Первичный остеопороз Выполнила Усманова Амина Минабудиновна 6 курс

Первичный остеопороз Выполнила: Усманова Амина Минабудиновна, 6 курс, лечебный факультет Научный руководитель: к. м. н. , асс. кафедры эндокринологии, Моргунова Татьяна Борисовна

Остеопороз - это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани в единице объема и нарушением ее микроархитектоники, что приводит к снижению ее прочности и повышению риска переломов от минимальной травмы. Дедов И. И. , Мельниченко Г. А. , Фадеев В. В. Эндокринология: учебник. - 2 -е изд. , перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 366 с.

Эпидемиология «Тихая» эпидемия • 1/3 женщин после менопаузы • более 50% людей старше 75 -80 лет • в РФ – 14 млн. человек, 50 % - становятся инвалидами Дедов И. И. , Мельниченко Г. А. , Фадеев В. В. Эндокринология: учебник. - 2 -е изд. , перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 366 с.

Строение костной ткани

Клетки костной ткани Остеобласты Молодые клетки, создающие костную ткань; способны к пролиферации. Остеокласты Разновидность макрофагов; рассасывают костную ткань за счет лизосомальных ферментов Остеоциты Структурные клетки костной ткани, не способны к пролиферации, происходят из остеобластов Гистология: Учебник/ Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Е. Ф. Котовский и др. ; под ред. Ю. И. Афанасьевой, Н. А. Юриной – 5 -е изд. , перераб. и доп. – М. : Медицина, 2002 г. –

Ремоделирование костной ткани 80% губчатой и 95 % компактной костной ткани _________ с интервалом 2 -3 года - в каждом участке кости ___________ продолжается 1 -3 недели ___________ продолжается 1 -2 недели __________ ~ 3 месяца Дедов И. И. , Мельниченко Г. А. , Фадеев В. В. Эндокринология: учебник. - 2 -е изд. , перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 350 с.

RANKL – RANK - OPG Williams textbook of endocrinology. – 12 th ed. / Shlomo Melmed. . [et al. ] 1309 page

Регуляция обмена кальция

Классификация • Постменопаузальный (I тип) • Сенильный (II тип) • Ювенильный • Идиопатический

Постменопаузальный остеопороз • Причина: дефицит эстрогенов, что стимулирует RANKL – RANK – OPG систему • Страдают женщины в возрасте от 50 до 70 лет • Наиболее выраженные изменения происходят в губчатой костной ткани • Отрицательный костный баланс наиболее выражен в первые 10 лет после менопаузы

Сенильный остеопороз • Страдают мужчины и женщины старше 70 лет • Причины: снижение потребления Са, нарушение его всасывания в кишечнике, дефицит витамина Д, что приводит к вторичному гипепаратиреозу, снижение физической активности • Изменения происходят как в губчатой, так и в компактной костной ткани • Патогенез: замедление процессов остеобластогенеза, уменьшение количества остеобластов и остеоцитов, замедление процессов ремоделирования костной ткани

Ювенильный остеопороз • Встречается редко: у детей и подростков ( ~ 8 -12 лет) • Проявления: генерализованная остеопения, кифосколиоз, компрессионные переломы позвоночника, боли в спине • Диагноз исключения • Прогноз благоприятный, если отсутствует деформация нижних конечностей, позвоночника, грудной клетки • Причина: нарушение костеобразования, предполагают связь с мутацией гена коллагена I типа

Идиопатический остеопороз • Редкое заболевание • Встречается у мужчин и женщин среднего возраста • Триггер: у женщин -– беременность, лактация • У мужчин – злоупотребление алкоголем, курение, неправильное питание с низким содержанием Са, снижение уровня св. тестостерона • Клиника: боли в спине, снижение роста • Rh: остеопороз осевого скелета, переломы ребер и позвонков

Факторы риска остеопороза Неустранимые Устранимые 1. Предшествующие переломы костей во взрослом возрасте 1. Курение 2. Возраст старше 65 лет 2. Гипогонадизм (менопауза до 45 лет, двусторонняя оварэктомия, аменорея > 1 года в пременопаузе) 3. Низкая МПК 3. Недостаточное потребление Cа на протяжении жизни 4. Дефицит Витамина D 4. Женский пол 5. Низка масса тела ( ИМТ < 20 кг/м 2, масса тела< 57 кг) 5. Наследственность (наличие у родственников 1 степени родства остеопороза, переломов, кифоза) 5. Частые падения 6. Слабое зрение 7. Низкая физическая активность 6. Белая раса 8. Злоупотребление алкоголем 9. Плохое общее состояние здоровья Дедов И. И. , Мельниченко Г. А. , Фадеев В. В. Эндокринология: учебник. - 2 -е изд. , перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 367 с.

Факторы риска падений Нарушение зрения Вестибулярные расстройства Снижение слуха Деменция Нарушение сна (дремота днем, сон более 10 ч) Снижение физической активности Низкая концентрация фолатов в плазме крови Немощность Остеопороз. Клинические рекомендации/ под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. – 2 -е изд. , перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 29 с.

Клиника остеопороза Бессимптомное течение Диффузная боль в костях Острые болевые атаки Хроническая боль Переломы при min травме (компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков, перелом проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости и др. Травматология и ортопедия. Учебник для студ. высш. учеб. заведений / Г. М. Кавалерский, Л. Л. Силин, А. В, Гаркави и др. ; по ред. Г. М. . Кавалерского. – М. : Издательский центр «Академия» , 2005 - 583 с.

Клиника остеопороза Изменение облика: 1) Грудной кифоз- «вдовий» горб 2) Уменьшение роста (расстояние «голова-симфиз» меньше расстояния «симфиз-стопа» > чем на 5 см) 3) «Защитная поза» – ограничение подвижности; неуверенная походка с широко расставленными ногами Травматология и ортопедия. Учебник для студ. высш. учеб. заведений / Г. М. Кавалерский, Л. Л. Силин, А. В, Гаркави и др. ; по ред. Г. М. . Кавалерского. – М. : Издательский центр «Академия» , 2005 - 583 с.

Методы лабораторно – инструментальной диагностики остеопороза • Рентгеновская абсорбциометрия ( DXA, ККТ) • УЗИ – костная ультрасонометрия • Рентгенологическая диагностика • Лабораторная диагностика костного и минерального обмена

Рентгеновская абсорбциометрия «Золотой стандарт» двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) – поглощение костной тканью фотонов в количестве пропорциональном содержанию кальция в кости. Измерения проводятся в поясничном отделе позвоночника и в проксимальном отделе/шейке бедренных костей Основные показатели: • костный минеральный компонент (bone mineral content, BMC) – количество минерализованной ткани (г) при сканировании костей (г/см) • Минеральная плотность костной ткани (МПК, bone mineral density, BMD) – количество минерализованной костной ткани на сканируемой площади (г/см 2) Остеопороз. Клинические рекомендации/ под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. – 2 -е изд. , перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 41 с.

Рентгеновская абсорбциометрия T - критерий – средний показатель пика костной массы у молодых женщин (женщины в постменопаузальном периоде, мужчины старше 50 лет) Z – критерий – средний показатель пика костной массы для лиц аналогичного возраста (женщины до менопаузы, мужчины моложе 50 лет, дети и подростки) Остеопороз. Клинические рекомендации/ под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. – 2 -е изд. , перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 42 с.

Рентгеновская абсорбциометрия Т - критерий Нормальные показатели МПК – от + 2, 5 до – 1 Остеопения – от -1 до - 2, 5 Остеопороз – от – 2, 5 и ниже Тяжелый остеопороз – от -2, 5 и ниже + наличие в анамнезе переломов Z – критерий Нормальная МПК – более – 2, 0 Снижение МПК – менее -2, 0 Остеопороз. Клинические рекомендации / под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. – 2 -е изд. , перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 43 с.

Показания для проведения DXA Женщины в возрасте 65 лет и старше Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска Мужчины в возрасте 70 лет и старше Мужчины моложе 70 лет с факторами риска Взрослые, перенесшие низкоэнергетические переломы Взрослые с состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой/костными потерями Взрослые, принимающие препараты, которые снижают МПК Любой пациент, которому планируется лечение остеопороза Любой пациент, которому проводится терапия остеопороза, для оценки эффективности лечения (через 12 -24 месяца после начала лечения) Остеопороз. Клинические рекомендации/ под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. – 2 -е изд. , перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 42 с.

Лабораторная диагностика костного и минерального обмена Маркеры костеобразования Щелочная фосфатаза общая (ALP) Маркеры костной резорбции Оксипролин (OHPr) (экскреция с мочой) Щелочная фосфатаза костная (b. ALP) Кальций в моче Остеокальцин (OC) Пропептид коллагена I типа (PICP, PINP) Пиридинолин (PYR) (экскреция с мочой) Дезоксипиридинолин (DPYR) N – и С- концевые телопетиды (NTX, CTX) Возможно подтверждение эффективности лечения уже через 3 месяца после начала терапии остеопороза Дедов И. И. , Мельниченко Г. А. , Фадеев В. В. Эндокринология: учебник. - 2 -е изд. , перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 352 с.

Лабораторная диагностика костного и минерального обмена (рутинные методы) • • • Общий анализ крови Концентрация Са, Р, Mg Общая щелочная фосфатаза Печеночные ферменты и креатинин ТТГ Эстрадиол (у женщин) общ. и своб. тестостерон (у мужчин) ПТГ 25 (ОН) D 3 (кальцидиол) Кеттайл В. М. , Арки Р. А. Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ. – М. : «Издательство БИНОМ» , 2010. – 151 с.

Скрининг остеопороза (у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет) 1)Калькулятор FRAX – прогнозирование 10 летнего абсолютного риска переломов • с наличием МПК (только шейки бедренной кости) • только на основании факторов риска Преимущества • Остеопения + высокий риск переломов 2) УЗИ исследование костной ткани Остеопороз. Клинические рекомендации / под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. – 2 -е изд. , перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 67 с.

Ограничения алгоритма FRAX • Используется только у нелеченных больных • Не может применяться для мониторирования эффективности лечения • Не применим к женщинам в пременопаузе • Не применим у детей • Не учитывает детали некоторых клинических факторов риска (интенсивность курения, доза, путь введения и продолжительность приема глюкокортикоидов и т. д. ) • Не учитывает другие важные факторы риска (падения, биохимические маркеры, данные УЗИ костной ткани, дефицит витамина D и т. д. ) • Зависит от наличия адекватной эпидемиологической информации и поэтому разработан не для каждой страны Научно-практический медицинский журнал № 1. 2012. Остеопороз и остеопатии. – 23 с.

Порог вмешательства на основании данных FRAX http: //www. osteoporoz. ru/content/view/891/113/

Первичная профилактика • Консультирование по вопросам питания (при невозможности изменения питания – назначить препараты Са) • Физическая активность (упражнения с нагрузкой весом тела, тренировка равновесия, ходьба) • Образовательные программы • Профилактика падений • Отказ от вредных привычек Остеопороз. Клинические рекомендации / под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. – 2 -е изд. , перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 82 с.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

Бисфосфонаты Препараты первой линии для лечения постменопаузального и сенильного остеопороза Механизм действия: • физико-химическое связывание с гидроксиапатитом • прямое действие на остеокласты, подавляя их резорбтивную функцию и ускоряя апоптоз Препараты: алендронат, золедроновая кислота Остеопороз. Клинические рекомендации / под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. – 2 -е изд. , перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 98 с.

Алендронат Эффекты ↑ МПК ↓ частоту переломов ↓ прогрессирование деформации позвоночника П/п: гиперчувствительность к препарату, гипокальциемия, наличие заболеваний пищевода. С осторожностью: при СКФ < 35 мл/мин – коррекция дозы. 70 мг 1 раз в неделю натощак за 30 минут до еды/ через 2 часа после завтрака, запивая полным стаканов воды, после приема в течение 30 минут находиться в вертикальном положении! Длительность лечения: 3 -5 лет ( или > 5 лет) Алендронат (70 мг) + Холекальциферол (2800 МЕ) «Фосаванс»

Золедроновая кислота Препарат выбора в течение первых 3 мес. после операции по поводу перелома проксимального отдела бедра Эффекты ↓ частоту новых переломов 5 мг в/в 1 раз в год ↓ риск летальных исходов Осложнения: • увеличение риска развития фибрилляции предсердий Бисфосфонаты + препараты Са + витамин D

Стронция ранелат «Бивалос» препарат первой линии при постменопаузальном остеопорозе Эффекты Стимулирует костеобразование 2 г 1 р/д перед сном ↓ костную резорбцию Длительность лечения: 3 -5 лет Достоверно увеличивает МПК «Бивалос» + препараты Са + витамин D

Заместительная гормональная терапия профилактика постменопаузального остеопороза Подавляет резорбтивную активность костной ткани Эффекты Предотвращает потерю костной ткани ↓ риск переломов Назначение женщинам старше 60 лет нецелесообразно Решение о назначении ЗГТ принимается гинекологом ↑ МПК при остеопении ЗГТ + препараты Са + витамин D + физическая нагрузка

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) Агонисты эстрогеновых рецепторов Антагонисты эстрогеновых рецепторов Костная ткань Эпителий молочных желез Метаболизм липидов Эндометрий Ралоксифен

Ралоксифен препарат первой линии для профилактики постменопаузального остеопороза препарат второй линии – для лечения постменопаузального остеопороза Эффекты ↓ риск переломов 1 таб (60 мг) 1 р/д умеренно ↑ МПК ↓ ур. общ. холестерина, ЛПНП ↓ риск ССЗ ↓ частоту эстроген-зависимого рака молочной железы Побочные эффекты: ↑ риск венозных тромбоэмболий П/п: венозные тромбозы или тромбоэмболии в анамнезе. Длительность: эффективность и безопасность доказана для 8 -летнего лечения Ралоксифен + препараты Са + витамин D

Терипаратид – «Фортео» аналог ПТГ препарат первой линии для лечения тяжелых форм остеопороза у женщин в постменопаузе Механизм дествия стимулирует костеобразование ↑ количество и активность остеобластов Эффекты 20 мкг п/к в область бедра или живота 1 р/д Длительность лечения: не более 18 мес. ↑ МПК ↓ риск переломов ↓ риск развития болевого синдрома в спине Терипаратид + препараты Са + витамин D

Кальцитонин лосося Препарат выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков Механизм действия угнетает дифференцировку и активность остеокластов интраназально - 200 МЕ ежедневно п/к - 100 МЕ через день замедляет костную резорбцию Эффекты умеренно ↑ МПК ↓ боли в спине, купирует о. болевой синдром Длительность лечения: 1 -3 месяца Кальцитонин + препараты Са + витамин D

Кальций и витамин D Эффекты ↑ МПК ↓ риск переломов Препарат Са (1000 мг) + витамин D (800 МЕ) 2 р/д во время/сразу после еды «Витакальцин» +капли «Витамин. D 3» «Витрум Кальциум D 3» «Кальций D 3 никомед форте»

Препараты будущего • Деносумаб – Ig G – ат к RANKL • Оданакатиб – ингибитор катепсина К • Биологические агенты ( TGF – β, Wnt/β – катениновый каскад) – ↑ остеобластогенез, ↑ костеобразование Научно-практический медицинский журнал № 1. 2012. Остеопороз и остеопатии. – 15 с.

Спасибо за внимание!