Постинфарктная аневризма сердца Выполнила Бахтиярова З Р Группа

Постинфарктная аневризма сердца Выполнила: Бахтиярова З. Р. Группа: МЛ-507

Аневризма сердца (aneurysma cordis) — участок истончённой ткани миокарда с выпячиванием стенки желудочка в этой области.

Этиология аневризм сердца Приобретенные • трансмуральный ИМ - 95% • инфекционные • травматические (в т. ч. п/опер) Врожденные • дивертикулы желудочков

Классификация аневризм: Диффузная аневризма • Истинная аневризма Мешковидная аневризма • Ложная аневризма Грибовидная аневризма Аневривма а аневризме Расслаивающая аневризма

• В большинстве случаев аневризма сердца образуется в стенке левого желудочка; более 60% аневризм левого желудочка располагается на передне-боковой стенке и верхушке. Аневризма сердца редко наблюдается на задней стенке и межжелудочковой перегородке. В области правого желудочка и предсердия составляет 1%.

Патогенез Трансмуральный ИМ - разрушению всех структур стенки. Предрасполагающие F: ü АГ в остром периоде инфаркта, ü несоблюдение постельного режима, ü применение кортикостероидов. Внутрижелудочковое давления растягивает и истончает некротизированную стенку сердца Наруш. сократ. сп-ти в области аневризмы - акинезия и дискинезия Снижение систолической функции (при выключении более 20 — 22% площади ЛЖ). Тромбообразован ие в полости желудочка Нарушение диастолической функции: увеличение КДД Митральная регургитация СН Тромбоэмболии

v Острая аневризма сердцаразвивается на протяжении первых 2 нед. после ИМ. v Подострая аневризма сердца– развивается в период 3 - 6 нед. после инфаркта. Стенка аневризмы состоит из утолщенного эндокарда, КМЦ начинают замещаться соединительной тканью. v Хроническая аневризма сердца стенка хронической аневризмы образована фиброзной тканью. Характерно наличие пристеночного тромба.

Клиника q М. б. бессимптомно q Нарушение сердечного ритма: синкопальные эпизоды и ощущение перебоев в работе сердца q Сердечная недостаточность: одышка, эпизоды отёка лёгких; в дальнейшем — отёки, асцит, гепатомегалия. q Ишемия жизнеспособного миокарда: стенокардия q Тромбоэмболии (обычно происходящие в бедренноподколенный или подвздошный сегменты, реже — в плечеголовной ствол): очаговые неврологические дефекты, отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей. q Разрыв сердца- самое грозное осложнение острой аневризмы.

Диагностика 1) Анамнез 2) Физикальное обследование 3) ЭКГ 4) Эхо. КГ 5) Рентгенография органов грудной клетки 6) Рентгенокимография- парадоксальная пульсация. 7) Радиоизотопная вентрикулография- локализация и размеры аневризмы, тромбоза её полости. Вычисление объёмных показателей ЛЖ и оценка его сократительной функции в покое и при фармакологическом тестировании. 8) МРТ 9) Перфузионная сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная КТ миокарда- дефекты перфузии в зоне аневризмы и других областях в покое и при фармакологическом тестировании.

Физикальное обследование • Осмотр: «сердечный горб» при больших аневризмах. • Пальпация: прекардиальная пульсация в 3 -4 межреберье, симптом «коромысла» • Перкуссия: расширение границ сердца влево • Аускультация: систоло-диастолический шум- «шум писка» , глухие тоны, нарушение ритма.

ЭКГ Застывшая картина ИМ : • глубокий зубец Q, низкий зубец R (или зубец QS) • подъем интервала S—Т • глубокого остроконечного отрицательного зубца Т Нарушение внутрижелудочковой проводимости

Хроническую аневризму передней и боковой стенок левого желудочка: Зубцы QS с невысоким подъемом сегмента ST в отведениях I, V 2 – V 6, патологический зубец Q в отведении a. VL инверсия зубца Т * при отсутствии динамики в течение ряда месяцев

Эхо. КГ • участок дискинезии • истончение стенки • пристеночный тромбоз

Рентгенография органов грудной клетки Полуовальное выпячивание по левому контуру левого желудочка. Видна «зарубка» на верхней границе аневризмы

Лечение Хирургическое лечение: Показания к экстренной операции: ü угрожающий разрыв острой аневризмы ü тяжелые аритмии Показания к отсроченной операции (через 34 месяца после ИМ) при хронической аневризме: ü Большой размер аневризмы (более 22% площади стенки ЛЖ) ü Сердечная недостаточность I-IIА ü Желудочковые нарушения ритма ü Тромбоэмболии ü Псевдоаневризма ü Тяжёлая митральная регургитация

Относительные противопоказания: - асимптоматичные аневризмы стабильных размеров - высокий анестезиологический риск - невозможность восстановления функции миокарда вне зоны аневризмы, сердечный индекс <2, 0 л/мин/м 2. - подтверждённый нетрансмуральный дефект перфузии (наличие гибернирующего миокарда в зоне аневризмы) - сердечная недостаточность IIБ—III стадии

Радикальные вмешательства Резекция аневризмы *возможно одновременно с АКШ 1 - рассечение аневризматического мешка и вскрытие полости ЛЖ

2 - иссечение стенок аневризмы 3 - формирование полости ЛЖ путем наложения кисетного шва

4 - 1 -й ряд швов. Сшивание эндокардиального слоя 5 - 2 -й ряд швов. Ушивание стенки сердца непрерывным швом на прокладках

Методы ремоделирования левого желудочка Линейная пластика Кисетная пластика Циркулярная пластика заплатой

Резекция с последующей реконструкцией ЛЖ заплатой по Dor ü При аневризмах больших размеров Участок акинезии или дискинезии вскрывают, на основание аневризмы накладывают кисетный шов и стягивают его. Оставшееся отверстие закрывают дакроновой заплатой, после чего вентрикулотомическое отверстие ушивают непрерывным швом.

Описанные выше методы пластики аневризмы имеют ряд недостатков: - при линейной пластики ЛЖ формируется длинный и тонкий желудочек с нарушенной геометрией - использование прокладок и сам рубец ведут к формированию своеобразной «распорки» , которая существенно затрудняет сокращение - развитие синдром малого сердечного выброса - развитие диастолической дисфункции по рестриктивному Для оптимизации объема левого желудочка предложено использовать внутрижелудочковый баллон различных типоразмеров в зависимости от площади тела пациента.

Радикальные вмешательства Ушивание разрыва стенки ЛЖ В качестве заплаты используется синтетический материал – тефлон или биологический материал – ткань перикарда.

Паллиативные вмешательства Опорно-кольцевая митральная аннулопластика по Карпантье

Специфические послеоперационные осложнения: • • • Синдром малого выброса (22— 39%) Нарушения ритма (9— 19%) Дыхательная недостаточность (4— 11%) Кровотечение (4— 7%) Острая сосудистая недостаточность с необходимостью диализа — 4% • ОНМК (3— 4%) Прогноз: 10 -летняя выживаемость при отсутствии клинических проявлений составляет 90%, у больных с симптомами заболевания — 46%.