Презентация АГ-лечение

Лечение артериальной гипертонии Цель лечения больного АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, которое предполагает снижение АД до целевого уровня и коррекция всех модифицируемых факторов риска

Целевые уровни АД Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (четвертый пересмотр, 2010) Общая популяция больных АГ САД << 140 ммрт. ст. , ДАД << 90 мм рт. ст. Сахарный диабет << 130/ 85 мм рт. ст При нефропатии (ХПН с протеинурией более 1 г/сут: << 125/75 мм рт. ст. Нижние границы АД 110/70 мм рт. ст. .

Приверженность к терапии среди больных с АГ в репрезентативной выборке: мужчины и женщины Не лечатся Лечатся постоянно Лечатся курсами Лечатся при повышении АДМужчины Женщины 58, 5% 18% 8, 6% 4, 9% 37, 8% 27% 11, 2% 24% ЭПОХА-АГ,

Цели современной терапии АГ Российские рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» . Четвертый пересмотр,

Задачи лечения АГ (1) Краткосрочные (от 1 до 6 мес): Снижение САД и ДАД на 10% и более от исходного или достижение целевого уровня 140/90 мм рт. ст. Предотвращение развития гипертонических кризов, улучшение качества жизни Влияние на модифицируемые ФР

Задачи лечения АГ (2) Среднесрочные (6-12 мес): Достижение целевого уровня АД: для основной группы ниже 140/90 мм рт. ст. , для больных СД ниже 135/85 мм рт. ст, для больных с нефропатией 125/75 мм рт. ст. Обратная динамика имеющихся осложнений и ПОМ; Продолжение влияния на ФР с их устранением по мере возможностей

Задачи лечения АГ (3) Долгосрочные: Стабилизация и поддержание АД на целевом уровне; Отсутствие прогрессирование ПОМ; Уменьшение смертности от осложнений, поддержание нормального или повышение качества жизни, увеличение продолжительности жизни.

Если врачи снизят АД пациентов на 5 мм Hg = 30% уменьшения = 1. 6 миллионов жизней. Ежегодно в мире умирает 10. 7 миллионов человек 50% из-за повышенного АД = 5. 35 миллионов смертей S Julius

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ Снижение массы тела в случаях ожирения или преимущественным отложением жира в верхней части тела. ИМТ (индекс Кетле): вес в кг/ рост, м 2 ; Пример: 70 кг/1, 7 м 2= 24, 2 25

Классификация ожирения ИМТ 40 – Ожирение 3 степени

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ (2) Увеличение физической активности с помощью динамических нагрузок: ходьба, бег, езда на велосипеде, плаванье, прогулки на лыжах, игровые виды спорта. Норматив физ. активности – ходьба 5 раз в неделю в течение 40-45 мин или на расстояние до 5 км. Ограничение потребления алкоголя. . Мужчинам разрешается употреблять не более 30 мл/сут чистого этанола: т. е. 60 мл водки или виски или 300 мл сухого желательно красного вина, или 720 мл пива. Женщинам и лицам с повышенной массой тела не более 15 мл/сут этанола (30 мл водки, 150 мл сухого красного вина, 360 мл пива).

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ (2) Снижение потребления поваренной соли до 5-6 гр/сут Повышение потребления калия и магния до до 900 ммоль/сут за счет свежих овощей и фруктов. увеличение потребления калия в виде пищевых добавок в качестве лечения и профилактики АГ, особенно лицам, которые не могут ограничить потребление соли. Отказ или уменьшение курения. . ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ (3)

Немедикаментозные методы лечения (2) Режим труда и отдыха Рациональное трудоустройство Консультация психотерапевта, психолога Фитотерапия

Основные классы антигипертензивных препаратов Мочегонные средства; Ингибиторы АПФ; Антагонисты ангиотензиновых рецепторов; Антагонисты кальция; Бета-адреноблокаторы; Дополнительные: Альфа-адреноблокаторы; Агонисты имидазолиновых рецепторов Прямой ингибитор ренина (роселез – Rozeles) – – Алискер 150-300 мг (ф. Новартис)

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО АД (мм рт. ст. ) ФР Высокое АГ I степени АГ III степени нормальное 140-159/90-99 160-179/100-109 >108/110 ПОМ и СЗ 130-139/85-89 изменение ОЖ на несколько месяцев, изменение снижения АД при отсутствии ОЖ на несколько Нет ФР не требуется контроля АД начать недель, при лекарственную отсутствии терапию контроля АД изменение начать лекарственную изменение 1-2 ФР ОЖ терапию ОЖ + немедленно изменение начать ≥ 3 ФР ОЖ + рассмотреть лекарственную или ПОМ, необходимость изменение лекарственной терапию МС ОЖ + начать терапии лекарственную СД терапию АКC изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию Российские рекомендации по лечению АГ, 2008 г.

Алгоритм лечения АГ, 2010 В зависимости от риска Комбинированная терапия в низких дозах. Монотерапия в низкой дозе Увеличение дозы Другой препарат Комбинированная терапия 2-3 препаратами Увеличение дозы Увеличение доз препаратов + третий препарат 3-компонетная комбинация в высоких дозах. Низкий/средний риск Высокий/очень высокий риск Выбор между моно- и комбинированной терапией определяется риском развития сердечно-сосудистых осложнений Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр)Системные гипертензии

Независимо от используемого препарата, монотерапия позволяет добиться целевого АД лишь у ограниченного числа пациентов с АГАГ У большинства больных необходима комбинированная терапия. Лечение может быть начато с монотерапии или с комбинации двух препаратов в низких дозах с последующим увеличением дозы при необходимости Монотерапия может рассматриваться для начала лечения пациентов с небольшим повышением АД, низким или умеренным общим сердечно-сосудистым риском. Комбинированная терапия предпочтительна для начала лечения АГ 2-3 степени или с высоким // очень высоким сердечно-сосудистым риском Лечение АГ: моно- или комбинированная терапия Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007; 25: 1105–

Стратегия ведения больных с АГ Оценка глобального сердечно-сосудистого риска: — вновь подчеркивается важность определения глобального сердечно-сосудистого риска, основанного на факторах риска, субклинических органных поражениях и заболевания почек Препараты первого выбора: — все лекарства имеют за и против, и нет такого препарата, который можно было назначать всегда или никогда Комбинированная терапия — присоединение препарата из другого класса более эффективно, чем удвоение дозы того же самого препарата — назначение комбинации препаратов в качестве стартовой терапии ассоциируется с более быстрым достижением контроля АД, лучшей переносимостью и приверженностью терапии «большинство» предпочтительных комбинаций были установлены в ходе недавних исследований Рекомендации АГ ЕОК/ЕОАГ

Комбинированная гипотензивная терапия ЭФФЕКТИВНЫЕ КОМБИНАЦИИ Диуретик + ингибитор АПФ Диуретик + блокатор рецепторов А IIII Диуретик + бета-адреноблокатор БАБ + дигидропиридиновый АК БАБ + альфа-адреноблокатор БАБ + ингибитор АПФ АК + диуретик Ингибитор АПФ + антагонист Са

Нерациональные комбинации БАБ + верапамил или дилтиазем Антагонист Са + альфаадреноблокатор

Преимущества фиксированных комбинаций Высокая антигипертензивная эффективность за счет потенцирования антигипертензивных эффектов. Повышение приверженности пациентов к лечению. Простота назначения и титрования дозы. Уменьшение стоимости лечения. Исключение возможности нерациональных комбинаций.

Комбинированные антигипертензивные препараты Типы комбинаций Патентованный препарат Атенолол 50 (100) мг + хлорталидон 25 Бисопролол 2, 5 (5 -10) мг + ГХТ 25 мг Каптоприл 25 мг + ГХТ 25 мг Эналаприл 10 мг + ГХТ 12, 5 мг Эналаприл 10 мг + ГХТ 25 мг, Периндоприл 2 (5) мг + индапамид 0, 625 Амлодипин 5 мг + лизиноприл 10 мг Амлодипин 5 мг + вальсартан 80 мг Периндоприл 5 мг + Амлодипин 10 мг Верапамил 180 мг + трандолоприл 2 мг Лозартан 50 мг + ГХТ 12, 5 мг Вальсартан (диован) 80 мг + ГХТ 12, 5 мг Ирбесартан (апровель) 150 мг + ГХТ 12, 5 Тенорик-50, Тенорик 100 Лодоз Капозид Энап HL HL (Рамиприл ГТ) Энап Н Нолипрел Экватор Эксфорж 5/80 – 5/160 – 10/160 Престанс 5/5-5/10-10/5-10/10 Тарка Лозап-плюс Лориста Н Ко-диован Авалид

Современные фиксированные комбинации (2) Типы комбинациий Название патентованного препарата Периндоприл А 5 мг+ Индапамид 0, 625 мг Периндоприл А 5мг + Индапамид !. 25 мг Периндоприл А 10 мг + Индапамид «. 5 мг Периндоприл А 5 мг/ Амлодипин 5 мг + Лизиноприл 10 мг Амлодипин 5 мг + Лизиноприл 5 мг (10 мг) Амлодипин 5 мг+ Вальсартан 80 мг Бисопролол 2, 5 мг (5 мг-10 мг) + ГХТ 6, 25 мг Небиволол 5 мг + ГХТ 12, 5 мг Небиволол 5 мг + Амлодипин 5 мг Нолипрел А Нолипрел-форте Нолипрел би-форте Престанс 5/5 — 10/5 — 5/10 -10/10 Экватор Эквакард 5/5 – 5/10 Эксфорж 5/80 – 5/160 – 10/160 Лодоз 2, 5 – 10 Небилонг Н Небилонг АМ

Установленные показания для выбора препаратов в рекомендациях (ВНОК, 2004) Факторы Первый выбор Нежелательно Синусовая тахикардия, нарушения ритма сердца БАБ, АК из группы верапамила Диуретики Брадикардия, А-В блокада, ССУ ИАПФ, блокаторы рецепторов А IIII , , АК из группы нифедипина БАБ, верапамил, дилтиазем ИБС, инфаркт миокарда, стенокардия. ПИКС Кардиоселективные БАБ, АК (верапамил, дилтиазем, амлодипин) Альфа-адреноблокаторы (кардура). Пиндолол (вискен). Диуретики

ЦВБ: ишемический инсульт, субарохноидальное кровоизлияние АК: верамамил, дилтиазем, амлодипин. ИАПФ: престариум Блокаторы рецепторов А IIII БАБ, симпатолитики Застойная ХСН Ингибиторы АПФ, особенно престариум. Малые дозы диуретиков Блокаторы рецепторов А IIII АК: амлодипин БАБ, АК: верапамил, дилтиазем Сахарный диабет Ингибиторы АПФ, Блокаторы рецепторов А IIII Агонисты имидазолино-вых рецепторов. Эстулик. АК БАБ, диуретики, особенно гипотиазид. ХПНХПН АК, Блокаторы рецепторов А IIII Агонисты имидазолино-вых рецепторов. БАБ, антагонисты альдостерона, ингибиторы АПФ

Мужчины с доброка-чественной аденомой предстательной железы Доксазозин (Кардура), Диуретики, особенно петлевые ХОБЛ Антагониста кальция, ингибиторы АПФ, сартаны. Бета-адреноблокатор ы, клофелин Гиперхолестерине -мия Ингибиторы АПФ, Сартаны, Антагонисты кальция, альфа-адреноблокато ры (кардура, празозин) Бета- адреноблокаторы Беременность Метилдопа, Антагонис- ты кальция (верапа-мил, амлодипин). Кардиоселективные БАББАБ Ингибиторы АПФ, Сартаны, диуретики.

Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с ХОБЛ Н. А. Бичан, д. м. н. , профессор

Признаки «пульмогенной артериальной гипертонии» начало повышения АД через 4– 7 лет после манифестации ХОБЛ; повышение АД в момент обострения ХОБЛ; снижение (до нормализации) АД в процессе затихания ХОБЛ, снижение или нормализация АД по мере разрешения бронхообструктивного синдрома, несмотря на применение симпатомиметиков и глюкокортикоидов.

Рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ Мониторинг за эффективностью и переносимостью назначенного гипотензивного препарата; Коррекция гипотензивной терапии в случае ее неэффективности (доза препарата, замена препарата, комбинация различных гипотензивных препаратов); Комбинации гипотензивных препаратов с доказанной эффективностью у больных ХОБЛ (диуретики+ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов+ингибиторы АПФ).

АГ, ХОБЛ, дыхательная недостаточность, вторичный эритроцитоз

Рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ Коррекция факторов, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточный вес, низкая физическая активность). CC воевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертония, эритроцитоз). Выбор гипотензивного препарата с учетом клиничес-кой ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, сердечной недостаточности, сахарный диабет, ХПН и др. ). Стратификация факторов риска (степень АГ, пораже-ние органов–мишеней, ассоциированные клинически значимые состояния);

Основные принципы лечения больных с артериальной гипертензии пожилого возраста Лекарство должно быть эффективно в малой дозе с целью уменьшения побочных эффектов. . Больные с очень высоким уровнем САД или тем, кто страдает АГ длительное время, может потребоваться промежуточный этап в достижении целевого АД. . Для предупреждения развития ортостатической гипотензии, АД должно измеряться как в положении сидя, так и в положении стоя. . Так как многие больные получают лекарства в связи с сопутствующими заболеваниями, необходимо следить за взаимодействием лекарственных препаратов, чтобы избежать побочных эффектов. .

Больные пожилого возраста более чувствительны к соли, чем больные молодого возраста, следовательно, диуретики предпочтительны, так как они обеспечивают выведение соли и воды почками. . У больных пожилого возраста хуже работает система ренин-ангиотензина, чем у молодых пациентов, следовательно, диуретики особенно эффективны при гипертензии с низким уровнем ренина. . Необходимо обеспечить приверженность пациента: должен быть назначен длительно действующий препарат (который обеспечивает 24-часовой контроль АД, и который принимают один раз в день). . Некоторым больным необходима комбинированная терапия для достижения целевого уровня АД. . Международные руководства рекомендуют: диуретик как препарат первого ряда для всех пациентов с АГ, в том числе пожилых, а если препарат первого ряда не диуретик, то диуретик должен быть препаратом второго ряда. .

Вазорелаксация вследствие почечного салуретического эффекта Ю устранение перегрузки сосудистой стенки Na Прямой сосудистый эффект вследствие: Уменьшения поступления ионов Ca в ГМК сосудов Увеличение синтеза ПГЕ-2 и простациклина. Антигипертензивный эффект индапамида

Влияние диуретиков на липидный спектр и ИР

Выраженная антигипертензивная эффективность в течение 24 ч после приема 1 таблетки Снижение суточной дозы индапамида до 1, 5 мг, что существенно улучшает соотношение эффективность/переносимость. Специальный гидрофильный матрикс НОВАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА

Оптимальный фармакокинетический профиль Guez D, Mallion JM, Degaute JP. Arch Mal Cœur Vaiss. 1996; 89: 17-25. 200200 150150 100100 5050 00 00 44 88 1212 1616 2020 2424 Время (( чч ))К онцентрац ия в крови (нг/м л )Индапамид 2, 5 мг АРИФОН ретард 1 1 , , 5 5 мгмг Отсутствие пика концентрации препарата в крови – – защита от гипотонии НОВАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА

Арифон ретард обеспечивает более высокую безопасность в отношении гипокалемии — — 62, 5 %% n= 2 0000 пациентов 6 месяцев Индапамид 2, 5 мг АРИФОН ретард 1, 5 мг 001010 3030 24%24% 9%9% Ambrosioni E, Safar M, Degaute JP, et al. J Hypertens 1998; 16: 1677-1684. 2020Частота гипокалиемии ниже 3, 4 ммоль // л (%) АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ ДИУРЕТИК С ВЫСОКОЙ ПЕРЕНОСИМОСТЬЮ

Плацебо ( n=58) Арифон-Р (n=57) Гол. боль 8, 6 5, 2 Головокружения 6, 9 7, 0 Утомляемость 5, 2 3, 5 Похудание и полиурия 1, 7 Кож. высыпания 1, 7 Миалгия 1, 7 0Частота развития побочных эффектов (%) Asmar P. et al. ,

Рапространенные ошибки при применении диуретиков Преждевременная смена тактики терапии – гипотиазид 12 нед, индапамид – 6 нед. Назначение тиазидов или калийсберегающих диуретиков при ХПН Назначение тиазидов при низком СВ Сопутствующая терапия: НПВС, аспирин, стероиды, антиаритмики 1 и 3 класса, теофилина и ββ 2-адреномиметиков

Ф а рм а ко л о ги ч е с ка я б л о када Р А С Брадикинин Ангиотензиноген Неактивные метаболиты Ренин АПФ Химаза и др. протеиназы. Ангиотензин — II Ангиотензин — IIII АТ 1 — рецепторы АТ 2 — рецепторы

А- II+ хронотропный и аритмогенный эффект Задержка натрия и воды Вазоконстрикция Гипертрофия миокарда, ремоделирование Гипертрофия и гибель клубочков Гипертрофия ГМК, ремоделирование. Роль циркулирующей и тканевой РААС при ХСН Плазменная РААС (кратковременные эффекты) Тканевая РААС (долговременные эффекты)

Фармакокинетическая классификация и. АПФ Класс I. Липофильные лекарства, неактивные метаболиты которых имеют почечный путь выведения Каптоприл Класс II – Липофильные пролекарства Подкласс II A – препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки Подкласс II В – препараты, активные метаболиты которых имеют почечный и печеночный пути элиминации Периндопр ил Эналаприл Рамиприл Класс III – гидрофильные лекарства, не метаболизирующиеся в организме и выводящиеся почками в неизменном виде Лизиноприл

ИНГИБИТОРЫ АПФ 20 мг 10 мг Фозиноприл 4 мг 1 мг Трандолаприл 5-10 мг 2, 5-5 мг Квинаприл 10 мг 2 раза в сутки 2, 5 мг Эналаприл 1-2, 5 мг 0, 5 мг Цилазаприл 2, 5-5 мг 2 раза 1, 25-2, 5 мг Рамиприл 4 – 8 мг 2 – 4 мг Периндоприл 5-20 мг 2, 5 мг Лизиноприл 25-50 мг 3 раза 6, 25 мг 3 раза Каптоприл 5-10 мг 2 раза 2, 5 мг Беназеприл Поддерживающая доза. Стартовая доза. Препарат

снижение внутриклубочковой гипертензии увеличение скорости клубочковой фильтрации увеличение Na. Na ++ — уреза и уменьшение KK ++ — уреза уменьшение протеинурии рост диуреза усиление распада ЛОНП и снижение синтеза ТГ увеличение синтеза ЛПВП повышение чувствительности рецепторов к инсулину усиление потребления глюкозы НЕФРОПРОТЕКТОРНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПРОТЕКТОРНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИАПФ

Рандомизированное контролируемое клиническое исследование эффективности гипотензивной терапии в предупреждении повторного мозгового инсульта или других сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией и лиц с нормальным артериальным давлением, имеющих в анамнезе цереброваскулярные заболевания (7121больной) Lancet 2001; 358: 1033-

П овторны й инсульт (доля больны х) 95% д. и 17 — 38% P <0. 0001 Плацебо Активное лечение *0. 20 0. 15 0. 10 0. 05 0. 00 0 1 2 3 4 Период наблюдения (годы)Снижение риска на 28%СНИЖЕНИЕ РИСКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА * Активная терапия : Престариум 4 мг ± индапамид Lancet 2001; 358: 1033-

PROGRESS : комбинированная терапия снижает риск повторного ин cc ульта 6105 пациента с инсультом в анамнезе У пациентов, получавших дополнительно терапию индапамидом, было достоверное снижение риска инсульта – на 43%, по сравнению с плацебо или монотерапией периндоприлом

Основные результаты У больных после перенесенного инсульта терапия на основе ПРЕСТАРИУМА А значительно снижает: — Риск фатальных и инвалидизирующих инсультов — 33% — Риск основных сердечно-сосудистых осложнений — 25% — Риск основных коронарных осложнений — 22% — Риск инфаркта миокарда — 33% Все преимущества были получены на фоне стандартного лечения, включавшего антиагреганты и антигипертензивные препараты

Снижение частоты госпитализаций по поводу ХСН 0. 0 0. 5 1. 0 1. 5 2. 0 (%)(%) ПРЕСТАРИУМ Плацебо 55 00 11 22 33 44 p = 0. 002 Период наблюдения, годы3939 %% Lancet. 2003; 362 : 782-

Снижение ф атальн огоого и и нефатальн ого инфаркт аа миокарда ПРЕСТАРИУМ Плацебо 00 22 44 66 881010 00 11 22 33 44 55(%)(%) p < 0. 00122 44 %% годы Lancet. 2003; 362 : 782-

снижение внутриклубочковой гипертензии увеличение скорости клубочковой фильтрации увеличение Na. Na ++ — уреза и уменьшение KK ++ — уреза уменьшение протеинурии рост диуреза усиление распада ЛОНП и снижение синтеза ТГ увеличение синтеза ЛПВП повышение чувствительности рецепторов к инсулину усиление потребления глюкозы НЕФРОПРОТЕКТОРНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПРОТЕКТОРНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИАПФ

Фармакокинетика АРА Препарат (активный метаболит) Т 1/2, часы Биодос- тупност ь, % Влиян ие ие прием а а пищи Связь с рецепт оо — ромром Коэфф- т т липофи ль-ност ии Экскреци я (печ // почпоч , , %) %) Ирбесартан АА ПРОВЕЛЬ 11-15 60-80 Нет неконк 1, 48 78 / 22 Лозартан (EXP 3174) КОЗААР , MSD 2 2 (6-9) 3333 Мин неконк -2, 45 90 / 10 Валсартан ДД ИОВАН , Novartis 66 2525 40-50 %% неконк -0, 95 72 / 28 Кандесартан АА ТАКАНД , , Astra-Zeneca 99 1515 Нет неконк -0, 96 68 / 33 Телмисартан ММ ИКАРДИС , , Boehringer 2424 42-58 6%6% неконк 3, 20 98 / 1 Эпросартан ТТ ЕВЕТЕН , Solvay 5-95-9 1313 25%25% конк 0, 047 70 /

Ирбесартан vs. эналаприл Апровель 150-300 эффективен не менее Эналаприла 10-20 -16-14 -12-10 -8-6-4 -2 0 АД ( мм рт. ст. ) САД Многоцентровое, рандомизированное, двойное-слепое, 12 нед. , сравнительное исследование. Пациенты получали ирбесартан 150– 300 мг/сут (n = 111) или эналаприл 10– 20 мг/сут (n = 116) ДАД -14. 7 -9. 4 -12. 6 -8. 8 Ирбесартан Эналаприл Coca A et al. Clinical Therapeutics 2002; 1: 12– 38.

Ирбесартан vs. амлодипин Апровель 150-300 эффективен не менее Амлодипина 5-10 Gaudio C et al. J Cardiovasc Pharmacol 2003; 42(5): 622-8. -30 -25-20-15-10 -5 0 САД ДАДмм рт. ст. Амлодипин 5 — 10 мг Ирбесартан 150 — 300 мг-25 -29. 4 -21 -22. 9 Период наблюдения 6 мес

Частота развития кашля в сравнении с плацебо Clin Therap 1998; 20: 978-989 63. 3 68. 687. 5 12. 5 31. 436. 7 0102030405060708090100 Лозартан Ингибитор АПФ Плацебо% п ац и ен тов Пациенты без кашля Пациенты с кашлем

Лозартан – препарат выбора у пациентов с АГ, имеющих гипертрофию левого желудочка Цель исследования LIFE: сравнение влияния лозартана и атенолола на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов (n = 9193) с АГ и ГЛЖ. . Первичная конечная точка (комбинированная): сердечно-сосудистая смертность, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, фатальный и нефатальный инсульт Dahlof B, et al. Lancet. 2002; 359: 995-1003. Средняя суточная доза лозартана (n = 4605): 82 мг Средняя суточная доза атенолола (n = 4605): 79 мг Средний период наблюдения – 4 , 8 лет. LIFE — Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

Комбинированная первичная конечная точка 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Лозартан (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Атенолол (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 Dahlof B, et al. Lancet. 2002; 359: 995-1003. Месяц исследования. Д ол я пац иентов с пер вы м собы тием (% ) Лозартан. Атенолол 2468101214 Скорректированное снижение риска 13. 0 %, p = 0. 021Лозартан снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность на 13%

Лозартан снижает риск развития инсульта на 25% Лозартан. Атенолол Снижение скорректированного относительного риска 24. 9%, p=0. 001 Снижение скорректированного абсолютного риска 2%, p=0. 001 Месяц исследования 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66012345678 Dahlöf B et al Lancet 2002; 359: 995-1003. Лозартан 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 Атенолол 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897Фатальный и нефатальный инсульт. Д оля пациентов с первы м собы тием (% ) Число с риском

Intention-to-Treat. Снижение риска развития сахарного диабета на 25 % Лозартан. Атенолол (N=3979) Лозартан (N=4019) Месяц исследования 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 660. 000. 010. 020. 030. 040. 050. 060. 070. 080. 090. 10 Снижение скорректированного относительного риска 2 5 %, p<0. 001 Снижение скорректированного абсолютного риска 2 %, p<0. 001 B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002. Ч астота д о сти ж ен и я ко н ечн о й точки

Бета-адреноблокаторы: механизмы эффектов ↓ ↓ ЧСС и сердечного выброса ↓ ↓ Сократимости миокарда ↓ ↓ Высвобождения ренина ↓↓ Центрального симпатического тонуса, ↓ ↓ Постсинаптических периферических бета- рецепторов ↑ ↑ Барарецепторной чувствительности

Проблемы применении традиционных бета-блокаторов: Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей, синдром Рейно Обструктивный бронхит, бронхит курильщика Сахарный диабет Дислипидемии Сердечная недостаточность Беременность (тонус матки) Портальная гипертензия Импотенция Снижение мозгового кровотока у пожилых Снижение качества жизни (эффекты на Ц. Н. С. ) Вывод: предпочтение следует отдавать кардиоселективным бета-блокаторам (L. Hansson, 1999)

Wellstern A. et al. , 1986, 1987СЕЛЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ β-БЛОКАТОРОВ

Небиволол: одна молекула / 2 механизма действия: Суперселективная бета- адреноблокада ( 1 / 2 = 293) + NO – зависимая вазодилатация ангиопротективный органопротективный эффекты • 1/2-1 таблетка = 1 день лечения • У пожилых больных и с почечной недостаточностью: Начальная доза — 1/2 табл. (2, 5 мг) в день 14 таблеток по 5 мг

Свойства d — небиволол Изомер d — небиволол : • является наиболее селективным 1 — блокатором 1 • обладает люситропным действием, улучшающим диастолическую податливость левого желудочка 2 • ассоциируется с низким риском возникновения бронхоспазма, связанного с возбуждением 2 — адренорецепторов 3 • не вызывает -адренергическую блокаду 4 • связан с низким риском развития брадикардии 5 • сохраняет ударный объём левого желудочка 2 • не обладает внутренней симпатомиметической активностью 6 • обладает слабым отрицательным инотропным действием

Свойства l- небиволола Изомер l — небиволол : • расслабляет гладк ую мускул атуру сосуд ов 1 • улучшает функцию эндотелия 2 • обладет антиоксидатным действием 3 • ингибирует агрегацию тромбоцитов 4 • обладает противовоспалительным действием 5 • оказывает антипролиферативн ое действие 6 • снижает жесткость крупных артерий (7)

Не нарушает метаболический профиль: • толерантность к углеводам • чувствительность к инсулину • холестерин, липидный спектр крови Не подавляет низкий сердечный выброс Не ухудшает: • качество жизни (внимание, эректильную функцию) • мозговой кровоток • бронхиальную проходимость. Небилет: новые перспективы для больных с сочетанной патологией Lacourcier Y. , R. Fogari,

84Комбинированная терапия : эффективность Комбинация небиволол + ГХТЗ : • обладает дополнительным эффектом, снижающим артериальное давление • улучшает гипотензивное действие и контроль за артериальным давлением • является биоэквивалентной комбинацией, как при фиксированных, так и при индивидуально подобранных сочетаниях • сохраняет благоприятные фармакологические свойства небиволола Malacco E. High Blood Pressure Cardiovasc Prev 2008; 15: 76-84.

84Комбинированная терапия : эффективность Комбинация небиволол + ГХТЗ : • обладает дополнительным эффектом, снижающим артериальное давление • улучшает гипотензивное действие и контроль за артериальным давлением • является биоэквивалентной комбинацией, как при фиксированных, так и при индивидуально подобранных сочетаниях • сохраняет благоприятные фармакологические свойства небиволола 84Malacco E. High Blood Pressure Cardiovasc Prev 2008; 15: 76-84.

Российские Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ Комбинированная терапия ВНОК, РМОАГ,

ЛОДОЗ Бисопролол 2, 5 // 55 /10 мг + ГХТ 6, 25 мг

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов Синусовая брадикардия, атрио-вентрикулярная блокада Систолическая дисфункция Усиление бронхиальной обструкции Мышечная слабость, особенно при ФН Артериальная гипотензия Констрикция периферических артерий (с-м Рейно) Угнетение глюкогенолиза, гипергликемия Гипогликемия у больных СД, получающих С\А Метаболические эффекты: повышение массы тела, триглицеридов, ХС

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов (2) Увеличение базальной секреции и обострения язвенной болезни Проникновение через гемато-энцефалический барьер – депрессии Снижение почечного кровотока Снижение либидо, эректильная дисфункция Проникновение через маточно-плацентарный барьер – урежение ЧСС у плода, гипотрофия Повышение тонуса матки – угроза выкидыша

Антагонисты кальция – самые мощные гипотензивные средства В австралийском исследовании проверили, препараты какого класса наиболее эффективно снижают систолическое АД Наиболее эффективными в снижении систолического АД оказались антагонисты кальция Блокатор Диуретик И-АПФ Бета-бл. кальц. кан.

Спасибо за внимание!

Неотложная антигипертензивная терапия в острейшей фазе инсульта (1-7-й день ))

А- II+ хронотропный и аритмогенный эффект Задержка натрия и воды Вазоконстрикция Гипертрофия миокарда, ремоделирование Гипертрофия и гибель клубочков Гипертрофия ГМК, ремоделирование. Роль циркулирующей и тканевой РААС при ХСН Плазменная РААС (кратковременные эффекты) Тканевая РААС (долговременные эффекты)

Факторы риска Поражение органов мишеней величина пульсового АД (у пожилых) возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет) курение дислипидемия: ОХС>5, 0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП>3, 0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП<1, 0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и 1, 7 ммоль/л (150 мг/дл) глюкоза плазмы натощак 5, 6-6, 9 ммоль/л (102-125 мг/дл) НТГНТГ семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС * ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс Эхо. КГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м 22 для мужчин и ≥ 110 г/м 22 для женщин Сосуды УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0, 9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с лодыжечно/плечевой индекс <0, 9 Почки небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1, 3-1, 5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1, 2-1, 4 мг/дл) для женщин низкая СКФ <60 мл/мин/1, 73м 22 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) МАУ 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2, 5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3, 5 мг/ммоль) для женщин. Рекомендации ЕОАГ/ЕОК 2007: стратификация риска

Последствия резкой гипотонии, чрезмерного повышения АД Инфаркт Инсульт

Комбинированные антигипертензивные препараты (2) Нолипрел би- форте: периндоприл А 10 мг+ индапамид 2, 5 мг Ко-эксфорж: амлодипин (6, 94 мг или 13, 87 мг)+вальсартан 160 мг+ ГХТ-12, 5 мг Кадуэт: амлодипин 5 мг + зокор 10 мг , Амлодипин 10 мг+ зокор 10 мг

<< <<