ОТРАВЛЕНИЯ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отравление (интоксикация) патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни.
Частота • В последние годы, особенно в России, отмечают постоянное увеличение числа бытовых отравлений. Кроме того, чаще регистрируют криминальные острые отравления • Острые отравления -200 -300 человек (3 -5% всех больных) на 100000 населения в год. • Каждый пятый больной с отравлением попадает в стационар в критическом состоянии • Случайные отравления составляют около 80%, суицидальные - 18%, профессиональные - 2% отравлений • В настоящее время в мире регистрируют в среднем около 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100000 жителей в год • Психические заболевания - причина 10 -15% суицидальных отравлений • Преобладающий возраст • 13 -35 лет • В странах западной Европы и США около 50% отравлений приходится на детей (в России - не более 8%). Основная причина - приём ЛС • Преобладающий пол • Суицидальные отравления - женский • Случайные бытовые отравления (особенно алкогольная и наркотическая интоксикации) мужской. Этиология. Насчитывают свыше 500 токсических веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений.
Факторы риска • Алкоголизм, токсикомания, наркомания • Частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка, материальное и бытовое неблагополучие • Напряжённость современных условий жизни, вызывающая у некоторых людей потребность в постоянном приёме успокаивающих средств • Психические заболевания • Плохо контролируемая продажа ЛС, нецивилизованная реклама • Самолечение, обращение к разного рода знахарям, шарлатанам, внебольничное прерывание беременности • Профессиональные вредности (хронические отравления) • Неправильное хранение ЛС и химических препаратов в домашних условиях (чаще приводит к отравлениям у детей).
Классификации отравлений • В зависимости от причины и места возникновения • Случайные • Производственные • Бытовые: самолечение, передозировка ЛС, алкогольная и наркотическая интоксикации, угарный газ • Медицинские ошибки • Преднамеренные • Криминальные • Суицидальные. • В зависимости от способа поступления яда в организм • Пероральные (чаще бытовые) • Ингаляционные • Чрескожные (инъекции, укусы змей и насекомых) • Полостные отравления (попадание яда в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход). • По клинике • Острые отравления возникают при однократном поступлении в организм яда и характеризуются резким началом и выраженными специфическими симптомами • Xронические отравления развиваются при длительном, часто прерывистом поступлении ядов в субтоксических дозах • Подострые отравления (при однократном введении яда в организм клиническое развитие отравления замедлено) наблюдают редко. • В зависимости от тяжести • Лёгкие • Средней тяжести • Тяжёлые • Крайне тяжёлые.
Патогенез - острые отравления можно рассматривать как химическую травму, возникающую при контакте или попадании в организм токсической дозы химического вещества. • Клинические стадии острых отравлений. • Токсикогенная (ранняя) - специфическое воздействие на организм токсического вещества (нарушение функции мембран, белков и других рецепторов токсичности). • Соматогенная - адаптационные реакции организма, направленные на ликвидацию нарушений гомеостаза (гипофизарно-адреналовая реакция, лизосомная реакция, централизация кровообращения, реакция свёртывающей системы крови); следовые поражения различных органов, возникающие после удаления или разрушения токсического агента.
Токсикологическая классификация ядов • Нейротоксическое действие (нарушение психической деятельности, токсическая кома, удушье, судороги и параличи) наркотики (кокаин, опиум, диэтиламид лизергиновой кислоты), снотворные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения (хлорофос, карбофос), никотин; анабазин, боевые отравляющие вещества (БОВ, виикс, би-зет, зарин), производные изониазида. • Кардиотоксическое действие (нарушение ритма и проводимости, токсическая дистрофия миокарда) - сердечные гликозиды, растительные яды (хинин, аконит), соли бария, калия. • Пульмонотоксическое действие (токсический отёк лёгких) оксиды азота, БОВ (фосген, дифосген). • Гепатотоксическое действие (токсическая гепатопатия) хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы, альдегиды.
Токсикологическая классификация ядов • Нефротоксическое действие (токсическая нефропатия) - соли тяжёлых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота. • Вещества, нарушающие транспорт и утилизацию кислорода (гемолиз, метгемоглобинемия, карбгемоглобинемия), -анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород, синильная кислота и её производные, угарный газ, БОВ (хлорциан). • Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими явлениями) - дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люизид), кислоты и щёлочи, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема). • Слезоточивое и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых оболочек) - хлорпикрин, БОВ (си-эс), пары концентрированных кислот и щелочей.
Клиническая диагностика направлена на выявление специфических для вещества или группы веществ симптомов воздействия на организм. • В большинстве случаев при внимательном изучении клинической симптоматики, анамнеза можно ориентировочно установить вид токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворные средства, прижигающие жидкости и др. ). • На месте происшествия необходимо выяснить причину отравления, вид токсического вещества, путь поступления в организм, время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе, его количество. Эти и другие сведения (сопутствующее употребление алкоголя, была ли рвота и др. ) могут оказаться решающими не только в определении диагноза, но и при назначении лечебных мероприятий. • Значение анамнестических данных не следует переоценивать, особенно при суицидальных отравлениях. • Лекарства и другие химические препараты, найденные на месте происшествия, должны быть направлены вместе с больным по месту его госпитализации.
Лабораторные исследования • Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, СМЖ) • Выделение токсического вещества из биологического материала • Экстракция ядов органическими растворителями (барбитураты, алкалоиды, ФОС) • Дистилляция (спирты, органические растворители и др. ) • Минерализация (металлы) • Деструкция (тяжёлые металлы и др. ) • Газожидкостная хроматография • Тонкослойная хроматография • Спектрофотометрия. • Специфические исследования с целью определения характерных изменений биохимического состава крови (например, метгемоглобинемия при отравлении анилином и нитритами, снижение активности холинэстераз крови при отравлении ФОС). • Неспецифические биохимические исследования для диагностики токсического поражения функций печени, почек и других систем (например, определение в крови содержания билирубина, креатинина, мочевины, остаточного азота и др. ).
Специальные исследования ЭЭГ (дифференциальная диагностика отравлений психо- и нейротропными токсическими веществами, особенно у пострадавших, находящихся в коматозном состоянии, а также для определения тяжести и прогноза отравления) • ЭКГ (оценка характера и степени токсического поражения сердца, диагностика нарушений ритма и проводимости) • Оксигенометрия и спирография • Фибробронхоскопия (экстренная диагностика и лечение химических ожогов верхних дыхательных путей) • Экстренная ФЭГДС (оценка степени и вида химического ожога пищевода и желудка) • В экстренной диагностике токсического поражения печени и почек существенное значение имеют радиоизотопные методы.
ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения - все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации в специализированные токсикологические центры • Ускорение выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация) • Специфическая (антидотная) терапия • Симптоматическая терапия.
Активная детоксикация организма. • Предотвращение всасывания яда. • Рвотные средства (апоморфин, настойка ипекакуаны) или вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки. Противопоказания • Ранний детский возраст (до 5 лет) • Отравление прижигающими ядами (повторное прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить ожог) • Сопорозное или бессознательное состояние.
Активная детоксикация организма. • Промывание желудка через зонд особенно важно на догоспитальном этапе. Для промывания желудка используют 12 -15 л воды комнатной температуры порциями по 300 -400 мл. При тяжёлых отравлениях (особенно наркотическими ядами и ФОС) - повторные промывания желудка каждые 4 -6 ч (т. к. возможно повторное поступление яда в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок жёлчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ); процедуру завершают при отсутствии токсинов в промывных водах. При коматозных состояниях желудок следует промывать после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс.
Активная детоксикация организма. Показания • Острые пероральные отравления любым токсическим веществом (при тяжёлых отравлениях высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов или ФОС противопоказаний к экстренному зондовому промыванию желудка практически нет) • Небольшой промежуток времени (не более суток) с момента принятия яда (барбитураты, амитриптилин, ФОС находят в содержимом желудка через 12 ч и более после их приёма внутрь, дихлорэтан - до 9 ч, уксусную кислоту - до 12 ч). • Относительные противопоказания • Судороги или судорожная готовность • Отравление кислотами, щелочами или другими едкими веществами (в настоящее время считают, что опасность введения зонда в данных случаях преувеличена, напротив, применение этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и снизить летальность) • Сопорозное или бессознательное состояние при невозможности интубации трахеи (промывание желудка следует отложить до стационара) • Сопротивление больного.
Активная детоксикация организма. • Осложнения • Введение зонда в трахею с повреждением голосовых связок; при несвоевременной диагностике - введение промывной жидкости в лёгкое (острая дыхательная недостаточность, смерть) • Аспирация промывных вод и содержимого желудка Разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка • Травма языка, осложнённая кровотечением и аспирацией крови • Повреждение зубов применении роторасширителя, • Профилактика осложнений • Зонд следует смазать вазелиновым маслом; размер зонда должен соответствовать физическим данным больного • Туалет полости рта • При повышенном глоточном рефлексе введение атропина • У больных в бессознательном состоянии обязательная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой • Необходимо убедиться, что зонд находиться в полости желудка (при попадании в трахею - выраженный кашель, ток воздуха при дыхании) • Полное удаление последней порции промывных вод, что достигается введением зонда на разную глубину и умеренным давлением на эпигастральную область (возможна аспирация промывных вод при выходе из коматозного состояния, когда интубационную трубку удаляют после восстановления рефлексов).
• Адсорбция отравляющего вещества и выведение токсического вещества из кишечника. • Адсорбенты (например, активированный уголь, карболен) вводят сразу после промывания желудка и на более поздних сроках (при вторичной экскреции вещества в кишечник) в дозе, превышающей предполагаемое количество токсического вещества в 5 -10 раз (обычно 20 -30 г).
• Слабительные средства (натрия или магния сульфат, р-р сорбита с активированным углем, вазелиновое масло) применяют при отравлении веществом, медленно всасывающимся в кишечнике, неэффективности или несвоевременности промывания желудка. Слабительные средства не имеют самостоятельного значения для ускоренной детоксикации организма.
• Очистительная клизма (применение спорно: возможно усиление всасывания токсинов; высокий риск развития гиперосмолярной комы; неэффективна в первые часы после отравления).
Прямое зондирование кишечника и введение специальных растворов (кишечный лаваж).
При ингаляционных отравлениях следует вынести пострадавшего на чистый воздух, обеспечить проходимость дыхательных путей, провести ингаляцию кислорода. Лечение назначают в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества.
• При попадании токсических веществ на кожу - обмывание кожных покровов проточной водой. • При введении токсических веществ в полости (в прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) следует провести их промывание с помощью клизм, спринцевания и т. д.
• Ускорение выведения токсического вещества из организма. Форсированный диурез. + Компенсация гиповолемии и водная нагрузка: плазмозамещаю-щие р-ры (полиглюкин, гемодез), 5% р-р глюкозы в объёме 1 -1, 5 л в/в капельно. • Введение диуретика: 30% р-р мочевины или 15% р-р маннитола в/в струйно в дозе 1 г/кг; фуросемид 80 -200 мг в/в. • Продолжение водной нагрузки р-рами электролитов; скорость введения р-ра должна соответствовать скорости диуреза (800 -1200 мл/ч). • Натрия гидрокарбонат (4% р-р 500 -1500 мл/сут в/в капельно) -при отравлении химическими веществами с кислой реакцией растворов, барбитуратами, салицилатами, гемолитическими ядами; 5% р-р аскорбиновой кислоты в/в - при отравлении фенциклидином, фенамином. • Метод противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, нарушении функций почек с олигурией, азотемией.
• Плазмаферез производят с помощью центрифуг или специальных сепараторов. Обычно удаляют около 1, 5 л плазмы, заменяя её солевыми растворами или свежезамороженной плазмой. • Детоксикационная гемосорбция - перфузия крови больного через детоксикатор с активированным углем или другим видом сорбента. • Гемодиализ с использованием аппарата искусственная почка по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5 -6 раз превосходит метод форсированного диуреза. • Условия для проведения: достаточная концентрация отравляющего вещества в плазме; легко разрушаемая связь яда с белком; свободное прохождение отравляющего вещества через диализную мембрану. • Противопоказание - острая сердечно-сосудистая недостаточность. • Перитонеальный диализ используют для выведения токсических веществ, способных депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы.
Специфическая (антидотная) терапия эффективна в ранней фазе острых отравлений; применяют при условии достоверной диагностики вида интоксикации. Основные механизмы действия антидотов • Инактивирующее влияние на токсическое вещество в пищеварительном тракте (например, введение в желудок различных сорбентов) • Взаимодействие с токсическим веществом во внутренних средах организма (например унитиол, тетацин-кальций, динатриевая соль этилендиа-минтетрауксусной кислоты, пеницилламин для образования растворимых соединений с металлами и выделения их с мочой) • Влияние на метаболизм токсических веществ (например, этиловый спирт при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем препятствует образованию токсичных метаболитов) • Реактивация ферментов (например, реактиваторы холинэстеразы [дипироксим] при отравлении ФОС) • Антагонизм (например, атропина и ацетилхолина, прозерина и пахикарпина) • Уменьшение токсического влияния животных токсинов (антитоксические сыворотки).
Симптоматическая терапия, поддержание жизненно важных функций.
• Нарушения дыхания • Обтурационная форма возникает в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации. Необходимо очистить полость рта и глотки, вывести языкодержателем и вставить воздуховод. При значительной саливации и бронхорее - 1 мл 0, 1 % р-ра атропина. При ожогах верхних дыхательных путей необходима срочная нижняя трахеостомия. • Центральная форма развивается на фоне глубокой комы и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений. Необходима ИВЛ после предварительной интубации трахеи. • Лёгочная форма возникает при развитии патологического процесса в лёгких (токсический отёк лёгких, острая пневмония и др. ). При тяжёлых отравлениях с нарушением функции дыхания показана ранняя антибактериальная терапия. При токсическом отёке лёгких (пары аммиака, хлора, концентрированных кислот, отравления фосгеном и оксидами азота) вводят в/в преднизолон 30 -60 мг (при необходимости повторно), 100 -150 мл 30% р-ра мочевины (или фуросемид 80 -100 мг), проводят оксигенотерапию. • Гемическая гипоксия (метгемоглобинемия, гемолиз, карбоксигемоглобинемия) и тканевая гипоксия (блокада дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами). Необходимы ранняя оксигенотерапия и специфическая антидотная терапия.
• Нарушения функций ССС • Токсический шок (низкое АД, бледность кожных покровов, тахикардия и одышка, метаболический ацидоз, снижение ОЦК, ЦВД, уменьшение ударного объёма сердца). • Пдазмозамещающие жидкости (полиглюкин) и 10 -15% р-р глюкозы в/в капельно до нормализации АД и ЦВД (иногда до 10 -15 л/сут). • Преднизолон в/в до 500 -800 мг/сут. • При метаболическом ацидозе - 300 -400 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната в/в капельно. • При отравлении прижигающими ядами - купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептаналгезия). • При отравлении кардиотоксическими ядами (хинин, пахикарпин и др. ) возможны резкая брадикардия, нарушения сердечной проводимости; вводят в/в 1 -2 мл 0, 1% р-ра атропина, 5 -10 мл 10% р-ра хлорида кальция. • Дистрофические изменения миокарда (поздние осложнения отравлений). Назначают препараты, улучшающие обменные процессы миокарда (витамины, кокарбоксилаза, АТФ и др. ).
• Психоневрологические расстройства. • При психозе - аминазин, галоперидол, оксибутират натрия и др. • При судорожном синдроме - восстановление проходимости дыхательных путей, противосудорожные средства (диазепам до 40 мг в/в или в/м). В тяжёлых случаях - наркоз с миорелаксантами. • При токсическом отёке мозга - диуретики, антигипоксанты, преднизолон. • При злокачественной гипертермии - литические смеси (аминазин, дипразин, НПВС), краниоцеребральная гипотермия, повторные поясничные пункции.
• Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлениях нефротоксическими ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан и др. ), гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный купорос), длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. • Плазмаферез и гемодиализ в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами. • Ощелачивание плазмы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза (отравления гемолитическими ядами). • Гемодиализ - при гиперкалиемии, высоком уровне мочевины в крови (свыше 2 г/л). • Поражение печени (токсическая гепатопатия) возникает при острых отравлениях гепатотоксическими ядами (дихлорэтан, тетрахлорид углерода), некоторыми растительным ядами и ЛС (мужской папоротник, грибы, акрихин). • Наиболее эффективный способ лечения - массивный плазмаферез (удаляют 1, 5 -2 л плазмы). • Гепатопротекторы (например, эссенциале). • Гемосорбция. • В тяжёлых случаях - гемодиализ. Течение и прогноз • Зависят от вида, концентрации и количества токсического вещества, пути его поступления в организм, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи • В целом летальность высока (острые отравления составляют около 30% всех случаев насильственной смерти, уступая по частоте только механическим повреждениям).
Профилактика Информирование населения об основных токсических веществах, симптомах отравления, принципах оказания неотложной помощи • ЛС следует хранить в местах, недоступных для детей, подростков и лиц с неустойчивой психикой • Усложнение конструкции упаковки с сильнодействующими препаратами (в США вдвое снизило число отравлений среди детей).
Скачать презентацию ОТРАВЛЕНИЯ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Отравление (интоксикация) патологическое состояние,
ОТРАВЛЕНИЯ.ppt