ГБН_Макогон_ред.ppt
- Количество слайдов: 76
Пренатальная диагностика и лечение гемолитической болезни плода
С 1616 г английский врач William Harvey в лекциях высказывал свои идеи о кровообращении, а 1628 описал систему кровообращения и сердце как центральный орган. Теория основывалась на экспериментальных данных (изучал кровообращение William Harvey Born 1 April 1578 Died 3 June 1657) (aged 79) овец). Вскоре появились первые знания о трансфузии.
Jean-Baptiste Denys (1643– 1704) French physician. Рersonal physician to King Louis XIV. В 1667 впервые выполнена трансфузия человеку, 15 -летнему мальчику, которого искусали пиявки. Использовалась кровь овцы. Мальчик выжил.
Philip Syng Physick – Physick основопложник американской хирургии Philip Syng Physick (1768 – 1837) American physician В 1795 в Филадельфии впервые выполнил гемотрансфузию человеку донорской кровью. Эти результаты не были опубликованы.
В 1900 Karl Landsteiner, австрийски врач, открыл превые 3 группы крови: А, В и С. Позднее группа С была переименована в 0. Его коллеги Alfred Decastello and Adriano Sturli открыли четвертую группу АВ 1902 г. В 1930 году К. Landsteiner получил нобелевскую премию Karl Landsteiner 1868 -1943
А. С. Вейнер, американский патолог, иммунолог, генетик в 1937 году открыл Rhфактор. Alexander Solomon Wiener (1907 – 1976)
А. А. Богданов основывает первый в мире академический Институт переливания крови. Александрович Богданов (1873 – 1928) Выполняет эксперименты на себе. Погиб после переливания себе крови от студента, страдающего малярией и туберкулезом.
Андрей Аркадьевич Багдасаров создает первую в мире системную службу крови. Значение этой службы особенно ярко было продемонстрировано в период Великой Отечественной войны. Багдасаров Андрей Аркадьевич (1897 -1961) С 1931 года по 1958 возглавлял Институт гематологии и переливания крови.
Louise Bourgeois (1563 -1636) royal midwife of France. Ее муж Martin Boursier, в течение многих лет был ассистеном Ambroise Pare В 1609 г. L. Bourgeois впервые описала водянку плода Marie de Medici
В 1932 году впервые отек анемия и желтуха у новорожденного описаны как одно заболевание, характеризующееся гепатоспленомегалией, экстрамедуллярным кроветворением и наличием ядерных эритроцитов в периферической крови (Diamond LK, 1932). Diamond L. K. , Blackfan K. D. , Baty J. M. Erythroblastosis fetalis and its association with universal edema of the fetus, icterus gravis neonatorum and anemia of the newborn // J. Pediatr. 1932. V. 1. P. 269 - 274 Луис Даймонд родился в Кишинёве и в двухлетнем возрасте переехал с родителями в США; вырос в Нью-Йорке. Окончил Гарвардский университет в 1923 году. В 1946 г. впервые выполнил ОЗПК через пупочную вену. Louis K. Diamond ( 1902– 1999)
Причина заболевания была установлена Филиппом Левиным и соавторами ( P. Levine, 1941), которые обнаружили антирезусные антитела на эритроцитах пораженных плодов и не обнаружили антител у здоровых плодов. Филипп Левин американский иммуногематолог, родившимся в последний год XIX века в Российской империи на территории современной Польши P. Levine 1900 - 1987 Levine P. , Katzin E. M. , Burnham L. Isoimmunization in pregnancy; its possible bearing on the etiology of Erythroblastosis fetalis //Jama. 1941. V. 116. P. 825 – 830
В 1961 году Albert William Liley , обосновав, что гемолитическая анемия Liley является основой патогенеза, предложил пренатальное лечение путем введения эритроцитов взрослых доноров в брюшную полость плода (Liley A. W. , 1961, Liley A. W. 1963 4, 5). Таким образом, гемолитическая анемия стала первым заболеванием плода, которое можно было лечить антенатально. Через 3 года Freda (Freda V. J. , 1964) показал, что с помощью пассивной иммунизации Rh-антителами, можно предупредить иммунизацию Rhотрицательных лиц Rh-антигеном. Vincent J. Freda (1927 -2003), professor of obstetrics and gynecology at Columbia University
Annals of the New York Academy of Sciences, 1966. V. 42, N. 6. P 474 -503.
300 антигенов групп крови
… 36
Мать Rh+ D- частичный Плод Rh+ D- полный Конфликт
Максимальная иммуногенность у D-антигена D>c>E>C>e
Патогенез анемии у плода Гемолиз эритроцитов Нарушение функции костного мозга Сarboxy terminal pro-peptide of type I pro-collagen (PICP) and cross-linked carboxyterminal telopeptide of type I collagen (ICTP) which directly monitor the rate of bone formation and resorption. In fetuses affected by rhesus isoimmunisation PICP levels were lower (P=0. 030) and more variable (P <0. 001). Fetal bone turnover declines from early second trimester to term, and may be deranged in fetuses affected bone by rhesus isoimmunisation. Ogueh O, Wright EM, Jones J, Alaghband-Zadeh J, Nicolaides KH, Johnson MR Fetal bone metabolism in normal and rhesus isoimmunised pregnancies// BJOG. 2001 Sep; 108(9): 986 -92
Реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на анемию Анемия Сердечный выброс ↑ Максимальная скорость ↑ Венозный возврат↑ (Е/А) (Moise KJ, 1990, Mari G, 1990) Уменьшение вязкости крови Е А Е/А- В первую очередь изменяются скоростные показатели кровотока. Уголнезависимые индексы изменяются поздно, при тяжелом состоянии плода. Поэтому они не могут быть критериями ранней диагностики анемического синдрома у плода.
закон Хагена-Пуазейля Jean-Louis-Marie Poiseuille r 4 Q=d. P 8 l (22. 04. 1799 -1869) французкий физиолог и физик - вязкость крови Ht Gotthilf Heinrich Ludwig Hagen (1797 - 1884) немецкий физик и гидравлик Течение крови описывается моделью Кессона. Кровь обладает пределом текучести = (Ht – 10) (CF+0, 5) 100
Nicholls A. G. Concentration of the Blood and Its Importance // Can Med Assoc J. 1928. V. 18. P 317 - 8. Впервые в 1986 г M. L. Hudak c cоавторами опубликовал работу, в которой в эсперименте на животных показал связь скорости кровотока в мозговых артериях и гематокритом (вязкостью крови). Позже в 1988 году после внедрения в клиническую практику транскраниальной допплерографии эта закономерность была подтверждена клиницистами (L. M. Brass).
Giancarlo Mari Professor of Obstetrics and Gynecology, Director of Diagnostic Endoscopy and Fetal Therapy, Department of Obstetrics and Gynecology, Wayne State University, Perinatology Research Branch, NICHD, NIH, DHHS, Detroit, MI, USA Giancarlo Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, Pirhonen J, Jones DC, Ludomirsky A, Copel JA. Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy omplicated by maternal blood group immunization //Ultrasound Obstet Gynecol 1995. V. 5. P. 400– 405.
см/сек 1, 5 Мо. М Медиана недели
Средняя мозговая артерия Mari G et al. Am J Obstet Gynecol 2005 Sep; 193(3 Pt 2): 1117 -20 Медиана 0, 8 4 0, 6 5 0, 5 5 1, 5 Мо. М медиана Анемия Легкая 0, 84 Мо. М Средняя 0, 65 Мо. М Тяжелая 0, 55 Мо. М y = 1. 185 - 0. 341 x у- гемоглобин плода (Мо. М) х- максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии у плода (Мо. М)
Измерение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии
Акушерская тактика см/сек 1, 5 Мо. М и более трансфузия 1, 2 – 1, 4 Мо. М Повторная оценка через 57 дней 1 - 1, 2 Мо. М Повторная оценка через 7 – 10 дней недели Mari G, 1995 Медиана Повторная оценка через 2 – 3 недели
История лечения гемолитической болезни плода 1963 г Liley A. W. Первая трансфузия (интраперитонеальная под контролем рентгена) Liley AW. Intrauterine transfusion of foetus in haemolytic disease. BMJ 1963; 2: 1107– 1109. Albert William Liley – основоположник фетальной хирургии Albert William Liley (“Bill”) (1929 - 1983)
История лечения гемолитической болезни плода 1977 г Cooperberg P. L. Первая интраперитонеальная трансфузия под ультразвуковым контролем Cooperberg PL & Carpenter CW. Ultrasound as an aid in intrauterine transfusion. Am J Obstet Gynecol 1977; 128: 239– 241. 1981 г Rodeck C. H. Первая внутрисосудистая трансфузия (фетоскопия) Rodeck CH, Kemp JR, Holman CA et al. Direct intravascular fetal blood transfusion by fetoscopy in severe rhesus isoimmunisation. Lancet 1981; i: 625– 627.
Prof. Kypros Nicolaides was born in 1953 in Paphos, Cyprus. 17 20 30 40 Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH, Rodeck CH, Mibashan RS, Campbell SFetal haemoglobin measurement in the assessment of red cell isoimmunisation// Lancet. 1988 May 14; 1(8594): 1073 -5.
Новосибирск ГКБ № 1 - 1931 г первая трансфузия и отделение ОПК в г Новосибирске Ассистент клиники академика В. М. Мыша Сергей Алексеевич Цветков
Новосибирск ГКБ № 1 - 1963 г. Выполнена первая ОЗПК в г. Новосибирске Тамара Джановна Амирова
Новосибирск ГКБ № 1 - 1999 г первое внутриутробное переливание крови
Показания к внутриутробному внутрисосудистому переливанию крови 1. Водянка плода 2. Анемия плода средней и тяжелой степени - гемоглобин менее 90 г/л - дефицит гемоглобина 50 – 60 г /л (менее 0, 65 Мо. М) 3. Гематокрит менее 25 – 30%
Трансфузия 1. Токолиз, седативная терапия (при необходимости), положение на левом боку, антибактериальная терапия. 2. Релаксация плода (Ардуан 0, 1 мг/кг). 3. Применение отмытых эритроцитов резусотрицательной крови. совместимой с кровью плода и сывороткой беременной. 4. Скорость трансфузии не более 4 мл/мин. 5. Повторная трансфузия через 1 - 3 недели. 6. Родоразрешение в 34 – 36 недель.
Количество инвазивных вмешательств в группах пациентов, которым не проводилось внутриутробное лечение. 2005 г 2000 г 2009 г Группа 1 (n=164) Группа 2 (n=151) РТМФ Амниоцентез 42 0 РТМФ<0, 0001 Кордоцентез 34 12 РТМФ=0, 001 Вмешательств а РТМФ достоверность различия частот в группах (ТМФ – точный метод Фишера)
Количество повторных диагностических кордоцентезов в группах пациентов, которым проводилось внутриутробное лечение. 2005 г 2000 г Вмешательства Кордоцентез 2009 г Группа 3 (n=21) 5 Группа 4 (n=22) 1 РТМФ=0, 082
Антенатальная диагностика гемолитической болезни Неинвазивные методы обследования 1. Определение групповой принадлежности матери и отца. 2. Скрининговое определние антител. 3. Идентификация антитиел на расширенной панели эритроцитов и определение их титра 4. Допплерография 5. Ультразвуковое исследование
Антенатальная диагностика гемолитической болезни Инвазивные методы обследования 1. Амниоцентез макроскопическая оценка определение уровня билирубина 2. Кордоцентез определение группы крови плода определение гематологических показателей плода определение биохимических показателей плода.
Акушерская тактика -определение антител -УЗИ, допплерография (18 - 19 нед) Группа 1 -а. т. нет -анемизации нет -водянки нет Группа 2 -а. т. есть -анемизации нет -водянки нет Группа 3 -а. т. есть -анемизация есть -водянки нет Роды в срок, Профилактика анти-D иммуноглобулином Роды в срок Hb менее 80 -90 г/л Ht менее 25 - 30% Группа 4 -а. т. есть -водянка есть Внутрисосудистое переливание крови плоду. Досрочное родоразрешение.
Диагностика анемии у плода после предшествующих трансфузий. Увеличение скорости кровотока в средней мозговой артерии 1, 5 Мо. М позволяет диагностировать тяжелую анемию у плода (дефицит гемоглобина более 60 г/л) в 95% Ложноположительные результаты: До трансфузии – 14% После 2 трансфузии – 37% После 3 трансфузии – 90% После повторных трансфузий определение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии не может быть использовано для оценки степени анемии у плода. Критерии: - уменьшение гемоглобина 3 г/л в сутки - уменьшение гематокрита 1 – 2 % в сутки Scheier M, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006 Dec; 195(6): 1550 -6. Epub 2006 Jun 21. Jones HM, et al. Fetal Ther 1986; 1: 193– 195.
Трансфузии возможно выполнять до 34 – 35 недель беременности. В этом случае родоразрешение в 37 недель. Weiner C. P. Fetal hemolytic disease // High risk pregnancy: management options/D. K. James, P. J. Steer, C. P. Weiner, B. Gonic. 3 rd ed. Elsevier Saunders. Philadelphia, Pensylvania. 2006. P. 291 – 312.
Инвазивная диагностика и лечение гемолитической болезни плода Вид вмешательства Количество Амниоцентез 44 Кордоцентез 125 Внутриутробные гемотрансфузии и обменные трансфузии 148
Показания к внутриутробной трансфузии Показания Отечная форма гемолитической болезни плода Анемия плода 2 – 3 степени Количество пациентов 8 47
Исходы родов после внутриутробных трансфузий Исходы Преждевременные роды Срочные роды Вынашивают беременность Перинатальные потери в группе пациенток, которым проводились инвазивные методы диагностики и лечения гемолитической болезни Количество 47 4 1 3
4. Отечная форма ГБ 27 нед Анамнез: имеется ребенок, инвалид детства – ГБН, несвоевременная ОЗПК в неонатальном периоде.
Проблема при лечении: Глубокое падение Hb от трансфузии к трансфузиии, длительное персистирование отека плода (5 недель, после 4 трансфузий. )
Гемоглобин – 60 160 г/л Билирубин - 120 52 мкмоль/л О. белок 40 г/л - 30 АЛТ – 15, АСТ – 4 ЦМВ, герпес не выявлены (ПЦР-отр, Ig. M-нет) ФНО- 11 пг/мл, уровень интерферонов нормальный РНК гепатит С не выявлено Ig. M HCV- положит Кариотип плода нормальный
Проба со стандартными эриторцитами D+ D- Есть другие антитела! (т. е. не только анти-D) Нет анти-D антител Случай 4. Другой пациент
При подробном изучении выявлены антитела к антигену системы KIDD (ISBT 009) – антитела (система Kidd – 009). анти-Jka
После подбора донора трансфузии стали более эффективными, отек купирован. Интересно, что при совмещении крови по стандартной методике, кровь была совместима! Новорожденный реабилитирован.
Без тесного взаимодействия акушеров, неонатологов, анестезиологов, трансфузиологов у плодов и новорожденных с тяжелой гемолитической болезнью нет будущего
Благодарю за сотрудничество своих коллег: - акушеров-гинекологов, -неонатологов, -трансфузиологов, -анестезиологов, -акушерок и медицинских сестер Спасибо за внимание!
ГБН_Макогон_ред.ppt