ПМГМУ им Сеченова Кружок кафедры госпитальной терапии

ПМГМУ им. Сеченова Кружок кафедры госпитальной терапии № 1 Функциональная изжога Руководитель : Мнацаканян М. Г. Докладчик : студентка 6 курса 59 группы лечебного факультета Гадалёва С. В.

Определение функциональных расстройств Функциональные симптомы – это симптомы, которые не могут быть объяснены очевидными структурными или патофизиологическими нарушениями. M. Reuber et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 307 -314 Диагностика функциональных расстройств осуществляется при отсутствии структурной патологии, способной объяснить имеющиеся у больного симптомы. Римский консенсус III 2006.

Дифференциальная диагностика органической и функциональной патологии органов ЖКТ.

q. Функциональные соматические синдромы у врачей разных специальностей Гастроэнтерология – синдром раздраженной кишки, функциональная диспепсия и т. д. Гинекология – предменструальный синдром Ревматология – фибромиалгия Кардиология – некардиальные боли в грудной клетке Пульмонология – гипервентиляционный синдром Инфекционные заболевания – синдром хронической усталости Неврология – хронические боли (головные боли, боли в спине, тазовые боли), посткоммоционный синдром Стоматология – атипичные лицевые боли, дисфункция височнонижнечелюстного сустава Лор-заболевания – «ком в горле» Аллергология – множественная химическая сенситивность Урология – интерстициальный цистит, хронический простатит S. Wessey, M. Sharpe, 1999

Классификация функциональных расстройств системы пищеварения. Римский консенсус III А. Функциональные расстройства пищевода А 1. Функциональная изжога A 2. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения A 3. Функциональная дисфагия A 4. Ком в пищеводе (Globus) B. Функциональные гастродуоденальные расстройства B 1. Функциональная диспепсия: B 1 a. Постпрандиальный дистресс-синдром B 1 b. Синдром эпигастральной боли B 2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой: B 2 a. Аэрофагия B 2 b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка B 3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой: B 3 a. Хроническая идиопатическая тошнота B 3 b. Функциональная рвота B 3 c. Синдром циклической рвоты B 4. Синдром руминации у взрослых

Классификация функциональных расстройств системы пищеварения. Римский консенсус III (2) С. Функциональные расстройства кишечника C 1. Синдром раздраженного кишечника C 2. Функциональное вздутие C 3. Функциональный запор С 4. Функциональная диарея C 5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство D. Синдром функциональной абдоминальной боли E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО) El. Функциональное расстройство желчного пузыря E 2. Функциональное билиарное расстройство СО E 3. Функциональное панкреатическое расстройство СО F. Функциональные аноректальные расстройства F 1. Функциональное недержание кала F 2. Функциональная аноректальная боль: F 2 a. Хроническая прокталгия: F 2 a 1. Синдром м. levator ani F 2 a 2. Неспецифическая функциональная аноректальная боль F 2 b. Прокталгия fugax F 3. Функциональные расстройства дефекации: F 3 a. Диссинергическая дефекация F 3 b. Неадекватная пропульсия при дефекации

Определение. Функциональная изжога – это эпизодически возникающее чувство жжения, локализуемое за грудиной при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений пищевода (Римские критерии II).

- частота обращений пациентов к гастроэнтерологу с данным расстройством достигает 17, 5% - более чем у 70% пациентов с изжогой не выявлялись признаки повреждения слизистой оболочки пищевода при проведении эндоскопии - от 30 до 50% больных при проведении р. Нмониторирования в пищеводе имеют нормальную картину показателей кислотной экспозиции - основной контингент-это молодые пациентки, имеющие нормальную массу тела

Этиология. 1. гиперчувствительность пищевода, 2. соматоформные дисфункции.

1. Гиперчувствительность пищевода. Это состояние, при котором повышается восприимчивость пищевода в ответ на воздействие стимулов. Гиперчувствительность характеризуется связью между временем появления симптомов и кислотными рефлюксами, несмотря на то, что экспозиция кислоты в пищеводе не выходит за рамки физиологических. В ходе последних исследований выявлено, что от 30% до 50% больных составляют эту подкатегорию лиц с функциональной изжогой.

Группы пациентов с функциональной изжогой: 1 группа. Пациенты, чувствительные к физиологической концентрации кислоты, которую большинство нормальных людей не ощущают, Эту группу формируют пациенты, у которых обнаруживается связь между временем появления симптомов и кислотными рефлюксами, несмотря на то что экспозиция кислоты в пищеводе не выходит за рамки физиологических показателей. В ходе последних исследований выяснено, что до 40% больных составляют эту подкатегорию лиц с функциональной изжогой, у которых индекс симптомов более 50% (SI>50%). Положительный ответ на терапию в этой категории пациентов достигается только применении высоких доз ингибиторов протонной помпы.

2 группа. -другая часть пациентов , у которых триггером типичной изжоги являются некислотные внутрипищеводные стимулы. У данной группы пациентов корреляция между изжогой и кислотными рефлюксами отсутствует или носит крайне низкий характер. У половины из этих больных индекс симптомов имеет менее чем 50% выраженность (SI<50%). Эти данные свидетельствуют, что изжога у этой части больных развивается или вследствие действия некислотных стимулов, или факторов иных, чем действующие в просвете пищевода.

Данные исследования. R. Fass, G. Tougas. Functional heartburn: the stimulus, the pain, and the brain

2. Соматоформные расстройства относят к психическим нарушениям, наиболее распространенным среди населения. Отмечается рост количества «трудных» больных или больных с телесными симптомами, но без объясняющего их соматического диагноза. В МКБ-10 соматоформные расстройства включены в главу F-4 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» . Биопсихосоциальная модель развития функциональных заболеваний ЖКТ: 1. Ранний период, включающий в себя генетические и социальные факторы (гиперопека, конфликты в семье), 2. Психосоциальные факторы (встречаются у 42 -46% больных, включают стресс, гнев, ипохондрию и сексуальные расстройства), 3. Патология ЖКТ ( нарушение связи по оси «мозг-кишечник» ), 4. Симптомы и поведение.

Ранний период. Детские психогении. Под психогениями понимают обратимые (функциональные, излечимые) расстройства психической деятельности, возникающие в ответ на воздействие психической травмы и подчиняющиеся определенным закономерностям клинического оформления, течения и исхода. Основными клиническими формами психогений являются психореактивные состояния (психогенные реакции, реактивные состояния, психогенные развития личности) и неврозы (невротические реакции, собственно неврозы, невротические развития личности). - психогении являются самым распространенным психическим заболеванием у детей ( частота до 80% ). -по данным ВОЗ 45% психических заболеваний у детей связано со стрессами. -чаще всего невротические реакции наблюдаются в старшем дошкольном возрасте и младшем школьном. Это соответствует второму возрастному кризу (5— 7 лет).

Психосоциальный фактор -Жизненный стресс, -Особенности личности ( ипохондрики ), -Система психологии защиты (комплекс защитных механизмов и алгоритмов поведения, которые образуют индивидуальную психологическую защиту), -Копинг-стратегии (объединяет когнитивные, поведенческие, эмоциональные стратегии, которые используются, чтобы справиться со стрессом обыденной жизни), -Система социальной поддержки.

Биопсихосоциальная модель функциональных соматических синдромов

Концепция возникновения симптомов изжоги у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. “Functional esophageal disorders” Philip O Katz, Philadelphia

Клинические проявления. - тупые боли и ощущения дискомфорта в области эпигастрия, - ощущение переполнения желудка. Эти ощущения не обязательно связаны с предшествующим приемом пищи. - изжога, - вздутие живота, - тошнота, - часто отмечается плохая переносимость жирной пищи.

Алгоритм диагностики функциональной изжоги. “Functional esophageal disorders” Philip O Katz, Philadelphia

Понятие о р. Н-импедансометрии пищевода Импедансометрия пищевода – метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода. Физический смысл метода Метод основан на измерении импеданса (сопротивления) Z, оказываемого средой переменному току. U – напряжение, Z=U/I [Ом] I – сила тока. Импеданс является величиной, обратной проводимости. Проводимость в пищеводе зависит от концентрации ионов в его просвете.

Значения импеданса: 1. Норма –импеданс слизистой пищевода( 2000 -4000 Ом)-мало ионов на поверхности слизистой оболочки пищевода, проводимость низкая. 2. Рефлюкс жидкостью ( 300 Ом)-увеличение количества ионов увеличивает проводимость. 3. Рефлюкс газа ( до 10000 Ом). Если по ходу пищевода расположено несколько измерительных сегментов, то можно получить информацию о местонахождении болюса в пищеводе и направлении его движения (антеградное или ретроградное).

Комбинированная многоканальная р. Н-импедансометрия – «золотой» стандарт в дифференциальной диагностике функциональной изжоги и ГЭРБ. Показано, что комбинированный импеданс-р. Н-мониторинг выявляет 96% всех рефлюксов, определённых с помощью остальных методов, р. Н-мониторинг – 76%. Метод многоканальной внутрипросветной импедансометрии был разработан группой авторов во главе с J. Silnеy в Институте биомедицинских технологий Гельмгольца (Аахен, Германия) в начале 1990 г. Метод базируется на количественной характеристике изменений сопротивления в просвете пищевода при появлении и передвижения какого-либо болюса (содержимого). Возможности метода: наряду с кислыми, выявлять слабокислые (4<р. Н<7), слабощелочные (р. Н>7), а также жидкие и газовые рефлюксы, оценивать уровень распространения рефлюкса и длительность воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода.

Схема цепи для измерения импеданса. Цепь состоит из генератора переменного электрического тока, металлических колец, разделенных изолятором, и импедансметра.

Принцип работы прибора Основой работы прибора является регистрация изменений импеданса в нескольких измерительных сегментах, расположенных на катетере по ходу пищевода.

Катетеры для проведения р. Н-мониторинга. Катетер для импедансометрии представлен полимерной трубкой, которая не проводит электрический ток, т. е. является изолятором. Снаружи, на расстоянии 2 см друг от друга на катетер нанизаны металлические электроды (шесть или семь пар), что позволяет регистрировать импеданс на высоте 3, 5, 7, 9, 15 и 17 см от НПС. Расположение и количество р. Н датчиков на катетере может различаться. Обычно катетер имеет один р. Н электрод в пищеводе, который располагают на высоте 5 см от НПС. В случае необходимости измерения р. Н на уровне ВПС применяются катетеры с двумя р. Ндатчиками в пищеводе, второй из которых расположен на 11 см выше первого. Для измерения кислотности желудочного сока на удлинённом конце катетера могут располагаться один или два датчика р. Н, устанавливаемые в желудке.

Классификация рефлюксов по уровню кислотности

Направление движения болюса в пищеводе: a) антеградное b) ретроградное (рефлюкс)

График р. Н-импедансометрии

Импедансная кривая (а), показывающая жидкий болюс: снижение импеданса более, чем на 50% относительно базальной линии. Импедансные кривые (b), отражающие жидкий рефлюкс в пищевод: чашеобразное снижение кривой начинается с дистальных каналов и прогрессирует в проксимальном

График р. Н-импедансометрии с эпизодом кислого жидкого рефлюкса

Импедансная кривая (а), отражающая появление газового болюса: быстрое возрастание импеданса с абсолютным значением более 7000 Ом. Импедансные кривые (b), отражающие появление газового рефлюкса (отрыжки)

Импедансная кривая, отражающая появление смешанного болюса (газ плюс жидкость): скачкообразное возрастание импедансной кривой сменяется ее падением ниже базального уровня

График р. Н-импедансометрии с эпизодом смешанного (жидкость плюс газ) слабокислого рефлюкса

Нормальное количество рефлюксов в сутки в зависимости от кислотности рефлюктата на высоте 5 и 15 см выше НПС (Shay et al. )

Лечение. 1. Соблюдение диеты (ограничение жиров, соленого, жареного), дробное питание(4 -5 р. в день) , 2. Дулоксетин ( Симбалта )

Благодарю за внимание!

Список литературы - Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130: 1377– 1390. - Functional esophageal disorders. Philip O Katz, Philadelphia -Функциональная изжога - проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? В. Д. Пасечников -Gastroesophageal reflux disease and the functional diseases of gastro-intestinal tract: are there any interrelations? A. A. Sheptulin, M. A. Vize-Khripunova