Перитонит Гистологическое строение

Перитонит

Гистологическое строение брюшины 1. Мезотелий 2. Пограничная базальная мембрана 3. Поверхностный коллагеновый слой 1 4. Поверхностная 2 эластическая сеть 3 5. Глубокая продольная эластическая сеть 6. Глубокий решетчатый коллагеново- 6 эластический слой 4 5

Ход брюшины

Этиология перитонита l Основными возбудителями бактериального перитонита являются грамотрицательные бактерии: Ø Кишечная палочка Ø Протеи Ø Клебсиэлла l Реже встречаются грамположительные микроорганизмы: Ø Стафилококки Ø Стрептококки Ø Энтерококки l В настоящее время чаще встречаются анаэробы: Ø Бактероиды Ø Пептострептококки Ø Фузобактерии

l Возбудителями перитонита могут быть: l Гонококки l Пневмококки l Микроорганизмы, вызывающие специфическую хирургическую инфекцию (микобактерии туберкулёза, клостридиальные анаэробы) l Абактериальный перитонит вызывают: l Желчь l Моча l Кровь l Панкреатический сок

Источники инфицирования брюшной полости l Аппендицит – 53, 7% l Перфорация полых органов – 9, 9 % l Холецистопанкреатит – 9, 2 % l Некротически-пропотной – 10, 8% l Генитальный - 5, 8% l Послеоперационный – 5, 6 % l Травматический – 3, 0% l Прочие – 2%

Классификация перитонита l По этиологии l Бактериальный а) первичный б) вторичный l Абактериальный (желчь, моча, кровь, панкреатический сок) l По распространенности l Местный l Распространенный: а) диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны), б) разлитой ( охватывает значительную или всю зону брюшной полости). l По характеру содержимого брюшной полости l Серозный l Серозно-фибринозный l Гнойный l Каловый

Мантгеймский индекс перитонита (МИП) Фактор риска Оценка тяжести, баллы Возраст старше 50 лет 5 Женский пол 5 Наличие органной недостаточности 7 Наличие злокачественной опухоли 4 Продолжительность перитонита более 24 ч. 4 Толстая кишка как источник перитонита 4 Перитонит диффузный 6 Экссудат (только один ответ) : - прозрачный 0 - мутно-гнойный 6 - калово-гнилостный 12 МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. При индексе: - менее 20 баллов ( первая степень тяжести) летальность составляет 0%, - от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) – 29%, - более 30 баллов ( третья степень) – 100%.

Стадии перитонита по Симонян: l Реактивная – до 12 часов l Токсическая – более 24 часов l Терминальная – более 48 часов

Патогенез перитонита зависит от: l Источника и вида инфекции; количества микроорганизмов, попавших в полость брюшины и их вирулентности l Реактивности организма больного l Распространённости инфекции по брюшной полости l Продолжительности воспалительного процесса

Патологические синдромы при остром перитоните l Нарушение функции пищеварительной системы l Нарушение водно-солевого обмена l Нарушение гемодинамики l Изменения функции свертывающей и противосвертывающей системы крови l Нарушение тканевого дыхания l Нарушение белкового обмена l Нарушение функции почек и печени l Нарушение функции эндокринной системы l Нарушение функции внешнего дыхания (компартмент синдром, гидроторакс, снижение тонуса мышц)

Клиническая картина острого перитонита l Боль l Рвота, икота l Задержка стула и газов (возможны поносы) l Напряжение мышц передней брюшной стенки l Симптом Щеткина-Блюмберга l Изменение кишечной перистальтики l Изменение дыхания l Изменения в сердечно-сосудистой системе l Изменения в ЦНС l Изменение диуреза l Внешний вид больного l Изменение водно-электролитного баланса

Клинические признаки нарушения водного баланса l Анамнез (рвота, диарея) l Жажда l Сухость в подмышечных впадинах l Снижение тургора тканей и кожи l Внешний вид языка l Тонус глазных яблок l Изменение АД l Наполнение наружных ярёмных вен l Отёки l Появление влажных хрипов l Психические расстройства

План обследования при остром перитоните l Общий анализ крови l Общий анализ мочи l ПТИ, свертываемость, кровоточивость l Билирубин, мочевина, креатинин l Определение электролитов крови, определение КЩС l Обзорная R-графия органов брюшной полости и грудной клетки l УЗИ органов брюшной полости, почек l ЭКГ, консультация терапевта l Лапароскопия (лапароцентез) l Диагностическая лапаротомия

Результаты лабораторных методов исследования l В клиническом анализе крови наблюдается гемоконцентрация (увеличение показателей гематокрита, гемоглобина, количества эритроцитов); лейкоцитоз. l При биохимическом исследовании крови может наблюдаться повышение билирубина, мочевины, креатинина, гипокалиемия, гипонатремия. l В клиническом анализе мочи появляются белок, цилиндры, изменённые эритроциты. Олигурия.

Причины олигоанурии l Преренальная l Ренальная l Постренальная

Буферные системы Постоянство p. H (7, 35 – 7, 45) поддерживается буферными системами крови: 1. Карбонатная 2. Гемоглобиновая 3. Белковая 4. Фосфатная

Диагностика КЩС Состояние КЩС в достаточной мере отражают три показателя: 1. p. H крови (7, 35 – 7, 45) 2. Сдвиг буферных оснований (BE ± 2, 5) 3. p. CO 2 (40 мм рт. ст. )

Рентгенодиагностика. Производятся обзорные рентгеновские снимки грудной и брюшной полостей в вертикальном положении. Если не позволяет состояние больного, исследование проводят в горизонтальном или полувертикальном положении. При рентгеноскопии грудной клетки необходимо обратить внимание: l на высокое стояние купола диафрагмы и ограничение подвижности; l состояние легочной ткани, особенно в базальных отделах легких; l наличие жидкости в плевральных полостях; l наличие серповидных ателектазов нижних долей. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости позволяет выявить: l изолированное или диффузное расширение кишечных петель; l наличие жидкости и газа в тонкой и толстой кишках (чаши Клойбера).

Обзорная R-графия органов грудной клетки Рентгенологические признаки перфорации полого органа выявленные при обзорной R-графии органов грудной клетки

Обзорная R-графия органов брюшной полости при перитоните Признаки динамической кишечной непроходимости при распространенном перитоните

Сонографические признаки перитонита: l свободная неоднородная жидкость в брюшной полости; l раздутые петли кишечника; l ограниченные скопления неоднородной жидкости в различных карманах брюшной полости.

УЗИ органов брюшной полости при перитоните УЗИ признаки свободной жидкости в брюшной полости при диффузном перитоните

УЗИ органов брюшной полости при перитоните УЗИ признаки свободной жидкости в брюшной полости при диффузном перитоните

УЗИ органов брюшной полости при перитоните с динамической кишечной непроходимостью

КТ при перитоните Абсцесс дугласова Абсцесс пространства поддиафрагмального

Лапароскопия при перитоните l мутный выпот в брюшной полости; l гиперемия и отек брюшины; l фибрин на париетальной брюшине и петлях тонкой и ободочной кишки; l раздутые петли тонкой кишок; l желудочное или кишечное содержимое в брюшной полости; l желчь, гемолизированная кровь в брюшной полости.

Лапароскопическая картина серозного перитонита

Лапароскопическая картина фибринозного перитонита

Лапароскопическая картина гнойного перитонита

Лапароцентез

Современное лечение больных перитонитом включает l предоперационную подготовку, l оперативное вмешательство, l коррекцию нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка l Аспирация желудочного содержимого l Восстановление дефицита ОЦК и электролитных нарушений (инфузионная терапия под контролем ЦВД почасового диуреза, АД) l Борьба с инфекцией (внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия)

Постановка зонда в желудок

Пункция и катетеризация подключичной вены Венесекция с постановкой катетера Пункция и катетеризация наружной яремной вены Венепун кция и катетери зация вены

Измерение ЦВД

Катетеризация мочевого пузыря

Лечебная программа при остром перитоните l Задачи оперативного вмешательства: l Устранение источника перитонита l Устранение кишечной недостаточности l Назогастроеюнальная интубация l Ретроградная интубация через аппендикостому или цекостому l Трансанальная интубация толстой кишки l Санация брюшной полости l Во время операции - забор материала на бакпосев (экссудат, кусочек сальника, париетальная брюшина), - эвакуация экссудата, - промывание полости брюшины антисептиками, - завершающий этап операции - дренирование брюшной полости - программированные релапаротомии - лапаростомия - КДЛ

Устранение кишечной недостаточности Назогастроинтестинальная интубация кишечника I III IV II

Показаниями к интубации кишечника служат: l растяжение петель тонкой кишки до 5 -6 см в диаметре - независимо от того, преобладают в её просвете газ или секвестированная жидкость, l дряблость, синюшно-багровый цвет кишки, наличие темных поперечных полос под серозной оболочкой, свидетельствующее о разрыве вен и кровоизлиянии вследствие растяжения кишки, отсутствие ее перистальтики после удаления кишечного содержимого для создания функционального покоя воспаленному органу; l резекция кишки с межкишечным анастомозом или ушивание дефекта стенки кишки в условиях перитонита и выраженного пареза.

Преимущества НГИИ: 1. Облегчает манипуляции в брюшной полости, уменьшает травматичность операции, снижает внутрибрюшное давление. 2. Способствует восстановлению перистальтики, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в стенке кишки. 3. Существенно снижает уровень эндогенной интоксикации. 4. Способствует профилактике несостоятельности кишечных анастомозов и эвентрации. 5. Позволяет осуществлять кишечный лаваж, деконтоминацию и энтеральное питание.

Возможные осложнения НГИИ: l аспирационная пневмония. Эти осложнения наблюдаются при оставлении проксимального отверстия зонда в кардиальном отделе желудка с последующим смещением его в пищевод и забросом кишечного содержимого в ротоглотку, l носовые и кишечные кровотечения , связанные с травмой слизистой при проведении зонда, l перфорация оливой инфильтрированной стенки кишки при форсированном проведении зонда, l пролежни стенки кишки при длительном пребывании зонда, l длительное присутствие зонда в полости носоглотки приводит к развитию или обострению таких заболеваний, как синусит, трахеит, пневмонии. Особенно часто это наблюдалось у лиц пожилого возраста.

Устранение кишечной недостаточности Ретроградная интубация через аппендикостому, цекостому

Санация брюшной полости во время операции Аспирация экссудата из брюшной полости электроотсосом

УФО брюшной полости

Дренирование брюшной полости

Лапароскопическое дренирование брюшной полости

Дренирование брюшной полости Дренажи осуществляют свою функцию в течение 48 часов. Продолжить дренажную функцию можно ещё на 24 -48 часов, освободив их от фибрина и спаек.

Дренажи до КДЛ

Дренажи после КДЛ

Перитонеальный лаваж

Повторные ревизии и санации брюшной полости должны решать 2 основные задачи l Адекватная санация брюшной полости с максимальным удалением бактериального субстрата, создание условий, противодействующих дальнейшему прогрессированию инфекционного процесса. l Интраоперационная оценка динамики течения перитонита, прогнозирование его дальнейшего течения, ранняя диагностика осложнений.

Показания к применению повторной ревизии и санации брюшной полости: 1. Распространённый гнойный перитонит с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации аэробно-анаэробной микрофлорой. 2. Послеоперационный перитонит. 3. Формирующиеся или уже имеющиеся множественные межкишечные абсцессы. 4. Распространённый гнойный перитонит, осложнённый синдромом полиорганной недостаточности с вовлечением до 3 органов и систем. 5. Неуверенность в состоятельности кишечных швов и анастомозов, сформированных в условиях распространённого гнойного перитонита.

Показания к использованию лапаростомии l Послеоперационный гнойный перитонит с флегмоной передней брюшной стенки. l Гнойный перитонит с множественными межпетлевыми абсцессами. l Гнойный перитонит с несформированными кишечными свищами. l Синдром полиорганной недостаточности с поражением 3 и более органов, развитием глубоких гемодинамических нарушений, не позволяющих использовать этапный лаваж.

Капсула для контрольной динамической лапароскопии (КДЛ)

l Объективизировать показания к программированной реларатомии, как показали наши исследования, позволяет контрольно-динамическая лапароскопия (КДЛ). l Методика выполнения динамической послеоперационной лапароскопии предусматривает после окончания основного этапа операции формирование в брюшной стенке торакопорта для введения лапароскопа путем постановки специальной гильзы.

Лечебная программа при остром перитоните l Ведение больного после операции l Восстановление и поддержание водно- электролитного баланса, КЩР l Под контролем почасового диуреза, ЦВД, электролитов крови l Нормализация функций внутренних органов l Борьба с интоксикацией l Форсированный диурез, гемосорбция, плазмоферез l Борьба с инфекцией в брюшной полости l Удаление из брюшной полости экссудата l Дренирование брюшной полости l Перитонеальный лаваж l Лапаростомия

Послеоперационный период. l В послеоперационном периоде важное место занимают адекватное обезболивание наркотическими аналгетиками, пролонгированной эпидуральной аналгезией местными анестетиками, наркотическими аналгетиками, инфузионная терапия, антибиотикотерапия.

С целью коррекции дегидратации, гиповолемии, электролитных нарушений l используются – хлорид натрия, ацесоль, трисоль, дисоль, хлорид калия, калия -магния-аспарганата, глюкоза 10%, глюкоза 5%, растворы Рингера-Локка и Рингера, альбумин 5, 10, 20%, реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин, рефортан. Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза. В динамике исследуется содержание электролитов в плазме и эритроцитах.

Основополагающим принципом антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции является эмпирическая терапия l 1 -й этап - максимально раннее назначение эффективных антибиотиков с учетом предполагаемого возбудителя, тяжести состояния больного, локализации инфекции и др. l 2 -й этап - коррекция терапии после получения результатов бактериологического исследования.

Профилактика тромбоэмболических осложнений: l лечебная гимнастика и эластическое бинтование конечностей; l введение реополиглюкина, реоглюкана, курантила, l улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, l прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), с 4 -5 -го дня - антикоагулянты непрямого действия.

Причины послеоперационных осложнений перитонита: l тактические и технические погрешности во время операции; l неадекватная терапия в послеоперационном периоде (недостаточная длительность терапии, назначение недостаточных доз препаратов); l нарушение асептики во время и после операции; l несостоятельность систем защиты.

Послеоперационные осложнения Внутрибрюшные абсцессы

УЗИ картина абсцесса дугласова пространства

Послеоперационные осложнения Абсцесс дугласова пространства

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения Эвентрация, кишечные свищи