Патология роста у детей А В Солнцева ассистент

Патология роста у детей А. В. Солнцева ассистент 1 -ой кафедры детских болезней БГМУ, канд. мед. наук

Фазы роста ребенка: Антенатальная фаза роста: 1. эмбриональная - до 12 недель беременности; 2. фетальная беременности. - после 12 недель Постнатальная фаза роста: 1. этап очень быстрого роста (от рождения до 2 -4 лет) - 0 -1 (+25 см/год) - 2 (+12 см/год) - 3 (+8 -9 см/год) - 4 (+7 см/год). 2

Фазы роста ребенка: 2. этап медленного, постепенно замедляющегося роста (4 -10 лет) - 5 -6 см/год. Зависит от секреции СТГ. 3. этап ростового пубертатного скачка: у девочек наблюдается к 10 -11 годам, скорость роста 8 -10 см/год. у мальчиков - в 12 -13 лет, скорость роста 10 -12 см/год. Подвержен комбинированному эффекту СТГ и половых гормонов. 3

Оценка показателей роста Девочки Мальчики 4

Оценка показателей роста Генетический (среднепарантальный) рост (для мальчика) = (рост матери в см + рост отца в см)/2 + 6, 5 см; Генетический (среднепарантальный) рост (для девочки) = (рост матери в см + рост отца в см)/2 6, 5 см. Ростовой коридор: у мальчиков – отмечается на соматограмме рост отца – одна граница, рост матери + 13 см – вторая граница; у девочек– отмечается на кривой рост матери – одна граница, рост отца – 13 см – вторая граница. 5

Оценка костного возраста рост ребенка в см/% костной зрелости 100% = прогностический (конечный) рост ребенка (см). 6

Эндокринный контроль соматотропной функции СТГ - пептидный гормон, образуется в соматотропных клетках аденогипофиза. Эффекты СТГ: Эпифиз: стимуляция роста эпифиз; Кость: стимуляция дифференцировки и активности остеокластов, стимуляция активности остеобластов, увеличение костной массы за счет эндохондральной костной формации; Жировая ткань: липолитический эффект, уменьшение транспорта глюкозы, снижение липогенеза; Мышцы: повышение транспорта аминокислот, повышение расхода энергии. 7

Эндокринный контроль соматотропной функции Синтез и секреция СТГ контролируются гипоталамическими гормонами: соматотропинрилизинг гормоном (GHRH), и соматостатином (SRIF). В нейроэндокринной регуляции секреции GHRH и SRIF участвуют: серотонин дофамин ТТГ-рилизинг гормон гистамин ацетилхолин гастрин кальцитонин нейропептид У вазоприссин галанин кортикотропин-рилизинг гормон. 8

Эндокринный контроль соматотропной функции На секрецию СТГ оказывают влияние и непептидные гормоны: андрогены; эстрогены; тироксин; глюкокортикоиды; грелин. 9

Классификация низкорослости 1. Первичные нарушения роста: 1. 1. Остеохондродисплазии 1. 2. Хромосомные нарушения 1. 3. Внутриутробная задержка роста 2. Генетическая низкорослость. 10

Классификация низкорослости 3. Вторичные нарушения роста: 3. 1. Заболевания специфических систем: сердечно-сосудистой системы; легочной системы; ЖКТ; почек; ЦНС. 11

Классификация низкорослости 3. 2. Эндокринные заболевания: гипотиреоз; псевдогипопаратиреоз; синдром (болезнь) Кушинга; синдром Мариака; рахит (витамин Д - резистентный рахит). 12

Классификация низкорослости 3. 3. Нарушения питания - дефицит белка, витаминов, цинка, железа. 3. 4. Ятрогенные нарушения. 3. 5. Психосоциальный нанизм. 4. Конституциональная задержка роста и пубертата. 13

Классификация низкорослости 5. Дефицит гормона роста: 5. 1. Врожденный дефицит СТГ: Наследственный дефицит СТГ; Идиопатический дефицит СТГ-РГ; Врожденные дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы. 14

Классификация низкорослости 5. 2. Приобретенный дефицит СТГ: Опухоли гипоталамуса/гипофиза; Образования других отделов мозга; Травмы (ЧМТ, хирургическое повреждение гипофизарной ножки); 15

Классификация низкорослости 5. 2. Приобретенный дефицит СТГ: Инфекции; упраселлярные рахноидальные С а кисты, гидроцефалия; Сосудистая патология мозга: · аневризмы сосудов гипофиза; · инфаркт гипофиза; 16

Классификация низкорослости 5. 2. Приобретенный дефицит СТГ: Облучение головы и шеи; Токсические последствия химиотерапии; Инфильтративные болезни. 17

Классификация низкорослости 6. Периферическая резистентность к действию СТГ. 6. 1. Врожденная: Патология (мутации) СТГ — рецепторного гена (синдром Ларона); Биологически неактивный СТГ; Резистентность к ИФР-1. 18

Классификация низкорослости 6. 2. Приобретенная: Циркулирующие антитела к СТГ; Антитела к рецепторам СТГ; Недостаточное питание; Заболевания печени. 19

Остеохондродисплазии Гетерогенная группа заболеваний, с выраженными нарушениями хрящевой и /или костной ткани. Известно более 100 форм. 20

Остеохондродисплазии Характерно: генетическая обусловленность; нарушение пропорций тела; рентгенологическ ие изменения костей (генерализованны й характер); выраженная низкорослость. 21

Остеохондродисплазии Ахондроплазия. выраженная низкорослость; мегалоцефалия; курносость; поясничный лордоз; укорочение проксимальных отделов конечностей. Рост мужчин - 131 22

Синдром Тернера Частота 1: 2000 – 2500 новорожденных фенотипических девочек. Наблюдается: полная моносомия 45, ХО – 57%; изохромосома 46, Х (Хq) – 17%; мозаицизм 45, ХО/46, ХХ, 45, ХО/47, ХХХ и др. – 12%; мозаицизм 45, ХО/46, ХУ – 4%; 23 другие делеции – 10%.

Синдром Тернера Умеренная внутриутробная задержка роста и массы тела. Нормальная скорость роста до 3 -х лет. Прогрессирующее замедление роста с 3 -х до 14 лет. 24

Синдром Тернера Нанизм. Бочкообразная грудная клетка. Крыловидные складки на шее. Гипогонадизм первичный. Лимфостаз стоп и кистей. Низкий рост волос на шее. 25

Синдром Тернера Пороки левого сердца. Пороки мочевыводящей системы. Алопеция. Аутоиммунный тироидит. НТГ/СД 2 тип. 26

Внутриутробная задержка роста Рост или масса ребенка при рождении отстает от нормальных показателей для соответствующего гестационного возраста более чем на 2 сигмальных отклонения. 27

Внутриутробная задержка роста Причины: аномалии питания матери, конституция матери, заболевания матери, вредные факторы воздействия; генетические пороки плода; плацентарные пороки; нарушения генетического гормонального фона матери. и/или 28

Внутриутробная задержка роста Характерно: низкий уровень ИФР-1; проба с СТГ нормальная; КВ=ПВ или отстает на 1 год. 80% детей с ВЗР к 2 годам достигают нормального роста. 15% детей достигают нормального роста к 4 годам. 5% детей подлежат лечению СТГ в течение 3 -х лет. 29

Синдром Рассела-Сильвера внутриутробная задержка роста; асимметрия скелета; "птичье лицо”; голубые склеры; тонкие ломкие волосы; задержка умственного развития; у 30% ППР; гипоспадия, 30

Синдром Секеля внутриутробная задержка роста; выраженная постнатальная недостаточность роста; микроцефалия, микрогнатия; конечный рост 91107 см; задержка психического развития. 31

Синдром Нунан Фенотип Тернера! Но: нормальный кариотип; передается по аутосомнодоминантному типу; изменения правых отделов сердца; микропенис, крипторхизм; до 50% - ЗПР. 32

Прогерия С 2 -х лет: выраженная низкорослость; потеря подкожного жира; склероподобные изменения кожи; алопеция, ипоплазия г ногтей, атрофия потовых и сальных желез; маленький лицевой череп; интеллект не нарушен; пубертат не наступает; 33

Синдром Прадера-Вилли постнатальная недостаточность роста; гипотония; крипторхизм, микропенис; ожирение; гипогонадизм; маленькие стопы и кисти; СД 2 тип; делеция короткого плеча 15 34

Врожденный дефицит гормона роста Основные симптомы: выраженная низкорослость, рост< -3 SD, скорость роста < -1 SD/год; выраженная задержка КВ (4 -5 лет); нормальные пропорции тела; избыток массы тела, часто с 35 видимым

Врожденный дефицит гормона роста Основные симптомы: выглядят моложе своего хронологического возраста; окружность оловы г нормальных размеров; но отстает рост лицевых костей; лобные выпуклости, впавшая 36 переносица.

Врожденный дефицит гормона роста Основные симптомы: у новорожденных и детей раннего возраста тяжелые гипогликемии, с судорогами (может сочетаться с дефицитом АКТГ); у мальчиков микропенис или микрогенитализм. 37

Приобретенный дефицит СТГ Опухоли гипоталамо-гипофизарной системы. Клиника острого заболевания - резкой задержки роста! CITO! КТ/МРТ головного мозга, не ожидая результатов биологического обследования. 38

Краниофарингиома Клиника: Замедление роста; Задержка полового развития; Частые головные боли; Сужение полей зрения; Атрофия зрительного нерва. Диагностика: МРТ (выявляет в 80 -90% случаев). 39

Синдром Ларона - это синдром резистентности к СТГ вследствие мутации СТГрецепторного гена. Клиника: отставание в росте более – 4, 0 SD 40

Синдром Ларона НО: нормальный/повыш енный базальный СТГ и значительное повышение СТГ на стимуляционные пробы. низкий ИФР-1. Диагностика: ИФР-1 - стимулирующий тест. 41

Конституциональная задержка роста и пубертата нормальный рост и масса при рождении; нет указаний на системное заболевание; нормальное питание; нормальные пропорции тела; тироидная функция нормальная; 42 рутинные

Конституциональная задержка роста и пубертата нормальные показатели ИФР-1 и/или стимулированного СТГ; рост <-2 SD, скорость роста снижена, особенно в препубертате, но составляет 5 см/год; задержка пубертата; у одного из родителей - задержка пубертата; задержка КВ; конечный рост достигает у мальчиков 43

Семейная низкорослость равномерное отставание в росте с первых месяцев жизни; скорость роста нормальная, отклонение не более -1 SD; коридор роста ребенка входит в коридор роста родителей; КВ=ПВ; нет задержки полового развития. 44

Диагностический поиск Клиническое обследование. Антропометрия: выраженная низкорослость (рост <-2 SDS для ПВ и пола при пропорциональном телосложении); снижение скорости роста <-1 SD от популяционной средней. 45

Диагностический поиск Костный возраст: Задержка на 2 и более года от ПВ. Определение кариотипа у девочек. Базальные уровни гормонов крови: ТТГ, Т 4 своб. пролактин; кортизол. 46

Диагностический поиск Обследование гипофиза: МРТ/КТ Проводится до стимуляционных проб при подозрении на опухоль головного мозга, в остальных случаях – после проб! 47

Диагностический поиск Скрининг дефицита СТГ/ИФР. Определение ИФР-1; Однократное определение СТГ не имеет диагностического значения! 48

Диагностический поиск Определение секреции СТГ: выбор 2 -х из следующих стимуляционных тестов: клонидин (0, 15 мг/м 2 орально) аргинин инсулин глюкагон леводопа Если СТГ в обоих тестах <7 нг / мл – полный дефицит СТГ. Если СТГ 7 -10 нг / мл – частичный дефицит. Если в одной из проб >10 нг/мл – дефицит СТГ исключен! 49

Лечение дефицита СТГ Противопоказания: активные злокачественные образования; гиперчувствительность к препарату; закрытые зоны роста (в заместительных дозах). Сроки прекращения лечения: скорость роста менее 2 см/год; КВ 14 -15 лет у девочек, 16 -17 лет у мальчиков; достижение социального роста: девочки 155 -160 см, мальчики 165 -170 см. 50

Лечение Доза: начальная 0, 1 МЕ/кг/сутки (0, 033 мг/кг/сутки); в пубертате 0, 045 -0, 05 мг/кг/сутки; ежедневно; перед сном в 20 -22 часа; подкожно. 51