Послеоперационное обезболивание Российская медицинская академия последипломного образования 1

Проблема послеоперационной боли в XXI веке l l Не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от острой боли В 17% случаев интенсивность боли превышает ожидаемую (J. Svensson (Швеция) – IV-й Конгресс EFIC, Прага, 2003) 2

l Развитие болевого синдрома в течение первых 4 -5 часов после операции является прогностически неблагоприятн ым фактором (Beauregard L et al. // Can. J. Anaesth. 1998. – V. 45. - P. 304 -311) 3

Чем выше интенсивность острой послеоперационной боли, тем выше вероятность ее хронизации Лечение острой боли является потенциальным методом профилактики хронической боли 4

Чем лечат острую послеоперационную боль сегодня 5

Какие инъекционные анальгетики вы используете для послеоперационного обезболивания чаще всего? (интерактивный опрос 2362 участников конгресса «Euroanesthesia-2005» , Вена, Австрия) 6

Какие инъекционные анальгетики вы используете для послеоперационного обезболивания чаще всего? (опрос 313 российских врачей (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Краснодар, Ростов-на-Дону), сентябрь 2004 года) 7

Препараты для послеоперационного обезболивания при малых оперативных вмешательствах у детей. Методики Виды препаратов Дозировка I Диклофенак в инъекциях (в/м) 1, 5 – 2, 0 мг/кг II Парацетамол в свечах 25 – 30 мг/кг III трамал (в/м) 1 мг/кг IV Анальгин (в/м) 5 – 10 мг/кг 8

Аппликационное применение фентанила 9

Определение уровня боли и дискомфорта по шкале Hannallah et al. Показатель 0 Баллы 1 2 Эмоциональное беспокойство Отсутствует Слабо выражено Значительно выражено Двигательное беспокойство Отсутствует Слабо выражено Значительно выражено Слезы Отсутствуют Успокаивается при разговоре Безутешен 10

Оценка степени болевых ощущений по шкалам. l Шкала вербальной оценки боли (ШВО). 0 1 2 Боли нет Слабая боль Умеренная боль l 4 Сильная Очень сильная боль 3 Визуально – аналоговая шкала (ВАШ). 0 1 Боли нет 2 3 Слабая боль 4 5 Умеренная боль 6 7 Сильная боль 8 9 10 Очень сильная боль 11

Длительность и тяжесть послеоперационной боли Место операции Длительность использования опиатов (ч) Шкала тяжести боли (0 -4) верхняя часть до 48 3 нижняя часть до 48 2 паховая обл. до 48 1 Торакотомия 72 - 96 4 Конечности 24 - 36 2 Лицо и челюсти до 48 2 Брюшная стенка до 24 1 Промежность 24 - 48 2 Тазобедренный суст. до 48 2 Живот: 12

Изменение показателей шкалы вербальной оценки боли при различных видах послеоперационного обезболивания. 13

Современные тенденции послеоперационного обезболивания l l l Все более широкое применение неопиоидных анальгетиков (парацетамол и НПВП). В европейских клиниках частота использования варьирует в пределах 4599% Ограничение традиционного внутримышечного введения опиоидных анальгетиков Мультимодальный характер послеоперационного обезболивания 14

Психотропные препараты Блокады периферически х нервов и сплетений, Опиоидные анальгетики, Спинальная и эпидуральная анестезия Парацетамол Кальцитонин лосося НПВС Местные анестетики Периферические болевые рецепторы 15

Euro. Pain руководство: фармакотерапия послеоперационной боли 1 Хирургические вмешательства “Малая” хирургия - Грыжесечение - Сафенкэктомия - Гинекологические операции - Парацетамол/НПВС /слабые опиоиды - Инфильтрационная анестезия и/или - Периферическая блокада нервов “Средняя” хирургия - Пластика тазобедренного сустава - Гистерэктомия - Черепно-лицевая хирургия “Большая” хирургия - Торакотомия - Обширные абдоминальные операции - Операции на коленном суставе - Парацетамол/НПВС + - Эпидуральная анестезия + - Опиоиды или - Парацетамол/НПВС + комбинированное введение аналгетиков или системное - Инфильтрационная введение опиоидов (КПА) анестезия и/или - периферическая блокада нервов + - системное введение опиоидов (КПА) Обезболивание 1. Euro. Pain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain - 1998. 16

Парацетамол для внутривенного введения Показания: быстрое снятия боли и лихорадочного синдрома 1. Болевой синдром умеренной интенсивности, особенно после хирургических вмешательств 2. Лихорадочный синдром на фоне инфекционно -воспалительных заболеваний. 17

Уникальная лекарственная форма - раствор для внутривенной инфузии, готовый к применению 18

Парацетамол является препаратом центрального действия 1, 2 Быстро проникает через гематоэнцефалический барьер n Селективно подавляет синтез простагландинов в ЦНС 2, 3 n Другие центральные механизмы действия связаны с бульбоспинальными нисходящими серотонинергическими тормозными 4, 5 путямиal. Eur J Clin Pharmacol 1998; 53: 321 -4. 1. Piguet V et n 2. Carlsson KH et al. Pain 1988; 32: 313 -26. 3. Flower RJ et al. Nature 1972; 240: 410 -1. 4. Tjølsen A et al. Eur J Pharmacol 1991; 193: 193 -201. 5. Pélissier T et al. JPET 1996; 278: 8 -14. 19

20

21

22

23

Влияние на функцию печени: хорошая переносимость парацетамола в терапевтических доз 1 Ретроспективное изучение 126, 779 наблюдений: гепатотоксичный эффект, вызванный парацетамолом выявлялся в редких случаях (<1 / 2, 500)1 n Основными причинами являлись - не соблюдение рекомендаций и применение парацетамола в больших дозах (>4 г / сут)1 n 1. Whitcomb DC et al. JAMA 1994; 272(23): 1845 -50. 24

Парацетамол: влияние на функцию почек Функция почек: парацетамол в дозе до 4 г/сут имеет высокий профиль безопасности 1 n Отсутствуют доказательства способности парацетамола вызывать хроническую нефропатию2 n Согласно рекомендациям National Kidney Foundation, среди неопиоидных анальгетиков парацетамол - препарат выбора у пациентов с заболеванием почек 3 n 1. Whelton A. Am J Therapeut 2000; 7(2): 63 -74. 2. Blantz RC. Am J Kidney Dis 1996; 28(1): S 3 -6. 3. Henrich WL et al. Am J Kidney Dis 1996; 27(1): 162 -5. 25

Примерная схема мультимодальной анестезии и анальгезии За 30 минут до окончания операции l Внутривенно ввести 1 г парацетамола (инфузия в течение 15 минут) 26

27

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (1) l l Проблема лечения острой послеоперационной боли далека от своего решения как в России, так и за рубежом Достижение адекватной послеоперационного обезболивания возможно лишь при использовании принципов мультимодальной сбалансированной анальгезии 28

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (2) l l l Неопиоидные анальгетики (парацетамол и НПВП) в настоящее время рассматриваются в качестве базисной терапии послеоперационного болевого синдрома В настоящее время в Европе парацетамол получают 90 -95% пациентов хирургического профиля Безопасность внутривенной формы препарата характеризуется рекомендациями применения его у беременных и кормящих женщин 29