ожоги Принципы диагностики и лечения
Ожог – это повреждение кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей вследствие воздействия повреждающих агентов с высокой энергией.
Классификация ожогов по виду повреждающего агента Ожоги Термические Химические Лучевые Электроожоги
Лучевые ожоги Возникают при воздействии радиоактивного излучения, например аварии на АЭС, близкофокусное рентгеновское излучение, военные действия и т. д.
Химические ожоги n Возникают вследствие воздействия химических агентов: кислот, щелочей, солей тяжёлых металлов. n При воздействии кислот развивается коагуляционный некроз. n При воздействии щелочей развивается колликвационные некроз n При воздействии солей тяжёлых металлов развивается смешанный некроз
Электроожоги Возникают вследствие воздействия на ткани токов высокой силы Особенности электроожогов: n Глубокие и массивные повреждения тканей вплоть до обугливания n Растянутое по времени патологическое воздействие тока на сердечно-сосудистую систему
«Основой медицинской сортировки в очаге поражения служат диагноз и прогноз» (Н. И. Пирогов)
Основные критерии прогноза n Глубина поражения n Площадь поражения n Наличие или отсутствие ожогового шока n Ожог дыхательных путей
Обширные ожоги 1 -2 степени не менее опасны, а, порой, более серьёзны чем небольшие ожоги 3 -4 степени!!
Классификация ожогов по глубине поражения. А: Поверхностные: n 1 степени – повреждение эпидермиса n 2 степени – отслойка эпидермиса n 3 а степени – частичный некроз дермы до росткового слоя Б: Глубокие: n 3 б степени – полная гибель дермы n 4 степени – некроз глубжележащих тканей
Клинические признаки глубины поражения n 1 степень: гиперемия и отёк кожи n 2 степень: не напряжённый пузырь при вскрытии которого выделяется обильное количество прозрачной серозной жидкости n 3 А степень: напряжённый пузырь при вскрытии которого выделяется густая жидкость жёлтого цвета; дно покрыто яркими грануляциями, болевая чувствительность сохранена.
Клинические признаки глубины поражения n 3 Б степень: напряжённый пузырь с геморрагическим содержимым, дно пузыря покрыто тусклыми грануляциями, чувствительность отсутствует n 4 степень: плотный струп от коричневого до чёрного цвета, при отделении которого кровоточивости нет. Чувствительности при отделении струпа нет.
Заживление поверхностных и глубоких ожогов различно. Поверхностные ожоги (1, 2, 3 А степени) заживают первичным натяжением с эпителизацией поверхности. Глубокие ожоги заживают вторичным натяжением с образованием грубых келоидных рубцов.
Методы определения площади ожога n Правило ладони: ладонь взрослого человека равна 1% площади тела n Правило «девяток» : площадь определённых частей тела кратна 9 n Табличный метод n Градуированный метод: приложение к ожогу плёнок с обозначенной на них площадью в кв см.
Ожог дыхательных путей резко ухудшает прогноз. При сочетании ожога кожи и повреждении дыхательных путей ожоговый шок развивается при площади поражения кожи в 2 раза меньшей, чем без ожога дыхательных путей.
Классификация ожога дыхательных путей n. I степень: нет респираторных расстройств n II степень: респираторные расстройства проявляются в первые 12 часов после ожога n III степень: выраженные дыхательные расстройства в первые часы после получения ожога.
Дополнительные критерии прогноза n Возраст n Сопутствующие n Локализация заболевания ожога
ПРАВИЛА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРАВИЛО СОТНИ Применяется в основном у взрослых ИНДЕКС ФРАНКА Применяется в основном у детей
Правило «сотни» : если сумма возраста и общей площади поражения приближается к 100 или превышает его, то прогноз неблагоприятный. n До 60 баллов – прогноз благоприятный; n 61 -80 баллов – прогноз относительно благоприятный; n 80 -100 баллов – прогноз сомнительный;
Индекс Франка: прогноз течения ожогов исходит из суммы единиц поверхностного и глубокого ожогов. 1. 1% поверхностного ожога равен 1 единице; 2. 1% глубокого ожога равен 3 единицам; Прогноз рассчитывается по следующим показателям: n Менее 30 единиц – благоприятный n 30 -60 единиц – относительно благоприятный n 61 -90 единиц – сомнительный
Ожоговая болезнь Под ожоговой болезнью понимают клинический синдром, развивающийся при возникновении глубоких или обширных повреждений. Поверхностные или ограниченные ожоги не сопровождаются ожоговой болезнью.
Периоды ожоговой болезни 1. 2. 3. 4. Ожоговый шок (до 48 часов) Ожоговая токсемия (до 9 дней) Ожоговая септикотоксемия (до 5 недель) Реконвалесценция (до полугода)
Ожоговый шок (I период) В течении ожогового шока выделяют две стадии: n Эректильная (возбуждение) n Торпидная (торможение)
Основные нарушения при ожоговом шоке 1. 2. 3. 4. Болевой синдром Нестабильность гемодинамики (гипотония, тахикардия, падение ЦВД) Гиповолемия Централизация кровообращения
Ожоговая токсемия (II период) Основные звенья патогенеза: 1. Ожоговая интоксикация 2. Гиповолемия 3. Гипопротеинемия
Ожоговая септикотоксемия (III период) Третий период начинается присоединении нагноения ожоговой раны. К ожоговой токсемии присоединяется микробная, что усугубляет процесс эндогенной интоксикации. В данном периоде имеют место: n Значительные потери белков n Нарушение иммунитета n Ожоговое истощение
Клинические признаки ожогового истощения n Похудание n Нарушение репаративных процессов в ране n Трофические нарушения кожи n Контрактуры суставов n Диспептические явления n Выпадение волос
Реконвалесценция (IV период) n Постепенное восстановление всех функций организма, нарушенных в результате ожогового поражения n Заживление ожоговых ран
Лечение ожогов 1. Первая помощь в очаге поражения 2. Местное лечение 3. Общее лечение (при ожоговой болезни)
Первая помощь при ожоге 1. 2. 3. 4. 5. Убрать действие повреждающего фактора Адекватное обезболивание – борьба с шоком Наложение антисептической повязки – профилактика септикотоксемии Транспортировка в специализированный сиационар NB: масляные жидкости не применять!
Местное лечение ожогов 1. ПХО ожоговой раны (некротомия, некрэктомия) 2. Выбор ведения ожоговой раны (открытое, закрытое) 3. Аутодермопластика: – Первичная – Отсроченная
n Закрытое ведение ран осуществляется путём наложения повязок с жирорастворимыми мазями n Открытое ведение направлено на быстрейшее образование струпа: 1. Подсушивание 2. Применение дубящих веществ 3. Ведение в управляемой абактериальной среде
Аутодермопластика n Свободным перфорированным лоскутом n Свободным неперфорированным n «Марками» по Тиршу лоскутом
Принципы лечения ожоговой болезни (общее лечение) весьма различны в зависимости от периодов её течения
I период n Адекватное обезболивание (пролонгированные НПВС, наркотики) n Восполнение потерь ОЦК, электролитов (кристаллоидные растворы, плазма). Эр -масса не переливается во избежание гемоконцентрации n Антибиотики n Борьба с сердечно-сосудистыми нарушениями
II период Детоксикация: 1. Гемодилюция + форсированный диурез 2. Экстракорпоральная детоксикация n n Борьба с гипопротеинемией
III период n Борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия n Укрепление иммунных сил организма (иммуностимуляторы)
IV период Общеукрепляющая терапия (витамины, белковые препараты, аминокислоты, при необходимости анаболические гормоны)