Пептические язвы желудка и ДПК Ассистент кафедры внутренней

Пептические язвы желудка и ДПК Ассистент кафедры внутренней медицины № 2, к. мед. н. Килесса А. В.

• К 25 Язва желудка • К 26 язва 12 -перстной кишки • К 27 пептическая язва неуточнённой локализации • К 28 Гастроеюнальная язва • Актуальность: 10 -15% взрослого населения В Украине- 1050000 больных В год в Украине- 70000 впервые выявленных язв НПВП- ассоциированные язвы возникают у 11 -13% лиц принимающих НПВП. (У 1 -3% возникают осложнения) Синдром Золлингера-Эллисона 1 -2: 500000 населения

§ § § § В 1586 году Марцелл Донатус Мантуи при вскрытии впервые описал язву желудка В 1688 году, Йоханнес фон Мараульт — язву двенадцатиперстной кишки В 1695 г. Гроссиус описал прободение язвы. В 1816 г. Травес описывая прободную язву желудка, уже уделяет особое внимание двум главным признакам этого заболевания: внезапной острой боли в надчревье и напряжению брюшной стенки Первое описание стрессовых язв принадлежит, по Swan (1823), который обнаружил в слизистой оболочке желудка детей, умерших от распространенных ожогов, "пятна и полоски, похожие на струпья, очень глубокие и совершенно черные", и связал их происхождение с ожоговым поражением кожи. Первые стрессовые язвы (язвы у больных с тяжелой патологией ЦНС, особенно при смертельных травмах черепа) – были описаны основоположником нейрохирургии Г. Кушингом еще в 40 -х годах ХIХ века. В 1841 г. Курлинг впервые описал острые язвы 12 -перстной кишки у 10 больных с распространенными ожогами кожи. В 1867 г. Т. Billroth описал новый вид стрессовых язв, сообщив о случае язвенного кровотечения, остро возникшего после тиреоидэктомии. В 1883 г. G. Hauser разработал концепцию развития рака из хронической язвы желудка, т. е. язвырака. Классическая картина язвенной болезни характеризуется прежде всего типичным болевым синдромом, который был описан впервые в начале XX века Мойниганом: В 1912 г. Шницлером впервые были описаны так называемые прикрытые перфорации. Первое сообщение о рентгенологическом распознавании прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость относится к 1913 г. В 1959 г. G. Dalagaard изучив 4317 аутопсий, погибших от травм черепа, обнаружил эрозии, язвы и кровотечения в гастродуоденальной зоне у 99% больных.

Терминология • Эрозия – поверхностное повреждение СО, которое не выходит за её пределы.

• Язва – дефект СО, выходящий за её пределы (в подслизистую основу, мышечную оболочку, или через всё стенку органа при перфорации или пенетрации).

• Пептическая язва – это доброкачественный дефект СО желудка и 12 п. к. , который выходит за её пределы, возникающий вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «защиты» в СО гастродуоденальной зоны. • Язвенная болезнь (русс. ), «пептическая язва» -(зарубеж. )- это пептические язвы, являющиеся следствием персистирования инфекции Нр. При отсутствии лечения- осложнения-2025%.

Клиническая классификация пептических язв

Механизмы язвообразования ( «весы Шея» )соотношение факторов агрессии и защиты

Нарушения равновесия

Основные причины язвообразования

Ульцерогенные медикаменты

Патогенез язвообразования

Другие причины доброкачественных язв ГДЗ

Факторы риска язвенной болезни

Осложнения пептических язв

Частота и клиника осложнений

Методы диагностики пептических язв

Клинические синдромы • • Болевой синдром. "РАННИЕ БОЛИ" появляются через 15 -30 минут после еды, развиваются при медиогастральных язвах. "ПОЗДНИЕ БОЛИ" возникают через 45 минут - 2 часа после еды, характерные для пилородуоденальных язв. "голодные боли" появляются натощак, через 3 -4 ч последнего приема пищи, и исчезают после употребления любых продуктов, даже после того, как больной выпьет стакан воды, типичные для дуоденальных язв. "НОЧНЫЕ БОЛИ" являются вариантом "голодных болей", облегчаются приемом пищи. У пациентов с ночными болями на ночном столике всегда есть что-нибудь из еды - стакан молока или белый хлеб. В зависимости от локализации язвы у пациентов разный характер взаимосвязей между болями и едой. При медиогастральных язвах характерен стереотип: «еда - боль, голод – облегчение» . При дуоденальных язвах наблюдается стереотип: "голод - боль, еда облегчение ".

• • Боли локализуються на небольшом, ограниченном участке, больной может точно указать её размещение. Зона боли ограничивается 1 -2 см. Наиболее типичные зоны размещения боли: 1) эпигастральная область, ниже мечевидного отростка по средней линии живота или несколько вправо (дуоденальные язвы); 2) епигастральная область, ниже мечевидного отростка, слева от средней линии живота (медиогастральная язва). На высоте выраженного болевого приступа зона боли может несколько увеличиться. Цикличность каждого болевого приступа - постепенное нарастание боли, достижение максимальной выраженности, медленное снижение интенсивности боли до полного его устранения. Продолжительность одного болевого цикла может достигать 2 -3 часов. Выраженность и характер боли очень вариабельно. Боли минимальной выраженности могут восприниматься как мучительное, ноющее ощущение голода. Возможно ощущение дискомфорта в эпигастрии, ощущение полноты, распирания. Выраженность ощущений может расти, создавая ощущение давящей боли, жгучей, щемящей, сверлящей, достигать интенсивности режущей, разрывающей боли. Интенсивность боли зависит от активности язвенного процесса, привлечения к нему серозных оболочек, выраженности перифокального воспалительного процесса, порога боли и реактивности больного. Постоянство, стереотипность болевых ощущений, их суточный ритм сохраняются при каждом очередном рецидиве.

• • • Иррадиация боли появляется только при возникновении осложнений. Пенетрация (прорастание) язвы в соседние органы, развитие спаечного процесса (перигастрит, перидуоденит), возникновение сопутствующих заболеваний (холецистит, панкреатит) сопровождаются нарушением привычного ритма, характера и локализации боли. Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной железы или глубокая язва задней стенки желудка, достигающий серозной оболочки, сопровождаются болью, которая иррадиирует в спину на уровне 10 -го грудного - 1 -го поясничного позвонка. Пенетрация язвы в малый сальник клинически проявляется иррадиацией боли в правое (редко - в левое) подреберье. Пенетрация язвы в печеночно-дуоденальной связи характеризуется иррадиацией боли в правую половину грудной клетки. Пенетрация язвы в желудочно-селезеночную связку сопровождается иррадиацией боли в левую половину грудной клетки. Раздражение n. phrenicus субкардиальной язвой проявляется распространением боли за грудиной, на передсердечную, надключичную область слева. Факторы, устраняющие болевой приступ: 1) прием соды, щелочей, щелочных смесей (раскрывают пилорус, стимулируют эвакуацию, вызывают облегчающую воздушную отрыжку и уменьшают интрагастральное давление); 2) назначение холинолитиков или миотропных спазмолитиков; 3) местное тепло (устраняет спазм сфинктеров, снижает тонус гладкой мускулатуры, улучшает микроциркуляцию, снижает внутриорганное давление); 4) спонтанная или индуцированного рвота, зондирование желудка. Сезонность обострений и боли - осень и весна. Обострение длиться 3 -5 недель, сопровождается характерным болевым синдромом. Затем развивается ремиссия, иногда даже спонтанная, без проведения адекватной терапии. В основе сезонности ЯБ лежат циркадные ритмы систем нейрогуморальной регуляции, сезонные изменения в характере питания.

• • • ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. При неосложненной ЯБ диспепсического синдрома может вовсе не быть. Изжога бывает выраженной, невыносимой, может вызвать ощущение жгучей боли. Постоянная изжога, особенно ее усиление в положении лежа на спине является признаком недостаточности кардиоэзофагального сфинктера или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с желудочно-пищеводным рефлюксом кислого желудочного содержимого. При дуоденальных язвах изжога встречается в 80% случаев, при медиогастральных язвах - в 30 -40%. ОТРЫЖКА (50 -60% больных) ЯБ. Отрыжка воздухом может быть обусловлена аерофагией - глотанием при дыхании значительного количества воздуха. Вторым условием развития симптома является снижение тонуса кардиального сфинктера пищевода. Отрыжка кислым и изжога характерные для дуоденальных язв ("синдром ацидизма"). Отрыжка горьким является признаком дуодено-гастрального рефлюкса желчи. Отрыжка недавно съеденным или с "запахом тухлых яиц" наблюдается при длительной задержке пищи в желудке: органическом пилородуоденальном стенозе, воспалительном отеке и длительном спазме привратника. Гастростаз сопровождается заселением желудка микроорганизмами, с микробным распадом пищевого белка с образованием сероводорода. Тошнота предшествует рвоте. РВОТА - классический симптом ЯБ (40 -60% случаев), возникает спонтанно на высоте болевого приступа и облегчает или полностью ликвидирует боль. При отсутствии спонтанной рвоты больные нередко искусственно вызывают ее надавливанием на корень языка. АППЕТИТ у больных ЯБ сохранен или повышен. Анорексия развивается при пилородуоденальном стенозе или ЯБ с пониженной кислотностью. Ситофобия (боязнь приема пищи) характерна для тяжелого обострения. Запоры (у 50% больных ЯБ) - задержка дефекации на 2 -3 дня, осложненный акт дефекации, выделение твердого кала в виде плотных мелких шариков ("овечий кал"). Нарушение функции кишечника обусловлено ваготонией, повышенной сегментирванной перистальтикой, спазмами толстого кишечника, а также бесшлаковой диетой и гиподинамией больных. Метеоризм (50% больных), вызванный вторичным дисбактериозом с появлением гемолизирующих штаммов, грибов, стафилококков, резким угнетением бифидобактерий и лактобактерий.

• Астеноневротический синдром. • При ЯБ характерные особенности психоэмоционального статуса: повышенная тревожность, эгоцентризм, демонстративность, высокий уровень запросов. Нередко оказываются психопатологичные синдромы - тревожно-депрессивный, тревожнофобических, ипохондрический, астенический с истерическими реакциями, часто бывают невротически-неврозноподобные состояния. Повышенная чувствительность к изменениям метеорологических факторов - метеотропность.

Физикальное обследование • • • Во время приступа боли пациенты нередко принимают характерное вынужденное положение - лежат на боку (или спине) с привлеченными к животу коленями или сидят на корточках, совершая таким образом давление на ямку под грудью сжатой в кулак рукой. Во внеприступный период общее состояние больного удовлетворительное, положение активное. При осмотре брюшной стенки может проявляться пигментация эпигастрии в результате систематического использования местного тепла (грелок) для устранения спастической боли. Язык при медиогастральных язвах, которые чаще всего сопровождаются гастритом, имеет серовато-желтый налет. Язык при дуоденальных язвах чистый, влажный, с хорошо выраженными сосочками. Сухой, обложен обильным бурым налетом язык наблюдается при осложнении ЯБ пенетрацией в соседние органы или перфорации. Пальпаторно в епи-и мезогастрии проявляется повышенная чувствительность кожи (гиперестезия-гиперальгезия). При обострении заболевания возможно появление защитного мышечного напряжения, повышенной резистентности брюшной стенки, обусловленных реакцией париетального листка брюшины на активный язвенный процесс. При глубокой пальпации в зоне размещения язвенного дефекта (особенно при пальпации зоны "ниши" за рентгеновским экраном, при рентгеноскопии) определяется локальная болезненность. Пилородуоденальный стеноз, осложняет течение ЯБ, проявляется видимыми перистальтическими волнами желудка, идущие слева направо, после толчкообразной пальпации в эпигастрии. Такая пальпация эпигастрии приводит к появлению "шума плеска" у больных с пилородуоденальными стенозами и выраженным гастроптозом. Иногда при глубокой пальпации определяется спазмированная, плотная, болезненная сигмовидная кишка.

Симптомы • • • • СИМПОМ МЕНДЕЛЯ - локальная болезненность при перкусии в области язвы в епигастрии. Во время вдоха наносятся короткие отрывчатые удары двумя изогнутыми пальцами (указательным и средним) правой руки в симметричных участках брюшной стенки в эпигастрии - под мечевидным отростком, справа и слева от него. При положительном симптоме больной ощущает на ограниченном участке боль. Выраженность симптома (+, + + +) соответствует активности процесса. Положительный симптом Менделя связывают с раздражением зоны париетального листка брюшины, прилегающей к язве. СИМПТОМ ОБРАЗЦОВА-СТРАЖЕСКО- устойчивый тимпанит при перкусии по медиальной части правой реберной дуги, появляется при спайках между желудком, двенадцатиперстной кишкой и печенью (перигастрит, перидуоденит). СИМПТОМ ОПЕНХОВСКОГО - болезненность при надавливании на область остистых отростков 8 -9 грудных позвонков. СИМПТОМ БОАСА- болезненность при надавливании на обе стороны от позвоночника на уровне 10 грудного - 1 поясничного позвонков, наблюдается при пенетрации язвы. СИМПТОМ ЛАЕНЕКА - болезненность при пальпации в эпигастрии области при втянутом животе. СИМПТОМ БЕРГМАНА- исчезновение боли в животе вслед за началом желудочно-кишечного кровотечения. СИМПТОМ БРУННЕРА - шум трения под реберной дугой при перфорации язвы. СИМПТОМ ГЮНИБУРГА - локализованное урчание между желчным пузырем и привратником, возможен симптом дуоденальной язвы. СИМПТОМ РАЙХМАНА - чрезмерное выделение желудочного сока, кислая отрыжка, невыносимая изжога, рвота натощак желудочным соком (нередко ночью), удушье вследствие рефлекторного спазма голосовых связок. Наблюдается при дуоденальных язвах или стенозе привратника. СИМПТОМ БЕНЕДИКТА - больному дают выпить насыщенный раствор натрия бикарбоната и выполняют аускультацию желудка: при гиперацидности выслушивается выраженая крепитация, при нормоацидностi - умеренная, при анацидности крепитации нет. СИНДРОМ УДЕНА - рефлекторные нарушения деятельности сердца: ощущение давления в области сердца с иррадиацией в левое плечо, приступы стенокардии, гипотония, одышка, аэрофагия, метеоризм. СИМПТОМ ШЛИЗЕНГЕРА - изменчивое смещение пупка в сторону поражения при натуживании больного, наблюдается при препилорических язвах. СИМПТОМ ЕФЛЕЙНА - сокращение мышц спины на уровне 7 -10 грудных позвонков при перкуссии больного в положении лежа. СИМПТОМ ТРОИЦКОГО - тройная цикличность язвенного боли: изменение боли в течение суток в зависимости от приема пищи, изменение боли в течение года в зависимости от сезона, чередование периодов обострения и ремиссии.

Критерии диф. диагностики между ЯБ и НПВП-гастропатиями

Дифференциальный диагноз • 1. Рак желудка. • 2. Синдром Меллори-Вейса. • 3. Варикозное расширение вен пищевода и желудка. • 4. Хронический гастрит. • 5. Хронический гастродуоденит. • 6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. • 7. Хронический холецистит. • 8. Хронический панкреатит. • 9. Хронический энтероколит. • 10. Инфаркт миокарда.

Синдром Золлингера-Эллисона Триада: рецидивирующие постбульбарные язвы 12 п. к. , выраженная желудочная базальная гиперсекреция, аденома поджелудочной железы (из G-клеток продуцирующих гастрин) 1% всех больных с язвой 12 п. к.

• Гастриномы относятся к аденомам APUD-клеток (клетки Кульчицкого). Обычно опухоли образуют и выделяют не только гастрин, но и другие гормоны: панкреатический полипептид, соматостатин, адренокортикотропный гормон, глюкагон, инсулин, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), но чаще всего действие этих веществ клинически не проявляется. Опухоли могут быть единичными или, чаще множественными, составляя в размере от 2 до 20 мм. У подавляющего большинства больных (около 80%) опухоли располагаются в так называемом "треугольнике гастрином", который образуют поджелудочная железа (тело и хвост), двенадцатиперстная кишка и место соединения пузырного и общего печеночного протока. Традиционно СЗЭ описывают как эндокринную опухоль поджелудочной железы, однако около трети гастрином располагается в стенке двенадцатиперстной кишки или перипанкреатических лимфатических узлах. Кроме этого, опухоли могут локализоваться в воротах селезенки и стенке желудка.

• Примерно 80% больных СЗЭ имеет изолированные (спорадические) гастриномы. • У 20% пациентов гастриномы являются компонентом множественного эндокринного аденоматоза 1 типа (синдром Вермера, MEN-1)

• Метастазы в регионарные лимфатические узлы развиваются у 1/3 больных СЗЭ. У 10 – 20% больных уже при первичном обращении обнаруживают метастазы гастриномы в печень, в дальнейшем происходит метастазирование в кости. Наличие метастазов в печень обычно определяет плохой прогноз для больного, однако еще Эллисон описал нескольких больных с метастазами в печень, которые прожили 15 – 20 лет после проведения тотальной гастрэктомии. • У больных после успешной резекции опухоли или в случае, если опухоль во время операции найдена не была, 10 -летняя выживаемость составляет 60 – 100%. • При нерезектабельной опухоли 5 -летняя выживаемость составляет 40%. • Выживаемость больных с множественным эндокринным аденоматозом 1 типа обычно выше, чем у больных с изолированным СЗЭ. Это связывают с более яркой клинической симптоматикой, что приводит к более ранней постановке диагноза и началу антисекреторной терапии.

аденоматоз 1 типа • 1. Опухоли или гиперплазия, обычно множественные, различных эндокринных органов: • Паращитовидные железы (гиперплазия) – 87 – 97% случаев: гиперкальциемия, нефролитиаз. • Поджелудочная железа – 80%, обычно функционально активные островково-клеточные опухоли (гастринома – 54%, инсулинома – 21%, глюкагонома – 3%, ВИПома – 1%). • Гипофиз – 65%, обычно нефункционирующие опухоли: гиперсекреция пролактина, сдавление зрительных нервов, акромегалия (гиперсекреция гормона роста) – 1%, синдром Кушинга (гиперсекреция АКТГ) – 1%. • Кора надпочечников – 38%, обычно нефункционирующие опухоли. • Щитовидная железа – 19%, обычно нефункционирующие опухоли. 2. Наследуется по аутосомно-доминантному типу (дефект 11 -й хромосомы), высокая пенетрантность. Семейный анамнез отягощен в 50 – 75% случаев. 3. Возраст более 20 лет, обычно – 40 – 50 лет.

Ситуации, в которых следует исключать наличие СЗЭ • Язвы двенадцатиперстной кишки: множественные, труднорубцующиеся, с частыми рецидивами, осложненные, H. pylori-негативные. Кроме этого: • дуоденальные язвы в сочетании с диареей, стеатореей; • дуоденальные язвы в сочетании с эзофагитом, особенно – тяжелого течения; • дуоденальные язвы, сопровождающиеся рвотой и похуданием; • дуоденальные язвы в сочетании с повышенным уровнем кальция сыворотки крови, камнями в почках; • дуоденальные язвы при наличии объемного образования печени. Язвы после хирургического лечения язвенной болезни: раннее возникновение рецидива, развитие осложнений (необходимо исключить лекарственные язвы).

Клинические особенности СЗЭ

Методы диагностики СЗЭ

Стратегии лечения ЯБ

Основные цели лечения и пути их достижения

Оптимальные цифры р. Н и длительность его сохранения в желудке для эффективного лечения

лечение По М-3 и М-4 – длительность 7 -10 -14 дн. Рекомендована последовательная терапия. 95% дуоденальных язв заживает за 3 -4 нед Более 90% язв желудка – 4 -8 нед

Причины неудачного лечения

Причины неполной эрадикации Нр

Лечение Нр-негативных язв Есть рекомендации в использовании препаратов 2 раза в день!

Дополнительные препараты

Показания к хирургическому лечению