ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ) ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ) ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК Д. м. н. Шмаков Р. Г.

В структуре материнской смертности акушерские кровотечения составляют 15 -25%. 140 000 женщин в мире умирает ежегодно от акушерских кровотечений. Протоколы, рекомендации и аудиты не снижают частоту послеродовых кровотечений. 59% случаев материнской смертности была оказана низкокачественная (не по стандарту) медицинская помощь. В 31 -40% случаев материнской заболеваемости послеродового кровотечения была неоптимальная медицинская помощь и в 3% случаев низкокачественная. Шмаков Р. Г.

Доля материнской смертности от кровотечения В развивающихся странах – 25%; В России – 16, 2%; В Скандинавии -1, 7%. Шмаков Р. Г.

Классификация Раннее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов; Позднее послеродовое кровотечение – кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

Кровопотеря физиологическую – кровопотеря до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и 1000 мл во время кесарева сечения. патологическую – кровопотеря от 10 до 25 -30% ОЦК или более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения массивную – кровопотеря, превышающая 25 -30% ОЦК. МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ – ГРАВИМЕТРИЧЕСКИЙ.

Выраженность клинических проявлений кровотечения зависит, в первую очередь, от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери. По скорости кровотечения можно разделить на : молниеносные (вся клиника развивается в течение нескольких минут) острые подострые (5– 7% ОЦК/час) хронические. Шмаков Р. Г.

Угрожающее жизни кровотечение Потеря 100% ОЦК в течение 24 ч, или 50% ОЦК за 3 ч; Кровопотеря со скоростью 150 мл/мин, или 1, 5 мл/(кг*мин) за время более 20 минут; Одномоментная кровопотеря более 1500 - 2000 мл, или 25 -35% ОЦК. Шмаков Р. Г.

Оценка степени дефицита ОЦК по шоковому индексу (отношению ЧСС к САД) Величина кровопотери, % от Индекс шока общего объёма крови 0% 0, 54 10 -20% 0, 78 20 -30% 0, 99 30 -40% 1, 11 40 -50% 1, 38 Шмаков Р. Г.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК Геморрагический шок –это состояние пониженной перфузии жизненно важных органов, что приводит к недостаточной доставке кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной тканевой и клеточной функции. Шмаков Р. Г.

Степень геморрагического шока Компенсация Легкая Умеренная Тяжелая Степень III IV кровопотери Кровопотеря 500 -1000 ml 1000 -1500 ml 1500 -2000 ml 2000 -3000 ml (10 -15%) (15 -25%) (25 -35%) (35 -45%) Изменение нет умеренное значимое Выраженное АД (сист) снижение (80 - снижение (70 - снижение (50 100 мм. рт. ст) 80 мм. рт. ст ) -70 мм. рт. ст) Симптомы Учащенное Слабость, Беспокойство Коллапс, сердцебиение, тахикардия, спутанность, анурия , головокружени потоотделение бледность , сонливость е тахикардия олигурия нарушение дыхания

Массивная кровопотеря В структуре акушерских кровотечений ведущей причиной традиционно является гипотония матки. Причиной массивной кровопотери наряду с гипотонией матки является приобретенная (ятрогенная? ), реже исходная коагулопатия. Шмаков Р. Г.

Структура акушерских кровотечений

Факторы риска гипотонических кровотечений - Хорионамнионит (a. OR, 2. 9; 95% CI, 2. 5 -3. 4); - Разрыв матки (a. OR, 11. 6; 95% CI, 9. 7 -13. 8); - предлежание плаценты, вращение плаценты (a. OR, 7. 0; 95% CI, 6. 6 -7. 3); - Преэклампсия (a. OR, 3. 1; 95% CI, 2. 9 -3. 3), - Оперативные вагинальные роды (a. OR, 1. 5; 95% CI, 1. 4 -1. 6); - Кесарево сечение (a. OR, 1. 4; 95% CI, 1. 3 -1. 5). - миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения (a. OR, 2. 0; 95% CI, 1. 8 -2. 2), ; - многоплодная беременность (a. OR, 2. 8; 95% CI, 2. 6 -3. 0); - возраст матери старше 35 лет. (a. OR, 1. 5; 95% CI, 1. 5 -1. 6). Kramer MS Am J Obstet Gynecol. 2013 Nov; 209(5): 449. e 1 -7. Epub 2013 Jul 16. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage.

Факторы риска коагулопатических кровотечений болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и другие онкологические заболевания, и т. д

Диагностика причины кровотечения пальпация матки; осмотр последа и оболочек; осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; показатели гемостазиограммы (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D- димер).

Профилактика послеродового кровотечения Активное ведение III периода родов: 3 -х компонентная терапия: - Окситоцин 10 Ед в/в или в/м – «золотой стандарт» для профилактики кровотечения; - Контролируемая тракция пуповины; - Раннее пережатие пуповины. ? + Наружный массаж матки. New WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum hemorrhage Özge Tunçalp, João Paulo Souza, Metin Gülmezoglu International Journal of Gynecology and Obstetrics 123 (2013) 254– 256

Клепирование пуповины Позднее пережатие пуповины (от 1 до 3 минут после родов) рекомендовано для всех родов, как начальный этап первичной обработки новорожденного. (убедительные рекомендации, средний уровень доказательности)

Контролируемые тракции за пуповину контролируемые тракции за пуповину при самопроизвольных родах приводят к уменьшению кровопотери и продолжительности 3 периода родов (неубедительные рекомендации, высокий уровень доказательности). Может использоваться только опытным медицинским персоналом! (убедительные рекомендации, средний уровень доказательности).

Массаж матки продолжительный массаж матки не рекомендуется как профилактическая мера для предотвращения послеродового кровотечения у женщин после профилактики окситоцином (неубедительные рекомендации, низкий уровень доказательности). оценка тонуса матки с целью исключения атонии после родов рекомендуется для всех женщин (убедительные рекомендации, очень низкий уровень доказательности).

Окситоцин (10 ЕД, в/м или в/в) рекомендуется как утеротоник для профилактики послеродового кровотечения (убедительные рекомендации, средний уровень доказательности)

Эргометрин В ситуации, когда нет возможности использовать окситоцин, применяются другие утеротоники, такие как эргометрин/метилэргометрин или комбинация окситоцина и эргометрина (убедительные рекомендации, средний уровень доказательности)

Мизопростол Когда применение окситоцина невозможно, можно применить мизопростол перорально ( 600 мг). (убедительные рекомендации, средний уровень доказательности)

Профилактика послеродового кровотечения Установка в/в капельной системы и в/в катетера большего диаметра (18 G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения Введение транексама 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза Аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение (см. протокол аутоплазмотранфузии). Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения (см. протокол интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов).

Алгоритм действий при послеродовом кровотечении: Первый этап: установить его причину, предпринять необходимые меры по остановке кровотечения и назначить необходимые обследования. Для определения этиологии кровотечения необходимо обследование целостности стенок послеродовой матки и родовых путей. Действия по диагностике, остановке кровотечения и инфузионной терапии выполняются одновременно с организацией мероприятий по контролю за состоянием пациентки

Оповещение: Вызвать: дополнительную акушерку, второго врача акушера-гинеколога; Вызвать (по громкой связи): анестезиолога, трансфузиолога, лаборанта; Вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови; Назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций; При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога и вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции: внутривенный катетер (два), катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов. Исследования: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), метод Lee White, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора

Меры остановки кровотечения ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), наружновнутренний массаж, зашивание разрывов мягких родовых путей, назначение лекарственных средств для лечения атонии, и коррекция нарушений параметров гемостаза

Утеротонические средства препарат дозы противопоказания окситоцин 10 Ед в/м или в мышцу тошнота, рвота, безболезненные матки; сокращения матки, редко 5 Ед в/в струйно; встречающийся побочный эффект – 20 Ед/л или 10 мл на 400 водная интоксикация физиологического раствора или раствора Рингера метилэргометрин 0, 125 мг в/в с возможным тошнота, рвота, периферический повторным введением вазоспазм, гипертензия через 5 минут. карбетоцин вводится один раз в/в или Характер и частота развития побочных в/м 100 мкг только после эффектов применении карбетоцина рождения ребенка. Не сопоставимы с побочными эффектами следует применять окситоцина препарат повторно.

Окситоцин как «золотой стандарт» для профилактики кровотечения кровотечение Окситоцин в/в, массаж матки Неэффективность окситоцина, продолжающееся кровотечение Метилэргометрин, мизопростол

Новые методы профилактики кровотечения: Разработка альтернативных форм введения окситоцина: - аэрозоль для вдыхания - термостабильная форма, не требующая хранения в холодильнике Карбетоцин – длительно действующий агонист окситоцина

Второй этап: при продолжающемся кровотечении. Манипуляции: +/- Тампонада матки +/- Компрессионные швы (во время кесарева сечения) Продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки.

УПРАВЛЯЕМАЯ БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА 1. Размещение резервуара на стойке 2. Заполнение резервуара и трубки раствором 3. Закрытие клеммы на трубке 4. Введение баллонного катетера 5. Соединение баллонного катетера с трубкой резервуара 6. Открытие клеммы 7. Пополнение убывающего раствора в резервуаре Шмаков Р. Г.

УПРАВЛЯЕМАЯ БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА 8. Удержание баллонного катетера в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре 9. Поэтапное снижение высоты размещения резервуара 10 Удаление баллонного катетера. Шмаков Р. Г.

Шмаков Р. Г.

Шмаков Р. Г.

Шов по B-Lynch Маточная труба Круглая связка Шов, проходящий позади задней стенки матки Шов, проходящий впереди передней стенки матки Прокол матки 70 мм игла Разрез при КС

Инфузионно-трансфузионная терапия Кровопотеря (мл) До 1000 -1500 1500 -2100 и более Кровопотеря % ОЦК До 15 15 -25 25 -35 35 и более Кровопотеря % До 1, 5 -2, 5 -3, 5 и более массы тела Кристаллоиды (мл) V 1500 -2000 кровопотери х 2 Коллоиды (мл/кг) 600 -800 800 -1200 1200 -1500 СЗП (мл/кг) 12 -15 15 -20 20 -30 Эр масса (мл) 250 -500 и более при Hb<60 -70 г/л Концентрат Если уровень тромбоцитов < 50 х109/л (при отсутствии тромбоцитов аутоиммунной тромбоцитопении) Криопреципитат Если фибриноген < 1 г/л rf. VIIa Массивная кровопотеря, последний этап консервативного ведения, перед операцией 90 мкг/кг, вероятность пользы выше вероятности осложнений Транексамовая 10 -15 мг/кг в/в кислота

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКИХ ДОЗ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ • кровотечение после самопроизвольных родов более 800 мл • начальная доза - 4 грамма в течение первого часа, далее инфузия 1 г/час в течение 6 часов • побочные эффекты легкие и скоропреходящие (Р=0, 03) • снижается длительность кровотечения, частота гемотрансфузии, продолжительность анемии и необходимость инвазивных процедур (Р<0, 03).

Третий этап: хирургический В случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови

Хирургический этап Лапаротомия Компрессионные швы Перевязка маточных Ангиографическая или внутренних эмболизация подвздошных сосудов Гистерэктомия

Компрессионные швы

Лигирование маточных сосудов Яичниковая артерия Маточная артерия и вена Перевязка маточных артерий имеет преимущества перед лигированием внутренних подвздошных сосудов, заключающиеся в более простой диссекции сосудов, меньшем количестве осложнений, более дистальной окклюзии артерий с меньшим риском повторного кровотечения

Лигирование внутренних подвздошных сосудов Наружная подвздошная артерия требует высокого профессионализма хирурга и связано с риском кровотечения при повреждении подвздошной вены.

Эффективность методов остановки кровотечения: Компрессионные швы на матку – 92% Эмболизация артерий – 92% Баллонная тампонада – 84% Перевязка подвзошных артерий – 85%

Ангиографическая эмболизация. врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру эта методика не используется во всех центрах и требует 1 -2 часа для проведения

ОСЛОЖНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ: Компрессионные швы: -Некроз матки -Гематометра - Пиометра -Внутриматочные синехии Перевязка маточных и внутренних подвздошных артерий: -Гематома широкой связки матки -Ишемия периферических нервов -Непреднамеренная перевязка артерий, кровоснабжающих нижние конечности Эмболизация маточных артерий: - Ишемия матки и мочевого пузыря

Гистерэктомия + быстрое устранение источника кровотечения и владение этой техникой большинством акушеров-гинекологов. - потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции

Четвертый этап: реабилитация лечение постгеморрагической анемии (эритропоэтин; препараты железа в/в; витамины группы В 12 и фолиевая кислота). профилактика возникновения послеродовой недостаточности гипофиза или развития диэнцефального поражения.

Анализ летальности при кровотечениях (основные причины) - несвоевременный гемостаз; - неправильная оценка кровопотери; - неадекватная инфузионно- трансфузионная терапия; - несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений – отсутствие протокола. Шмаков Р. Г.

АНТИШОКОВАЯ ОДЕЖА Пневматическая антишоковая одежда; Непневматическая антишоковая одежда. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ -шунтирование крови из нижних отделов тела к органам; -повышение артериального давления; -повышение преднагрузки и сердечного выброса. Шмаков Р. Г.

Шмаков Р. Г.

ДВС-синдром в результате потребления факторов свертывания, фибриногена, активного фибринолиза, повышения ПДФ и РКМФ, дисфункции и снижения количества тромбоцитов, с одной стороны, развивается геморрагический синдром, а с другой – возникают ишемические и тромботические явления в зоне микроциркуляции. Шмаков Р. Г.

Причины ДВС-синдрома Большая кровопотеря Связан с деструкцией тканей, клеток и органов (эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода и т. д. ) Шмаков Р. Г.

Стадии ДВС-синдрома I стадия – это гиперкоагуляция. Длительность этой стадии зависит от скорости потребления факторов свертывания и тромбоцитов. При истощении факторов свертывания происходит переход во II стадию – нормокоагуляция, которая очень непродолжительна и быстро переходит в III стадию – гипокоагуляции. Фибринолиз достигает наибольшей силы, что проявляется лизисом тромбов, и вследствие этого повышается в крови ПДФ и лизисом фибриногена, в результате чего увеличивается концентрация РКМФ и фибрин-мономера. Шмаков Р. Г.

Показано, что достоверные признаки срытой (потенциальной) гиперкоагуляции остаются во II стадии, а у 21, 4% больных даже в III фазе ДВС-синдрома. Это обусловлено тем, что яд эфы способен взаимодействовать с предварительно активированными факторами свертывания, что свидетельствует о циркуляции в крови активированных факторов даже в фазе гипокоагуляции. Шмаков Р. Г.

Лабораторная диагностика ДВС- синдрома Прогрессирующая тромбоцитопения в пределах 40 - 100 х109/л. Прогрессирующее снижение антикоагулянтов (в основном АТ III и протеина С). Фрагментация эритроцитов в связи с повреждением этих клеток в заблокированных сгустками микрососудов. Разнонаправленные сдвиги коагуляционных тестов (АПТВ, ПВ, ТВ) Нарастание тромбинемии – повышение маркеров внутрисосудистого свертывания (РКМФ и D-димера), являющиеся признаками интенсивности свертывания крови и фибринолиза. Шмаков Р. Г.

Принципы лечения ДВС-синдрома Устранение причины, вызвавшей ДВС- синдром; Заместительная терапия СЗП (источник АТIII) из расчета 15 -20 мл/кг в сутки и не менее 800 - 1000 мл/сут. Применение концентрата АТIII; Эритроцитарная масса при глубокой анемии; Глюкокортикоиды (гидрокортизон до 1000 мг, метилпреднизалон 1500 мг, дексаметазон 1, 5 -2 мг/кг. Гепарин не ранее чем через 3 -4 часа после операции при уверенности в надежности хирургического гемостаза. Шмаков Р. Г.

Критерии эффективности: Купирование нарушений микроциркуляций и геморрагического синдрома; Обратное развитие органной недостаточности; Повышение активности АТIII; Снижение тромбинемии (РКМФ и Д- димер); Повышение количества тромбоцитов и уровня фибриногена. Шмаков Р. Г.

Послеродовый период: Профилактика тромбоэмболических осложнений: Все беременные должны быть оценены на риск ТЭ в ранние сроки Переоценка должна быть проведена при появлении каких- либо признаках угрозы ТЭ введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина начинается через 12 ч после родоразрешения и продолжается до выписки (уровень А). Эластическая компрессия нижних конечностей. - по возможности – ранняя активизация. Шмаков Р. Г.