Переломы дистального отдела предплечья Кемеровская государственная медицинская академия

Переломы дистального отдела предплечья Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра травматологии и ортопедии

Классификация переломов по D. L. Fernandez Внесуставные переломы в результате сгибательных или разгибательных сил (переломы Коллеса и Смита). Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (переломы Бортона), переломы шиловидного отростка лучевой кости (переломы Хатчинсона). Компрессионные внутрисуставные переломы. Переломовывихи дистального отдела предплечья с отрывом небольших костных фрагментов в местах прикрепления сухожилий – такие повреждения являются нестабильными и не поддаются закрытой репозиции. Многооскольчатые переломы, переломы с поперечной линией излома по отношению к суставной поверхности, переломы с ротацией фрагментов – такие переломы относятся к высокоэнергетическим повреждениям, им нередко сопутствуют повреждения сухожилий, сосудов и нервов.

Классификация переломов по D. L. Fernandez

Разгибательные и сгибательные переломы дистального отдела плечевой кости (переломы Коллеса и Смита) Из всех переломов предплечья чаще других встречается перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. Механизм перелома – падение на вытянутую руку. Если пациент при падении опирается на ладонь, происходит перелом со смещением периферического отломка по направлению к большому пальцу и тылу кисти. Такой перелом называется перелом Коллиса. На ладонной поверхности заметна выпуклость (так называемая штыкообразная деформация), соответствующая сместившемуся центральному отломку. Реже происходит сгибательный перелом лучевой кости (перелом Смита), обратный перелому Коллиса, когда падение происходит на тыльную сторону кисти. При сгибательном типе перелома Смита смещение отломков происходит в направлении к ладони.

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости в типичном месте. Разгибательный перелом (перелом Коллеса)

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости в типичном месте. Сгибательный перелом (перелом Смита)

Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом тыльного края дистального метаэпифиза лучевой кости (перелом Бортона)

Перелом шиловидного отростка лучевой кости (перелом Хатчинсона)

Механизм 1. Выхождение запястных костей из ниши в результате повреждения внутренней боковой связки. 2. Теория “рычага”, “удара” - столкновение лучевой кости с более прочными костями запястья. 3. Теория “острия долота”, “конца кларнета” – резкий переход твердого кортикального края луча в истонченный кортикальный слой эпифиза. 4. Ряд факторов: тяжесть тела при продолжающемся движении по инерции руки и запястья (ладьевидная кисть) способствующие повреждению внутренней боковой связки, малая прочность лучевой кости в этом месте. 5. Большую частоту переломов лучевой кости в дистальном отделе у женщин некоторые исследователи объясняют наличием мелкопетлистого, с тонкими перекладинами, губчатого вещества эпифиза. Женщины превалируют над мужчинами в соотношении 5:1 6. Другие авторы частоту повреждений связывают со структурными типами эпифиза. Наиболее ломким, по мнению авторов, является грушевидный тип.

Лечение Методика по Джонсу-Чарнлею Репозицию производят местной анестезией 1 % раствором новокаина, который вводят в линию перелома с тыльной стороны. Репозицию проводят через 10 мин после введения анестетика, при необходимости введение раствора повторяют. Последовательность репозиции по методу Джонса-Чарнлея такова: производят растяжение отломков по длине за счет тяги за большой палец при согнутой в локтевом суставе руке. Затем тягой за большой палец и мизинец в ладонно-локтевом направлении выполняют репозицию дистального фрагмента. Пронационным движением с ослаблением тяги осуществляют сцепление репонированных отломков.

Методика Беллера Предполагает первичное длительное вытяжение в течение 15 мин. Большой, указательный и средние пальцы фиксируют, а к локтевому суставу подвешивают на широком ремне груз весом 3 кг. Репозиция происходит за счет длительного растяжения и выравнивания мягких тканей, так называемого связочного вправления. Этот метод предполагает бимануальное вправление путем давления, что в противоположность методике Джонса-Чарнлея позволяет избежать дополнительной травматизации и предупреждает возникновение синдрома Зудека. Проведение после этого пронации позволяет избежать ошибочного супинационного расположения дистальных фрагментов.

После репозиции производят гипсовую иммобилизацию с соблюдением принципов трехточечной фиксации. Гипсовая повязка охватывает сустав с лучевой и локтевой сторон по сгибателыюй поверхности и осуществляет опору прежде всего с ладонной и лучевой стороны. В этой области под гипс рекомендуется подложить войлочную прокладку. В точках фиксации (тыльная область пясти, тыльная проксимальная область предплечья и ладонная поверхность на уровне перелома) гипс следует моделировать особенно тщательно. Подвижность первого пальца не должна быть ограничена. При наложении гипса следует стремиться к достижению сгибания в лучезапястном суставе под углом не более 10-20 °. Более сильное сгибание опасно из-за возможности повышения давления в карпальном канале и развития симптома карпального туннеля или синдрома Зудека. При нестабильном переломе, например, при сопутствующей травме шиловидного отростка локтевой кости, рекомендуется наложение гипсовой повязки до средней трети плеча. Первый клинический контроль проводится через 24 ч. Первый рентген-контроль и наложение циркулярной гипсовой повязки проводится через 3-4 дня. первая смена гипса - через 1 нед. под вытяжением и противовытяжением и под рентген-контролем. Продолжительность консервативного лечения составляет максимум 5-6 нед.

Первичное или вторичное оперативное лечение показано при нестабильных переломах, сопутствующих повреждениях связочного аппарата или при наличии смещения суставной поверхности более 2 мм. Закрытый остеосинтез спицами показан при переломе Коллеса с тыльным углом запрокидывания более 15 ° и при отрыве шиловидного отростка локтевой кости. Оперативное лечение рекомендуют при переломах Смита, Бартона. При вторичном смещении фрагментов предпочтение следует отдавать хирургическим методам лечения. Консервативное лечение перелома Коллеса со значительным захождением губчатого вещества кости содержит риск возникновения вторичного смешения отломков через несколько дней. В связи с этим имеются первичные показания к применению для остеосинтеза спиц Киршнера. Остеосинтез по возможности следует производить в ранний период. Первичное оперативное вмешательство вследствие выраженной склонности мягких тканей к отеку следует проводить в течение 6-8 ч, вторичное оперативное вмешательство, естественно, после первичной репозиции и иммобилизации в гипсе производится с учетом соответствующего отека мягких тканей, как правило, на 3-4-й день. У пациентов преклонного возраста показания к оперативному вмешательству ограничены.