лекарства при ревматич.заболеваниях.ppt
- Количество слайдов: 25
ПЕРВЫЙ МГМУ имени И. М. Сеченова Кафедра фармакологии фармацевтического факультета РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОМАНОВ Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор каф. фармакологии фарм. ф-та
АРТРОЗ норма Самое частое ревматическое заболевание (дегенеративно-деформирующее) Чаще всего поражаются: - нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные) - суставы позвоночника - суставы кистей и стоп. «Расплата» за прямохождение
АРТРОЗ - патоморфология Сужение суставной щели Хондропатия, синовит Суставные «мыши» «Шипы» и субхондральный остеопороз
Классификация артрозов - топическая (Класс XIII МКБ-10 - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. M 15 -М 19+М 40 -54) М 15. М 16. М 17. М 18. М 19. М 40 -М 54. М 42. М 47. М 54. Полиартроз Коксартроз Гонартроз Артроз первого запястно-пястного сустава Другие артрозы Дорсопатии Остеохондроз позвоночника Спондилез Дорсалгия
АРТРОЗ клиническая классификация • • Первичный (мультифакторный) артроз • Локальный (поражено < 3 групп суставов) • Генерализованный (поражение 3 -х и > различных суставных групп) Вторичный артроз (посттравматический, развивающийся в результате эндокринологических, метаболических и других заболеваний)
АРТРОЗ - этиопатогенез Генетич. предрасп. Избыт. вес Возраст деградации матрикса (металлопротеазы: TIMP; Цитокины IL-1, TNF- ) Биомех. нарушения синтеза матрикса (IGF-1, TGF- ) Артроз Психо-социальные ф-ры БОЛЬ + СПАЗМ Профессия, избыт. нагрузка Изменения субхондральной кости Увеличение костного обмена Субхонд. склероз, остеофиты Периартикулярные изм. Нарушение функции
АРТРОЗ - КЛИНИКА • Боль (4 -6 баллов по 8 бальной ВАШ) - слабая корреляция между степенью структурных нарушений и выраженностью боли (Creamer et al. 1999) -усиливается при физической нагрузке, движении + к концу дня + ночные боли (периостит + субхондральные микропереломы) • Мышечный спазм • Уменьшение объема движений в суставе – – Минимальная утренняя скованность (<30 мин) Остеофиты (крепитация) Отеки (микроциркуляторный стаз = ишемия + синовит) Деформации суставов и анкилозы
Особенность болевого синдрома при артрозах – «порочный круг» боли Повреждающий фактор: БОЛЬ Усиление мышечного спазма Мышечный спазм Усиление боли
Москва, 2005 - локализация поражения суставов при ОА У пациентов старше 60 лет: Коленные суставы Тазобедренные суставы Суставы позвоночника - 84, 3% - 53% - 36, 5% Шейный отдел позвоночника Грудной отдел позвоночника Поясничный отдел позвоночника Крестцовый отдел позвоночника Пальцы рук Плечевые суставы Суставы стопы Суставы запястий Голеностопные суставы Локтевые суставы - 20% - 11, 3% - 6, 1% - 5, 2% - 4, 3% - 12, 2% - 7, 8% - 3, 5% - 7%
Москва, 05 - сопутствующая патология при ОА Сердечно-сосудистая - 91 % Гипертоническая болезнь - 46% Атеросклероз и ИБС - 35% Цереброваскулярная б-нь - 30% Гастродуоденопатия - 66 % Хронический гастрит - 46% ЯБЖ и 12 -п. к. - 20% Заболевания почек - 19% Заболевания печени - 18% Непереносимость НПВС - 15% Бронхиальная астма - 9% Аллергия - 3% Часто - сахарный диабет, ожирение
Артроз - методы лечения • Нефармакологические – Коррекция образа жизни (нагрузок) Ограничение ОСЕВЫХ нагрузок – Физиотерапия – Биологическая терапия – Хирургические методы лечения • Фармакологические
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 1. Рекультивация стволовых клеток. 2. Стимуляция стволовых клеток: • Тканевые стимуляторы • Гомотоксикология • Гомеопатия
Хирургическое лечение • • • Эндопротезирование (III-IV стадия) Корригирующая остеотомия Артродез Артроскопия санационная Хондропластика – пересадка хондроцитов Артропластика Проблемы: 1. Рецидивы. 2. Нестабильность имплантанта.
Фармакотерапия ОА у пожилых 1. ЛОКАЛЬНАЯ 2. СИСТЕМНАЯ Не навреди ! Рекомендации и стандарты: 1. Шевченко Ю. Л. 2. Воробьев П. А. 3. Чучалин А. Г. 4. ЖВНЛ 5. ДЛО НПВП Селективные
Препараты при артрозе 1. ННА и НПВС – несколько тысяч (13 групп) 2. Хондропротекторы – десятки (2 группы) 3. Миорелаксанты – 8 (4 группы) 4. Антиостеопорозные – десятки (12 групп) Аптека – коммерческое предприятие, продаст что угодно ЧТО ВЫБРАТЬ ? Источники информации: 1. Регистр Лекарственных Средств России – 2007 год. 2. Клинические рекомендации (Нац. Формуляр) – 2007 год. 3. Фармэксперт (таможня; розница) – 2007 год.
Принципы отбора 1. Эффективные (Патогенетические + подагра. А или В класс EBM. Поколение II и выше. Селективные/комбинации. Не БАД). 2. Безопасные (Относительный риск - по PSUR + НЯ. Широкое «терапевтическое окно» - по возрасту и дозе. Возможность длительного амбулаторного приема). 3. Доступные - Имеются в аптеках (нет аптечной дефектуры); - Не > 100 (минимум) - 500 (максимум) руб. /курс; - Удобство в применении (внутрь, наружно). 4. Известные (> 5 лет в России; регистрация нескольких форм; публикации в рецензируемых СМИ специалистов-практиков). 5. Стабильно качественные (не посерийный контроль МЗ) 6. Не подделываемые (нет в перечне ДЛО, в списке УДП; подделка невозможна технологически – мягкая капсула, и др. , или нецелесообразна - оборот не > 100. 000 $ в год). 7. Открытость GMP-производства (история поставок). 8. Совместимость компонентов лечения (комплекс) © Романов Б. К. , 2007
Курс лечения артроза (все – по 1 упаковке) 1 ступень. Программа минимум (при боли) – Нимулид ЛТ (2 таб. утром + 1 вечером) или Нимулид Гель (мазать на область суставов). + Тизанил (по 1 таб. 2 раза в день) – если спина. 2 ступень. Разумная профилактика (себе, своим …. ): + КОНДРОнова капсулы (2 капс. х 2 р. д. ), затем КОНДРОнова мазь ( «мазать суставы» ) + Альфадол-Са (по 1 капсуле на ночь) © Романов Б. К. , 2007
НПВС (БОЛЬ)-НИМУЛИД Первый избирательный ингибитор ЦОГ-2 в мире (1976 г. ), и в России (1995 г. ). С 2003 г. признан наиболее безопасным НПВС в Европе (EULAR) Широко распространен в ЕС, на 4 -м месте среди НПВС по объему продаж в мире. МНН: нимесулид Лучший анальгетик при высоком риске осложнений от назначения традиционных средств (аллергоз, астма, нефроз, нефрит, гастрит, коагулопатия), при хронических плохоразрешающихся воспалительных процессах, мигрени, др. Отличия от других селективных НПВП: Компактный размер молекулы (быстрое развитие эффекта, выбор: Дифференциальный неаллергенен) Ингибитор экспресии ЦОГ-2 (PRAR- -блокатор – длительный стойкий эффект) Ингибитор Zn-металлопротеаз (хондропротектор, капилляропротектор) >30% НЯ) 1. ННА - Парацетамол, Кетолролак (нет ПВД, Ингибитор фосфодиэстеразы IV типа (активатор кортиз. рецепторов, спазмолитик) 2. Арилацетаты - Диклофенак (Вольтарен), и нефропатии). р. Ка=6, 5 (легко всасывается без раздражающего действия, кристаллурии Ацеклофенак (Аэртал) - (>30% НЯ, хондротоксичность !) 3. Пропионы - Ибупрофен (Нурофен), Кетопрофен (Кетонал), Декскетопрофен (Дексалгин) 4. Мелоксикам (Мовалис, Мелокс) 5. Коксибы (Целебрекс) 6. Нимесулиды (Нимулид, Найз, Нимесил)
«Хруст» - КОНДРОнова Первый в России комбинированный (глюкозамин и хондроитин) хондропротектор для приема внутрь. Показания Дифференциальный выбор: остеоартроз крупных и мелких суставов I-III степени 1. Глюкозамин сульфат - ДОНА (включая межпозвонковый остеохондроз) 2. Хондроитин сульфат – Структум, Хондроксид Способ применения По 2 капсулы х 2 ираза в день за сульфат - Кондронова 3. Глюкозамин Хондроитин 20 мин. до еды (при массе тела свыше 70 кг. – по 2 капсулы х 3 раза в день) 4. 4. Гиалуроновая кислота – Синвиск и др. 204 руб. Эффект - у 90% пациентов через 2 -3 недели Курс лечения: 1 -2 хлорид (? ) + Хондроитин сульфат – 5. 5. Глюкозамин месяца (!) Последействие: 1 -3 Терафлекс, Флексалис, Хонда 6. Инолтра, Артра, месяца. 112 руб. 7. 6. Растительные препараты виноград / лопух
Спазм - миорелаксанты Средства лечения болезненного мышечного гипертонуса и спастичности Баклофен (BX 01) Толперизон (BX 04) Хлорзоксазон (BX 03) (Миолгин) Хлоракон, Дантролен и др. Тизанидин (BX 02)
ФАРМАКОКИНЕТИКА Баклофен (BX 01) ГАМК Каудальные отделы РФ Периферические миорелаксанты (курареподобные) – четвертичный атом азота Толперизон (BX 04) мидокалм Лидокаин Тизанидин (BX 02) Пять третичных атомов азота - N «Самый селективный» из центральных миорелаксантов
ФАРМАКОДИНАМИКА Баклофен Толперизон Тизанидин 2 мг/сут Каудальная часть ретикулярной формации. 1. Каудальная часть ретикулярной формации. 2. Спинной мозг Вставочные нейроны спинного моза
Механизм обезболивания - СПИНАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ 1. Активация альфа 2 -адренорецепторов. 2. Подавление высвобождения возбуждающих АМК 3. Угнетение NMDA-рецепторов во вставочных нейронах При спазме - по 2 -4 мг 3 раза в день Механизм миорелаксации - подавление полисинаптической передачи возбуждения (отвечающей за избыточный мышечный тонус) в спинном мозге
Боль ночная - АЛЬФАДОЛ-Са (Альфадол-Кальций) Единственный в России активный метаболит D 3 c кальцием Показания: Дифференциальный выбор: 1. Неактивные без кальция лечение) 180 Остеопороз (профилактика и – Тахистин, А. Т. 10 руб. 2. Неактивные метаболиты с кальцием– Кальций-Д 3 СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ: -Никомед, Натекаль. Профилактика остеопороза (1 -2, 5 ) : по 1 капсуле 1 раз в. Активные без кальция 3. день (вечером). – Рокальтрол, Остеотриол, Альфа-D 3 -Тева, Этальфа Лечение остеопороза (> 2, 5 ): по 1 капсуле 2 раза в сутки 4. Активный (утро-вечер). D 3 с кальцием – Альфадол-Са 5. Бифосфонаты ( «дронаты» ) - Фосамакс 6. Кальцитонин (Миакальцик)
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА ЗГТ Бисфосфонаты Кальцитонин Кальцитриол Кальций + Активный витамин DЗ 30 40 50 60 70 80 90