Пороки митрального клапана.ppt
- Количество слайдов: 57
Пороки митрального клапана
Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность) — это неполное смыкание створок клапана во время систолы желудочков, сопровождающееся регургитацией крови из левого желудочка в левое предсердие
Митральная недостаточность 1. Органическая митральная недостаточность (анатомическое поражение самого клапана) 2. Функциональная митральная недостаточность - артериальные гипертензии; - аортальные пороки сердца - “митрализация”; - дилатационная кардиомиопатия - ДКМП; - ИБС, особенно постинфарктный кардиосклероз и др.
- Пролапс митрального клапана — избыточное систолическое выбухание (выпячивание) одной или обеих створок клапана в полость предсердия, сопровождающееся митральной регургитацией и возникающее в результате аномального удлинения сухожильных нитей у больных с так называемыми дисплазиями соединительной ткани - Дисфункция папиллярных мышц вследствие ишемии, некроза или кардиосклероз - Разрыв хорд или папиллярных мышц вследствие острого инфаркта миокарда и др. причин
Этиология • Причины органической митральной недостаточности: – Ревматизм (до 75%) – Атеросклероз – Инфекционный эндокардит – Системные заболевания соединительной ткани
Патофизиология Несмыкание створок клапана Заброс крови из желудочка в предсердие Чрезмерное количество крови в левом предсердии растягивает его стенки Больший, чем обычно, объем крови поступает из предсердия в левый желудочек в диастолу Гипертрофия и дилатация левого желудочка
Митральная недостаточность
Дилатация и гипертрофия левого желудочка – это компенсаторная реакция на перегрузку левого желудочка объемом. Степень дилатации и гипертрофии левого желудочка зависит от выраженности митральной недостаточности.
Различают 4 степени митральной регургитации: I степень — митральная регургитация составляет менее 15% от УО ЛЖ; II степень — 15– 30% от УО; III степень — 30– 50% от УО; IV степень — более 50%.
Левое предсердие также испытывает перегрузку объемом (объем крови, поступающей из малого круга + регургитационный объем) Гипертрофия стенок левого предсердия При ослаблении функции левого желудочка под давлением волны регургитации предсердие теряет свой тонус Давление в левом предсердии повышается и ретроградно передается на легочные вены
Пассивная (венозная) легочная гипертензия Умеренный подъем давления в легочной артерии и умеренная гипертрофия правого желудочка При дальнейшем снижении сократительной функции левого желудочка растет застой в малом круге Поражение правого желудочка и застой в большом круге кровообращения
Клинические проявления • В стадии компенсации жалоб нет • При снижении сократительной способности левого желудочка и повышении давления в малом круге: - одышка при физической нагрузке, одышка в покое - сердцебиения - кашель сухой или с мокротой, кровохарканье - сердечная астма - отеки - боли в правом подреберье - боли в области сердца различного характера, нет четкой связи с физической нагрузкой
Осмотр и пальпация • При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения, чаще у молодых с выраженной митральной недостаточностью – акроцианоз, facies mitralis • Положение ортопноэ (сидячее или полусидячее положение в постели) свидетельствует о возникновении левожелудочковой недостаточности и значительном застое крови в малом круге кровообращения. • В области сердца слева при выраженной регургитации – сердечный горб (результат гипертрофии левого желудочка) • Усиленный и разлитой верхушечный толчок в V межреберье слева от среднеключичной линии • При резкой дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается в VI межреберье • Пульсация в III-IV межреберьях слева от грудины и в эпигастрии, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка
Усиленный, смещенный влево и разлитой верхушечный толчок при недостаточности митрального клапана
Перкуссия • Смещение левой граница относительной тупости сердца кнаружи за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка • Увеличение вверх при выраженной регургитации – за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия (ушка) • Увеличение относительной тупости сердца вправо при тотальной сердечной недостаточности за счет дилатации правого предсердия
Митральная конфигурация сердца при недостаточности митрального клапана
Аускультация сердца • I тон ослаблен или не выслушивается (отсутствует период замкнутых клапанов) • Акцент II тона над легочной артерией выражен умеренно, возникает при появлении застоя в малом круге • Расщепление II тона над легочной артерией – более длительный период изгнания из левого желудочка и запаздывание аортального компонента II тона • III тон на верхушке – увеличенное количество крови, поступающей из левого предсердия, вызывает колебание стенок левого желудочка
Аускультация сердца • Систолический шум на верхушке – регургитация крови из левого желудочка в предсердие через несомкнутые створки клапана • Интенсивность шума зависит от выраженности клапанного дефекта • Тембр шума – мягкий, дующий или грубый • Шум может сочетаться с систолическим дрожание на верхушке
Аускультация сердца • Начало шума – совпадает с I тоном или возникает сразу же после него • Продолжительность шума – часть систолы или вся систола (пансистолический) • Проведение шума – зависит от направления струи регургитации: - при регургитации по задней комиссуре – шум проводится в левую подмышечную область - при регургитации по передней комиссуре – шум проводится по левому краю грудины по направлению к основанию сердца
Систолический шум митральной недостаточности
Функциональный диастолический шум (шум Кумбса). У больных с выраженной органической митральной недостаточностью изредка может выслушиваться функциональный мезодиастолический шум (шум Кумбса), обусловленный относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия
Рентгенограмма больного с митральной недостаточностью • Закругление 4 дуги на левом контуре – дилатация и гипертрофия левого желудочка • Выбухание 3 дуги левого контура – увеличение левого предсердия • Венозная легочная гипертензия – расширенные корни с нечеткими контурами, сосуды прослеживаются до периферии легочных полей
Рентгенограмма больного с митральной недостаточностью
ЭКГ больного с митральной недостаточностью
Эхокардиография • увеличение размеров ЛП • гипертрофия ЛЖ и дилатация полости ЛЖ • гиперкинез задней стенки ЛП
Цветное допплеровское сканирование
Осложнения митральной недостаточности • Кровохарканье • Сердечная астма • Мерцательная аритмия – частое осложнение, обусловленное дилатацией левого предсердия • Тромбоэмболии – не часто, так как вихревые движения крови препятствуют образованию пристеночного тромбоза и нет препятствия при опорожнении левого предсердия • Высокая легочная гипертензия развивается редко
Дифференциальный диагноз Функциональные систолические шумы: 1. У здорового человека – в III-IV межреберье у левого края грудины и над легочной артерией 2. Шум на верхушке – снижение тонуса сосочковых мышц Относительная митральная недостаточность: 1. Расширение полости левого желудочка и левого предсердия при заболеваниях сердца (митрализация) – при артериальной гипертензии, миокардитах, тиреотоксическом сердце, аневризме левого желудочка и др. Недостаточность трехстворчатого клапана: При большом правом желудочке у таких больных трехстворчатый клапан проецируется на область верхушки. Такой шум увеличивается на высоте вдоха (проба Риверо-Карвалло)
Митральный стеноз — это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия (ЛП) и увеличению градиента диастолического давления между ЛП и левым желудочком (ЛЖ) Может встречаться в «чистом» виде и в сочетании с митральной недостаточностью
Причины митрального стеноза • Ревматизм • Врожденный митральный стеноз (сочетается с другими врожденными дефектами)
Патофизиология • Нормальная площадь митрального отверстия – 4 -6 см² • Изменения гемодинамики возникают при уменьшении этой площади более, чем на половину • Отчетливые нарушения гемодинамики возникают при уменьшении площади митрального отверстия до 0, 5 -1, 0 см²
Патофизиология Сужение митрального отверстия Повышение давления в левом предсердии до 20 -25 мм рт. ст. (норма – 5 мм рт. ст. ) к о м п е н с а ц и я Повышается градиент давления левое предсердие-левый желудочек (облегчается прохождение крови через клапан) Систола левого предсердия удлиняется Прогрессирующее уменьшение площади отверстия – гипертрофия левого предсердия и повышение давления в легочных венах и капиллярах
Патофизиология Рост давления в легочной артерии (не более 60 мм рт. ст. ) Рост давления в левом предсердии и легочных венах вызывает рефлекторный спазм артериол (рефлекс Ф. Я. Китаева) и значительное повышение давления в легочной артерии. Рефлекс Китаева предохраняет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и пропотевания жидкой части крови в просвет альвеол Растет нагрузка на правый желудочек. Развивается гипертрофия правого желудочка
Патофизиология Нарушается изгнание крови из правого предсердия. Растет давление в правом предсердии, развивается гипертрофия Снижение сократительной способности правого желудочка Дилатация правого желудочка. Относительная трикуспидальная недостаточность Декомпенсация по большому кругу кровообращения
Митральный стеноз
Степени митрального стеноза • легкий митральный стеноз — площадь отверстия от 2, 0 см² до 4, 0 см²; • умеренный митральный стеноз — площадь отверстия от 1, 0 см² до 2, 0 см²; • тяжелый митральный стеноз — площадь отверстия меньше 1, 0 см².
Клинические проявления 1. 2. Жалобы При компенсированном пороке жалоб нет При повышение давления в малом круге (пассивная легочная гипертензия): - одышка при физической нагрузке - сердечная астма - кровохарканье (разрыв легочно-бронхиальных анастамозов при пассивной венозной гипертензии) или тромбоэмболия ветвей легочной артерии - слабость, быстрая утомляемость (нет адекватного увеличения минутного объема – фиксированный минутный объем) - тахикардия - болевой синдром (растяжение левого предсердия? , легочной артерии? и др. ) - перебои в работе сердца
Осмотр и пальпация - хрупкое телосложение - facies mitralis - цианоз, усиливающийся при физической нагрузке - «пепельный» цианоз – низкий минутный объем - сердечный горб в нижней части грудины – гипертрофия и дилатация правого желудочка - сердечный толчок - верхушечный толчок не виден - на верхушке определяется диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье) - пульсация в эпигастральной области
Усиленный и разлитой сердечный толчок и эпикардиальная пульсации у больного с митральным стенозом
Перкуссия • Смещение относительной тупости сердца вверх (гипертрофия левого предсердия) • Смещение относительной тупости сердца вправо (гипертрофия правого желудочка)
Митральная конфигурация сердца при митральном стенозе
Аускультация сердца • I тон усилен (хлопающий) • Тон открытия митрального клапана – резкое движение створок клапана в начале диастолы • Ритм перепела • Акцент и раздвоение II тона над легочной артерией • Диастолический шум: - протодиастолический – движение крови благодаря градиенту давления левое предсердие -левый желудочек. Шум убывающий. Тембр низкий. Пальпаторный эквивалент – кошачье мурлыканье
Аускультация сердца - пресистолический шум – в конце диастолы за счет активной систолы предсердий. Исчезает при развитии мерцательной аритмии. Шум короткий, грубый, заканчивается хлопающим I тоном
Аускультативная картина митрального стеноза
Рентгенограмма • Сглаженность талии, выбухание 3 дуги контура сердца • Увеличение 2 дуги при легочной гипертензии • Увеличение правого желудочка • Признаки застоя в малом круге кровообращения
Митральный стеноз
Митральный стеноз Выраженная легочная гипертензия
Электрокардиограмма Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого желудочка
Эхокардиография Диастолическое раскрытие створок митрального клапана: а - норма (створки параллельны другу); б - воронкообразное расположение створок МК на начальных стадиях митрального стеноза, сопровождающееся куполообразным диастолическим выбуханием передней створки в полость ЛЖ ("парусением"); в - конусовидная форма МК на поздних стадиях митрального стеноза
«Парусение» передней створки митрального клапана при митральном стенозе
Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия при двухмерном исследовании из паростернального доступа на короткой оси: а - норма; б - митральный стеноз
Катетеризация правых отделов сердца Позволяет оценить ЦВД, давление в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), которое с известными допущениями соответствует давлению в ЛП и отражает, таким образом, состояние легочно-капиллярного кровотока и риск возникновения отека легких
Осложнения • Кровохарканье • Сердечная астма • Легочная гипертензия. При высокой легочной гипертензии выслушивается шум Грехем-Стилла (растяжение легочной артерии при высокой легочной гипертензии и несмыкание створок клапана легочной артерии) • Нарушения сердечного ритма (мерцание и трепетание предсердий) • Тромбоэмболии • Сдавление возвратного нерва увеличенным левым предсердием с парезом голосовых складок и осиплостью голоса • Сдавление левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием и появление pulsus differens
Шум Грехема Стилла
Аускультация легких • Интерстициальный отек легких характеризуется появлением влажных мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в нижних отделах легких. • При альвеолярном отеке над всей поверхностью грудной клетки выслушиваются средне- и крупнопузырчатые незвонкие влажные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. В тяжелых случаях на расстоянии определяется клокочущее дыхание.