ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ АНАТОМИЯ СТОПЫ Отделы стопы 1

ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ.

АНАТОМИЯ СТОПЫ. Отделы стопы: 1) задний (таранная и пяточная кости) 2) средний (ладьевидная, кубовидная и клиновидные кости) 3) передний (плюсневые кости и фаланги пальцев), а также таранно предплюсневый сустав(Шопара) и плюснево предплюсневый сустав(Лисфранка)

СВОДЫ СТОПЫ. В стопе различают два продольных и один поперечный своды. Опора стопы осуществляется в трех точках: области пяточного бугра, головок 1 и 5 плюсневой костей.

ФУНКЦИИ СТОПЫ: 1. Опорная способность стопы удерживать и противостоять реакции опоры при вертикальной нагрузке от массы тела. Ослабление этой функции проявляется в появлении болей в стопах или вышележащих суставах при беге, прыжках. 2. Рессорная смягчение толчков при ходьбе, беге, прыжках. Она осуществляется благодаря способности стопы упруго распластываться под действием нагрузки с последующим обретением первоначальной формы. При снижении сводов стопы толчки более резко передаются на суставы нижних конечностей, позвоночника, внутренние органы, что способствует микротравматизации. 3. Балансировочная регуляция позы человека при движении. Здоровая стопа скульптурно охватывает неровности опоры и человек осязает площадь, по которой проходит. При изменении положения костей и суставов, связочный аппарат деформируется, в результате страдают координация движений и устойчивость. При снижении высоты сводов, страдают все функции стопы.

ДВИЖЕНИЯ СТОПЫ: 1. 2. 3. 4. Тыльное сгибание Подошвенное сгибание Супинация Пронация

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ. Различают переломы 1. таранной, 2. пяточной, 3. ладьевидной, 4. кубовидной, 5. клиновидной, 6. плюсневых костей 7. фаланг пальцев.

ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ. Различают переломы • шейки • тела • заднего отростка таранной кости.

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ. За счёт осевой нагрузки и форсированного тыльного сгибания происходит упор шейки таранной кости в передний край большеберцовой кости, дальнейшая ротация приводит к вывихиванию и смещению заднего фрагмента тела таранной кости, при этом может быть также перелом медиальной лодыжки (рис 3, 4). Форсированное подошвенное сгибание с последующей ротации. На сегодняшний день травмы таранной кости чаще всего встречаются у мотоциклистов в результате ДТП, при падении с высоты или во время занятий спортом.

ДИАГНОСТИКА. Голеностопный сустав увеличен в объеме, активные движения в нем резко ограничены. Возможна деформация в верхнем отделе стопы и в голеностопном суставе. Стопа принимает положение подошвенного сгибания. Пальпация области голеностопного сустава болезненна. Радиологическое исследование. Рентгенографию стопы в прямой и боковой проекции, косые проекции, проекции Broden (рис. 1). Рентгенограммы, выполненные в этих проекциях, дают практически полную картину травмы таранной кости. • Однако наибольшую информацию о степени смещения даёт проекция Canale (15° внутренней ротации стопы, под углом 75° делается снимок, рис. 2). На снимке хорошо визуализируется шейка и латеральный отросток таранной кости (рис. 7).

Рис. 1. Рентгенография стопы в 3 -х проекциях. Перелом таранной кости. Рис. 2. Схема выполнения рентгенографии. Рентгенограмма в проекции Canale рис. 3.

ЛЕЧЕНИЕ. Накладывают гипсовую повязку или применяют тугое бинтование на 2 3 нед. В случаях переломов таранной кости без смещения используют консервативное лечение с иммобилизацией гипсовой повязкой до верхней трети голени на 8 10 нед.

Все внутрисуставные повреждения нуждаются в компьютерной томографии, чтобы выбрать правильную тактику лечения, определить степень смещения и необходимость внутренней фиксации. На представленных КТ граммах (рис. ) определяется перелом латерального отростка, тела, головки таранной кости, перелом тела таранной и переднего края большеберцовой костей, а также перелом медиальной стенки таранной кости. • МРТ используется в основном для диагностики аваскулярного некроза, а также в редких случаях (в основном у артроскопических хирургов) для диагностики остеохондральных повреждений купола таранной кости.

При переломах шейки таранной кости репозицию осуществляют вытяжением за стопу в положении крайнего эквинуса по оси голени с последующим выведением стопы а положение сгибания под углом 90, срок гипсовой иммобилизации в таких случаях 2. 5 3. 5 мес.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТРАВМ ТАРАННОЙ КОСТИ СЛЕДУЮЩИЕ: Переломы шейки таранной кости. Существует мнение, что при отсутствии смещения можно выполнять остеосинтез и вести такого пациента без иммобилизации гипсовой повязкой. Считаю, что это утверждение спорное. Переломы со смещением (более 1 мм) Невправимые вывихи Все переломо вывихи Открытые повреждения Закрытые переломы с риском повреждения мягких тканей изнутри Угроза развития компартмент синдрома.

ФИКСАЦИЯ ОТЛОМКОВ СТЯГИВАЮЩИМИ ВИНТАМИ. УСТАНОВКА КАНЮЛИРОВАННЫХ ВИНТОВ

Фиксация таранной кости. Схема фиксации таранной кости

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ/ТЕЛА. ВЫПОЛНЕНА ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ.

ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ. Классификация: Внесуставные переломы o Перелом переднего отростка o Перелом внутреннего отростка o Перелом задней бугристости Внутрисуставные переломы o Языкообразный перелом o Перелом с импрессией суставной поверхности

Механизм травмы прямой. Основная причина –падение с высоты на ноги. Диагностика. При наличии смещения отмечают : • вальгусную или варусную деформацию пяточной кости. • увеличение ее ширины. • уменьшение расстояния от вершины наружной лодыжки до подошвенной поверхности. • уплощение продольного свода стопы и ее отечность.

РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. а)прямая проекция, б)аксиальная проекция, в)боковая проекция.

Угол суставной части бугра (Белера) а) нормальный 20 40, б)меньше 20, в)равный 0 г)отрицательный.

ЛЕЧЕНИЕ. Консервативное Полуактивные (скелетное вытяжение) Активные (оперативное лечение)

Вытяжение при переломах пяточной кости: за фрагмент пяточной кости системой трех тяг по методу А. В. Каплана.

Репозиция отломков с помощью одномоментного скелетного вытяжения. а)начальный этап, б)завершающий этап в)способ определения места введения спицы в отломок передней части пяточной кости.

ВАРИАНТЫ ОСТЕОСИНТЕЗА:

ПЕРЕЛОМЫ СРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ. Чаще всего отмечаются переломы ладьевидной и первой клиновидной костей. Переломы кубовидной и клиновидных костей обычно встречаются в сочетании и являются результатом прямого механизма. Диагностика. Резкая боль, припухлость над пораженной областью. Болезнены ротационные и боковые движения стопы.

ЛЕЧЕНИЕ. При переломах ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей без смещения или с незначительным смещением –консервативное. Переломы со смещением и невправимые переломовывихи нуждаются в открытой репозиции и погружном металлоостеосинтезе.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ. Механизм травм прямой(удар или падение груза на передний отдел стопы). Диагностика. Симптом Якобсона усиление болей в месте перелома при надавливании на головку плюсней кости.

ЛЕЧЕНИЕ. При переломах фаланг без смещения бывает достаточно на 1— 2 нед наложить на соответствующий палец несколько цирку лярных слоев лейкопластыря. Переломы фаланг и плюсневых костей со смещением следует лечить скелетным вытяжением или производить ручную репозицию. Особенно тщательно должны быть сопоставлены отломки с угло вым смещением, когда угол открыт в тыльную сторону, и переломы шеек плюсневых костей. Ручную репозицию производят надавлива нием на сместившиеся отломки во время тракции по оси пальца. Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава. Если олномоментная репозиция не удалась или перелом имеет тенденцию к смещению в гипсовой повязке, проводят вытяжение за мягкие ткани по Клаппу или скелетное вытяжение за концевые фаланги на раме Черкес Заде. Раму для вытяжения прикрепляют к гипсовой повязке, накладывают на стопу и голень (рис. 252). Вытяжение снимают через 3— 4 нед. Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой при переломах плюсневых костей со смещением составляет 7 нед, а фаланг пальцев — 3 нед.

ВЫВИХИ В СУСТАВАХ СТОПЫ. Подтаранные вывихи стопы. Происходит одновременно в двух суставах : таранно пяточном и таранно ладьевидном. Классификация: Боковые Передние Задние вывихи Сочетание переднезаднего и бокового смещения.

Механизм непрямой. Диагностика. Деформация в подтаранной области. При внутреннем вывихе стопа резко сдвинута кнутри, находится в положении супинации и варуса. На тыле стопы четко пальпируется головка таранной кости. Кнутри от нее определяется сместившаяся ладьевидная кость. При задневнутреннем вывихе наблюдается укорочение переднего отдела стопы и «удлинение» пятки. Разлитая болезненность.

ЛЕЧЕНИЕ. Выполняют вправление в ранние сроки до развития отека под наркозом , спинномозговой или проводниковой анестезией.

ВЫВИХИ В СУСТАВЕШОПАРА. Прочность сустава Шопара обусловлена особенностями его анатомического строения. Образующие его кости плотно прилежат друг к другу и укреплены мощными связками. Вывихи стопы в суставе возникают в результате повреждения таранно ладьевидного и пяточно кубовидного суставов при действии очень большой силы (чаще при непрямом механизме травмы). По этой причине вывих стопы часто сопровождается переломами ладьевидной, таранной и кубовидной костей. Дистальный отдел стопы, как правило, смещается в тыльную сторону и кнутри, реже кнаружи

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. При осмотре определяется характерная деформация стопы: выстояние на ее тыльновнутренней поверхности таранной или ладьевидной кости; с развитием отека стопы выраженность деформации уменьшается. Лечение. Вправление вывиха производят под общей анестезией. Закрытая репозиция должна быть однократной, в случае неудачи прибегают к вправлению оперативным путем. Закрытую репозицию следует производить при отсутствии переломов костей, образующих сустав Шопара.

ВЫВИХИ В СУСТАВЕЛИСФРАНКА. Классификация : вывих называют полным, когда вывихнуты все плюсневые кости. Тыльные, подошвенные, боковые и дивергирующие вывихи( с расхождением плюсневых костей в разные стороны).

Механизм травмы прямой или непрямой, чаще –при падении на передний отдел стопы. Диагностика. Боль, отечность, невозможность опоры на передний отдел стопы. Движения пальцев затруднены. Варусное искривление и укорочение переднего отдела стопы.

Рентгенограммы пациента О. , 60 лет: А – при поступлении; Б – после закрытой репозиции и фиксации спицами; В – через 24 месяца после вмешательства

ЛЕЧЕНИЕ. Вывих вправляют под наркозом или регионарной анестезией. Закрытое вправление осуществляют давлением на основания сместившихся плюсневых костей при одновременной тракции на соответствующий палец стопы. Если вывих не вправляется , приходится прибегать к открытому вправлению с трансартикулярной фиксацией спицами. При застарелых вывихах обычно прибегают к артродезу.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!