Патология сетчатки зрительного нерва орбиты Методы исследования

Патология сетчатки, зрительного нерва, орбиты

Методы исследования сетчатой оболочки и зрительного нерва 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Визометрия Периметрия Прямая офтальмоскопия Обратная офтальмоскопия Бинокулярная офтальмоскопия Биомикроофтальмоскопия Офтальмохромоскопия УЗИ Флюоресцентная ангиография Оптическая когерентная томография Электроретино- и окулографии ЗВП

Специальные офтальмологические методы исследования сетчатки и зрительного нерва n n ультразвуковые исследования сканирующая лазерная офтальмоскопия оптическая когерентная томография ФА

ЦВЕТНОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ КАРТИРОВАНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗА И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ЦДК ЭК

ТРЕХМЕРНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ЛАЗЕРНОЙ РЕТИНОТОМОГРАФИИ а – экскавация ДЗН б – выраженный застойный диск зрительного нерва

Ангиоматоз сетчатки

Пигментная дегенерация сетчатки

Дистрофия Беста 1

Дистрофия Беста 2

Возрастные дистрофии сетчатки

Гипертоническая ангиопатия сетчатки

Гипертоническая ангиопатия, Salus III

Гипертоническая ретинопатия, Salus III

Гипертоническая ретинопатия с множественными кровоизлияниями

Ретинальные кровоизлияния

Гипертоническая нейроретинопатия

Преретинальное кровоизлияние б-го СД

Препролиферативная диабетическая ретинопатия

Неоваскуляризация при СД

Лазеркоагулянты сетчатки б-го СД

Диабетическия пролиферативная витреоретинопатия

С-м «вишневой косточки» при острой окклюзии ЦАС

Окклюзия ветви ЦАС

Тромбоз ЦВС

Тромбоз ветви ЦВС

ОС

Разрывы сетчатки

Методы исследования нейроофтальмологических больных n n n Жалобы (боль, снижение зрения, выпадение или сужение ПЗ, двоение, наличие нистагма) и анамнез Наружный осмотр (асимметрия глазной щели, ограничение движения ГЯ, экзо- или энофтальм, реакция зрачков на свет) Офтальмологический осмотр (визометрия, офтальмоскопия, периметрия, темновая адаптация, определение цветоощущения УЗИ, ОКТ, сканирующая лазерная офтальмоскопия, ФА) Специальные методы исследования (ЗВП, ЭЛ, КЧСМ, ЯМР, КТ) Консультации нейрохирурга и невропатолога

Периметрия на белый цвет: В норме сумма равна 530 (начиная с носа по час стрелке - 60, 55, 70, 90, 60, 50) n Сужение (при невритах, атрофии, нейрохориоретинитах) n Скотомы (при невритах, ЗДЗН) n

Заболевания зрительного нерва Аномалии развития n Застойный сосок зрительного нерва n Воспаление ЗН n Опухоли ЗН n Ишемические (сосудистые) заболевания ЗН n Атрофии ЗН n

Аномалии развития ЗН: Псевдоневрит n Колобома ЗН n Миелиновые волокна ДЗН n Гипо- или аплазия ДЗН n Пигментация ДЗН n Ямка ДЗН n Препапиллярная мембрана n Друзы ДЗН n

Врожденная патология ЗН

Застой ДЗН

Заболевания, которые могут вызвать воспаления ЗН: 1. 2. 3. 4. 5. Воспаления ГЯ и орбиты Воспаления головного мозга и его оболочек Заболевания придаточных пазух носа, горла, уха и стоматологические заболевания Общие острые и хронические инфекции Аллергические заболевания и интоксикации

Классификация воспалений ЗН на анатомическому принципу: Папиллит n Ретробульбарный неврит (аксиальный, трансверзальный и периферический) n Неврит с вовлечением проводящих путей n

Папиллит n 1. 2. 3. 4. ДЛЯ ПАПИЛЛИТА (ВОСПАЛЕНИЯ ИНТРАБУЛЬБАРНОЙ ЧАСТИ ЗН) ХАРАКТЕРНО: ОСТРОЕ НАЧАЛО С РЕЗКИМ СНИЖЕНИЕМ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ СКОТОМА ОТЕК, ГИПЕРЕМИЯ, ГЕМО-И ПЛАЗМОРРАГИИ, ПРОМИНЕНЦИЯ ЗН В ИСХОДЕ АТРОФИЯ ЗН

Ретробульбарный неврит n n n Это воспаление зрительного нерва на участке от глазного яблока до хиазмы Частой причиной является рассеянный склероз Три формы: периферическая, аксиальная, трансверсальная. Клиника: При всех формах ретробульбарного неврита в остром периоде отсутствуют изменения на глазном дне, лишь спустя 3 -4 недели появляются симптомы нисходящей атрофии зрительного нерва Исход – как и при интрабульбарном, атрофия ЗН

Лечение невритов ЗН должно быть этиопатогенетическим в зависимости от причины Назначают: n Антибиотики широкого спектра n Сульфаниламиды n Антигистаминные n Гормональную терапию n Комплексную противовирусную n Симптоматическую терапию (дезинтоксикационную, препараты, улучшающие окислительновосстановительные процесссы и обменные процессы, витаминные препараты. n В поздних стадиях при появлении симптомов атрофии – спазмолитики, действующие на микроциркуляцию, магнитотерапию, электро-, лазерстимуляцию.

Токсические поражения зрительного нерва n n n Метилалкогольная интоксикация Алкогольно-табачная интоксикация Отравления свинцом, хинином, сероуглеродом, ртутью, мышьяком, сердечными гликозидами, сульфаниламидными препаратами Клиника – резкое или постепенное снижение зрения с последующей атрофией зрительных нервов Лечение – устранение основного повреждающего фактора, применение антидотов, дезинтоксикационная терапия, применение окислителей, сосудорасширяющих, витаминных антиоксидантов и других симптоматических препаратов

Алкогольно-табачная интоксикация

Глазной ишемический синдром А. Острый 1. Амавроз Фуга (AF) – переходящая монокулярная слепота 2. Окклюзия ЦАС и ее ветвей 3. Острая ишемическая нейропатия (ПИОН и ЗИОН) 4. Триангулярный синдром Амальрика 5. Ишемическая окулопатия Б. Хронический 1. Хр. ишемическая нейроокулопатия 2. Хр. ишемическая ретинопатия 3. ОУГ с выраженными ишемическими изменениями в переднем сегменте глаза 4. Хр. ишемическая окулопатия

Причина ГИС – патология кровообращения в брахицефальной системе: Атеросклеротическая бляшка или тромб в области соустьев и разветвлений n Неспецефический аортоартериит n Врожденные изменения сосудов – интравазальные компрессии, аномалии и патологическая извитость сосудов n

Степени нарушения мозгового кровообращения: 1. 2. 3. 4. Бессимптомное течение, жалобы на небольшое головокружение (AF) Переходящие нарушения мозгового кровообращения, слабость рук, ног, афазия, нарушение зрения, слуха, который восстанавливаются Острое нарушение мозгового кровообращения с выраженной очаговой патологией Хроническая сосудистая церебральная недостаточность хронические головные боли, головокружения, с-мы органического поражения – снижение интеллекта, памяти

ПЕРЕДНЯЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ n Эпидемиология: Заболевание n Этиология и патогенез: n n является глазным симптомом различных системных процессов. Средний возраст больных 50 -60 лет. Заболевание полиэтиологично: ГБ, АЗ, СД, ревматизм, височный артериит Обычно развивается на одном глазу, но не исключено вовлечение парного глаза через различные промежутки времени, вплоть до 10 лет В патогенезе передней ишемической нейропатии ведущая роль принадлежит нарушению кровообращения в задних коротких цилиарных артериях

В возникновении ПИОН большое значение играют: Ночная артериальная гипотензия, поэтому часто снижение зрения отмечают утром n Применение агрессивных гипотензивных препаратов n Применение антидепрессантов n Различают артер. и неартер. формы ПИОН

Клиника ПИН ЗН: n n Острое начало: visus снижен значительно, дефекты в нижней половине поля зрения, может выпадать височная и носовая половина поля зрения Офтальмоскопическая картина разнообразна: в острый период ДЗН отечен, его границы завуалированы, на его поверхности и в перипапиллярной зоне могут появляться геморрагии. Иногда на поверхности ДЗН образуется мягкий экссудат. В ряде случаев одновременно с передней ишемической нейропатией возникает окклюзия цилиоретинальной артерии или центральной артерии сетчатки

Лечение ПИН ЗН: n n n n Спазмолитики Тромболитики Антикоагулянты Кортикостероиды Дегидратационная терапия Улучшение микроциркуляции (капельное вливание реополиглюкина с кортикостероидами и тренталом) Инстилляции b-блокаторов на ночь для увеличения перфузионного давления После купирования острого периода назначают сосудорасширяющие препараты

ЗАДНЯЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ n n Острые ишемические нарушения развиваются по ходу зрительного нерва за глазным яблоком – в интраорбитальном отделе Патогенез клиническое течение и лечение идентично передней ишемической нейропатии Но в остром периоде изменения на глазном дне отсутствуют. Лишь через 4 -5 недель появляется деколорация диска. При тотальном поражении нерва зрение может снижаться до слепоты Лечение такое же, как и ПИОН

Хроническая ишемическая нейроокулопатия – развивается на фоне АЗ, ГБ, стеноза сосудов ВББ у лиц старше 60 -70 лет Различают 3 стадии: n n n 1 стадия – начальная: снижение зрения до 0, 4 -0, 6, конц. сужение ПЗ, ДЗН пастозен, границы стушеваны, А склерозированы, В расширены 2 стадия – атеросклеротическая атрофия ЗН: снижение зрения до 0, 2 -0, 3, конц. сужение ПЗ до 2, побледнение ДЗН, сосуды склерозированы, процесс билатеральный 3 стадия – склеротическая АЗН: снижение зрения менее 0, 1, сужение ПЗ более 2, плоская экскавация бледного ДЗН

Клиника АЗН n n n n Снижение остроты зрения от 0, 7 до слепоты Изменения ПЗ Изменение цветоощущения Снижение темновой адаптации Побледнение ДЗН Сужение сосудов и уменьшение их количества (с-м Кестенбаума) У 60% изменения в макулярной области – крапчатость, перераспределение пигмента

Лечение АЗН n n n Этиологическое Симптоматическое лечение, включающую сосудорасширяющую терапию, витамины С и В, препараты, улучшающие метаболизм тканей, антиоксиданты, различные варианты стимулирующей терапии, в т. ч. электро-, магнито- и лазерстимуляцию зрительного нерва Реваскуляризация зрительного нерва

Анатомия орбиты

Осмотр больного с патологией орбиты включает: n n n n n Наружный осмотр с пальпацией, определение смещения глазного яблока, его подвижности, репозиции, угла косоглазия Визометрия с коррекцией, периметрия Биомикроскопия, офтальмоскопия Офтальмометрия Тонометрия Экзофтальмометрия УЗИ (одно-, двух-, трехмерное сканирования, допплерография сосудов орбиты) МРТ КТ

Экзофтальмометрия по Гертелю

Основные симптомы патологии орбиты Смещение ГЯ экзофтальм энофтальм Ограничение подвижности ГЯ Изменение величины глазной щели

Экзофтальм n 1. 2. 3. 4. 5. 6. Истинный: Эндокринная офтальмопатия Сосудистая патология Травмы Воспалительные заболевания Опухоли Псевдотумор n Ложный: 1. Увеличение размера глазного яблока Асимметрия лицевого скелета 2.

Правосторонний ложный экзофтальм (за счет односторонней миопии), посттравматический рубец роговицы левого глаза

Односторонний истинный экзофтальм

Классификация эндокринной офтальмопатии (по А. Ф. Бровкиной, 1989): 1. 2. 3. Тиреотоксический экзофтальм (ТТЭ) Отечный экзофтальм (ОЭ) Эндокринная миопатия (ЭМ)

Стадии эндокринной офтальмопатии (форм ОЭ и ЭМ) 1. 2. 3. отечно-инфильтративная инфильтративно-фиброзная

Степени эндокринной офтальмопатии (ОЭ и ЭМ): 1. 2. 3. Компенсации Субкомпенсации Декомпенсации

Эндокринная офтальмопатия при В-сканировании

ЦДК глазничной артерии больного ЭО

Снижение скорости кровотока в глазничной вене больного ЭО

2. Сосудистые заболевания орбиты A. B. C. D. E. Каротидно-кавернозное соустье Аневризма ГА Варикоз орбиты Аневризма верхней глазничной вены Тромбоз кавернозного синуса (можно отнести к травмам, воспалениям орбиты)

А. ККС n n n Под названием «пульсирующий экзофтальм» впервые в 1813 г. описал Траверс Характерно – пульсирующий шум в голове, «красный» хемоз, развитие отека век и конъюнктивы ГЯ, повышение кровенаполнения сосудов радужки, расширение вен сетчатки, экзофтальм, мозговые расстройства, осложнения Причины – ЧМТ, врожденная аномалия внутренней сонной артерии, атеросклероз сосудистой системы

ККС, хемоз конъюнктивы

С. Варикоз орбиты n n Развивается в результате врожденной слабости сосудистой стенки вен орбиты Экзофтальм интермиттирующий ( «+» проба Вальсальва)

E. Тромбоз кавернозного синуса 1. 2. Асептический (ишемический) Септический

Синдром верхней глазничной щели n n n Причина – опухоль, травма, инородное тело, гематома в области ВГЩ Клиника – умеренный экзофтальм, частичный или полный птоз верхнего века, офтальмоплегия, мидриаз, паралич аккомодации, снижение чувствительности роговицы и кожи век в области иннервации первой ветви тройничного нерва Лечение – оперативное в условиях нейрохирургического отделения, рассасывающее лечение, лучевая терапия

Синдром Горнера – паралич симпатического нерва n n Причины – операции на шейных симпатических узлах, верхних отделах грудной клетки, травмы в область шейного симпатического сплетения, сирингомиелия, рассеянный склероз, склеродермия, ГБ, опухоли и воспаления в шейном отделе позвоночника и спином мозге Клиника – триада: птоз, миоз, энофтальм

3. Травматические повреждения орбиты: Гематома n Переломы стенок орбиты (признаки – отек, крепитация, нарушение чувствительности, диплопия) n ККС n ТКС n

Симптомы перелома стенок орбиты зависят от тяжести и времени получения травмы : 1. 2. 3. 4. 5. Периокулярные признаки – хемоз, отек, подкожная эмфизема Анестезия области иннервации нижнеглазничного нерва Диплопия, которая обусловлена кровоизлиянием вокруг мышцы или механическим ущемлением мышцы Энофтальм Сочетание с глазными повреждениями

Перелом нижней стенки орбиты

4. Воспалительные заболевания орбиты Причины – эндогенные, чаще синусогенные и одонтогенные, или травма n Клиника – боль, отек, покраснение, диплопия, экзофтальм, смещение ГЯ, ограничение подвижности, изменения крови n Абсцесс, флегмона, целлюлит орбиты, могут спровоцировать тромбоз кавернозного синуса n

5. Опухоли орбиты n П е р в и ч н ы е: n В т о р и ч н ы е: 1. Доброкачественные дермоидная киста, холестеатома, гемангиома, глиома, менингиома зрительного нерва, остеома Злокачественные – рак орбиты и саркома 1. Прорастающие из близлежащих анатомических образований Метастатические Бластозы – опухоли кроветворной системы 2. 3.

Эхографические признаки доброкачественной опухоли: Четкие контуры n Правильная форма n Изменение формы опухоли при надавливании УЗ-датчиком n Не деформирует глазное яблоко n

Гемангиома орбиты

Глиома зрительного нерва

Менингиома зрительного нерва

Киста орбиты

Новообразование зрительного нерва

Менингиома зрительного нерва

Трехмерная эхограмма орбиты с ЦДК б -го с менингиомой зрительного нерва

Эхографические признаки злокачественных опухолей: Деформируют глазное яблоко n Плотная структура n Бугристые контуры n Прорастают в глаз, мышцы, кости n Быстрая отрицательная динамика n Атипичный кровоток при картировании внутри опухоли n Сдавливают сосуды и другие образования орбиты n

Злокачественная аденокарцинома слезной железы

Рак слезной железы

Новообразование орбиты

Наличие васкуляризации опухоли орбиты, выявляемое ЦДК

ЭК опухоли орбиты

Внутриопухолевый кровоток, характерный для злокач. опухоли

Трехмерная эхография с ЦДК больного со злок. опухолью орбиты

Саркома орбиты

Прорастание опухоли из гайморовой пазухи

Меланобластома хориоидеи

Метастаз в орбиту

Саркома орбиты

Мукоцеле

Энофтальм развивается: При уменьшении объема орбиты вследствие атрофии орбитальной клетчатки; n При расхождении стенок орбиты в результате травм; n При поражении симпатического нерва n