Презентация АГ Волкова

для чего мы лечим больных?

ССЗ 52, 0% Онкология 12, 6% Внешние причины 16, 6% Другие 18, 8%сердечно-сосудистые заболевания в структуре общей смертности ССЗ 61, 5 % Онкология 12, 9 % Внешние 8 , 3 % Другие 1 7 , 3 %Мужчины Женщины. РОССИЯ 2004 Официальный документ Минздравсоцразвития

атрибутивный риск САД для смертности от ССЗ Оганов Р. Г. ,

Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии удваивается с увеличением АД на каждые 20/10 mm Hg* * Лица в возрасте 40-70 лет , начиная с АД 115/75 mm Hg. Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии Артериальное давление (mm Hg)01 23456 78 115/75 135/85 155/95 175/105 Lewington et al. Lancet 2002 JNC VII. JAM

«В 2000 г более 25% взрослого населения Земли или около 1 млрд, имели АГ. К 2025 году эти цифры возрастут до 29% или 1. 56 млрд»

Артериальная гипертония повышает риск: Инсульта — в 7 раз Сердечной недостаточности — в 6 разраз ИБС — в 4 раза Заболевания периферических сосудов — в 2 раза

распространенность артериальной гипертонии в Российской Федерации 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090002020 4040 6060 8080100100 %% АД>=140/90 мм рт. ст. В о з р а с т н ы е г р у п п ы Мужчины Женщины Российская национальная репрезентативная выборка

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) ОПРЕДЕЛЕНИЕОПРЕДЕЛЕНИЕ Под термином « артериальная гипертензия » подразумевают синдром повышения АД (более 140/90 мм рт. ст. ) при «гипертонической болезни» (ГБ) и «симптоматических АГ» .

трудно ли выставить диагноз «артериальная гипертензия» ?

надо измерить АД два раза с интервалом в одну неделю

эволюция взглядов на АГАГ (без прошлого, нет будущего) 1628г. – Wilyam Harvey «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» 1733г. – Stephen Hales измерил АД у лошади и ввел термин «кровяное давление» 1896г. – Riva-Rocci изобрел ртутный сфигмоманометр, что позволило измерять САДСАД 1905г. – Коротков Н. С. предложил аускультативную технику измерения АД 80-е годы – создание и внедрение в практику носимых АД-мониторов

трудно ли лечить АГ?

нормативные документы по диагностике и лечению АГ JNC-7 – СЕДЬМОЙ ДОКЛАД ОБЪЕДИНЕННОГО НАЦИОНАЛЬНОГО КОМИТЕТА США по предотвращению, диагностике, классификации и лечению повышенного артериального давления

1960- ые 200019 8 0- ые 19 9 0- 199919 7 0- ые 19 96 — 1999 2001-2003 2004-2008Нужно ли снижать высокое ДАД? Нужно ли лечить мягкую АГ? Эффективное средство для первичной профилактики ИБС? Нужно ли лечить АГ у пожилых? Нужно ли лечить ИСАГ? Цель лечения АГ? Лучший препарат для лечения АГ? Эффективность вторичной профилактики инсультов? Можно ли предупредить АГ? Нужно ли лечить АГ больным в возрасте > 80 лет? VA Cooperative Studies HDFP EWPHE ANBP MRC IPPPSH HAPPHY MAPHY MRC-S STOP-1 SHEP TOMHS VA HOT UKPDS SYST-Eur SYST-China CAPP STOP-2 INSIGHT NORDIL PROGRESS CONVINCE ALLHAT ANBP-2 INVEST LIFE SCOPE VALUE ASCOT ACCOMPLISH TROPHY HYVET

Распространенность и лечение АГ в России Российская национальная выборка N = 13305 С. А. Шальнова и соавт. , 2001 МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ

загадки АГ: 1. 1. почему низкая выявляемость? 2. 2. почему такая низкая эффективность лечения?

каковы клинические проявления артериальной гипертензии? гипертоническая болезнь не имеет специфических диагностических признаков! может это ответ на загадку №

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) ДИАГНОСТИКА АГДИАГНОСТИКА АГ Определение устойчивости и степени повышения АД Исключение симптоматической АГ или идентификация её формы Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска (выявление др. ФР и клин. состояний, определение группы риска, диагностика поражений органов-мишеней)

какая должна быть классификаци я я артериальной гипертензии?

эволюция взглядов на АГАГ (без прошлого, нет будущего)Тареев Е. М. 1936 2 формы ГБ: доброкачественную и злокачественную Коган-Ясный В. М. 1938 4 формы: нервная, эндокринная, гуморальная и смешанная Фогельсон Л. И. 1939 3 стадии: начальная, атеросклеротическая и конечная Зеленин В. Ф. 1945 предгипертония и 4 стадии транзиторная, неврогенная, стабильная и стадия исходов Ланг Г. Ф. 1947 2 стадии: нейрогенная и нефрогенная Мясников А. Л. 1951 Комбинированная классификация, отражающая этиологию и патогенез, а также стадии течения заболевания и особенности клиники ДАГ 1 2000 На основании рекомендаций ВОЗ/МОАГ 1999, но адаптированный к российским условиям ВНОК 2008 Современные рекомендации

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) КЛАССИФИКАЦИЯ АГКЛАССИФИКАЦИЯ АГ КАТЕГОРИИ АД САД ДАД ОПТИМАЛЬНОЕ АД НОРМАЛЬНОЕ АД ВЫСОКОЕ НОРМАЛЬНОЕ АД АГ 1-Й СТ (МЯГКАЯ) АГ 2-Й СТ (УМЕРЕННАЯ) АГ 3-Й СТ (ТЯЖЁЛАЯ) ИСАГ МЕНЕЕ 120-129 130-139 140-159 160-179 БОЛЕЕ 180 БОЛЕЕ 140 МЕНЕЕ 80 80-84 85-89 90-99 100-109 БОЛЕЕ 110 МЕНЕЕ 90степени повышения АГ

стадия заболевания (Россия) II стадия – отсутствие поражения органов-мишений IIII стадия – присутствие поражения одного или нескольких органов-мишений IIIIII стадия – наличие ассоциированных клинических состояний

у кого выше риск умереть от ССО

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГСТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГ ФР, ПОМ или АКС Высокое нормальное 130-139/85-89 АГ 1-й степени 140-159/90-99 АГ 2-й степени 160-179/100-109 АГ 3-й степени Более 180/110 Нет 1-2 ФР Более 3 ФР или ПОМ АКС или СД Незначительный риск Низкий риск Высокий риск Очень выс риск Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Очень выс риск Высокий риск Очень выс риск Уровень суммарного риска оценивается по новоевропейской модели SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) – Системная Оценка Коронарного Риска

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008) СТРАТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКАСТРАТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ФРФР ПОМПОМ АКСАКС Основные: Мужчины старше 55 л Женщины старше 65 л Курение ДЛП: ОХС более 6, 5, или ХС-ЛПНП более 4, или ХС-ЛПВП менее 1 ммоль/л для муж и менее 1, 2 для женщ Семейн ан ранних ССЗ (у женщ моложе 65, у муж моложе 55 л) АО (ОТ более 102 для муж и 88 см для женщ) ЦРБ (более 1 мг/дл) Дополнительные: НТГ НФА Повыш фибриногена ГЛЖ ЭКГ: пр Соколова-Лайона более 38мм, Корнелльское произведение более 2440 мм*мс ЭХОКС: ИММЛЖ более 125 г/м 2 для муж и 110 для женщ Р-графия гр клетки: кардио-торакальный индекс более 50% УЗ пр утолщения стен артерии (толщ слоя интима-медия сон арт более 0, 9 мм) или атер бляшки магистр сос Небольшое повышение сыворот креат более 115-133 мкмоль/л для муж и 107-124 для женщ МАУ 30-300 мг/сут, отнош альб/креат в моче более 22 мг/г для муж и 31 для женщ ЦВБ Ишемический МИ, геморрагический МИ, транзит ишем атаки Заболевания сердца ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН Поражение почек Диаб нефропатия, ХПН (креат для муж более 133, для женщ 124 мкмоль/л), протеинурия более 300 мг/сут Заболевание периферических артерий Расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Кровоизлияния или экссудаты, отёк соска зрительного нерва СД

диагноз АГ должен включать: ГБ ГБ IIII стадии. Степень АГ 3. Риск 4 (очень высокий) ГБ ГБ IIIIII стадии. Степень АГ 2. ИБС, СН СН IIII ФК. Риск 4 (очень высокий)

алгоритм обследования пациента с АГ Оцените образ жизни и выявите другие факторы риска или сопутствующие заболевания, способные повлиять на прогноз или на выбор лечения. Исключите симптоматическую АГ. . Оцените степень поражения органов мишеней и наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

поражение органов-мишен ейей

увеличение задней стенки ЛЖ на 1 мм увеличивает вв 7 раз риск смертельных осложнений Cooper M. S. Am. J. Cardiol. ,

Норма АГрарефикация (разрежение) капилляров у больных с АГ Sullivan J. Hypertension. 1993; 5: 844-851.

ээ ндотелий Орган весом 1, 5-1, 8 кг Непрерывный слой эндотелиальных клеток длиной 7 км = футбольное поле = 6 теннисных кортов Тонкая полупроницаемая мембрана, отделяющая кровоток от глубинных структур сосуда Гигантский паракринный орган, вырабатывающий огромное количество биологически активных веществ, распределенный по всей территории человеческого организма

Неповрежденный эндотелий с несколько активированными клетками (SEM)

Демонстрация эрозии эндотелия артерии (SEM)

поражение почек гипертонический нефроангиосклероз (нефропатия) атеросклеротический стеноз почечных артерий (ИБП) холестериновая эмболия внутрипочечных сосудов с быстрым развитием почечной недостаточности

Нефросклероз (УЗ-признаки) Нефросклероз Здоровая почка Батюшин М. М. ,

Нефросклероз (УЗДГ) Нефросклероз Здоровая почка

поражение мозга

поражение глаз

цели лечения артериальной гипертензии?

Снижение риска ССО Рекомендации ВНОК, 2004. Приказ МЗ РФ от 21. 03 г. № 4 ФОРМУЛА эффективного контроля АГ Целевые уровни АД= +снижение ФР

ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД Нижняя граница безопасного снижения АД – 110/70 мм. рт. ст

Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС Начать мероприятия по изменению образа жизни, коррекции ФР или заболеваний Оценить степень сердечно – сосудистого риска Очень высокий риск Низкий риск. Высокий риск Умеренный риск Начать лекарственную терапию Контроль АД Ежегодная оценка риска. Начать лекарственную терапиюалгоритм врачебной тактики у лиц с высоким нормальным АДАД

алгоритм врачебной тактики у лиц с АГ 1-ой и 2-ой степени Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС Начать мероприятия по изменению образа жизни, коррекции ФР или заболеваний Оценить степень сердечно – сосудистого риска Очень высокий риск Низкий риск. Высокий риск Умеренный риск Продолжить наблюдение. Немедленно начать лекарственную терапию Измерять АД и наблюдать за другими ФР не менее 3 месяцев. Немедленно начать лекарственную терапию Измерять АД и наблюдать за другими ФР в течение 3-12 месяцев САД≥ 140 или ДАД≥ 90 мм рт. ст. САД≥ 140-159 или ДАД≥ 90-99 мм рт. ст. САД 140 или ДАД 90 мм рт. ст. Начать лекарственную терапию Продолжить наблюдение

Немедленно начать лекарственную терапию Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС Начать мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеванийалгоритм врачебной тактики у лиц с АГ 3-ей степени

Веди себя благоразумно — среди тысяч людей только один умирает естественной смертью, остальные погибают вследствие безрассудной манеры бытия. Маймонид ( XII век, испанскийфилософ )

можно ли коррегировать ФР ССЗ немедикаментозно? ответ – ДА, поскольку необходимо изменять образ жизни, а сделать это медикаментозно невозможно

что входит в понятие немедикаментозной коррекции? Отказ от курения Нормализация/снижение повышенного веса Изменение питания Расширение физической активности Психологическая реабилитация

физические нагрузки аэробные (целевая ЧСС – 80% от максимальной ЧСС, которая равна 220-возраст) не менее 3 раз в неделю, не менее 30 минут

ограничение соли Умеренное снижение натрия (до 75-100 ммоль/сут) абсолютно безвредно и легко достижимо. Для этого исключаются продукты, богатые солью и пища дополнительно не подсаливается. Снижение количества натрия менее 50 ммоль/сут практически не достижимо и может привести к активации РААС и САС В течение 3 месяцев вкусовые рецепторы адаптируются к меньшему потреблению соли

Модификация Рекомендации Примерное снижение САД Снижение веса Поддержание нормального веса тела (ИМТ 18, 5 – 24, 9 кг/м 22 )) 5 — 20 мм рт ст / 10 кг снижения веса Адоптация DASH-диеты Использование диеты, богатой фруктами, низкожирными молочными продуктами с низким количеством насыщенного и общего жира 8 – 14 мм рт ст Снижение потребления соли Потребление поваренной соли менее 100 ммоль/день (2, 4 гр натрия, или 6 гр натрия хлорида) 2 – 8 мм рт ст Физическая активность Привлечение к регулярным аэробным физическим нагрузкам, таким как оживлённая ходьба (не менее 30 мин/день, большую часть дней в неделе) 4 – 9 мм рт ст Снижение потребления алкоголя Лимит потребления не более 2 стопок (30 мл этанола) в день для большинства мужчин и не более 1 стопки в день для женщин и худощавых лиц 2 – 4 мм рт ст. ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ В БОРЬБЕ С АГИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ В БОРЬБЕ С АГ JNC 7JNC 7 (2003)

а как реально устранить коррегируемы факторы риска школы для больных АГ

Образ жизни

«ДРУЗЬЯ» артериальной гипертензии

ПУЛЬС ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ ПУЛЬС = 200 — ВОЗРАСТ

• СИГАРЕТЫ • ДОРОГОСТОЯЩИЕ ПРОДУКТЫ (сливочное масло, жирные сыры и колбасы, кондитерские изделия, спиртные напитки, деликатесы) • БЕНЗИН, БИЛЕТЫ НА ТРАНСПОРТ • ЛЕКАРСТВА + ХОРОШЕЕ САМОЧУВСТВИЕ

СТИЛЬ ЖИЗНИ

какой должен быть идеальный препарат для лечения АГ?

идеальный препарат • Эффективно снижает АД • Действует длительно (12-24 часа) • Метаболически нейтральный • Не развивается зависимость • Не ухудшает качество жизни • Обладает органопротективными свойствами • Экономически доступный

Диуретики Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция. Блокаторы рецепторов AT 1ß-блокаторы 1 -блокаторыклассы антигипертензивных препаратов

Класс препаратов Абсолютные показания Относитель- ные показания Абсолютные противо- показания Относительные противо- показания Диуретики Сердечная недостаточ- ность Пожилые больные Систолическая гипертензия Диабет Подагра Дислипидемия Сохраненная сексуальная активность у мужчин b-блокаторы Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Тахиаритмии Сердечная недостаточ- ность Беремен- ность Диабет Астма и хронический обструктивный бронхит Блокада проводящих путей сердца а Дислипидемия Спортсмены и физически активные пациенты Болезни перифери- ческих сосудов Ингибиторы АПФ Сердечная недостаточ- ность Дисфункция левого желудочка Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий Антагонисты кальция Стенокардия Пожилые больные Систоли- ческая гипертензия Поражения перифери- ческих сосудов Блокада проводящих путей сердца б Застойная сердечная недостаточ- ность a-адренерги- ческие блокаторы Гипертрофия предста- тельной железы Нарушение толерант- ности к глюкозе Дислипи- демия Ортостати- ческая гипотензия Антагонисты ангиотензина II Кашель приеме ингибиторов АПФ Сердечная недостаточ- ность Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия Агонисты имидазоли- новых рецепторов МС, Ожирение Нарушение толерант- ности к глюкозе Сахарный диабет Микро- альбумину- рия Атрио-вентрикуляр- ная блокада 2-3 степени Тяжелая сердечная недостаточ- ность

тактика врача при неэффективности антигипертензивной монотерапии 35% повышают дозу 25% добавляют другой препарат 40% заменяют на другой. Увеличивается вероятность побочных эффектов «дал плохую таблетку» Снижается комплаентность: «он не знает как меня лечить»

АГ и сахарный диабет Более жесткие критерии целевого АД – – 130/80 мм рт. ст. , чаще требуется комбинированная терапия Активные меры немедикаментозного воздействия (соблюдение диеты, борьба с избыточным весом) Особые требования к антигипертензивным препаратам Препараты выбора: и. АПФ, БРА, АИР.

АГ у пожилых Обязательное сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов лечения Начальные дозы АГП должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста Осторожность при повышении доз АГП с обязательным контролем АД в положении стоя и после еды Максимально простой режим приема АГП (одна таблетка – один раз в день) Необходимо особо следить за уровнем ДАД, чтобы оно не опускалось менее 60-70 мм рт. ст. Многим пожилым больным для контроля АД требуется комбинированная терапия, т. к. САД снизить сложнее Контроль функции почек, электролитного и углеводного обмена Препараты выбора: ТД, дигидропиридиновые АК длительного действия, при наличии других ФР, ПОМ, АКС и сопутствующих заболеваний вопрос о выборе препарата решается индивидуально

АГ и ИБС Не применять препараты, увеличивающие ЧСС Не применять препараты, вызывающие быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией Препараты выбора: БАБ, верапамил пролонгированного действия, и. АПФ, блокаторы рецепторов альдостерона у больных после ОИМ Доказана эффективность БАБ, верапамила пролонгированного действия и трандолаприла, а также периндоприла в плане снижения риска ССО и улучшения выживаемости больных

АГ и патология почек Более жесткие критерии целевого АД – 130/80 мм рт. ст. , чаще требуется комбинированная терапия с добавлением диуретика (при ХПН – петлевого) Необходимо уменьшение протеинурии или МАУ до величин, близких к нормальным Часто необходима комплексная терапия, включающая в себя АГП, статины, антиагреганты и т. д. Постепенное снижение АД с учетом индивидуальной переносимости Препараты выбора: и. АПФ, БРА, тиазидные и петлевые диуретики

АГ и ЦВБ Больные перенесли ОНМК или ТИА Постепенное снижение АД с учетом индивидуальной переносимости Не применять препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию Осторожность при повышении доз АГП с контролем АД в ночные часы (СМАД) Препараты выбора: и. АПФ, БРА, ТД, дигидропиридиновые АК длительного действия Доказана эффективность лозартана и периндоприла в сочетании с индапамидом для профилактики МИ

АГ и ХСН Препараты выбора: и. АПФ, БРА, БАБ, тиазидные и петлевые диуретики, блокаторы рецепторов альдостерона Не применяются недигидропиридиновые АК из-за возможности ухудшения сократительной способности миокарда и усиления симптомов ХСН Дигидропиридиновые АК используются только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта на фоне лечения и. АПФ, БАБ и диуретиками Доказана эффективность эналаприла повышать выживаемость больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН

АГ и ХОБЛ Антигипертензивная терапия не должна приводить к усилению бронхообструкции Антигипертензивная терапия не должна влиять на эффективность ЛП, применяющихся для лечения ХОБЛ Препараты выбора: БРА, АК длительного действия, Возможно назначение и. АПФ, ТД, малых доз высокоселективных БАБ – метопролола, бисопролола, небиволола, бетаксолола

АГ и беременность Необходимо снижение риска для матери и безопасность для плода В первые два триместра возможно применение только метилдопы В третьем триместре возможно присоединение БАБП Абсолютно противопоказаны и. АПФ и БРА

Диуретики Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция. Блокаторы рецепторов AT 1ß-блокаторы 1 -блокаторы. Рациональные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов

Ингибитор АПФ + диуретик Фиксированные комбинации: Ко-Ренитек – – ээ налаприл 20 мг + ГХТЗ 12. 5 мг Энап Н/Н LL – – энэн алаприл 10 мг + ГХТЗ 25/12. 5 мг Нолипрел/Нолипрел форте – – пп ее риндоприл 2/4 мг + индапамид 0. 625/1. 25 мг

Антагонист кальция + ингибитор АПФАПФ Фиксированная комбинация Тарка верапамил SRSR 180 мг + трандолаприл 2 мг Выраженное органопротективное действие, «метаболическая» нейтральность в сочетании с антиангинальным эффектом

Антагонист кальция + бета-блокатор Особенно показана у больных с ИБС, тяжелой АГ Фиксированная комбинация: Логимакс – метопролол 50/100 мг + фелодипин 5/10 мг

Бета-блокатор + диуретик Фиксированные комбинации: Тенорик – атенолол 50/100 мг + хлорталидон 25 мг Лопрессор – метопролол 50/100 мг + ГХТЗ 25/50 мг Вискальдикс – пиндолол 10 мг + клопамид 5 мг Негативное влияние на углеводный и липидный обмен, снижение потенции

ключевые положения АГ-стабильное повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. у лиц, не получающих антигипертензивную терапию. Степень АГ отражает исключительно уровень повышения АД и определяется у лиц с впервые выявленной и/или нелеченной АГ САД и ДАД имеют равноценное значение для диагностики АГ Стадия АГ отражает прогрессирование заболевания во времени и наличие органных изменений, связанных с АГАГ Категория риска является понятием, объединяющим информацию об уровне АД, наличии ФР, изменений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний Целевое АД – уровень АД на фоне антигипертензивной терапии, при котором регистрируется минимальный уровень ССЗ и смертности.

• пожилой человек • повышенной массы тела • ряд сопутствующих соматических заболеваний • снижение интеллекта и памяти • финансовые проблемы

• Пожилая женщина • В анамнезе ИМ • Нормальная масса тела • Снижение памяти • плаксивость

• Пожилой мужчина • ДГПЖ

• Молодой мужчина • МС • Подагра