Скачать презентацию Пороки митрального клапана Недостаточность митрального клапана митральная Скачать презентацию Пороки митрального клапана Недостаточность митрального клапана митральная

Пороки митрального клапана.ppt

  • Количество слайдов: 57

Пороки митрального клапана Пороки митрального клапана

Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность) — это неполное смыкание створок клапана во время систолы Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность) — это неполное смыкание створок клапана во время систолы желудочков, сопровождающееся регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие

Митральная недостаточность 1. Органическая митральная недостаточность (анатомическое поражение самого клапана) 2. Функциональная митральная недостаточность Митральная недостаточность 1. Органическая митральная недостаточность (анатомическое поражение самого клапана) 2. Функциональная митральная недостаточность - артериальные гипертензии; - аортальные пороки сердца - “митрализация”; - дилатационная кардиомиопатия - ДКМП; - ИБС, особенно постинфарктный кардиосклероз и др.

 - Пролапс митрального клапана — избыточное систолическое выбухание (выпячивание) одной или обеих створок - Пролапс митрального клапана — избыточное систолическое выбухание (выпячивание) одной или обеих створок клапана в полость предсердия, сопровождающееся митральной регургитацией и возникающее в результате аномального удлинения сухожильных нитей у больных с так называемыми дисплазиями соединительной ткани - Дисфункция папиллярных мышц вследствие ишемии, некроза или кардиосклероз - Разрыв хорд или папиллярных мышц вследствие острого инфаркта миокарда и др. причин

Этиология • Причины органической митральной недостаточности: – Ревматизм (до 75%) – Атеросклероз – Инфекционный Этиология • Причины органической митральной недостаточности: – Ревматизм (до 75%) – Атеросклероз – Инфекционный эндокардит – Системные заболевания соединительной ткани

Патофизиология Несмыкание створок клапана Заброс крови из желудочка в предсердие Чрезмерное количество крови в Патофизиология Несмыкание створок клапана Заброс крови из желудочка в предсердие Чрезмерное количество крови в левом предсердии растягивает его стенки Больший, чем обычно, объем крови поступает из предсердия в левый желудочек в диастолу Гипертрофия и дилатация левого желудочка

Митральная недостаточность Митральная недостаточность

Дилатация и гипертрофия левого желудочка – это компенсаторная реакция на перегрузку левого желудочка объемом. Дилатация и гипертрофия левого желудочка – это компенсаторная реакция на перегрузку левого желудочка объемом. Степень дилатации и гипертрофии левого желудочка зависит от выраженности митральной недостаточности.

Различают 4 степени митральной регургитации: I степень — митральная регургитация составляет менее 15% от Различают 4 степени митральной регургитации: I степень — митральная регургитация составляет менее 15% от УО ЛЖ; II степень — 15– 30% от УО; III степень — 30– 50% от УО; IV степень — более 50%.

Левое предсердие также испытывает перегрузку объемом (объем крови, поступающей из малого круга + регургитационный Левое предсердие также испытывает перегрузку объемом (объем крови, поступающей из малого круга + регургитационный объем) Гипертрофия стенок левого предсердия При ослаблении функции левого желудочка под давлением волны регургитации предсердие теряет свой тонус Давление в левом предсердии повышается и ретроградно передается на легочные вены

Пассивная (венозная) легочная гипертензия Умеренный подъем давления в легочной артерии и умеренная гипертрофия правого Пассивная (венозная) легочная гипертензия Умеренный подъем давления в легочной артерии и умеренная гипертрофия правого желудочка При дальнейшем снижении сократительной функции левого желудочка растет застой в малом круге Поражение правого желудочка и застой в большом круге кровообращения

Клинические проявления • В стадии компенсации жалоб нет • При снижении сократительной способности левого Клинические проявления • В стадии компенсации жалоб нет • При снижении сократительной способности левого желудочка и повышении давления в малом круге: - одышка при физической нагрузке, одышка в покое - сердцебиения - кашель сухой или с мокротой, кровохарканье - сердечная астма - отеки - боли в правом подреберье - боли в области сердца различного характера, нет четкой связи с физической нагрузкой

Осмотр и пальпация • При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения, чаще у Осмотр и пальпация • При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения, чаще у молодых с выраженной митральной недостаточностью – акроцианоз, facies mitralis • Положение ортопноэ (сидячее или полусидячее положение в постели) свидетельствует о возникновении левожелудочковой недостаточности и значительном застое крови в малом круге кровообращения. • В области сердца слева при выраженной регургитации – сердечный горб (результат гипертрофии левого желудочка) • Усиленный и разлитой верхушечный толчок в V межреберье слева от среднеключичной линии • При резкой дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается в VI межреберье • Пульсация в III-IV межреберьях слева от грудины и в эпигастрии, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка

Усиленный, смещенный влево и разлитой верхушечный толчок при недостаточности митрального клапана Усиленный, смещенный влево и разлитой верхушечный толчок при недостаточности митрального клапана

Перкуссия • Смещение левой граница относительной тупости сердца кнаружи за счет гипертрофии и дилатации Перкуссия • Смещение левой граница относительной тупости сердца кнаружи за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка • Увеличение вверх при выраженной регургитации – за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия (ушка) • Увеличение относительной тупости сердца вправо при тотальной сердечной недостаточности за счет дилатации правого предсердия

Митральная конфигурация сердца при недостаточности митрального клапана Митральная конфигурация сердца при недостаточности митрального клапана

Аускультация сердца • I тон ослаблен или не выслушивается (отсутствует период замкнутых клапанов) • Аускультация сердца • I тон ослаблен или не выслушивается (отсутствует период замкнутых клапанов) • Акцент II тона над легочной артерией выражен умеренно, возникает при появлении застоя в малом круге • Расщепление II тона над легочной артерией – более длительный период изгнания из левого желудочка и запаздывание аортального компонента II тона • III тон на верхушке – увеличенное количество крови, поступающей из левого предсердия, вызывает колебание стенок левого желудочка

Аускультация сердца • Систолический шум на верхушке – регургитация крови из левого желудочка в Аускультация сердца • Систолический шум на верхушке – регургитация крови из левого желудочка в предсердие через несомкнутые створки клапана • Интенсивность шума зависит от выраженности клапанного дефекта • Тембр шума – мягкий, дующий или грубый • Шум может сочетаться с систолическим дрожание на верхушке

Аускультация сердца • Начало шума – совпадает с I тоном или возникает сразу же Аускультация сердца • Начало шума – совпадает с I тоном или возникает сразу же после него • Продолжительность шума – часть систолы или вся систола (пансистолический) • Проведение шума – зависит от направления струи регургитации: - при регургитации по задней комиссуре – шум проводится в левую подмышечную область - при регургитации по передней комиссуре – шум проводится по левому краю грудины по направлению к основанию сердца

Систолический шум митральной недостаточности Систолический шум митральной недостаточности

Функциональный диастолический шум (шум Кумбса). У больных с выраженной органической митральной недостаточностью изредка может Функциональный диастолический шум (шум Кумбса). У больных с выраженной органической митральной недостаточностью изредка может выслушиваться функциональный мезодиастолический шум (шум Кумбса), обусловленный относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия

Рентгенограмма больного с митральной недостаточностью • Закругление 4 дуги на левом контуре – дилатация Рентгенограмма больного с митральной недостаточностью • Закругление 4 дуги на левом контуре – дилатация и гипертрофия левого желудочка • Выбухание 3 дуги левого контура – увеличение левого предсердия • Венозная легочная гипертензия – расширенные корни с нечеткими контурами, сосуды прослеживаются до периферии легочных полей

Рентгенограмма больного с митральной недостаточностью Рентгенограмма больного с митральной недостаточностью

ЭКГ больного с митральной недостаточностью ЭКГ больного с митральной недостаточностью

Эхокардиография • увеличение размеров ЛП • гипертрофия ЛЖ и дилатация полости ЛЖ • гиперкинез Эхокардиография • увеличение размеров ЛП • гипертрофия ЛЖ и дилатация полости ЛЖ • гиперкинез задней стенки ЛП

Цветное допплеровское сканирование Цветное допплеровское сканирование

Осложнения митральной недостаточности • Кровохарканье • Сердечная астма • Мерцательная аритмия – частое осложнение, Осложнения митральной недостаточности • Кровохарканье • Сердечная астма • Мерцательная аритмия – частое осложнение, обусловленное дилатацией левого предсердия • Тромбоэмболии – не часто, так как вихревые движения крови препятствуют образованию пристеночного тромбоза и нет препятствия при опорожнении левого предсердия • Высокая легочная гипертензия развивается редко

Дифференциальный диагноз Функциональные систолические шумы: 1. У здорового человека – в III-IV межреберье у Дифференциальный диагноз Функциональные систолические шумы: 1. У здорового человека – в III-IV межреберье у левого края грудины и над легочной артерией 2. Шум на верхушке – снижение тонуса сосочковых мышц Относительная митральная недостаточность: 1. Расширение полости левого желудочка и левого предсердия при заболеваниях сердца (митрализация) – при артериальной гипертензии, миокардитах, тиреотоксическом сердце, аневризме левого желудочка и др. Недостаточность трехстворчатого клапана: При большом правом желудочке у таких больных трехстворчатый клапан проецируется на область верхушки. Такой шум увеличивается на высоте вдоха (проба Риверо-Карвалло)

Митральный стеноз — это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого Митральный стеноз — это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия (ЛП) и увеличению градиента диастолического давления между ЛП и левым желудочком (ЛЖ) Может встречаться в «чистом» виде и в сочетании с митральной недостаточностью

Причины митрального стеноза • Ревматизм • Врожденный митральный стеноз (сочетается с другими врожденными дефектами) Причины митрального стеноза • Ревматизм • Врожденный митральный стеноз (сочетается с другими врожденными дефектами)

Патофизиология • Нормальная площадь митрального отверстия – 4 -6 см² • Изменения гемодинамики возникают Патофизиология • Нормальная площадь митрального отверстия – 4 -6 см² • Изменения гемодинамики возникают при уменьшении этой площади более, чем на половину • Отчетливые нарушения гемодинамики возникают при уменьшении площади митрального отверстия до 0, 5 -1, 0 см²

Патофизиология Сужение митрального отверстия Повышение давления в левом предсердии до 20 -25 мм рт. Патофизиология Сужение митрального отверстия Повышение давления в левом предсердии до 20 -25 мм рт. ст. (норма – 5 мм рт. ст. ) к о м п е н с а ц и я Повышается градиент давления левое предсердие-левый желудочек (облегчается прохождение крови через клапан) Систола левого предсердия удлиняется Прогрессирующее уменьшение площади отверстия – гипертрофия левого предсердия и повышение давления в легочных венах и капиллярах

Патофизиология Рост давления в легочной артерии (не более 60 мм рт. ст. ) Рост Патофизиология Рост давления в легочной артерии (не более 60 мм рт. ст. ) Рост давления в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторный спазм артериол (рефлекс Ф. Я. Китаева) и значительное повышение давления в легочной артерии. Рефлекс Китаева предохраняет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и пропотевания жидкой части крови в просвет альвеол Растет нагрузка на правый желудочек. Развивается гипертрофия правого желудочка

Патофизиология Нарушается изгнание крови из правого предсердия. Растет давление в правом предсердии, развивается гипертрофия Патофизиология Нарушается изгнание крови из правого предсердия. Растет давление в правом предсердии, развивается гипертрофия Снижение сократительной способности правого желудочка Дилатация правого желудочка. Относительная трикуспидальная недостаточность Декомпенсация по большому кругу кровообращения

Митральный стеноз Митральный стеноз

Степени митрального стеноза • легкий митральный стеноз — площадь отверстия от 2, 0 см² Степени митрального стеноза • легкий митральный стеноз — площадь отверстия от 2, 0 см² до 4, 0 см²; • умеренный митральный стеноз — площадь отверстия от 1, 0 см² до 2, 0 см²; • тяжелый митральный стеноз — площадь отверстия меньше 1, 0 см².

Клинические проявления 1. 2. Жалобы При компенсированном пороке жалоб нет При повышение давления в Клинические проявления 1. 2. Жалобы При компенсированном пороке жалоб нет При повышение давления в малом круге (пассивная легочная гипертензия): - одышка при физической нагрузке - сердечная астма - кровохарканье (разрыв легочно-бронхиальных анастамозов при пассивной венозной гипертензии) или тромбоэмболия ветвей легочной артерии - слабость, быстрая утомляемость (нет адекватного увеличения минутного объема – фиксированный минутный объем) - тахикардия - болевой синдром (растяжение левого предсердия? , легочной артерии? и др. ) - перебои в работе сердца

Осмотр и пальпация - хрупкое телосложение - facies mitralis - цианоз, усиливающийся при физической Осмотр и пальпация - хрупкое телосложение - facies mitralis - цианоз, усиливающийся при физической нагрузке - «пепельный» цианоз – низкий минутный объем - сердечный горб в нижней части грудины – гипертрофия и дилатация правого желудочка - сердечный толчок - верхушечный толчок не виден - на верхушке определяется диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье) - пульсация в эпигастральной области

Усиленный и разлитой сердечный толчок и эпикардиальная пульсации у больного с митральным стенозом Усиленный и разлитой сердечный толчок и эпикардиальная пульсации у больного с митральным стенозом

Перкуссия • Смещение относительной тупости сердца вверх (гипертрофия левого предсердия) • Смещение относительной тупости Перкуссия • Смещение относительной тупости сердца вверх (гипертрофия левого предсердия) • Смещение относительной тупости сердца вправо (гипертрофия правого желудочка)

Митральная конфигурация сердца при митральном стенозе Митральная конфигурация сердца при митральном стенозе

Аускультация сердца • I тон усилен (хлопающий) • Тон открытия митрального клапана – резкое Аускультация сердца • I тон усилен (хлопающий) • Тон открытия митрального клапана – резкое движение створок клапана в начале диастолы • Ритм перепела • Акцент и раздвоение II тона над легочной артерией • Диастолический шум: - протодиастолический – движение крови благодаря градиенту давления левое предсердие -левый желудочек. Шум убывающий. Тембр низкий. Пальпаторный эквивалент – кошачье мурлыканье

Аускультация сердца - пресистолический шум – в конце диастолы за счет активной систолы предсердий. Аускультация сердца - пресистолический шум – в конце диастолы за счет активной систолы предсердий. Исчезает при развитии мерцательной аритмии. Шум короткий, грубый, заканчивается хлопающим I тоном

Аускультативная картина митрального стеноза Аускультативная картина митрального стеноза

Рентгенограмма • Сглаженность талии, выбухание 3 дуги контура сердца • Увеличение 2 дуги при Рентгенограмма • Сглаженность талии, выбухание 3 дуги контура сердца • Увеличение 2 дуги при легочной гипертензии • Увеличение правого желудочка • Признаки застоя в малом круге кровообращения

Митральный стеноз Митральный стеноз

Митральный стеноз Выраженная легочная гипертензия Митральный стеноз Выраженная легочная гипертензия

Электрокардиограмма Гипертрофия левого предсердия Электрокардиограмма Гипертрофия левого предсердия

Гипертрофия правого желудочка Гипертрофия правого желудочка

Эхокардиография Диастолическое раскрытие створок митрального клапана: а - норма (створки параллельны другу); б - Эхокардиография Диастолическое раскрытие створок митрального клапана: а - норма (створки параллельны другу); б - воронкообразное расположение створок МК на начальных стадиях митрального стеноза, сопровождающееся куполообразным диастолическим выбуханием передней створки в полость ЛЖ ("парусением"); в - конусовидная форма МК на поздних стадиях митрального стеноза

 «Парусение» передней створки митрального клапана при митральном стенозе «Парусение» передней створки митрального клапана при митральном стенозе

Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия при двухмерном исследовании из паростернального Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия при двухмерном исследовании из паростернального доступа на короткой оси: а - норма; б - митральный стеноз

Катетеризация правых отделов сердца Позволяет оценить ЦВД, давление в легочной артерии и давление заклинивания Катетеризация правых отделов сердца Позволяет оценить ЦВД, давление в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), которое с известными допущениями соответствует давлению в ЛП и отражает, таким образом, состояние легочно-капиллярного кровотока и риск возникновения отека легких

Осложнения • Кровохарканье • Сердечная астма • Легочная гипертензия. При высокой легочной гипертензии выслушивается Осложнения • Кровохарканье • Сердечная астма • Легочная гипертензия. При высокой легочной гипертензии выслушивается шум Грехем-Стилла (растяжение легочной артерии при высокой легочной гипертензии и несмыкание створок клапана легочной артерии) • Нарушения сердечного ритма (мерцание и трепетание предсердий) • Тромбоэмболии • Сдавление возвратного нерва увеличенным левым предсердием с парезом голосовых складок и осиплостью голоса • Сдавление левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием и появление pulsus differens

Шум Грехема Стилла Шум Грехема Стилла

Аускультация легких • Интерстициальный отек легких характеризуется появлением влажных мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в нижних Аускультация легких • Интерстициальный отек легких характеризуется появлением влажных мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в нижних отделах легких. • При альвеолярном отеке над всей поверхностью грудной клетки выслушиваются средне- и крупнопузырчатые незвонкие влажные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. В тяжелых случаях на расстоянии определяется клокочущее дыхание.