Скачать презентацию ПЕРВЫЙ МГМУ имени И М Сеченова Кафедра фармакологии Скачать презентацию ПЕРВЫЙ МГМУ имени И М Сеченова Кафедра фармакологии

лекарства при ревматич.заболеваниях.ppt

  • Количество слайдов: 25

ПЕРВЫЙ МГМУ имени И. М. Сеченова Кафедра фармакологии фармацевтического факультета РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОМАНОВ Борис ПЕРВЫЙ МГМУ имени И. М. Сеченова Кафедра фармакологии фармацевтического факультета РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОМАНОВ Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор каф. фармакологии фарм. ф-та

АРТРОЗ норма Самое частое ревматическое заболевание (дегенеративно-деформирующее) Чаще всего поражаются: - нагрузочные суставы (коленные, АРТРОЗ норма Самое частое ревматическое заболевание (дегенеративно-деформирующее) Чаще всего поражаются: - нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные) - суставы позвоночника - суставы кистей и стоп. «Расплата» за прямохождение

АРТРОЗ - патоморфология Сужение суставной щели Хондропатия, синовит Суставные «мыши» «Шипы» и субхондральный остеопороз АРТРОЗ - патоморфология Сужение суставной щели Хондропатия, синовит Суставные «мыши» «Шипы» и субхондральный остеопороз

Классификация артрозов - топическая (Класс XIII МКБ-10 - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Классификация артрозов - топическая (Класс XIII МКБ-10 - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. M 15 -М 19+М 40 -54) М 15. М 16. М 17. М 18. М 19. М 40 -М 54. М 42. М 47. М 54. Полиартроз Коксартроз Гонартроз Артроз первого запястно-пястного сустава Другие артрозы Дорсопатии Остеохондроз позвоночника Спондилез Дорсалгия

АРТРОЗ клиническая классификация • • Первичный (мультифакторный) артроз • Локальный (поражено < 3 групп АРТРОЗ клиническая классификация • • Первичный (мультифакторный) артроз • Локальный (поражено < 3 групп суставов) • Генерализованный (поражение 3 -х и > различных суставных групп) Вторичный артроз (посттравматический, развивающийся в результате эндокринологических, метаболических и других заболеваний)

АРТРОЗ - этиопатогенез Генетич. предрасп. Избыт. вес Возраст деградации матрикса (металлопротеазы: TIMP; Цитокины IL-1, АРТРОЗ - этиопатогенез Генетич. предрасп. Избыт. вес Возраст деградации матрикса (металлопротеазы: TIMP; Цитокины IL-1, TNF- ) Биомех. нарушения синтеза матрикса (IGF-1, TGF- ) Артроз Психо-социальные ф-ры БОЛЬ + СПАЗМ Профессия, избыт. нагрузка Изменения субхондральной кости Увеличение костного обмена Субхонд. склероз, остеофиты Периартикулярные изм. Нарушение функции

АРТРОЗ - КЛИНИКА • Боль (4 -6 баллов по 8 бальной ВАШ) - слабая АРТРОЗ - КЛИНИКА • Боль (4 -6 баллов по 8 бальной ВАШ) - слабая корреляция между степенью структурных нарушений и выраженностью боли (Creamer et al. 1999) -усиливается при физической нагрузке, движении + к концу дня + ночные боли (периостит + субхондральные микропереломы) • Мышечный спазм • Уменьшение объема движений в суставе – – Минимальная утренняя скованность (<30 мин) Остеофиты (крепитация) Отеки (микроциркуляторный стаз = ишемия + синовит) Деформации суставов и анкилозы

Особенность болевого синдрома при артрозах – «порочный круг» боли Повреждающий фактор: БОЛЬ Усиление мышечного Особенность болевого синдрома при артрозах – «порочный круг» боли Повреждающий фактор: БОЛЬ Усиление мышечного спазма Мышечный спазм Усиление боли

Москва, 2005 - локализация поражения суставов при ОА У пациентов старше 60 лет: Коленные Москва, 2005 - локализация поражения суставов при ОА У пациентов старше 60 лет: Коленные суставы Тазобедренные суставы Суставы позвоночника - 84, 3% - 53% - 36, 5% Шейный отдел позвоночника Грудной отдел позвоночника Поясничный отдел позвоночника Крестцовый отдел позвоночника Пальцы рук Плечевые суставы Суставы стопы Суставы запястий Голеностопные суставы Локтевые суставы - 20% - 11, 3% - 6, 1% - 5, 2% - 4, 3% - 12, 2% - 7, 8% - 3, 5% - 7%

Москва, 05 - сопутствующая патология при ОА Сердечно-сосудистая - 91 % Гипертоническая болезнь - Москва, 05 - сопутствующая патология при ОА Сердечно-сосудистая - 91 % Гипертоническая болезнь - 46% Атеросклероз и ИБС - 35% Цереброваскулярная б-нь - 30% Гастродуоденопатия - 66 % Хронический гастрит - 46% ЯБЖ и 12 -п. к. - 20% Заболевания почек - 19% Заболевания печени - 18% Непереносимость НПВС - 15% Бронхиальная астма - 9% Аллергия - 3% Часто - сахарный диабет, ожирение

Артроз - методы лечения • Нефармакологические – Коррекция образа жизни (нагрузок) Ограничение ОСЕВЫХ нагрузок Артроз - методы лечения • Нефармакологические – Коррекция образа жизни (нагрузок) Ограничение ОСЕВЫХ нагрузок – Физиотерапия – Биологическая терапия – Хирургические методы лечения • Фармакологические

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 1. Рекультивация стволовых клеток. 2. Стимуляция стволовых клеток: • Тканевые стимуляторы • БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 1. Рекультивация стволовых клеток. 2. Стимуляция стволовых клеток: • Тканевые стимуляторы • Гомотоксикология • Гомеопатия

Хирургическое лечение • • • Эндопротезирование (III-IV стадия) Корригирующая остеотомия Артродез Артроскопия санационная Хондропластика Хирургическое лечение • • • Эндопротезирование (III-IV стадия) Корригирующая остеотомия Артродез Артроскопия санационная Хондропластика – пересадка хондроцитов Артропластика Проблемы: 1. Рецидивы. 2. Нестабильность имплантанта.

Фармакотерапия ОА у пожилых 1. ЛОКАЛЬНАЯ 2. СИСТЕМНАЯ Не навреди ! Рекомендации и стандарты: Фармакотерапия ОА у пожилых 1. ЛОКАЛЬНАЯ 2. СИСТЕМНАЯ Не навреди ! Рекомендации и стандарты: 1. Шевченко Ю. Л. 2. Воробьев П. А. 3. Чучалин А. Г. 4. ЖВНЛ 5. ДЛО НПВП Селективные

Препараты при артрозе 1. ННА и НПВС – несколько тысяч (13 групп) 2. Хондропротекторы Препараты при артрозе 1. ННА и НПВС – несколько тысяч (13 групп) 2. Хондропротекторы – десятки (2 группы) 3. Миорелаксанты – 8 (4 группы) 4. Антиостеопорозные – десятки (12 групп) Аптека – коммерческое предприятие, продаст что угодно ЧТО ВЫБРАТЬ ? Источники информации: 1. Регистр Лекарственных Средств России – 2007 год. 2. Клинические рекомендации (Нац. Формуляр) – 2007 год. 3. Фармэксперт (таможня; розница) – 2007 год.

Принципы отбора 1. Эффективные (Патогенетические + подагра. А или В класс EBM. Поколение II Принципы отбора 1. Эффективные (Патогенетические + подагра. А или В класс EBM. Поколение II и выше. Селективные/комбинации. Не БАД). 2. Безопасные (Относительный риск - по PSUR + НЯ. Широкое «терапевтическое окно» - по возрасту и дозе. Возможность длительного амбулаторного приема). 3. Доступные - Имеются в аптеках (нет аптечной дефектуры); - Не > 100 (минимум) - 500 (максимум) руб. /курс; - Удобство в применении (внутрь, наружно). 4. Известные (> 5 лет в России; регистрация нескольких форм; публикации в рецензируемых СМИ специалистов-практиков). 5. Стабильно качественные (не посерийный контроль МЗ) 6. Не подделываемые (нет в перечне ДЛО, в списке УДП; подделка невозможна технологически – мягкая капсула, и др. , или нецелесообразна - оборот не > 100. 000 $ в год). 7. Открытость GMP-производства (история поставок). 8. Совместимость компонентов лечения (комплекс) © Романов Б. К. , 2007

Курс лечения артроза (все – по 1 упаковке) 1 ступень. Программа минимум (при боли) Курс лечения артроза (все – по 1 упаковке) 1 ступень. Программа минимум (при боли) – Нимулид ЛТ (2 таб. утром + 1 вечером) или Нимулид Гель (мазать на область суставов). + Тизанил (по 1 таб. 2 раза в день) – если спина. 2 ступень. Разумная профилактика (себе, своим …. ): + КОНДРОнова капсулы (2 капс. х 2 р. д. ), затем КОНДРОнова мазь ( «мазать суставы» ) + Альфадол-Са (по 1 капсуле на ночь) © Романов Б. К. , 2007

НПВС (БОЛЬ)-НИМУЛИД Первый избирательный ингибитор ЦОГ-2 в мире (1976 г. ), и в России НПВС (БОЛЬ)-НИМУЛИД Первый избирательный ингибитор ЦОГ-2 в мире (1976 г. ), и в России (1995 г. ). С 2003 г. признан наиболее безопасным НПВС в Европе (EULAR) Широко распространен в ЕС, на 4 -м месте среди НПВС по объему продаж в мире. МНН: нимесулид Лучший анальгетик при высоком риске осложнений от назначения традиционных средств (аллергоз, астма, нефроз, нефрит, гастрит, коагулопатия), при хронических плохоразрешающихся воспалительных процессах, мигрени, др. Отличия от других селективных НПВП: Компактный размер молекулы (быстрое развитие эффекта, выбор: Дифференциальный неаллергенен) Ингибитор экспресии ЦОГ-2 (PRAR- -блокатор – длительный стойкий эффект) Ингибитор Zn-металлопротеаз (хондропротектор, капилляропротектор) >30% НЯ) 1. ННА - Парацетамол, Кетолролак (нет ПВД, Ингибитор фосфодиэстеразы IV типа (активатор кортиз. рецепторов, спазмолитик) 2. Арилацетаты - Диклофенак (Вольтарен), и нефропатии). р. Ка=6, 5 (легко всасывается без раздражающего действия, кристаллурии Ацеклофенак (Аэртал) - (>30% НЯ, хондротоксичность !) 3. Пропионы - Ибупрофен (Нурофен), Кетопрофен (Кетонал), Декскетопрофен (Дексалгин) 4. Мелоксикам (Мовалис, Мелокс) 5. Коксибы (Целебрекс) 6. Нимесулиды (Нимулид, Найз, Нимесил)

 «Хруст» - КОНДРОнова Первый в России комбинированный (глюкозамин и хондроитин) хондропротектор для приема «Хруст» - КОНДРОнова Первый в России комбинированный (глюкозамин и хондроитин) хондропротектор для приема внутрь. Показания Дифференциальный выбор: остеоартроз крупных и мелких суставов I-III степени 1. Глюкозамин сульфат - ДОНА (включая межпозвонковый остеохондроз) 2. Хондроитин сульфат – Структум, Хондроксид Способ применения По 2 капсулы х 2 ираза в день за сульфат - Кондронова 3. Глюкозамин Хондроитин 20 мин. до еды (при массе тела свыше 70 кг. – по 2 капсулы х 3 раза в день) 4. 4. Гиалуроновая кислота – Синвиск и др. 204 руб. Эффект - у 90% пациентов через 2 -3 недели Курс лечения: 1 -2 хлорид (? ) + Хондроитин сульфат – 5. 5. Глюкозамин месяца (!) Последействие: 1 -3 Терафлекс, Флексалис, Хонда 6. Инолтра, Артра, месяца. 112 руб. 7. 6. Растительные препараты виноград / лопух

Спазм - миорелаксанты Средства лечения болезненного мышечного гипертонуса и спастичности Баклофен (BX 01) Толперизон Спазм - миорелаксанты Средства лечения болезненного мышечного гипертонуса и спастичности Баклофен (BX 01) Толперизон (BX 04) Хлорзоксазон (BX 03) (Миолгин) Хлоракон, Дантролен и др. Тизанидин (BX 02)

ФАРМАКОКИНЕТИКА Баклофен (BX 01) ГАМК Каудальные отделы РФ Периферические миорелаксанты (курареподобные) – четвертичный атом ФАРМАКОКИНЕТИКА Баклофен (BX 01) ГАМК Каудальные отделы РФ Периферические миорелаксанты (курареподобные) – четвертичный атом азота Толперизон (BX 04) мидокалм Лидокаин Тизанидин (BX 02) Пять третичных атомов азота - N «Самый селективный» из центральных миорелаксантов

ФАРМАКОДИНАМИКА Баклофен Толперизон Тизанидин 2 мг/сут Каудальная часть ретикулярной формации. 1. Каудальная часть ретикулярной ФАРМАКОДИНАМИКА Баклофен Толперизон Тизанидин 2 мг/сут Каудальная часть ретикулярной формации. 1. Каудальная часть ретикулярной формации. 2. Спинной мозг Вставочные нейроны спинного моза

Механизм обезболивания - СПИНАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ 1. Активация альфа 2 -адренорецепторов. 2. Подавление высвобождения возбуждающих Механизм обезболивания - СПИНАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ 1. Активация альфа 2 -адренорецепторов. 2. Подавление высвобождения возбуждающих АМК 3. Угнетение NMDA-рецепторов во вставочных нейронах При спазме - по 2 -4 мг 3 раза в день Механизм миорелаксации - подавление полисинаптической передачи возбуждения (отвечающей за избыточный мышечный тонус) в спинном мозге

Боль ночная - АЛЬФАДОЛ-Са (Альфадол-Кальций) Единственный в России активный метаболит D 3 c кальцием Боль ночная - АЛЬФАДОЛ-Са (Альфадол-Кальций) Единственный в России активный метаболит D 3 c кальцием Показания: Дифференциальный выбор: 1. Неактивные без кальция лечение) 180 Остеопороз (профилактика и – Тахистин, А. Т. 10 руб. 2. Неактивные метаболиты с кальцием– Кальций-Д 3 СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ: -Никомед, Натекаль. Профилактика остеопороза (1 -2, 5 ) : по 1 капсуле 1 раз в. Активные без кальция 3. день (вечером). – Рокальтрол, Остеотриол, Альфа-D 3 -Тева, Этальфа Лечение остеопороза (> 2, 5 ): по 1 капсуле 2 раза в сутки 4. Активный (утро-вечер). D 3 с кальцием – Альфадол-Са 5. Бифосфонаты ( «дронаты» ) - Фосамакс 6. Кальцитонин (Миакальцик)

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА ЗГТ Бисфосфонаты Кальцитонин Кальцитриол Кальций + Активный витамин DЗ 30 ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА ЗГТ Бисфосфонаты Кальцитонин Кальцитриол Кальций + Активный витамин DЗ 30 40 50 60 70 80 90