Патофизиология почек Основные функции почек РЕГУЛЯЦИЯ ВОДНОГО

Патофизиология почек

Основные функции почек РЕГУЛЯЦИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА ЭКСКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ РЕГУЛЯЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА РЕГУЛЯЦИЯ УРОВНЯ АД РЕГУЛЯЦИЯ КОС РЕГУЛЯЦИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ КОНТРОЛЬ АЗОТИСТОГО ОБМЕНА

Строение почечного клубочка приносящая клубочковая артериола выносящая клубочковая артериола наружный листок клубочковой капсулы просвет клубочковой капсулы внутренний листок клубочковой капсулы ультафильтрат плазмы крови

Схема строения и функционирования подоцита фенестры просвет капилляра эндотелий базальная мембрана щелевая диафрагма педикулы просвет капсулы Боумена педикулы подоциты

О функции клубочков судят по скорости клубочковой фильтрации, которая высчитывается по клиренсу Клиренс- объем плазмы, очищенный почками от какого-либо вещества в единицу времени C = (U/P) x V • С – клиренс • U - концентрация тест-вещества в моче • P - концентрация тест-вещества в плазме крови • V – величина минутного диуреза • Скорость клубочковой фильтрации у здорового человека по клиренсу эндогенного креатинина составляет 80 – 120 мл/мин

Фильтрация происходит под действием эффективного фильтрационного давления ЭФД= ГД – (ОД + ДК) ГД - гидростатическое давление крови в капиллярах клубочков ОД - онкотическое давление крови в капиллярах клубочков ДК - гидростатическое давление в капсуле Боумена - Шумлянского

Повышение объема фильтрации Ø При снижении онкотического давления крови (гипопротеинемия) Ø При повышении проницаемости фильтрующей мембраны (иммунные комплексы, аутоантитела, продукты ПОЛ, кинины, простагландины) Ø Рефлекторное повышение тонуса отводящей артериолы и расслаблении приводящей (возбуждение САС при лихорадке, артериальной гипертензии)

Понижение объема фильтрации Внепочечные факторы: Ø Снижение артериального давления (прекращение фильтрации при АД = 50 мм рт. ст. ) Ø Повышение онкотического давления плазмы крови (миеломная болезнь, сгущение крови, введение белковых препаратов)

Понижение объема фильтрации Почечные факторы: Ø Уменьшение числа функционирующих нефронов Ø Снижение проницаемости фильтрующей мембраны Ø Склеротические изменения приносящих артериол Ø Увеличение давления в капсуле Боумена

Нарушение фильтрации: Ø Изменение эффективного фильтрационного давления Ø Повреждение фильтрующей мембраны (эндотелия, базальной мембраны, подоцитов) Основной механизм повреждения фильтрующей мембраны иммунный

1. Повреждение клубочков почек иммунными комплексами Иммунные комплексы обнаруживаются: (1) под эпителием, (острый гломерулонефрит; (2) на базальной мембране (мембранозный гломерулонефрит); (3) под эндотелием (СКВ и мембранопролиферативный гломерулонефрит); (4) в мезангиуме;

Комплексы образуются в циркуляции, затем захватываются клубочками Локализация антигенов, антител или иммунных комплексов зависит от: ü Почечной гемодинамики, функции мезангиальных клеток, заряда базальной мембраны ü Заряда и размеров частиц • частицы, имеющие большой положительный заряд проходят базальную мембрану и локализуются субэпителиально • отрицательно заряженные частицы не проходят базальную мембрану и задерживаются субэндотелиально • нейтрально заряженные частицы локализуются в мезангиуме • крупные иммунные комплексы не повреждают почки, так как они фагоцитируются клетками СМФ

2. Цитотоксический механизм повреждения Антитела взаимодействуют с ü антигенами базальной мембраны ü перекрестное повреждение базальных мембран альвеол легких (синдром Гудпасчера) ü антигенами, задержанными почками (катионные молекулы, ДНК, продукты бактерий, агрегированные крупные белки)

Повреждение подоцитов

Повреждение подоцитов антитела к антигенам подоцитов, повреждение подоцитов токсинами, цитокинами потеря отростков, вакуолизация, отрыв от базальной мембраны увеличение проницаемости фильтрующей мембраны для белков

Нарушение функции канальцевтубулопатии

Тубулопатии - заболевания, обусловленные нарушением транспортных функций эпителия почечных канальцев наследственные приобретенные

Наследственные тубулопатии ü наследственный фосфатный почечный диабет: нарушена реабсорбция фосфатов фосфатурия и гипофосфатемия; кальциурия, рахит (гипофосфатемический вит. D резистентный) ü гипераминацидурия (цистинурия) ü синдром де Тони – Дебре –Фанкони: Основное звено патогенеза — митохондр. ферментный дефект в ЦТК ü нарушение реабсорбции глюкозы, фосфатов, гидрокарбонатов, аминокислот, канальцевый ацидоз (из-за потери гидрокарбонатов) ü почечный водный диабет (отсутствие реакции на АДГ) ü псевдогипоальдостеронизм

Приобретенные тубулопатии ü структурные изменения эпителия почечных канальцев при воспалении, дистрофии ü угнетение ферментов токсическими веществами (нефротоксические яды ртуть, свинец) ü перенапряжение процессов реабсорбции (превышение почечного порога) ü повреждение эпителия почечных канальцев при протеинурии

Повреждение проксимальных канальцев ü нарушение реабсорбции глюкозы, аминокислот, белка, мочевины, лактата, бикарбонатов, фосфора, хлора, калия и др. ü проксимальный канальциевый ацидоз

Повреждение дистальных канальцев ü нарушение реабсорбции натрия, калия, магния, кальция, воды ü дистальный канальциевый ацидоз (снижение секреции аммония и кислот)

Проявления типовых нарушений экскреторной функции почек ПРОЯВЛЕНИЯ Изменение величины диуреза Мочевой синдром гематурия лейкоцитурия цилиндрурия протеинурия кристаллурия

Почечная недостаточность острая хроническая Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - прогрессирующее уменьшение функций почек

Причины ХПН: • Хронические заболевания почек и мочевыводящих путей: ü ü гломерулонефриты, поликистоз почек, амилоидоз почек, мочекаменная болезнь • диабетическая нефропатия, • поражения почек при гипертонической болезни

ПАТОГЕНЕЗ ХПН • прогрессирующая гибель нефронов и замещение их соединительной тканью (нефросклероз) прогрессирующее снижение функции канальцев и клубочков уменьшение мочеобразования уремическая кома

Стадии ХПН по изменению диуреза 1. Скрытая 2. Полиурии 3. Олигурии 1. Скрытая • диурез в норме, проба Зимницкого в норме, при нагрузочной пробе (еда всухомятку) выявляется понижение концентрационной способности почек

Стадии ХПН по изменению диуреза 2. Полиурии Объем диуреза 2 - 4 л • Снижение концентрационной функции почечных канальцев в условиях обычного режима, никтурия, гипостенурия • Полиурия препятствует накоплению азотистых шлаков и солей и рассматривается как приспособительная реакция

Патогенез полиурии: ü Гиперфильтрация оставшихся нефронов уменьшение времени контакта ультрафильтрата с канальциевым эпителием ограничение реабсорбции электролитов осмотический диурез ü Уменьшение осмоляльности интерстиция нарушение работы поворотномножительного механизма

Стадии ХПН по изменению диуреза 3. Олигурии • клубочковая фильтрация уменьшается до 10 мл/мин • диурез менее 500 мл, изостенурия, уремия

Стадии ХПН по степени нарушения функции почек 1. Латентная 2. Гиперазотемическая 3. Уремическая

Стадии ХПН по степени нарушения функции почек

Патогенез прогрессирования ХПН Компенсаторная гипертрофия неповрежденных нефронов Гиперфильтрация и внутрикапиллярного давления Повреждение эндотелия и эпителия, проницаемости для белков, аккумуляция белков в мезангиуме Пролиферация мезангиальных клеток, инфильтрация макрофагами (цитокины и факторы роста) Сегментарный склероз клубочков, интерстициальный фиброз Дальнейшее уменьшение паренхимы почек Нефросклероз и уремия

Стадии ХПН по степени нарушения функции почек 2. Гиперазотемическая Повышается концентрация креатинина и мочевины Уровень клубочковой фильтрации соответствует 20% от должного 3. Уремическая Уровень клубочковой фильтрации снижается до 10 5%, высокая степень гиперазотемии, уремия

УРЕМИЯ (от греч. uron –моча, haima кровь) – мочекровие. Синдром, возникающий при декомпенсации функций почек

Патогенетические механизмы уремии МЕХАНИЗМЫ УРЕМИИ ИНТОКСИКАЦИЯ ОРГАНИЗМА ИЗБЫТКОМ АММОНИЙНЫХ СОЕДИНЕНИЙ ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРОДУКТОВ ОБМЕНА АРОМАТИЧЕСКИХ АМИНОКИСЛОТ Нарушение образования эритропоэтинов, простагландинов, кининов ПОВРЕЖДЕНИЕ УКАЗАННЫМИ ПРОДУКТАМИ МЕТАБОЛИЗМА МЕМБРАН И ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ КЛЕТОК НАРУШЕНИЕ КИСЛОТНООСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ДИСБАЛАНС ЖИДКОСТИ И ИОНОВ В КЛЕТКАХ (ПОВЫШЕНИЕ В КРОВИ K и Mg, СНИЖЕНИЕ Ca) НАРУШЕНИЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ТКАНЯХ МОЗГА И СЕРДЦА

Изменения в организме при уремии • 1. Нейропсихические симптомы утомляемость, головная боль, угнетение рефлексов, нарушение вкуса и слуха, тремор, бессонница, депрессия, отек мозга, кома

Изменения в организме при уремии • • • 2. Нарушение функции ССС Перегрузочная и миокардиальная СН, дистрофия миокарда, аритмии сердца Перикардит Артериальная гипертензия Атеросклероз

Изменения в организме при уремии 3. Нарушение функции органов дыхания • отек легких • пневмония • плеврит 4. Гематологические изменения • анемия • нарушение свертывания крови

Изменения в организме при уремии 5. Нарушение функции ЖКТ тошнота, рвота, анорексия, гастроэнтероколит

Изменения в организме при уремии 6. Дерматологические изменения • зуд • «уремический иней» • гиперпигментация

Изменения в организме при уремии 7. Нарушения костно – мышечной системы • нарушение образования активной формы витамина Д гипокальциемия вторичный гиперпаратиреоз остеомаляция, кальциноз (почечный рахит) • Ацидоз стимуляция резорбции костной ткани

Изменения в организме при уремии Паратгормон Накопление внутриклеточного кальция Нарушение окислительного фосфолирирования Нарушение функции сердца, остеодистрофия, полиневропатия