Аттилио Сантуччи - Поражение ахиллового сухожилия, диагностика, хирургическое лечение и реабилитация.ppt
- Количество слайдов: 86
ПОРАЖЕНИЕ АХИЛЛОВОГО СУХОЖИЛИЯ, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЧРЕЗКОЖНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ У ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СПОРТСМЕНОВ Аттилио Сантуччи, Ph. D АНДРЕА СТАНКАТИ, MD Эрнесто Дамьано Пагано, MD Сильвио Джаннетти, MD
. . . легенда…. . Название Ахиллова сухожилия связано с именем Ахилла – античного героя Древней Греции описанного Гомером в «Илиаде» , храброго героя и командира греков в войне против Трои После смерти Гектора на дуэли, его брат Парис отомстил Ахиллу. Привязав пяточное сухожилие ремнем к колеснице , и тащил его по земле вокруг стен Трои по пути к греческому флоту АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ
АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ - Самое крупное и прочное сухожилие человека - Дистальная часть сухожилия состоит из трехглавой мышцы голени (медиальной, латеральной головки и камбаловидной мышц) s gm gl
АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ Анатомически сухожилие можно разделить на 3 части : 1 1) Проксимальная часть (прикрепление мышц к кости) 2) Средняя часть (состоящая из самого сухожилия) 3) Дистальная часть (прикрепление сухожилия к кости) 2 3
АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ 1) Проксимальная часть: Мышечно-сухожильное прикрепление Сила, образуемая сокращением мышц, передается сухожилию через определенную структуру (мышечносухожильное присоединение), предназначенное для соединения мышечных клеток с пучками коллагеновых волокон, которые образуют сухожилие. GMT üМышечно-сухожильное присоединение является наиболее чувствительной точкой при растяжении мышечно-сухожильного аппарата Unità muscolo tendinea (Moore, 1992)
АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ 3) Дистальная часть: Дистальное прикрепление к кости a) Костно-сухожильное присоединение (энтезис) b)Сумка Retrocalcaneare c) Интегрированная система защиты сухожилия от соударения кости (импиджмента) (энтезис) энтезис
АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ 2) Средняя часть: Cамо сухожилие Широкое и крепкое, размером: 1, 2 - 2, 5 см в ширину 5 – 6 мм в толщину В дистальной части сухожилие толще и постепенно становится тоньше в его поперечном сечении, достигая минимального диаметра (1 -1, 5 см) на расстоянии 2 -5 см от пяточной кости
АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ Направление сухожильных волокон не вертикальное, а спиральное в разных направлениях. А направление волокон двухглавой мышцы – медиально-латеральное на расстоянии 12 -15 см от прикрепления к пяточной кости (позади от камбаловидной мышцы) Максимальное переплетение волокон находится на расстоянии 2 -5 см от прикрепления к кости (Sarrafian, 1999)
АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ В месте дистального прикрепления к кости распределение волокон сухожилий икроножной и камбаловидной мышц разнообразно: 1/3 2/3 1/2 S 2/3 1/3 S (Sarrafian, 1999)
АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ лишено синовиальной оболочки Покрыто 2 соединительными мембранами, образованными из раздвоения глубокой фасции ноги: - Эпитенон - Паратенон ЭПИТЕНОН Состоит из слоя эластичных волокон, которые плотно покрывают сухожилие и являются продолжением мышечного апоневроза Lembi del paratenonio epitenonio Данные мембраны имеют важное значение: ПАРАТЕНОН Для скольжения сухожилия в окружающие ткани Сухожилие со своим эпитеноном внешне Для кровеносных сосудов сухожилия покрыто ПАРАТЕНОНОМ, состоящим из эластичной соединительной ткани и дающий возможность сухожилию скользить среди окружающих тканей Lembi del paratenonio
МЕЗОТЕНОН Из паратенона сосудистая сеть достигает сухожилие, проходя через базальную складку и образуя ее среднюю часть, так называемый мезотенон Мезотенон состоит из соединительной ткани с эластичными волокнами, между которыми проходят сосуды Мезотенон – наиболее важный путь, через который кровь поступает в ткани сухожилия (Testut e Latarjet, 1959)
Анатомия Пучки коллагеновых волокон составляют I типа МОРФОЛОГИЧЕСКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДЕНИЦА СУХОЖИЛЬНОЙ ТКАНИ Эпитенон состоит из эндотеноцитов которые разделяются на волокна сухожилия II типа и III типа, разделенные соединительно-тканным эндотеноном По соединительному эндотенону проходят кровеносные сосуды и нервы
Гистология Состоит из чередующихся клеток, теноцитов, разделенных пучками коллагеновых волокон, соединенных сетью эластичных волокон Коллагеновые волокна выглядят волнообразно ( «crimp» ), при расслабленном сухожилии (Amiel et al. , 1990)
Функциональная Гистология Эти волны уменьшаются или пропадают, когда сухожилие в напряжении. Считается, что это синусоидальная форма волокон сухожилья , практически нерастяжимым, дает некую эластичность им во время сокращения мышц.
Гистология Ультраструктура -Теноциты удлиненной и веретеновидной формы разделены пучками коллагеновых волокон, в которых наблюдается типическая волнообразность - Коллагеновые волокна в поперечном сечении и с расположением зрелого эластичного волокна в центре
Гистология «Слабое место» , предрасположенное к развитию Тендинопатии Область недостаточного кровообращения сухожилия находится на расстоянии 2 -6 см от прикрепления к пяточной кости В этой области находится самое небольшое количество сосудов с наименьшим их диаметром (внутри самого сухожилия) Возможно это и является этиологическим фактором травм сухожилия, так как большинство спонтанных разрывов происходят именно в этой области (Lagergren e Lindholm, 1959)
ТЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВОГО СУХОЖИЛИЯ
Тендинопатия ПАТАЛОГИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕГРУЗКИ Tендинопатии 80% Метатарзалгии 7% Стрессовые переломы 5% Фасцииты 4, 5% Талалгии 4% Тендинопатия в спорте является самым распространенным повреждением голеностопного сустава и стопы (Candela et al. , 1998)
Тендинопатия ТЕНДИНОПАТИИ СТОПЫ Ахиллового сухожилия 60, 5% Малоберцового сухожилия 8, 5% Задние большеберцовые сухожилия 6, 5% Сухожилия мышц разгибателей 2% Передне-большеберцовые сухожилия 1, 5% Сухожилия мышц - сгибателей < 1% (Candela et al. , 1998)
Тендинопатия TЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ЛЮДИ, НЕ ПРАКТИКУЮЩИЕ СПОРТ: 30% ЛЮДИ, ПРАКТИКУЮЩИЕ СПОРТ: 70% Виды спорта: • Прыжки • Бег • Теннис • Баскетбол • Волейбол • Гимнастика • Танцы Мужщины > Женщины (Kwvist, 1994; Clain, 1995)
Тендинопатия TЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Наступает в результате повторяющихся микротравм и длительной интенсивнойфункциональной нагрузки, превышающих физиологическую прочность сухожилия ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Чаще связаны со спортивной деятельностью ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ Зависят от физических характеристик человека
ФАКТОРЫ РИСКА Внешние факторы • Неадекватные тренировки • Слишком короткая разминка • Чрезмерные нагрузки • Дефекты атлетического жеста • Вид спорта • Частота соревнований (мышечная усталость вследствие недостаточного отдыха) • Уровень соревнования • Техническое оборудование (неподходящая обувь) • Качество игровых покрытий • и т. д.
ФАКТОРЫ РИСКА ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ • Возраст • Пол • Предыдущие травмы • Конституционная гибкость • Суставные ограничения • Недостаточность силы • Длина и недостаточность мышечно-сухожильной растяжки • Деформации (н-р. : пронация стопы, полая стопа, варусная деформация стопы и большеберцовой кости, и т. д. ) • т. д.
ТЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Патогенез на сегодняшний день не выяснен Многофакторный патогенез Дисбаланс между внешними и внутренними факторами, а также между механической и биологической прочностью сухожилия Воспалительно-дегенеративные процессы сухожилия (Selvanetti, 1997)
ТЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ЯТРОГЕННАЯ ТЕНДИНОПАТИЯ - Фторхинолоны - Инфильтрация кортикостероидами - Изотретиноин - Анаболические стероиды В литературе описано мало случаев
ТЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Прогноз заболевания сложен • 16%: Покинули спорт • 54%: Продолжили спортивную деятельность, но неполноценно • 30%: Вернулись к спортивной деятельности на прежнем уровне (Clain, 1995)
ТЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Анатомо- клинические формы КЛАССИФИКАЦИЯ • • Тендосиновит с тендинозом Тендиноз Инсерционные тендинопатии Пяточный бурсит Болезнь Хаглунда Полные разрывы Puddu G. , Ippolito F, Postacchini F Am J Sports Med, 1976
ТЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ (60%) Тело сухожилия - перитендинит - тендиноз (30%) Костно-сухожильное присоединение (10%) Мышечно-сухожильное присоединение - Инсерционная тендинопатия
ТЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ТЕНДИНОПАТИЯ ТЕЛА СУХОЖИЛИЯ: 60% ТЕНДОСИНОВИТ Острая форма (Частота: 33%) Хроническая форма • Воспалительная реакция находится только в перитеноне • Ткань сухожилия относительно сохранена (de Palma et al. , 1998)
Тендиноз (частота: 12%) Паталого-анатомическая картина различных форм дегенеративных изменений: Гипоксическая дегенерация Фибриноидная дегенерация Гилиарная дегенерация Метаплазия кости Жировая дегенерация Метаплазия хрящевой ткани
ТЕНДИНОПАТИЯ ТЕЛА СУХОЖИЛИЯ СМЕШАННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (частота: 17%) Патолого-анатомическая картина Тендосиновиальных и тендинозных изменений
ТЕНДИНОПАТИЯ ТЕЛА СУХОЖИЛИЯ МРТ Тендосиновит часто сочетается с тендинозом • Внутрисухожильные микро разрывы • Утолщение сухожилия • Узелки
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ САМЫЙ РАСПРОСТРАНЕННЫМЙ ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ • Чаще поражает людей, занимающихся любительским спортом • Возраст от 30 до 50 лет • Мужской пол (частота 5/1)
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ВИДЫ СПОРТА • Легкая атлетика ( «прыгуны» ) • Бегуны • Теннисисты • Баскеболисты и волейюолисты • Гимнасты • Танцоры Данное поражение возможно у спортсменов всех видов спорта
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ • Анамнестические данные о появлении внезапного появления «щелчка» в области Ахиллова сухожилия • Боль и потеря функции конечности во время нагрузки • Недостаточность сгибания подошвы • При пальпации определяется промежуток, то есть его нецелостность (GAP)
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ • Невозможнсть сгибания подошвы при сопротивлении • Невозможность нагрузки на носках • Симптом Thompson (надавливание на икронжную мышцу не провоцирует сгибание подошвы пораженной стопы)
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Инструментальные методы Исследования УЗИ и МРТ: определяют разрыв и зоны дегенерации сухожилия
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ 1 –Травматологическое лечение 2 –Хирургическое лечение A) Открытым методом B) Чрезкожно C) Мини-инвазивно
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ 1 –Травматологическое лечение • Наложение жесткой гипсовой повязки от бедра до стопы в разгибе (эквинус) (6 -8 недель) • • Затем - гипс под углом 90° с нагрузкой Постепенное увеличение нагрузки (с поднятой пяткой и уменьшением сгиба стопы (эквинус) в течение 4 недель) Продолжительная реабилитация •
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Ортопедическое лечение • ПРЕИМУЩЕСТВА - Без анестезии - Без госпитализации • НЕДОСТАТКИ - Длительность лечения - Трофические расстройства - Повторные разрывы ( 10% - 15%) • ОСЛОЖНЕНИЯ - Рецидив разрыва (от 8% до 39%) - Недостаточность функции сухожилия (20%) НЕ ПОКАЗАНО МОЛОДЫМ ПАЦИЕНТАМ И СПОРТСМЕНАМ
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ 2 Хирургическое лечение : A - открытым методом ( «прямое-окончательное» сшивание или с усилением) B- Мини-инвазивная тенорафия a) чрезкожная b) mini-open)
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ a) - Хирургическое лечение открытым методом «Прямое-окончательное» сшивание Выделение частей сухожилия раземером минимум в 2 см Выравнивание культей, Прямое окончательное сшивание нитью длительного рассасывания чистка места разрыва
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Методы сшивания прямым-окончательным способом Сшивание по методу Bunnel Вариант сшивания по методу Bunnel 2 suture con 2 anelli boccati Точка Kessler Точка Krackov
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Иногда состояние сухожильных культей не позволяет их сшивание прямым -окончательным швом Хирургическое сшивание + усиление - Икроножная фасция - Латеральная фасция - Подошвенное сухожилие - Сухожилие короткой малоберцовой мышцы - т. д.
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Хирургическое вмешательство открытым методом Прогноз • Заживление : 6 - 8 недель • Функциональная реабилитация • Прогрессивная нагрузка на конечность
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Хирургическое вмешательство открытым методом ПРЕИМУЩЕСТВА: - Прямой осмотр качества шва - Достаточное натяжение - Редкие повторные разрывы ( 2% ) ОСЛОЖНЕНИЯ: • Инфекция глубокиз тканей: 1% • Некроз кожи: 15% (из которых 2 -3% тяжелые) • Рецидив разрыва: 2%-5% • Другие (расхождение краев раны, гематомы, гранулемы, спайки): 5% Studio su 2547 casi (Nistor, 1981)
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ b) – ЧРЕЗКОЖНОЕ СШИВАНИЕ Патофизиологические предположения Были опровержены некоторые уттверждения, еще несколько десятилетий назад, считающимися неопровержимыми 1) Необходимость получить любой ценой целостность механически прочного сухожилия 2) Необходимость длительной иммобилизации для анатомопаталогического заживления разрыва сухожилия
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Экспериментальные исследования показали, что процесс восстановления сухожилия делится на: Поражения, иммобилизированные на протяжение длительного времени • Области жировой дистрофии и хрящевой, кальцинированной и костной метаплазии Преждевременно мобилизованные поражения • Преждевременная регенерация сухожилия • Ускороение фибриллогенеза • Построение получше и более широкий диаметр коллагеновых и эластичных волокон Best et al. (1993); Murrel et al. (1994); De Palma et al. (1998, 2006, 2007)
ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ КРАТКО: При преждевременно мобилизованных поражениях соответсвующие функциональные нагрузки способствуют быстрому и спецефическому фибриллогенезу с ускоренным и эффективным лечением разрыва При такой благоприятной ситуации простое сопоставление сухожильных культей вполне достаточно для репарации Best et al. (1993); Murrel et al. (1994); De Palma et al. (1998, 2006, 2007)
ЧРЕЗКОЖНОЕ СШИВАНИЕ Позволяет избежать недостатки и осложнения бескровного лечения и хирургии "open" Методика Ma e Griffith
ЧРЕЗКОЖНОЕ СШИВАНИЕ Методика Ma e Griffith (1977) - TENOLIG (Delponte et al. , 1992) - Dresden Instrument - Искусственные связки укрепления (es. Para-pe-Biotex)
Чрезкожное сшивание с помощью TENOLIG Набор состоит из: ago - 2 х нитей диаметром по 0, 85 мм и длиной 36 см. - На конце каждой нити прикреплен металлический якорь шириной 7 мм. - На другом конце прикреплена игла с треугольным кончиком, моделлирующаяся в зависимости от типа разрыва. ancoretta
Чрезкожное сшивание Хирургическая техника • Пациент находится на животе • Стопа в разгибе (в эквинизме)
Чрезкожное сшивание Хирургическая техника • Пациенту накладываетяс гипсовая повязка полосатые с ногой в эквинусе (разгибе на 25 ° -30 °) - Пациент выписывается после контрольного УЗИ с запретом нагрузки на прооперированную конечность ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ Через 3 недели • Гипсовая повязка снимается и пациенту накладывается • эластичный бинт с фиксацией стопы в нейтральном положении. • Разрешается частичная нагрузка с использованием 2 х костылей. • Разрешается выполнение активных упражнений на сгибание-разгибание лодыжки. Через 40 дней • Снятие эластичного бинта после контрольного УЗИ • Прогрессивная нагрузка с использованием костылей и начало реабилитации. Через 3 месяца • Клинический ко 6 нтроль + УЗИ
Чрезкожное сшивание ПОКАЗАНИЯ разрыв на уровне от 2 х до 8 см от места прикрепления к пяточной кости ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ Повторный разрыв, сахарный диабет, ревматойный артрит, красная волчанка, лечение кортикостероидами Разногласия по мнению повторных разрывов: a) Повторные разрывы 0% (Ma e Griffith, 1977; Delponte e al. , 1992; Chillemi e al. , 1999; Ceccarelli e al. , 2007; Gigante e al. , 2008; Enriquez et al. , 2011) 2, 9% (Partenza et al, 2006) 3, 3% (Rouvillainet al. , 2010) 10% (Maes et al. , 2006) 16% (Bradley e Tibone, 1990) 33% (Aracil et al. , 1992) b) Защемление бедренного (икроножного) нерва 0% (Ma e Griffith, 1977; Delponte e al, 1992; Chillemi e al, 1999; Partenza e al, 2006; Ceccarelli e al, 2007; Gigante e al, 2008; Rouvillain e al, 2010; Enriquez e al, 2011) 4, 3% (Fitz. Gibbons et al. , 1993) 10, 5% (Haji et al. , 2004) 8, 4% (Maes et al. , 2006) 13% (Klein et al. , 1991) 18% (Majewski, et al. , 2006)
Техника «mini-open» Комбинированная хирургическая техника «open» + «чрезкожная» может предоставить некоторые преимущества по сравнению с двумя изолированными техниками b) Техника «mini-open» Метод KAKIUCHI Инструмент DRESDEN Интсрумент Citieffe Интсрумент ACHILLON
Техника «mini-open» Сшивание «mini-open» по Kakiuchi
Техника «mini-open» Сшивание «mini-open» Achillon (By Jay Lieberman, DPM; Bergman et al. )
Техника «mini-open» Осложнения ПОВТОРНЫЕ РАЗРЫВЫ Разногласия по мнению повторных разрывов: - 0 % (Chan et al, 2008; Aktas e Kocaglou 2009; Felbrin et al. , 2010; Ceccarelli et al. , 2007 - 3, 2% (Amlang et al. , 2008) - 6, 6% (Jung et al. , 2008) - 10% (Bergman et al. , 2010)
Техника «mini-open» Осложнения ЗАЖАТИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА Разногласия по мнению повторных разрывов: - 0 % (Assal et al, 2002; Bergman et al. , 2010; Chan et al. , 2008; Davies e Solan, 2009); Felbrin et al. , 2010; Ceccarelli et al. , 2007; Aktas e Kocaoglu, 2009 ) - 3, 3% (Jung et al. , 2008) - 8% (Mc. Clelland Maffulli , 2002)
Хирургический метод лечения Какой хирургический метод лечения лучше? В литературе не существует единого мнения Существует много научных работ касающихся: Сшивание “open” по сравнению с Сшиванием “mini-open” Сшивание “open” по сравнению с Чрезкожным сшиванием Сшивание “mini-open” по сравнению с Чрезкожного сшивания
Хирургический метод лечения Aktas S, Kocaoglu B. Open versus minimal invasive repair with Achillon device. Foot Ankle Int. 2009; 30(5): 391 -397 ЧРЕЗКОЖНОЕ СШИВАНИЕ по сравнению с СШИВАНИЕМ «MINI-OPEN» Нет существенной разницы в функциональных результатах Ни одного повторного разрыва в обеих группах
Хирургический метод лечения Сшивание “open” по сравнениию с Техникой Чрезкожного сшивания Tenolig Контроль через 12 и 24 месяца • Отсутсвуют постоперационные осложнения в обеих группах: Тромбоз глубоких вен, инфекционные осложнения, поражения кожи, поражение большеберцого нерва (икроножного), повторные разрывы) Отсутсвуют статистические различия между обеими группами: • клиническая оценка • УЗИ-исследование • Изокинетический тест
Хирургический метод лечения КАКОЕ «МИНИ-ИНВАЗИВНОЕ» ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛУЧШЕ ? ЧРЕЗКОЖНОЕ СШИВАНИЕ по сравнению с СШИВАНИЕМ «MINI-OPEN»
Хирургический метод лечения Clinical Orthopaedics & Related Research: May 2007 - Volume 458 - Issue - pp 188 -193 Percutaneous and Minimally Invasive Techniques of Achilles Tendon Repair Ceccarelli, Francesco MD*; Berti, Lisa MD†; Giuriati, Laura MD†; Romagnoli, Matteo MD†; Giannini, Sandro MD† ЧРЕЗКОЖНАЯ МЕТОДИКА (Ma-Griffith) по сравенению с МЕТОДИКОЙ «MINI-OPEN» • Ни одного случая певехрностного и глубокого инфекционного осложнения • Ни одного поражения большеберцового (икроножного) нерва • Ни одного повторного разрыва • Одинковое постоперационное время возвращения к работе и спорту • Объем икроножных мышц меньше в группе Achillon Чрезкожная и мини-инвазивная методики дают одинаковые клинические и функциональные результаты
Хирургический метод лечения Сшивание «open» по сравнению с мини-инвазивным сшиванием По результатам исследований выбор падает на мини-инвазивное сшивание по сравнению с методом «open» Несмотря на одинаковые результаты, мини-инвазиваня методика имеет следующие преимущества: - Местная анестезия (меньшие осложнения от анестезии) - Day surgery (меньшая стоимость) - Меньшее время операции и меньше осложнений - Сокращение времени восстановления - Лучшая переносимость пациентом
Хирургический метод лечения Для того, чтобы предотвратить осложнения, связанные с чрезкожным сшиванием, мы разработали новый метод мини-инвазивного сшивания тенорафии Ахиллова сухожилия под контролем УЗИ во время операции.
Хирургический метод лечения Новая мини-инвазивная техника тенорафии Ахиллова сухожилия под контролем УЗИ во время операции Данная хирургическая техника позволяет: • Избежать поражений большеберцового нерва • Свести до минимума осложнения хирургической раны • Гарантировать более прочное сшивание • Сократить восстановительный период Intraoperative ultrasound assistence for percutaneous repair of the acute Achilles Tendon rupture. Giannetti S, Patricola AA, Stancati A, Santucci A. Orthopedics. 2014 Dec; 37(12): 820 -4. doi: 10. 3928/01477447 -20141124 -04.
Постановка диагноза Тест Thompson
Постановка диагноза Инструментальные методы исследования: МРТ
Тенорафия под контролем УЗИ Ультрозвуковая визуализация гправильного прохождения внутрисухожильного шва
Тенорафия под контролем УЗИ
Факторы роста В конце операции вводятся факторы роста в место сшивания сухожилия
Тенорафия под контролем УЗИ: результат
Факторы роста PRP (Platelet Rich Plasma) PRP - аллогическая плазма крови пациента, обагощенная тромбоцитами, полученная методом центрифугирования его крови. Средняя концентрация тромбоцитов в 4 -8 раз больше, чем в циркулируемой крови. Стимулирует смешанные факторы роста
Факторы роста PRP (Platelet Rich Plasma) ФАКТОРЫ РОСТА Механизм действия Фактор связывает с рецептором мембраны и стимулирует синтез спицефических белков Теноциты стимулируют вырабатку коллагенов I типа, элластина, протеогликаны и глипопротеины
Факторы роста - Забор крови - Пробирку ставят в центрифугу -Образуется 3 слоя гематической жидкости PRP В среднем слое находится концентрированные тромбоциты (PRP), которые, после отделения в отдельную пробирку, готовы к использованию У молодых людей с хорошим состянием здоровья и удовлетворительным количством тромбоцитов: АУТОЛОГИЧЕСКИЙ ГЕЛЬ У взрослых/пожилых или у пациентов с тромбоцитопенией/патией: ОМОЛОГИЧЕСКИЙ ЖЕЛЬ Приготовлением препоратов занимается отделение переливания крови
Факторы роста ФАКТОРЫ РОСТА PRP PDGF(ab) • TGF β 1 • EGF • IGF-1 • VEGF • PDEGF • MGF • HGF • b. FGF • BMPs Функции PRP ü Неоангиогинез ü Усиление синтеза коллагена ( I и III типа) ü Увеличение количества эпителиальных клеток и гранулирующей ткани ü Антибакериальное действие (не передают бактрий в место введения). ü Противовоспалительное действие ü Обезболивающее действие (Molloy et al. , 2003; Sanchez et al. , 2007; Foster et al. , 2009)
Факторы роста ПОЛЕЗНОЕ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТКАНИ В Сентябре 2007 г. : FDA (управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) разрешил использование PRP при поражениях кожи.
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПРОТОКОЛ 1 ый месяц: Наложение функциональной повязки, стопа в небольшом разгибе (умеренный эквинус), иногда накладывается жесткая повязка из стеклопластика в течение 2 х недель (для защиты и для частичной нагрузки). Перевязка через 2 недели с обновлением; активные движения стопой. Запрет нагрузки. 2 ой месяц: После снятия повязки предписывается ношение эластичного чулка (18 -21 мм рт. ст. ); начало физиотерапии: дренирующих массаж, гидрокинезитерапия, частичная нагрузка с помощью костылей, постепенный переход к полной нагрузке. Контрольное УЗИ 3 ий месяц: Восстановление прежней формы до разрыва сухожилия; Контрольное УЗИ, упражнения для укрепление мышц, эксентричная кинезитерапия.
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПРОТОКОЛ
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПРОТОКОЛ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Мини-инвазивная чрезкожная хирургическая техника лучше техники «open» УЗИ-контроль дает много преимуществ: 1 – Избежать поражений большеберцового нерва 2 – Контролировать точное нахождение шва внутри сухожилия 3 – Контролировать скольжение сухожильных культей во время сшивания c) Не рассасывающийся шов гарантирует крепость и стабильность шва со следующими преимуществами: 1 - Сокращается период иммобилизации 2 – Нет черезмерной нагрузки на сухожилие 3 - Меньший риск повторного разрыва 4 - Оптимизация репарации сухожилия
ЗАКЛЮЧЕНИЕ PRP ускоряет и способствует процессу репарации и даже у профессиональных спортсменов позволяет избегать использования хирургического метода «open» , ускоряя биологические процессы тенорафии. Соответствующая реабилитационная программа для новой технике должна быть индивидуально подобрана для каждого пациента и составлять единую часть с процессом всего лечения.
СПАСИБО!!!
Аттилио Сантуччи - Поражение ахиллового сухожилия, диагностика, хирургическое лечение и реабилитация.ppt