Презентация БИК Студенты end

Скачать презентацию  БИК Студенты end Скачать презентацию БИК Студенты end

bik_studenty_end.ppt

  • Размер: 3.6 Mегабайта
  • Количество слайдов: 46

Описание презентации Презентация БИК Студенты end по слайдам

  Автор: зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии КГМУ, д. м. н. , профессор Л. А. Автор: зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии КГМУ, д. м. н. , профессор Л. А. Жукова Болезнь и синдром Иценко-Кушинга

  ЦНСДофамин КРГ Серотонин β-эндорфин, МСГ Альдостеро н. Андрогены Кортизол. АКТГНОРМАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВ Й СИСТЕМЫ ЦНСДофамин КРГ Серотонин β-эндорфин, МСГ Альдостеро н. Андрогены Кортизол. АКТГНОРМАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВ Й СИСТЕМЫ

  БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА ЭТИОЛОГИЯ Стресс ЧМТ Нейроинфекции Беременность, роды, аборты Климактерический период БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА ЭТИОЛОГИЯ Стресс ЧМТ Нейроинфекции Беременность, роды, аборты Климактерический период

  ЦНСДофамин КРГ Серотонин β-эндорфин,  МСГ Альдостерон Андрогены Кортизол АКТГ ПАТОГЕНЕЗ БИК ЦНСДофамин КРГ Серотонин β-эндорфин, МСГ Альдостерон Андрогены Кортизол АКТГ ПАТОГЕНЕЗ БИК

  ПАТОГЕНЕЗ БИК Отсутствие обратной связи между АКТГ и кортизолом Извращенная секреция АКТГ и кортизола ПАТОГЕНЕЗ БИК Отсутствие обратной связи между АКТГ и кортизолом Извращенная секреция АКТГ и кортизола – повышение в ночное время ПАТОГЕНЕЗ СИК Автономная кортизол-секретирующая аденома одного надпочечника и атрофия другого

  КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 2. СИНДРОМ ИЗБЫТКА АКТГ, МСГ И БЕТА-ЭНДОРФИНА Пигментация кожи Психоэмоциональные нарушения 1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 2. СИНДРОМ ИЗБЫТКА АКТГ, МСГ И БЕТА-ЭНДОРФИНА Пигментация кожи Психоэмоциональные нарушения 1. СИНДРОМ ИЗБЫТКА СЕРОТОНИНА И НЕДОСТАТКА ДОФАМИНА Снижение интеллекта Снижение памяти

  КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИСПЛАСТИЧЕСКОЕ ОЖИРЕНИЕ Отложение жира на лице (матронизм) Отложение жира в области 7 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИСПЛАСТИЧЕСКОЕ ОЖИРЕНИЕ Отложение жира на лице (матронизм) Отложение жира в области 7 шейного позвонка ( «климактерический горбик» ) В области груди, шеи, туловища (буйволовый тип телосложения) Патогенез: активация протеолиза и глюконеогенеза ведет к гипергликемии и вторичному гиперинсулинизму, приводящему к стимуляции липолиза 3. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

  КОЖНО-ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Истончение, сухость кожи, мраморный оттенок Стрии – багрово – цианотичные,  атрофические, КОЖНО-ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ Истончение, сухость кожи, мраморный оттенок Стрии – багрово – цианотичные, атрофические, шириной до 2 см. Петехии и кровоизлияния Грибковые поражения, фолликулиты, акне вульгарис КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 3. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА

  КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАРУШЕНИЯ ССС Тахикардия (повышение активности САС) Миокардиопатия (расширение границ сердца влево, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАРУШЕНИЯ ССС Тахикардия (повышение активности САС) Миокардиопатия (расширение границ сердца влево, глухость тонов, кардиалгии – избыток минералокортикоидов ведет к снижению К и повышению Na ) Атеросклероз и ИМ редко Повышение АД • Нарушение центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса • Гиперальдостеронизм • Активация РАС • Глюкокортикоиды потенциируют действие катехоламинов и серотонина на сосудистую стенку, оказывая спазматическое действие на сосуды 3. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 3. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА

  Поражение мышечной системы (стероидная миопатия) Гипотрофия или атрофия мышц конечностей со снижением мышечной силы Поражение мышечной системы (стероидная миопатия) Гипотрофия или атрофия мышц конечностей со снижением мышечной силы (гипокалиемия и катаболическое действие глюкокортикоидов Костные нарушения Остеопороз Гормональные нарушения Симптомы опухоли гипофиза КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 3. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА

  Метаболические нарушения Гипергликемия • ГК подавляют утилизацию ГЛЮ • ГК повышают глюконеогенез • ГК Метаболические нарушения Гипергликемия • ГК подавляют утилизацию ГЛЮ • ГК повышают глюконеогенез • ГК повышают секрецию глюкагона Жирового обмена • Повышение ХС, ТГ Белкового обмена • Гипоальбуминемия, гиперглобулинемия Электролитного обмена КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 3. СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА

  КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Отеки Артериальная гипертония 4. СИНДРОМ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА Гирсутизм  Нарушение половой,  менструальной КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Отеки Артериальная гипертония 4. СИНДРОМ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА Гирсутизм Нарушение половой, менструальной и репродуктивной функции 5. СИНДРОМ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ

  СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА ЛЕГКАЯ СРЕДНЯЯ ТЯЖЕЛАЯ симптомы выражены, есть осложнения торпидное течение быстропрогрессирующее СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА ЛЕГКАЯ СРЕДНЯЯ ТЯЖЕЛАЯ симптомы выражены, есть осложнения торпидное течение быстропрогрессирующее течениеумеренная выраженность всех симптомов симптомы выражены, осложнений нет

  СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ, ОПРЕДЕЛЕННЫХ РАДИОИММУНОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ, В КРОВИ ЗДОРОВЫХ ВЗРОСЛЫХ И БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ ИЦЕНКО-КУШИНГА ГОРМОН СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ, ОПРЕДЕЛЕННЫХ РАДИОИММУНОЛОГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ, В КРОВИ ЗДОРОВЫХ ВЗРОСЛЫХ И БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ ИЦЕНКО-КУШИНГА ГОРМОН здоровые утро вечер АКТГ плазмы, пг/мл 10 -60 5 -20 Кортизол плазмы, нмоль/л 150 -650 25 -270 Экскреция свободного кортизола с мочой, нмоль/сутки 120 —

  КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГИПЕРКОРТИЦИЗМА Определение уровня АКТГ, кортизола в плазме крови и содержания свободного кортизола КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГИПЕРКОРТИЦИЗМА Определение уровня АКТГ, кортизола в плазме крови и содержания свободного кортизола в моче Повышены Исследование ритма АКТГ и кортизола в плазме крови Малая дексаметазоновая проба Проба положительная, ритм секреции АКТГ и кортизола не нарушен НОРМА Проба отрицательная, ритм секреции АКТГ и кортизола нарушен. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА Большая дексаметазоновая проба Положительная Отрицательная

  АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА (продолжение) Положительная Отрицательная  БИК СИКБольшая дексаметазоновая проба АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА (продолжение) Положительная Отрицательная БИК СИКБольшая дексаметазоновая проба

  ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ КРАНИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА увеличение размеров турецкого седла двойной контур дна ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ КРАНИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА увеличение размеров турецкого седла двойной контур дна турецкого седла локальный или тотальный остеопороз турецкого седла истончение стенок турецкого седла выпрямление передних и задних клиновидных отростков

  А – СТРУКТУРА СТЕНОК НОРМАЛЬНОГО ТУРЕЦКОГО СЕДЛА Б – ТОТАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ СТЕНОК В – А – СТРУКТУРА СТЕНОК НОРМАЛЬНОГО ТУРЕЦКОГО СЕДЛА Б – ТОТАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ СТЕНОК В – ЛОКАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ СТЕНОК Г – ЛОКАЛЬНОЕ ИСТОНЧЕНИЕ СТЕНКИ Д – НЕРОВНОСТЬ УЧАСТКА ВНУТРЕННЕГО КОНТУРА СТЕНКИ Е – ИСТОНЧЕНИЕ ПЕРЕДНИХ И ЗАДНИХ КЛИНОВИДНЫХ ОТРОСТКОВ

  ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ АДЕНОМЫ  ГИПОФИЗА ПО ДАННЫМ КТ ИЛИ МРТ повышение интенсивности ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА ПО ДАННЫМ КТ ИЛИ МРТ повышение интенсивности сигнала от ткани смещение воронки в сторону, противоположную локализации аденомы асимметрия гипофиза, выбухание его контура замедление накопления тканью гипофиза парамагнитного контрастного вещества неоднородность показателей плотности ткани гипофиза снижение минеральной насыщенности костных структур турецкого седла симптомы повышения внутричерепного давления

  ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ИЗМЕНЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПО ДАННЫМ КТ ИЛИ МРТ • увеличение линейных ПРЯМЫЕ И КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ИЗМЕНЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПО ДАННЫМ КТ ИЛИ МРТ • увеличение линейных размеров надпочечников (толщина латеральной и медиальной ножек, длина надпочечников) • наличие узлов в одном из надпочечников • неровность размеров, фестончатость контуров надпочечников без четкой визуализации узлов • повышение плотности паренхимы надпочечников. РАЗМЕРЫ НАДПОЧЕЧНИКА В НОРМЕ 4, 0 x 2 , 0 x 0 , 3 см

  ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА

  ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА транссфеноидальная аденомэктомия (самостоятельный метод патогенетического лечения практически любой формы заболевания ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА транссфеноидальная аденомэктомия (самостоятельный метод патогенетического лечения практически любой формы заболевания при наличии аденомы гипофиза на КТ и МРТ) адреналэктомия (одно- или двухсторонняя, только в комбинации с лучевой терапией)

  ПОКАЗАНИЯ К АДЕНОМЭКТОМИИ четко локализованная опухоль гипофиза любых размеров по данным КТ или МРТ ПОКАЗАНИЯ К АДЕНОМЭКТОМИИ четко локализованная опухоль гипофиза любых размеров по данным КТ или МРТ рецидив заболевания с четко подтвержденным данными КТ или МРТ продолженным ростом аденомы в любые сроки после проведенного нейрохирургического вмешательства ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АДЕНОМЭКТОМИИ тяжелые соматические заболевания

  ПРЕИМУЩЕСТВА АДЕНОМЭКТОМИИ практически нет противопоказаний высокоэффективна в качестве самостоятельного метода лечения независимо от возраста ПРЕИМУЩЕСТВА АДЕНОМЭКТОМИИ практически нет противопоказаний высокоэффективна в качестве самостоятельного метода лечения независимо от возраста и тяжести гиперкортицизма (>83% случаев) быстрое развитие ремиссии заболевания (уже через 6 месяцев)

  ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ РЕМИССИИ ИЛИ РЕЦИДИВЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА повторная операция (при подтвержденном КТ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ РЕМИССИИ ИЛИ РЕЦИДИВЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА повторная операция (при подтвержденном КТ или МРТ продолженном росте аденомы) лучевая протоно- или гамма-терапия (при нерадикальном удалении опухоли, ее продолженном росте, наличии клеточной атипии при гистологическом исследовании удаленной опухоли

  адреналэктомия (при отсутствии ремиссии или рецидиве заболевания) медикаментозное лечение (блокаторы стероидогенеза,  агонисты допамина)ТАКТИКА адреналэктомия (при отсутствии ремиссии или рецидиве заболевания) медикаментозное лечение (блокаторы стероидогенеза, агонисты допамина)ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ РЕМИССИИ ИЛИ РЕЦИДИВЕ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА

  Лучевая протоно- или гамма-терапия Лучевая протоно- или гамма-терапия

  ПОКАЗАНИЯ К ПРОТОНОТЕРАПИИ аденома гипофиза до 15 мм в диаметре по данным КТ или ПОКАЗАНИЯ К ПРОТОНОТЕРАПИИ аденома гипофиза до 15 мм в диаметре по данным КТ или МРТ или гиперплазия аденоматозных клеток наличие после аденомэктомии остатков опухоли в кавернозном синусе по данным КТ или МРТ рецидив аденомы гипофиза (продолженный рост аденомы) отсутствие эффекта от предыдущего облучения (проводят повторное облучение)

  ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОТОНОТЕРАПИИ АБСОЛЮТНЫЕ:  размеры опухоли более 15 мм в диаметре супраселлярное расположение ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОТОНОТЕРАПИИ АБСОЛЮТНЫЕ: размеры опухоли более 15 мм в диаметре супраселлярное расположение аденомы с дефектами полей зрения наличие «пустого» турецкого седла по данным КТ или МРТ кистозная аденома гипофиза

  ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОТОНОТЕРАПИИ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:  тяжелая форма БИК возраст моложе 6 -8 или старше ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОТОНОТЕРАПИИ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: тяжелая форма БИК возраст моложе 6 -8 или старше 60 лет резко-выраженная декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы или почек

  ПРЕИМУЩЕСТВА ПРОТОНОТЕРАПИИ локальное облучение гипофиза (доза 80 -90 Гр) отсутствие повреждения окружающих тканей однократность ПРЕИМУЩЕСТВА ПРОТОНОТЕРАПИИ локальное облучение гипофиза (доза 80 -90 Гр) отсутствие повреждения окружающих тканей однократность сеанса облучения возможность повторного облучения при недостаточном эффекте предыдущего сеанса протонотерапии

  ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГАММА ТЕРАПИИ опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре  наличие ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГАММА ТЕРАПИИ опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре наличие остатков опухоли в кавернозном синусе после аденомэктомии (как дополнительный метод) наличие в биоптате признаков микроинвазии опухоли, клеточной атипии, большого количества митозов

  ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГАММА ТЕРАПИИ картина «пустого» турецкого седла  наличие кистозной аденомы выраженная ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГАММА ТЕРАПИИ картина «пустого» турецкого седла наличие кистозной аденомы выраженная декомпенсация деятельности сердца и почек

  НЕДОСТАТОК МЕТОДА ГАММА-ТЕРАПИИ длительность курса лечения (40 -50 Гр на 20 -30 сеансов) медленное НЕДОСТАТОК МЕТОДА ГАММА-ТЕРАПИИ длительность курса лечения (40 -50 Гр на 20 -30 сеансов) медленное развитие эффекта терапии невысокая эффективность облучения (66%) постлучевые осложнения

  АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ПРИ СРЕДНЕЙ ИЛИ СРЕДНЕ-ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ БИК – ОДНОСТОРОННЯЯ ТОТАЛЬНАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ С ОБЛУЧЕНИЕМ ГИПОФИЗА АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ПРИ СРЕДНЕЙ ИЛИ СРЕДНЕ-ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ БИК – ОДНОСТОРОННЯЯ ТОТАЛЬНАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ С ОБЛУЧЕНИЕМ ГИПОФИЗА ПРИ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА – ТОТАЛЬНАЯ ДВУСТОРОНЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕХИРУРГИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ПУТЕМ ВВЕДЕНИЯ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ВЕЩЕСТВ В СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ НАДПОЧЕЧНИКА В КОМБИНАЦИИ С ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ ИЛИ АДЕНОМЭКТОМИЕЙ

  МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

  ПОКАЗАНИЯ:  ПОДГОТОВКА К ОСНОВНЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ БИК С ЦЕЛЬЮ СОКРАЩЕНИЯ СРОКА НАСТУПЛЕНИЯ РЕМИССИИ ПОКАЗАНИЯ: ПОДГОТОВКА К ОСНОВНЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ БИК С ЦЕЛЬЮ СОКРАЩЕНИЯ СРОКА НАСТУПЛЕНИЯ РЕМИССИИ

  ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ДОФАМИНЭРГИЧЕСКИЕ (ПАРЛОДЕЛ,  БРОМЭРГОН, АБЕРГИН – 2, 5 -7 МГ) ГАМК-ЭРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ДОФАМИНЭРГИЧЕСКИЕ (ПАРЛОДЕЛ, БРОМЭРГОН, АБЕРГИН – 2, 5 -7 МГ) ГАМК-ЭРГИЧЕСКИЕ (ПИРАЦЕТАМ, ПИКАМИЛОН, АМИНАЛОН) АНТИСЕРОТОНИНОВЫЕ (ПЕРИТОЛ)

  БЛОКАТОРЫ СТЕРОИДОГЕНЕЗА • ПРОИЗВОДНЫЕ ПАРА-ХЛОРФЕНИЛА (ХЛОДИТАН – 3 -5 Г В СУТКИ) • ПРОИЗВОДНЫЕ БЛОКАТОРЫ СТЕРОИДОГЕНЕЗА • ПРОИЗВОДНЫЕ ПАРА-ХЛОРФЕНИЛА (ХЛОДИТАН – 3 -5 Г В СУТКИ) • ПРОИЗВОДНЫЕ АМИНОГЛЮТЕТИМИДА (МАМАМИТ, ОРИМЕТЕН 1 -2 Г В СУТКИ) • ПРОИЗВОДНЫЕ КЕТОКОНАЗОЛА (НИЗОРАЛ 400 -1000 МГ В СУТКИ)

  ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ Наиболее физиологическими препаратами являются гидрокортизон в инъекциях,  кортизон ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ Наиболее физиологическими препаратами являются гидрокортизон в инъекциях, кортизон ацетат, которые обладают глюко- и минералокртикоидной активностью Из ГК возможно применение преднизолона, но в сочетании с минералокортикоидами (кортинеф, флоринеф)

  НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ РЕЖИМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ :  • В 7: 00    НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ РЕЖИМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ : • В 7: 00 КОРТИНЕФ 0, 1 МГ • ПОСЛЕ ЗАВТРАКА ПРЕДНИЗОЛОН 5 -7, 5 МГ • ПОСЛЕ ОБЕДА КОРТИЗОН АЦЕТАТ 25 МГ ИЛИ КОРТЕФ 20 МГ • ПОСЛЕ УЖИНА КОРТИЗОН АЦЕТАТ 12, 5 МГ ИЛИ КОРТЕФ 10 МГ

  СПАСИБО ЗА  ВНИМАНИЕ! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!