ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ. ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛИ В ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ. Лектор – доцент кафедры стоматологии детского возраста, детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ХНМУ, к. мед. н. Гречко Н. Б.
План лекции Определение боли. Патофизиология боли. Пути проведения боли в челюстно-лицевой области. Причины боли. Аналгезия и анестезия. Преимущества и недостатки терминальной анестезии. Преимущества и недостатки проводниковой анестезии. Показания и противопоказания к проведению наркоза. Компоненты наркоза. Этапы интубационного наркоза. Осложнения наркоза. Особенности амбулаторных наркозов.
“Боль - это сторожевой пес здоровья”, говорили в древней Греции. Именно боль учит человека осторожности, заставляет его беречь свое тело, предупреждая о грозящей опасности и сигнализируя о болезни. Человек, лишенный чувства боли, что иногда, хотя и очень редко случается, превращается в игрушку стихии, в жалкую жертву каждой случайности. Он узнает о ранах или язвах на своем теле, только увидев или нащупав их. А известный французский хирург, автор книги “Хирургия боли” Лериш не задолго до смерти писал: “Если бы точно знали люди, что собой представляет боль, было бы меньше неудач при нашем лечении”.
Определение боли Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное испытание, связанное с имеющимся или потенциальным повреждением тканей. боли Международная Ассоциация по изучению Общепринятым является определение боли, как своеобразного состояния человека, возникающего в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме.
Боль является защитным механизмом до тех пор, пока сигнализирует о грозящей опасности, она информирует о болезни, предупреждает о расстройстве деятельности всего организма или отдельных органов. Как только сигнал отмечен сознанием, и опасность устранена, боль становится ненужной. Если болевые раздражения продолжают поступать в ЦНС, боль постепенно заглушает сознание, дезорганизует многие функции организма.
Восприятие боли происходит на уровне зрительных бугров –– талямическая боль, которая не поддается точной локализации. Однако есть данные, что первое ощущение боли, возможно, реализуется ниже зрительных бугров –– в мезенцефальной области. Тонкие оттенки боли, ее локализация в определенных участках тела дифференцируются деятельностью коры полушарий головного мозга. В эмоциональной выразительности большое значение придается лобным отделам мозга которые многочисленными ассоциативными проекционными волокнами связаны с другими отделами коры, зрительными бугром и лимбико- ретикулярной системой.
Ноцицепция - процесс распознания организмом повреждения тканей, вызванного механическим, термическим или хим. раздражителем. ■ Информация о повреждении передается проводниками от места повреждения по особым нервным волокнам в ЦНС. Там эта информация обрабатывается и распознается, формируя возбуждение определенных структур мозга и вызывая ответную реакцию нервной и других систем организма. ■ Быстро возникающая первичная боль (например, при уколе) распространяется по волокнам А-дельта, жгучая, сильная боль, наступающая после некоторого латентного (скрытого) периода — по волокнам типа С. ■ В классической форме афферентная система ноцицепции представлена цепью из трех последовательно расположенных нейронов, передающих от рецепторов в кору головного мозга информацию о том, что начал действовать повреждающий фактор. 4 звена передачи информации: ■ ■ Трансдукция Модуляция ■ ■ Трансмиссия Перцепция
Ноцицепция ● Трансдукция -трансформация повреждающего воздействия в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов. ● Трансмиссия - проведение импульсов, возникших вследствие трансдукции, по системе чувствительных нервов: 1. Первичный чувствительный афферентный нейрон –от нервного рецептора до спинного мозга; 2. Восходящий промежуточный нейрон – от спинного мозга до ствола и таламуса; 3. Таламо-кортикальные проекции. ● Модуляция - модификация болевого импульса по ходу его проведения вследствие невральных влияний. ● Перцепция - финальный процесс осознанного восприятия боли в коре головного мозга. Зависит от индивидуальных физиологических особенностей личности.
Пути проведения боли в ЧЛО - V пара черепных нервов смешанного типа. Состоит из трёх ветвей: первые две - главные чувствительные ветви лица и ротовой полости, третья содержит одновременно чувствительные и двигательные волокна, иннервирующие жевательные м-цы. 1 - гассеров узел 1 ветвь- глазничный 2 ветвь-верхнечелюстной 3 ветвь-нижнечелюстной Так как тройничный нерв является главным чувствительным нервом лица и ротовой полости, то он имеет ядро поверхностной (болевой и тактильной) и ядро глубокой (проприоцептивной) чувствительности. Двигательная порция тройничного нерва начинается от двигательного ядра тройничного нерва
Причины боли Термические факторы Механические факторы Химические факторы Воспалительные процессы Дегенеративные изменения в нервной системе
Аналгезия Отсутствие боли. При этом могут сохраняться остальные виды чувствительности (температурная, тактильная, проприоцептивная)
Анестезия Отсутствие всех видов чувствительности, в том числе и боли. Такое состояние может быть обеспечено на определенном участке (местная, региональная анестезия) или же во всём организме (общая анестезия = наркоз).
Анальгетики Наркотические анальгетики блокируют болевые сигналы при участии опиоидных рецепторов. Ненаркотические анальгетики блокируют синтез простагландинов.
Наркотические анальгетики Снимают сильную боль; Угнетают центры дыхания и кровообращения в стволе головного мозга; Вызывают тошноту и рвоту; При длительном употреблении вызывают зависимость (наркоманию).
Ненаркотические анальгетики Анальгетический эффект слабее, чем у наркотических анальгетиков; Имеют противовоспалительное, жаропонижающее действие; Угнетают агрегацию тромбоцитов (ухудшают гемостаз); Раздражают слизистую оболочку ЖКТ; Угнетают лейкопоэз.
Терминальная анестезия Блокирует процесс трансдукции; Методы: аппликационная, инфильтрационная, инстилляционная; Преимущества: простота методики; Угрозы: для аппликаций используют концентрированные растворы местных анестетиков, что может привести к интоксикации; Недостатки: анестезия ограничена поверхностными слоями.
Проводниковая анестезия Блокирует процесс трансмиссии; Методы: центральные и периферические блоки тройничного нерва; Доступы: внеротовые и внутриротовые; Преимущества: анестезия всех тканей, включая костную; использование малых объемов анестетика; Недостатки: сложные методики, которые требуют знания анатомических ориентиров; болезненность для пациента; Угрозы: внутривенное введение анестетика, повреждение нерва, сосудов.
Общая анестезия = наркоз Блокирует процесс перцепции; Наркоз – это медикаментозная кома.
Показания к наркозу Большие операции, которые невозможно провести под местной анестезией; Аллергия на местные анестетики; Неконтактность пациента (страх, возбуждение, детский возраст, психические заболевания); Желание пациента.
Противопоказания к наркозу Абсолютных противопоказаний не существует; Специфические противопоказания к некоторым лекарствам для наркоза, что требует замены их другими; Оценка риска анестезии и физического статуса пациента.
Риск анестезии по Адриани Риск 1: Пациент без соматических дефектов, которому предстоит «малая» или «большая» операция. Пример: геморроидэктомия или аппендэктомия у молодого здорового пациента. Риск 2: Пациент с незначительным соматическим дефектом, которому предстоит «большая операция» . Пример: аппендэктомия у больного с неосложненной эссенциальной гипертензией. Риск 3: Пациент, которому предстоит «большая» операция, имеющий, кроме хирургического, другое заболевание, которое не может привести к внезапной смерти. Пример: аппендэктомия у больного, с гипертензией с умеренной гипертрофией миокарда. Риск 4: Пациент, которому предстоит «большая» операция, имеющий, кроме хирургического, другое заболевание, которое может привести к внезапной смерти. Пример: СС декомпенсация у больного с предстоящей холецистэктомией.
Оценка физ. статуса по ASA Класс 1. Нормальный здоровый пациент. Класс 2. Пациент с незначительным соматическим заболеванием. Класс 3. Пациент с тяжелым соматическим заболеванием, которое ограничивает его активность, но не декомпенсировано. Класс 4. Пациент с декомпенсированным соматическим заболеванием, которое постоянно угрожает жизни. Класс 5. Умирающий пациент, который не проживет и суток, хоть с операцией, хоть без нее. При экстренных операциях перед цифрой ставится буква «Е» (Emergency – экстренный).
Стадии глубины наркоза по Гведелу I (анальгезия) – от начала головокружения до исчезновения ресничного рефлекса. II (возбуждение) – расширение зрачков, аритмичное дыхание, гиперсаливация. III (хирургический наркоз): III 1 – дыхание становится ритмичным, но глазные яблоки «плавают» , III 2 – от момента прекращения «плавания» глазных яблок до начала пареза межреберных мышц, III 3 – от начала пареза до полного пареза межреберных мышц, III 4 – от полного пареза межреберных мышц до полного пареза диафрагмы. IV (передозировка) – от остановки дыхания до остановки сердца.
Компоненты наркоза Сон и ретроградная амнезия (обеспечивается общими анестетиками); Аналгезия (обеспечивается анальгетиками или местной анестезией); Миорелаксация (обеспечивается блокаторами нервно-мышечной проводимости).
Общие анестетики Ингаляционные (летучие жидкости или газы): эфир, закись азота, циклопропан, фторотан, изофлюран, севофлюран, десфлюран. Неингаляционные: барбитураты (тиопентал, гексенал), кетамин, ГОМК, пропофол.
Режимы проведения наркоза Ингаляционный 1 - Масочный наркоз – ингаляционный наркоз с сохранённым спонтанным дыханием; 2 - Интубационный наркоз с ИВЛ - оротрахеальный; Назотрахеальный, через трахеостому. Неингаляционный Внутривенный наркоз с сохранённым спонтанным дыханием; Нейролептоаналгезия – введение анальгетика и нейролептика (например: фентанил и дроперидол); Атаралгезия – введение анальгетика и атарактика (например: фентанил и сибазон); Комбинированная анестезия – комбинация местной и общей анестезии.
Этапы интубационного наркоза Венозный доступ; Премедикация; Индукция или вводной наркоз; Миорелаксация; Масочная ИВЛ для насыщения кислородом; Интубация трахеи; Поддержание наркоза и мониторинг; Выведение из наркоза; Экстубация трахеи; Посленаркозное наблюдение.
Венозные доступы Центральные (катетеризация подключичной, яремной, бедренной вен); Периферические (катетеризация вен локтевого сгиба, тыла кисти и других).
Цель и состав премедикации Успокоить пациента (седатики) снять чувство напряжения, ожидания, страха – реланиум, сибазон, дроперидол (и для нейролептаналгезии), элениум, диазепам; Предупреждение нежелательных вагусных реакций от лекарств и манипуляций – снять гиперсоливацию и гиперпродукцию бронхиального дерева (М-холинолитик–атропин); Устранение боли, если она имеет место (анальгетики). Пролонгирование действия анестетиков
Интубация трахеи Цель проведения интубации трахеи во время наркоза: надёжная защита дыхательных путей от аспирации; проведение ИВЛ; Пути проведения интубации: через рот (оро -трахеальная), через нос (назо-трахеальная).
Ларингоскоп с клинками, щипцы
Осложнения наркоза Дыхательные: гиповентиляция, обструкция дыхательных путей, аспирация, бронхоспазм, апное; Гемодинамические: падение АД, нарушения ритма сердца, остановка сердца; Аллергические: на компоненты наркоза; Специфические: побочные действия лекарств для наркоза; Психоповреждающее действие лекарств для наркоза.
Опистотонус. Стридор Детям грудного возраста в поликлинических условиях проводится незначительное количество вмешательств. Чаще всего - операция по поводу короткой уздечки языка. При этом довольно простом вмешательстве под общим или местным обезболиванием может возникнуть осложнение — так называемый status thymicolymphaticus. При развитии этого состояния наблюдается внезапная рефлекторная остановка (syncope) сердца. Принято считать, что у детей проявления его обусловлены повышенной чувствительностью к анестетикам, вагусной стимуляцией в случае гипоксии. Относительной помощью в предотвращении такого осложнения могут быть данные анамнеза о наличии у ребенка обмороков с наступлением удушья, опистотонуса. Опистотонус — судорожная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы назад (поза дуги с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей и стридора. Стридор (стридорозное дыхание) — свистящее шумное дыхание, обусловленное турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях. Является важным симптомом значительной обструкции гортани или трахеи, гиперплазии загрудинной железы.
Опистотонус
Среди посленаркозных осложнений у детей особое место занимают аллергические реакции в виде гипертермии, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока. Другое название острый ангионевротический отек, гигантская крапивница, трофоневротический отек, ангиоотек
Скачать презентацию ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛИ В ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
4 к. Л.1.t.ppt