Презентация AB — terapia

Скачать презентацию  AB — terapia Скачать презентацию AB — terapia

ab_-_terapia.ppt

  • Размер: 1.3 Mегабайта
  • Количество слайдов: 89

Описание презентации Презентация AB — terapia по слайдам

Рациональная антибактериальная терапия в отделении реанимации и интенсивной терапии А. М. Овечкин Рациональная антибактериальная терапия в отделении реанимации и интенсивной терапии А. М. Овечкин

Частота нозокомиальных инфекций  (( Европа) • В разных странах колеблется от 7 до 32% •Частота нозокомиальных инфекций (( Европа) • В разных странах колеблется от 7 до 32% • У больных на ИВЛ возрастает до 48-79%

Ведущие возбудители тяжелых инфекций ИДПИДП Кровь ИМВП Хир. И S. aureus 1717 1111 33 1313 Staph.Ведущие возбудители тяжелых инфекций ИДПИДП Кровь ИМВП Хир. И S. aureus 1717 1111 33 1313 Staph. spp. 22 4040 22 1414 Enterococcus spp. 22 1010 1414 1515 P. aeruginosa 1616 33 1111 1010 Enterobacteriaceae 2222 1010 3030 2020 Candida spp. 44 55 1515 55 Другие

64 29 2 020406080 кардиохирург общ хирург ожоговые%Частота нозокомиальных инфекций в ОРИТ различного профиля ( (64 29 2 020406080 кардиохирург общ хирург ожоговые%Частота нозокомиальных инфекций в ОРИТ различного профиля ( ( Россия)

Факторы повышения риска нозокомиальных инфекций в ОРИТ • Увеличение популяции пациентов пожилого и старческого возраста •Факторы повышения риска нозокомиальных инфекций в ОРИТ • Увеличение популяции пациентов пожилого и старческого возраста • Увеличение выживаемости пациентов за счет совершенствования медицины критических состояний • Увеличение популяции пациентов: – Со сниженным иммунным статусом – Получавших ранее АБТ – Имеющих имплантированные медицинские устройства

Kreger BE et al.  Am J Med  1980; 68: 332-43. Meehan TP et al.Kreger BE et al. Am J Med 1980; 68: 332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997; 278: 2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997; 25: 1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000; 16: 215-31. Адекватные антибиотики снижают летальность на 10%-15% ; летальность остается 28%-50%Тяжелый сепсис Септический шок, смерть. Антибиотики при сепсисе Адекватные антибиотики снижают риск прогрессии до тяжелого сепсиса ~50%Инфекция ССВР, сепсис

Ингибиторы синтеза клеточной стенки Бета-лактамы : Пенициллины, цефалоспорины,  карбапенемы  • Быстрый бактерицидный эффект •Ингибиторы синтеза клеточной стенки Бета-лактамы : Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы • Быстрый бактерицидный эффект • МБК = 4-5 МПК • Эффект зависит от времени превышения МПК, а не C max

Пенициллины Бензилпенициллин • S. pneumoniae (менингит) • S. viridans - R! (эндокардит) Ампициллин • S. pneumoniaeПенициллины Бензилпенициллин • S. pneumoniae (менингит) • S. viridans — R! (эндокардит) Ампициллин • S. pneumoniae (внебольничная пневмония) • Enterococcus faecalis • Инфекционный эндокардит – нативный клапан Оксациллин • S. aureus (чувствительные к оксациллину) Ампиокс • Нерациональный препарат – дозы ампициллина и оксациллина в 4 и 8 раз ниже терапевтических

Больничный формуляр антибиотиков: пенициллины Широкое использование • Ампициллин • Амоксициллин // клавуланат • Оксациллин • 1Больничный формуляр антибиотиков: пенициллины Широкое использование • Ампициллин • Амоксициллин // клавуланат • Оксациллин • 1 ингибитор-защищенный бета-лактам – ТИКТИК // КК или ПИП // ТАЗ или ЦЕФ // СБСБ Ограниченное использование • Бензилпенициллин

Антимикробная активность цефалоспоринов • II поколение – цефазолин • IIII поколение   – цефуроксим Антимикробная активность цефалоспоринов • II поколение – цефазолин • IIII поколение – цефуроксим ограниченный спектр – цефамандол преим. Грам(+) • IIIIII поколение – цефотаксим, цефтриаксон, широкий спектр цефтазидим, цефоперазон — сульбактам Грам(-) и Грам(+) • IVIV поколение – цефепим

Цефалоспорины III поколения  Цефотаксим  Цефтриаксон А ктивность против пневмококков и Грам(-)  Различные госпитальныеЦефалоспорины III поколения Цефотаксим Цефтриаксон А ктивность против пневмококков и Грам(-) Различные госпитальные и внебольничные инфекции в отделениях общего профиля* * При риске анаэробов + метронидазол Цефтазидим Цефоперазон-суль бактам А ктивность против P. aeruginosa и Грам(-) Псевдомонадные инфекции Инфекции в ОРИТ*

Клиническое применение цефалоспоринов • II поколение – ограничено Стафилококковые инфекции – Альтернатива оксациллину Цефазолин – предоперационнаяКлиническое применение цефалоспоринов • II поколение – ограничено Стафилококковые инфекции – Альтернатива оксациллину Цефазолин – предоперационная профилактика • IIII поколение – более широкое (цефуроксим) Стафилококковые инфекции – Альтернатива оксациллину Внебольничные инфекции дыхательных путей – Равны по эффективности амоксициллин // клавуланату Предоперационная профилактика

Больничный формуляр антибиотиков - цефалоспорины 4 препарата • 1 цефалоспорин I или II поколения:  цефазолинБольничный формуляр антибиотиков — цефалоспорины 4 препарата • 1 цефалоспорин I или II поколения: цефазолин или цефуроксим (преим. профилактика) • 2 цефалоспорина III поколения (лечение) Цефотаксим или Цефтазидим или Цефтриаксон цефоперазон-сульбактам • 1 цефалоспорин IV поколения – цефепим

Карбапенемы: Имипенем, меропенем,  дорипенем • Наиболее широкий спектр среди всех    антибиотиков •Карбапенемы: Имипенем, меропенем, дорипенем • Наиболее широкий спектр среди всех антибиотиков • Сохраняют активность в отношении микробов, резистентных к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам III-IV , фторхинолонам • За 15 лет применения не отмечено существенного увеличения устойчивости (кроме P. aeruginosa )

Различия между карбапенемами Имипенем • Более высокая активность против энтерококков и MSSA – Различия клинически неРазличия между карбапенемами Имипенем • Более высокая активность против энтерококков и MSSA – Различия клинически не значимы Меропенем • Более высокая активность против Грам(-) бактерий – Клинически значимые различия в отношении P. aeruginosa

Больничный формуляр антибиотиков - карбапенемы Имипенем • Госпитальные инфекции – 1 г х 4 р МеропенемБольничный формуляр антибиотиков — карбапенемы Имипенем • Госпитальные инфекции – 1 г х 4 р Меропенем • Госпитальные инфекции – 0, 5 г х 3 р Особые показания : • Менингит – 2 г х 3 р • P. aeruginosa – 1 г х 3 р

Фторхинолоны Спектр активности: Грам(-)  Грам(+) Активность: ципро  офло = пефло = левофлоксацин Резистентность: Фторхинолоны Спектр активности: Грам(-) > Грам(+) Активность: ципро > офло = пефло = левофлоксацин Резистентность: в последние годы Ципрофлоксацин • Реанимация и интенсивная терапия • P. aeruginosa (r-R!) Офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин • Отделения общего профиля

Аминогликозиды Резистентность Грам(-) бактерий к аминогликозидам крайне высока – Наблюдающийся рост устойчивости госпитальных штаммов в нашейАминогликозиды Резистентность Грам(-) бактерий к аминогликозидам крайне высока – Наблюдающийся рост устойчивости госпитальных штаммов в нашей стране к амикацину связан с широким использованием генериков амикацина Применение аминогликозидов: резко ограничено • Не монотерапия! • Гентамицин – отделения общего профиля • Амикацин – как дополнение к комплексной АБТ в ОРИТ

Гликопептиды Ванкомицин – лечение инфекций, вызванных MRSA 1 г х 2 р/сут внутривенно (медленная инфузия ≈Гликопептиды Ванкомицин – лечение инфекций, вызванных MRSA 1 г х 2 р/сут внутривенно (медленная инфузия ≈ 30 мин) Линезолид (зивокс) 600 мг х 2 р/сут внутривенно

Основные вопросы антибактериальной терапии • Проблема резистентности госпитальной флоры к антибиотикам • Выбор антибиотиков • •Основные вопросы антибактериальной терапии • Проблема резистентности госпитальной флоры к антибиотикам • Выбор антибиотиков • • Выбор оптимального режима антибактериальной терапии тяжелых инфекций

Резистентность в стационаре: наиболее характерные проблемы • MRSA • Klebsiella spp.  ии E. coli –Резистентность в стационаре: наиболее характерные проблемы • MRSA • Klebsiella spp. ии E. coli – – – Устойчивость к цефалоспоринам IIIIII — IVIV поколения • P. aeruginosa – поли- и панрезистентные штаммы

Проблемы резистентности грамположительных бактерий в стационаре • Стафилококки – Устойчивость к метициллину (оксациллину) • Энтерококки –Проблемы резистентности грамположительных бактерий в стационаре • Стафилококки – Устойчивость к метициллину (оксациллину) • Энтерококки – Устойчивость к ампициллину и гентамицину

Резистентные стафилококки - MRSA MM ethicillin  = = оксациллин RR esistant SS taphylococcus AA ureusРезистентные стафилококки — MRSA MM ethicillin = = оксациллин RR esistant SS taphylococcus AA ureus Частота в ОРИТ 20-50% и выше • Механизм устойчивости – модификация мишени для антибиотика – пенициллинсвязывающего белка • MRSA устойчивы ко всем бета-лактамам • Ассоциированная устойчивость к – Аминогликозидам – Фторхинолонам – Линкозамидам

Клиническая интерпретация резистентности к оксациллину Результат бактериологического исследования Микроорганизм:  Staphylococcus aureus Оксациллин RR Цефазолин RRКлиническая интерпретация резистентности к оксациллину Результат бактериологического исследования Микроорганизм: Staphylococcus aureus Оксациллин RR Цефазолин RR Цефтриаксон RR Имипенем SS Гентамицин RR Линкомицин SS Ванкомицин SS R R

Клиническая интерпретация MRSA • Метициллинрезистентные стафилококки устойчивы ко всем бета-лактамам – Защищенные пенициллины,  цефалоспорины иКлиническая интерпретация MRSA • Метициллинрезистентные стафилококки устойчивы ко всем бета-лактамам – Защищенные пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы клинически не эффективны • Ассоциированная устойчивость к аминогликозидам, макролидам, линкозамидам

Режимы терапии стафилококковых инфекций S. aureus – MS  Staphylococci –MR Оксациллин  Ванкомицин АМО /Режимы терапии стафилококковых инфекций S. aureus – MS Staphylococci –MR Оксациллин Ванкомицин АМО / КК Линезолид Цефазолин Цефуроксим Линкозамиды

Проблемы резистентности грамотрицательных бактерий в стационаре • Энтеробактерии (Enterobacteriaceae) – Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) – ГиперпродукцияПроблемы резистентности грамотрицательных бактерий в стационаре • Энтеробактерии (Enterobacteriaceae) – Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) – Гиперпродукция хромосомных бета-лактамаз (АМР-С) • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter baum.

Частота устойчивых штаммов грамотрицательных бактерий в Европе Enterobacteriaceae Страна  % БЛРС %Амр. С Россия 4747Частота устойчивых штаммов грамотрицательных бактерий в Европе Enterobacteriaceae Страна % БЛРС %Амр. С Россия 4747 2828 Польша 3939 3030 Турция 4040 1919 Чехия 6 6 4343 Италия 9 9 2929 Великобритания 7 7 1919 Германия 5 5 [Chadwick P. 11thth ECCVID, 2001]

Бета-лактамазы расширенного спектра • Клинически не эффективны цефалоспорины I-IV поколений и аминогликозиды, высокий уровень ассоциированной устойчивостиБета-лактамазы расширенного спектра • Клинически не эффективны цефалоспорины I-IV поколений и аминогликозиды, высокий уровень ассоциированной устойчивости к фторхинолонам • Наиболее надежны карбапенемы

Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) Klebsiella spp. , E. coli • Косвенные признаки продукции БЛРС • УстойчивостьБета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) Klebsiella spp. , E. coli • Косвенные признаки продукции БЛРС • Устойчивость in vitro хотя бы к одному из тестируемых цефалоспоринов III поколения – цефотаксиму, цефтриаксону или цефтазидиму • Клиническая неэффективность цефалоспоринов III-IV поколения

Механизмы резистентности грамотрицательных патогенов Сниженная проницаемость. Увеличенное выделение - лактамазы Изменения в целевых белках. Цитоплазма ВнешняяМеханизмы резистентности грамотрицательных патогенов Сниженная проницаемость. Увеличенное выделение — лактамазы Изменения в целевых белках. Цитоплазма Внешняя мембрана Внутренняя мембрана Изменения Мембраны

Продукция бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) – один из основных механизмов резистентности • Продукция БЛРС увеличивает MПродукция бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) – один из основных механизмов резистентности • Продукция БЛРС увеличивает M M ПКПК для цефалоспоринов IIIIII — IV IV поколений • Гены, кодирующие БЛРС, также ответственны за резистентность к аминогликозидам и триметоприму • 18– 56% БЛРС — продуцирующих Klebsiella spp. являются резистентными к фторхинолонам Paterson et al. Clin Infect Dis 2000; 30: 473– 478 Lautenbach et al. Clin Infect Dis 2001; 33: 1288– 1294 Babini & Livermore. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 183–

Процент госпитальных штаммов  Acinetobacter baum. ,  чувствительных к антибиотикам в ОРИТ РФ (исследование РЕЗОРТ,Процент госпитальных штаммов Acinetobacter baum. , чувствительных к антибиотикам в ОРИТ РФ (исследование РЕЗОРТ, 31 ЛПУ) ( Клин. микробиол. антимокроб. химиотер. , 2006 ; 8; 3; с. 243-259 )

Процент госпитальных штаммов  Pseudomonas aer. ,  чувствительных к антибиотикам в ОРИТ РФ (исследование РЕЗОРТ,Процент госпитальных штаммов Pseudomonas aer. , чувствительных к антибиотикам в ОРИТ РФ (исследование РЕЗОРТ, 31 ЛПУ) ( Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. , 2006 ; 8; 3; с. 243-259 )

Диапазон колебаний МПК (г/л) госпитальных штаммов  Pseudomonas aer. Антибиотик Диапазон МПК (мг/л) Гентамицин 0, 25-256Диапазон колебаний МПК (г/л) госпитальных штаммов Pseudomonas aer. Антибиотик Диапазон МПК (мг/л) Гентамицин 0, 25-256 Ципрофлоксацин 0, 06-128 Цефоперазон- сульбактам 0, 5-256 Цефепим 1-256 Цефтазидим 0, 5-265 Амикацин 0, 5-512 Меропенем 0, 06-128 Имипенем 0, 5-128 ( Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. , 2006 ; 8; 3; с. 243-259 )

Частота выявления госпитальных штаммов энтеробактерий, продуцентов БЛРС в ОРИТ России (2003) Патогенный микроорганизм Процент штаммов, Частота выявления госпитальных штаммов энтеробактерий, продуцентов БЛРС в ОРИТ России (2003) Патогенный микроорганизм Процент штаммов, продуцентов БЛРС E. coli 54, 7 Klebsiella pneum. 84, 3 Proteus mirabilis 60, 9 Карбапенемы характеризуются наиболее высокой активностью в отношении продуцентов БЛРС (Эйдельштейн М. В. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. , 2005 ; 7 ; 4 ; с. 323-336)

Фторхинолон -- резистентная Pseudomonas aeruginosa NNIS data, 20020510 2030 25 15 89 90 91 92 93Фторхинолон — резистентная Pseudomonas aeruginosa NNIS data, 20020510 2030 25 15 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00Резистентность (%) ОРИТВне ОРИТ

Резистентность  Klebsiella pneumoniae     кк  цефалоспоринам IIIIII -го поколения NNIS dataРезистентность Klebsiella pneumoniae кк цефалоспоринам IIIIII -го поколения NNIS data 0461014 2 ОРИТВне ОРИТ 12 8 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 год. Резистентность (%)

Как часто АБТ является неадекватной ? ? Kollef et al. Chest 1999; 115: 462– 474Неадекватная АБТКак часто АБТ является неадекватной ? ? Kollef et al. Chest 1999; 115: 462– 474Неадекватная АБТ (%) 03050 10 внебольничная инфекция 2040 госпитальная инфекция Госпитальная инфекция на фоне предшествовавшей АБТ

Что понимают под неадекватной АБТ ? ?  • Назначенный антибиотик не перекрывает спектр патогенной флорыЧто понимают под неадекватной АБТ ? ? • Назначенный антибиотик не перекрывает спектр патогенной флоры • Патогенный микроорганизм резистентен к данному антибиотику • Создаваемая в плазме концентрация антибиотика не соответствует МПК для данного микроорганизма • Интервал между инъекциями, когда концентрация антибиотика >> МПК, неадекватен для данного микроорганизма

Что является причиной неадекватной АБТ ? ? Kollef et al. Chest 1999; 115: 462– 474Грам (-)Что является причиной неадекватной АБТ ? ? Kollef et al. Chest 1999; 115: 462– 474Грам (-) бактерии резистентные к цефалоспоринам 41 Грам (-) бактерии резистентные к другим антибиотикам 11 Me тициллин — резистентный S. aureus (MRSA) 15 Candida spp. 13 Другие 20Патогенные микроорганизмы Неадекватная АБТ (%)

Почему прогрессивно снижается эффективность цефалоспоринов ? ?  Чаще всего возбудителями нозокомиальной пневмонии в ОРИТ являютсяПочему прогрессивно снижается эффективность цефалоспоринов ? ? Чаще всего возбудителями нозокомиальной пневмонии в ОРИТ являются : : • Pseudomonas aeruginosa • S. aureus • Enterobacter spp. • Klebsiella spp. • Acinetobacter spp. Richards. Crit Care Med 1999; 27: 887–

Частота продукции БЛРС в стационарах Москвы (1999 г) (по данным мультицентрового исследования  « « MicromaxЧастота продукции БЛРС в стационарах Москвы (1999 г) (по данным мультицентрового исследования « « Micromax » » )) Klebsiella spp — 0-93 E. coli — 8-48%Эмпирический выбор антибиотика, к которому резистентна Klebsiella pneumonia, сопровождался 75% летальностью

Согласно данным международного мультицентрового исследования MYSTIC : : • Россия занимает одно из первых мест вСогласно данным международного мультицентрового исследования MYSTIC : : • Россия занимает одно из первых мест в Европе по распространенности штаммов-продуцентов β-лактамаз расширенного спектра, которые встречаются в 2-3 раза чаще, чем в Европе • Подобная тенденция особенно усилилась в 1997-1999 гг. • В бактериальной флоре ОРИТ преобладают P. aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacter cloacae.

Alvarez-Lerma et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387– 394Адекватная АБТ снижает летальность и количество осложненийAlvarez-Lerma et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387– 394Адекватная АБТ снижает летальность и количество осложнений у пациентов с нозокомиальной пневмонией адекватная АБТ (n=284) Летальность N осложн. на 1-го пац. Шок ЖКТ кровотечения Дых. недостаточность ПОН неадекватная АБТ (n=146) p 16. 2% 1. 73 ± 1. 82 17. 1% 10. 7% 24. 9% 12. 5% 24. 7% 2. 25 ± 1. 98 28. 8% 21. 2% 32. 2% 21. 2% 0. 04 <0. 00 1 <0. 00 5 0. 003 NS NS

Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 196– 200летальность (%) 03040 10Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 196– 200летальность (%) 03040 10 20 Адекватная стартовая АБТ Неадекватная стартовая АБТ увеличила летальность на 21. 4% p<0. 05Адекватная АБТ снижает летальность у пациентов с НПНП ИВЛИВЛ

Iregui et al. Chest 2002; 122: 262– 268летальность (%) Общая летальность Летальность, связанная с ВАП 060Iregui et al. Chest 2002; 122: 262– 268летальность (%) Общая летальность Летальность, связанная с ВАП 060 80 2040 p<0. 01 p<0. 001Отсроченная адекватная АБТРанняя адекватная АБТ снижает летальность у пациентов с НП ИВЛИВЛ

 • Проведен ретроспективный анализ лечения 707 пациентов с септицемией • Оценивали влияние адекватной АБТ на • Проведен ретроспективный анализ лечения 707 пациентов с септицемией • Оценивали влияние адекватной АБТ на летальность пациентов с септицемией в зависимости от того, была ли она начата : : – Как эмпирическая терапия – После получения гемокультуры – После получения данных о чувствительности выделенного патогена Weinstein et al. Clin Infect Dis 1997; 24: 584– 602Ранняя адекватная АБТ уменьшает летальность пациентов с септицемией

летальность (%) 02535 515 Ранняя эмпирическая АБТ Неадекватная АБТ 2030 10 Weinstein et al. Clin Infectлетальность (%) 02535 515 Ранняя эмпирическая АБТ Неадекватная АБТ 2030 10 Weinstein et al. Clin Infect Dis 1997; 24: 584– 602ОРС = 1. 0 ОРС = 2. 46 ОРС = 3. 18 ОРС = относительн ый риск смерти 65/6 20 8/31 3/9 Адекватная АБТ после определения чувствительности. Ранняя адекватная АБТ уменьшает летальность пациентов с септицемией

Резюме • Адекватная стартовая эмпирическая АБТ улучшает результаты лечения пациентов, в частности: – Снижает летальность Резюме • Адекватная стартовая эмпирическая АБТ улучшает результаты лечения пациентов, в частности: – Снижает летальность – Снижает количество осложнений – Уменьшает срок пребывания в клинике

C пособы оптимизации назначения антибиотиков в ОРИТ C пособы оптимизации назначения антибиотиков в ОРИТ

TT радиционный подход к лечению нозокомиальной инфекции в ОРИТ • Начать АБТ с «простых» антибиотиков •TT радиционный подход к лечению нозокомиальной инфекции в ОРИТ • Начать АБТ с «простых» антибиотиков • Мощные антибиотики широкого спектра оставить в качестве резерва для – пациентов, состояние которых прогрессивно ухудшается – пациентов, у которых высеяны резистентные микроорганизмы

Антибактериальная терапия в ОРИТ имеет эмпирический характер Антибактериальная терапия в ОРИТ имеет эмпирический характер

Распределение патогенной флоры во 2 РАО ГКБ № 67 (%) мокрота Распределение патогенной флоры во 2 РАО ГКБ № 67 (%) мокрота

Эмпирический выбор антибиотика ( локализация очага ) Микро-о рганизм НПивл Абсцед ир пневмо ния перитон итЭмпирический выбор антибиотика ( локализация очага ) Микро-о рганизм НПивл Абсцед ир пневмо ния перитон ит уросепс ис Ангиоге н-ный сепсис Staphylo -coccus + + + — + Strept pneum. +/- + — — — Enteroco ccus spp. — — +/- — Enterob ac-teriac eae + + — Pseudo- monas aer. + — — Anaerob es — + + — —

Максимальная эмпирическая терапия • Не подразумевает во всех случаях назначение карбапенемов или ванкомицина • Максимальный режимМаксимальная эмпирическая терапия • Не подразумевает во всех случаях назначение карбапенемов или ванкомицина • Максимальный режим терапии определяется локализацией и тяжестью инфекции – Менингит: бензилпенициллин – Эндокардит: ампициллин – Пневмония внебольничная: • Не тяжелая: защищенные пенициллины, фторхинолоны • Тяжелая: цефотаксим – Панкреонекроз: карбапенем

Эмпирическая антибактериальная терапия перитонита « Достаточность» спектра действия антибиотика • Внебольничный – E. coli + анаэробыЭмпирическая антибактериальная терапия перитонита « Достаточность» спектра действия антибиотика • Внебольничный – E. coli + анаэробы • Послеоперационный – Enterobacteriaceae (r-R!) + анаэробы • Предшествующие антибиотики широкого спектра – Enterobacteriaceae (R!) + P. aeruginosa + анаэробы

Эмпирическая терапии перитонита  Внебольничный (эндогенная флора) • Цефалоспорин III + метронидазол Послеоперационный (госпитальная флора) •Эмпирическая терапии перитонита Внебольничный (эндогенная флора) • Цефалоспорин III + метронидазол Послеоперационный (госпитальная флора) • Цефоперазон-сульбактам + метронидазол + амикацин Предшествующие антибиотики или риск P. aeruginosa • Цефоперазон-сульбактам + метронидазол + амикацин • Карбапенем (меропенем, дорипенем)

Максимальный принцип эмпирической терапии • Жизненно необходим в случае : – Пневмонии на ИВЛ – СепсисаМаксимальный принцип эмпирической терапии • Жизненно необходим в случае : – Пневмонии на ИВЛ – Сепсиса с ПОН, шок – Инфицированного панкреонекроза – Тяжелой внебольничной пневмонии – Риска мультирезистентных возбудителей – Нейтропении • Наиболее надежные режимы терапии тяжелой госпитальной инфекции : – Меропенем, дорипенем – Цефоперазон-сульбактам + амикацин + / — метронидазол • 2-й этап: + ванкомицин • Риск грибов: + флуконазол

 • Бактерицидный эффект антибиотиков  может зависеть от времени экспозиции или от концентрации • Результат • Бактерицидный эффект антибиотиков может зависеть от времени экспозиции или от концентрации • Результат применения антибиотиков также зависит от наличия воздействия на микрорганизм после снижения плазменного уровня ниже МПК (постантибиотический эффект) • Длительное использование субоптимальных концентраций ведет к формированию резистентности • Важную роль играет способность к проникновению в те или иные ткани. Фармакокинетические условия эффективности антибиотиков

Фармакодинамические параметры (( эффективность in vivo )) 0 ППК : M ПК TM ПКC max :Фармакодинамические параметры (( эффективность in vivo )) 0 ППК : M ПК T>M ПКC max : МПККонцентрация часы M ПК ППК = площадь под кривой концентрация-время C max = Ma ксимальная концентрация в плазме

Возможности увеличения TM ПКПК • Увеличение дозы • Увеличение частоты введения • Увеличение длительности инфузии Возможности увеличения T>M ПКПК • Увеличение дозы • Увеличение частоты введения • Увеличение длительности инфузии

1 раз в день  3 раза в день Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;1 раз в день 3 раза в день Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 650– 655Однократная и трехкратная схема назначения аминогликозидов. Концентрация ( мг / л ) 0814 461012 часы0 12 24204 8 162 МП К

S. aureus M ПКФармакодинамика цефтазидима при введении 1 1 гргр  ии 2 2 гргр S. aureus M ПКФармакодинамика цефтазидима при введении 1 1 гргр ии 2 2 гргр три раза в день 0. 1 101001000 1Концентрация ( мг / мл ) 0 12 24204 8 16 часы 2 гр цефтазидима 1 гр ц e фтазидима

 -- лактамы : :  оптимальная экспозиция • Оптимальный уровень плазменной концентрации варьирует между различными — лактамы : : оптимальная экспозиция • Оптимальный уровень плазменной концентрации варьирует между различными антибиотиками класса — лактамов : : в частности, период между введениями (Т), когда концентрация >M>M ПКПК составляет : : – 60– 70% для пенициллинов – 50% длядля цефалоспоринов – 40– 50% для карбапенемов Craig. Advanced Studies in Medicine 2002; 2: 126–

Kuti et al. Am J Health Syst Pharm 2002; 59: 2209– 2215Me. Me ропенем 0, 5Kuti et al. Am J Health Syst Pharm 2002; 59: 2209– 2215Me. Me ропенем 0, 5 гргр три раза в день : : Концентрация ( мг / мл ) 00. 1 110100 4 862 Часы M ПК = 2 мкг / мл ; 60% T>M ПК = 4 мкг / мл ; 46% T>M ПК

 • После в\в болюсного введения 0, 5 г меропенема его концентрация в крови через 4 • После в\в болюсного введения 0, 5 г меропенема его концентрация в крови через 4 часа составляет 2 мкг\мл, что выше МПК для всех грам (-) микроорганизмов, за исключением P. aeruginosa и и B. cepacia • Это позволяет в значительном количестве случаев назначать меропенем в суточной дозе 1, 5 г

Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]Me. Me ропенем 500 мг:  инфузия в течение 30 минут иDandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]Me. Me ропенем 500 мг: инфузия в течение 30 минут и 3 часовконцентрация ( мкг / мл ) 00. 1 110100 4 862 M ПК ( 2 мкг / мл ) часы0. 5 часа 3 часа

Длительная инфузия карбапенемов позволяет:  • Увеличить период TM ПКПК  для препаратов  с короткимДлительная инфузия карбапенемов позволяет: • Увеличить период T>M ПКПК для препаратов с коротким п ee риодом полувыведения • Достичь максимального эффекта при одновременном снижении дозы • За счет снижения дозы уменьшить стоимость лечения и вероятность возникновения побочных эффектов

Карбапенемы обладают наибольшей активностью в отношении:  • P. aeruginosa, Acinetobacter spp. , . , Карбапенемы обладают наибольшей активностью в отношении: • P. aeruginosa, Acinetobacter spp. , . , а также энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, которые разрушают цефалоспорины IIIIII -го и IVIV -го поколения.

 • При ряде инфекций (эндокардит,  остеомиелит, менингит, абсцессы) наблюдается высокий инокулюм, когда число колоний • При ряде инфекций (эндокардит, остеомиелит, менингит, абсцессы) наблюдается высокий инокулюм, когда число колоний микроорганизмов достигает 10 ⁷⁷ -10-10 ⁹⁹ на 1 г ткани или 1 мл биологической жидкости • МПК и чувствительность продуцентов бета-лактамаз к меропенему при этом практически не изменяется • МПК цефалоспоринов IIIIII -го поколения и цефепима возрастают в десятки раз, т. е. чувствительность к ним микроорганизмов приближается к нулю

Карбапенемы и профилактика системного воспалительного ответа • Лизис бактерий под действием ряда антибиотиков (цефтазидим, цефтриаксон, Карбапенемы и профилактика системного воспалительного ответа • Лизис бактерий под действием ряда антибиотиков (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим, ципрофлоксацин) сопровождается увеличением концентрации эндотоксинов в плазме от 2 до 100 раз, что создает опасность развития септического шока • Максимальное увеличение концентрации эндотоксинов наблюдается спустя 2-6 часов после гибели микроорганизмов • Лизис бактерий под действием карбапенемов сопровождается минимальным выбросом эндотоксинов

Определение критериев продолжительности антибактериальной терапии Определение критериев продолжительности антибактериальной терапии

Динамика показателей -1 01357 0 3 6 9 15 910 11131517 0 10 12 14 1624Динамика показателей -1 01357 0 3 6 9 15 910 11131517 0 10 12 14 1624 6 1214 16 12 2 4 6 8 Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001; 163: 1371– 1375Средний log КОЕ/мл Лейкоцитоз крови х 10 3 /мкл Сутки АБТ

Динамика показателей Pa. O 2 : Fi. O 2 (KPa) 20304050 0 10 12 14 16253545Динамика показателей Pa. O 2 : Fi. O 2 (KPa) 20304050 0 10 12 14 16253545 2 4 6 837 3840 0 10 12 14 1639 2 4 6 8 Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001; 163: 1371– 1375Максимальная температура ( о С) Соотношение Сутки АБТ

Оптимальная длительность антибактериальной терапии при тяжелой госпитальной инфекции ? ? 7 – 14 дней (Европейские рекомендации,Оптимальная длительность антибактериальной терапии при тяжелой госпитальной инфекции ? ? 7 – 14 дней (Европейские рекомендации, 2004 год)

ВСЕ ЛИ КАРБАПЕНЕМЫ ОДИНАКОВО ЭФФЕКТИВНЫ ? ? ВСЕ ЛИ КАРБАПЕНЕМЫ ОДИНАКОВО ЭФФЕКТИВНЫ ? ?

Резистентность P. aeruginosa к к имипенему • Имипенем в России начал использоваться раньше, чем меропенем, что,Резистентность P. aeruginosa к к имипенему • Имипенем в России начал использоваться раньше, чем меропенем, что, возможно, объясняет большую частоту встречаемости резистентных к нему штаммов P. aeruginosa • Одним из важных механизмов резистентности является утрата микроорганизмом поринового белка Opr. D , , специфичного для имипенема, в то время как транспорт меропенема может осуществляться и через другие порины • 44% резистентных к имипенему штаммов сохраняют чувствительность к меропенему

Меропенем является препаратом II -го ряда эмпирической терапии при:  • Инфекции у больных, находящихся вМеропенем является препаратом II -го ряда эмпирической терапии при: • Инфекции у больных, находящихся в критическом состоянии ( APACHE>15) • Поздней ( >> 5 суток) ВАП • Инфицированном панкреонекрозе • Гнойном менингите • Инфекции у больных с нейтропенией • Гнойных процессах в легких на фоне иммунодефицита

Возможные режимы стартовой эмпирической антибактериальной терапии Локализа ция очага Особенности больного и эпидемиологии ОРИТ Режим АБТВозможные режимы стартовой эмпирической антибактериальной терапии Локализа ция очага Особенности больного и эпидемиологии ОРИТ Режим АБТ ВАПВАП ИВЛИВЛ >5 >5 суток, предшествующая терапия цефалоспоринами, низкая распространенность MRSA Карбапенем ВАПВАП ИВЛИВЛ >5 >5 суток, предшествующая терапия цефалоспоринами, высокая распространенность MRSA Карбапенем + ванкомицин или линезолид Инфекции МВПМВП ПОНПОН Цефоперазон-сульб актам или карбапенем Раневые инфекции ПОН, высокая распространенность MRSA Карбапенем + ванкомицин или линезолид

Профилактика хирургической инфекции . .  •  « « Чистые» операции •  «Условно чистые»Профилактика хирургической инфекции . . • « « Чистые» операции • «Условно чистые» операции • «Загрязненные» операции • «Грязные» операции

Профилактика хирургической инфекции . . операции Риск послеоперационн ых нагноений (%) Чистые 55 Условно чистые 7-10Профилактика хирургической инфекции . . операции Риск послеоперационн ых нагноений (%) Чистые <520>

Профилактика хирургической инфекции . . операции Целесообразность антибиотикопрофил актики Чистые + /- Условно чистые ++ УсловноПрофилактика хирургической инфекции . . операции Целесообразность антибиотикопрофил актики Чистые + /- Условно чистые ++ Условно загрязненные ++ Грязные Антибактериальная терапия

Основные принципы антибиотикопрофилактики • Введение одной дозы препарата в/в за 30 минут до разреза кожи •Основные принципы антибиотикопрофилактики • Введение одной дозы препарата в/в за 30 минут до разреза кожи • Повторное введение во время операции, если ее длительность превышает период полувыведения препарата • Расширенный вариант профилактики – повторное введение одной дозы через 8 и 16 часов после операции • Максимальная длительность профилактики – 24 часа

Основные препараты для антибиотикопрофилактики препарат Область применения Цефазолин,  цефтриаксон Внеполостные операции Цефуроксим Полостные операции ВанкомицинОсновные препараты для антибиотикопрофилактики препарат Область применения Цефазолин, цефтриаксон Внеполостные операции Цефуроксим Полостные операции Ванкомицин Кардиохирургия , сосудистая хирургия

Из чего складывается стоимость антибактериальной терапии?   Курсовая стоимость    Предполагае-  Из чего складывается стоимость антибактериальной терапии? Курсовая стоимость Предполагае- антибиотика мая стоимость Стоимость введения Стоимость контроля Реальная Стоимость дополнит. лечения стоимость при неэффективности Селекция резистентности

Что дороже ? ? 1. 1. Ампиокс + гентамицин = неэффективно 2. 2. Левофлоксацин = неэффективноЧто дороже ? ? 1. 1. Ампиокс + гентамицин = неэффективно 2. 2. Левофлоксацин = неэффективно 3. 3. Цефотаксим +метронидазол = неэффективно 4. 4. Цефепим + амикацин = неэффективно 5. 5. Меропенем = хороший клинический эффект 1. 1. карбапенем + ванкомицин = хороший клинический эффект. Мы назначили: СУММА…… ?

Пути снижения затрат на антибактериальную терапию тяжелых инфекций • Отказ от необоснованного назначения АБТ (в т.Пути снижения затрат на антибактериальную терапию тяжелых инфекций • Отказ от необоснованного назначения АБТ (в т. ч. длительной профилактики) • Ограничение длительности АБТ • Монотерапия • Ограничение распространения инфекции

Роанн, 27 октября 2006 года © М. А. Дзядзько Благодарю за внимание! Роанн, 27 октября 2006 года © М. А. Дзядзько Благодарю за внимание!