Постгастрорезекционные расстройства желудка Оперативные вмешательства на

Постгастрорезекционные расстройства желудка

Оперативные вмешательства на желудке Карцинома, лимфома желудка: Øсубтотальная гастрэктомия Øтотальная гастрэктомия Гастродуоденальные язвы: Øрезекция по Бильрот-II Øваготомия (стволовая, селективная проксимальная)

Постгастрорезекционные расстройства: ранний демпинг-синдром поздний демпинг-синдром острый синдром приводящей петли хронический синдром приводящей петли стеноз анастомоза билиарный рефлюкс диарея снижение массы тела железодефицитная анемия мегалобластная анемия остеопороз атония желудка

Послеоперационная атония желудка Нарушение эвакуации твердой или жидкой пищи после хирургических вмешательств (ваготомия, резекция желудка, субтотальная гастрэктомия) в отсутствие механической обструкции

Послеоперационная атония желудка Клиника: Øраннее насыщение Øпереполнение Øотрыжка Øтошнота Øрвота непереваренной пищей

Послеоперационная атония желудка Диагностика: ØЭГДС (исключение механической обструкции) Øсцинтиграфия ØRg с двойным контрастированием ØУЗИ желудка Øэлектрогастрография

Послеоперационная атония желудка Лечение: Øпоказано при наличии клинической симптоматики Øпрокинетики Øхирургическое (реконструкция БII в БI или наоборот)

Стеноз анастомоза Клиника: Øдисфагия (при гастрэктомии) Øпереполнение Øтошнота Øрвота непереваренной пищей Диагностика: ØЭГДС (с биопсией) ØRg с барием

Стеноз анастомоза: причины Причины Особенности Ø отекобласти симптомы непосредственно анастомоза после операции, разрешаются самостоятельно в течение нескольких дней

Стеноз анастомоза: причины Причины Особенности Ø рубцовое - симптомы персистируют длительное сужение время после операции или впервые анастомоза появляются спустя дни/недели после операции - эндоскопическая дилятация - хирургическая коррекция

Стеноз анастомоза: причины Причины Особенности Ø рецидиви- - симптомы появляются спустя годы после рующие язвы резекции по поводу язвы анастомоза - язва в культе желудка, на стыке приводящей и отводящей петли, в отводящей петле - ингибиторы протонного насоса - эрадикация Нр

Стеноз анастомоза: причины Причины Особенности Ø рецидив - симптомы после гастрэктомии по поводу опухоли желудка опухоли - чаще эндофитный рост, при эндоскопии слизистая интактна - диагностика – КТ, УЗИ, эндо-УЗИ, пункционная цитология, гистология - паллиативное лечение: бужирование, стентирование, гастроэнтеростомия

Билиарный рефлюкс беспрепятственный заброс в культю желудка желчи, панкреатического и дуоденального секрета рефлюкс этого же содержимого в пищевод, особенно после еды, в горизонтальном положении

Билиарный рефлюкс Øизжога Øгоречь во рту Øотрыжка Øрвота желчью Øжжение в эпигастрии Øэндоскопически – гиперемия и отек слизистой желудка, признаки рефлюкс-эзофагита Øантисекреторные препараты малоэффективны Øпленкообразующие препараты: сукральфат (вентер), де-нол Øхирургическая коррекция

Диарея Причины: Øускоренное опорожнение желудка и как следствие ускоренный интестинальный транзит Øизбыточный рост бактерий в тонкой кишке Øнарушенное всасывание углеводов Øизбыточное поступление желчных кислот в толстую кишку

Диарея Лечение: Øплохо поддается лечению Øантидиарейные препараты (лоперамид) Øхолестирамин Øантибиотики широкого спектра Øограничение молока, фруктовых соков

Снижение массы тела 30 -60% больных Причины: Øчувство раннего насыщения из-за уменьшения объема желудка Øдиарея Øнарушение переваривания вследствие ускорения транзита, нарушения перемешивания пищи с ферментами и желчью, избыточного роста бактерий в тонкой кишке

Железодефицитная анемия Причины: Øнарушение образования Fe 2+ из Fe 3+ продуктов питания вследствие гипохлоргидрии Øускоренный интестинальный пассаж Øвыключение ДПК из пассажа Лечение: Øпрепараты Fe 2+ внутрь, при необходимости - парентерально

Мегалобластная анемия Причины: Øдефицит внутреннего фактора Кастла Øмальабсорбция фолиевой кислоты вследствие ускорения пассажа Øпотребление фолиевой кислоты и В 12 бактериями при их избыточном росте в приводящей петле Лечение: ØВ 12 парентерально 1 раз/мес пожизненно; фолиевая кислота

Остеопороз Причины: Øнарушение всасывания кальция и/или витамина D вследствие: - ускорения пассажа - избыточного роста бактерий, потребляющих витамин D - дефицита гастрокальцина - стеатореи

Демпинг-синдром: частота 25 -50% - более или менее выраженные проявления 5 -10% - клинически значимые проявления 1 -5% тяжелые проявления 14 -20% - после частичной гастрэктомии 6 -14% - после стволовой ваготомии с пилоропластикой <2% - после проксимальной ваготомии без пилоропластики

Демпинг-синдром dumping – пер. с англ. : сваливание, сбрасывание, вываливание Øранний (большинство случаев) Øпоздний (около 25%) Øранний + поздний (редко)

Демпинг-синдром: ранний ускоренное опорожнение желудка одномоментное поступление большого количества гиперосмолярной пищевой массы в тонкую кишку переход внутрисосудистой и растяжение тонкой кишки интерстициальной жидкости в полость кишки ЖКТ- симптомы гиповолемия выработка вазоактивных веществ системные (ВИП, субстанция Р, нейротензин, симптомы брадикинин, серотонин)

Демпинг-синдром: ранний Ранний (в течение первого часа после приема пищи) ØГастроинтестинальные симптомы: • переполнение в эпигастрии • диарея • тошнота • рвота • спастические боли в животе • вздутие • борборигмы

Демпинг-синдром: ранний Ранний (в течение первого часа после приема пищи) ØВазомоторные симптомы: • желание лечь • слабость • сердцебиение • усталость, слабость • обморочное состояние • обильный пот • головная боль • гиперемия лица • бледность

Демпинг-синдром: поздний ускоренное опорожнение желудка одномоментное поступление большого количества резкое прекращение гиперосмолярной пищевой массы в поступления пищевой массы тонкую кишку из желудка одномоментное всасывание быстрое уменьшение большого количества всасывающихся углеводов гипергликемия избыточная секреция инсулина гипогликемия системные симптомы

Демпинг-синдром: поздний Поздний (более чем через час после приема пищи) • потливость • озноб • нарушение концентрации внимания • нарушение сознания • чувство голода

Демпинг-синдром: диагностика Диагностическая шкала Sigstad Шок +5 Обморок +4 Непреодолимое желание лечь или сесть +4 Одышка, диспноэ +3 Слабость, истощение +3 Сонливость, апатия, зевота +3 Сердцебиение +3 Беспокойство +2 Головокружение +2 Головная боль +1 Ощущение теплой влажной бледной липкой кожи +1 Тошнота +1 Переполнение в животе, метеоризм +1 Отрыжка -1 Рвота -4

Демпинг-синдром: диагностика Провокационный тест: перорально 50 г глюкозы после 10 -часового голодания: Øранний ДС: увеличение ЧСС на 10 уд/мин и более в 1 -й час (чувствительность 100%, специфичность 92%) Øпоздний ДС: высокие значения гликемии в 1 -й час, низкие – во 2 -й и 3 -й ч

Демпинг-синдром: лечение Питание: Øприем пищи не менее 6 раз в сут Øне употреблять жидкость с едой и в течение 0, 5 ч после еды Øпредпочтительны сложные углеводы (овощи, фрукты, картофель, макаронные изделия, злаковые) Øизбегать простых углеводов Øизбегать молочных продуктов Øувеличить потребление белка и жира для достижения необходимой суточной калорийности Øпри тяжелой симптоматике – горизонтальное положение 0, 5 ч после еды Øдобавки: отруби, метилцеллюлоза, пектин

Демпинг-синдром: лечение Медикаментозная терапия: Øоктреотид (сандостатин) – синтетический аналог соматостатина: - замедляет опорожнение желудка и транзит по тонкой кишке - ингибирует секрецию энтеральных гормонов - ингибирует секрецию инсулина - ингибирует постпрандиальную вазодилатацию - усиливает всасывание воды и электролитов 25 -50 мкг подкожно х 2 -3 раза в сут за 15 -30 мин до еды эффективен при раннем и позднем ДС

Демпинг-синдром: лечение Медикаментозная терапия: Øакарбоза Øпропранолол Øверапамил данных мало и/или Øтолбутамид противоречивые результаты Øпреднизолон Øципрогептадин Øметисергид малеат Хирургическое лечение

Синдром приводящей петли Норма Бильрот-II совокупность проявлений, обусловленных частичной или полной обструкцией приводящей петли приводящая петля

Синдром приводящей петли: причины Технические особенности операции: Øеюнальная порция приводящей петли длиннее 10 -15 см Øанастомоз наложен впереди ободочной кишки, а не позади Послеоперационные состояние: Øсдавление петли послеоперационными спайками Øэнтероэнтеральная или энтерогастральная инвагинация Øперекручивание приводящей петли Øрубцевание вследствие язвенного процесса в обл. анастомоза Øрецидив рака в области анастомоза Øэнтеролит в приводящей петле Øбезоары в приводящей петле Øинороднные тела в приводящей петле или анастомозе

Синдром приводящей петли: патогенез секреция желчи и панкреатического восходящий секрета (1 -2 л/сут) в просвет ДПК холангит обструкция приводящей Диспепсические петли симптомы повышение давления в повышение давления, панкреатобилиарном растяжение стенки кишки тракте избыточный рост бактерий ишемия стенки, гангрена панкреатит обтурационная стеаторея, дефицит В 12 перфорация, перитонит желтуха

Синдром приводящей петли: клиника Острый СПП (полная обструкция ПП): Øвнезапное начало Øболь в эпигастрии, правом или левом подреберье Øтошнота Øрвота без примеси желчи Øболезненная масса в эпигастрии или правом подреберье Øнапряжение мышц живота в эпигастрии или правом подреберье

Синдром приводящей петли: клиника Хронический СПП (частичная обструкция ПП): Øболь, переполнение в эпигастрии через 10 -60 мин после еды, длятся от нескольких минут до часа (изредка – несколько дней) Øрвота «фонтаном» Øрвотные массы желчные, не содержат пищи Øзначительное облегчение состояния после рвоты Øуменьшение симптомов принятии горизонтального положения после еды Øпри длительной обструкции – диарея, стеаторея, В 12 -дефицитная анемия

Синдром приводящей петли: диагностика Øобзорная Rg-графия: горизонтальные уровни, избыточное скопление газа Ø -контрастное исследование: отсутствие контрастирования Rg приводящей петли (неспецифичный признак, может наблюдаться при N анастомозе) ØУЗИ: жидкостьсодержащая трубчатая структура в правом подреберье со слоистой стенкой и складками Øдинамическая гепатобилиарная сцинтиграфия: дилатация желчных протоков и приводящей петли ØКТ: жидкостьсодержащая трубчатая структура, расположенная в правом подреберье, распространяющаяся к средней линии живота и далее, кзади от верхней мезентериальной артерии ØЭГДС

Синдром приводящей петли: лечение Øхирургическое: гастродуоденостомия Б-I, Roux-en-Y-гастроеюностомия Øпаллиативное при противопоказаниях к хирургическому: чрезкожная энтеростомия Øнутритивная поддержка, коррекция анемии