Скачать презентацию Острый коронарный синдром Профессор кафедры госпитальной терапии КГМА Скачать презентацию Острый коронарный синдром Профессор кафедры госпитальной терапии КГМА

ОКС 6 курс.ppt

  • Количество слайдов: 139

Острый коронарный синдром Профессор кафедры госпитальной терапии КГМА Е. И. Тарловская Острый коронарный синдром Профессор кафедры госпитальной терапии КГМА Е. И. Тарловская

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ • ИБС • Туберкулез 2 000 1 000 • ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ • ИБС • Туберкулез 2 000 1 000 • Инсульт 4 400 000 • Корь • ХНЗЛ 4 300 000 • Дорожно-транспортные происшествия 990 000 • Острые кишечные инфекции 2 900 000 • Онкологические заболевания 6 300 000 • Перинатальная органов дыхания 940 000 смертность 2 400 000 Lancet 1997; 349: 1268

Структура смертности от сердечнососудистых заболеваний в России. Мужчины 35 -64 года Женщины Структура смертности от сердечнососудистых заболеваний в России. Мужчины 35 -64 года Женщины

Всегда ли хорошо быть первыми? 1500 Смертность от ССЗ и ИБС частота на 100, Всегда ли хорошо быть первыми? 1500 Смертность от ССЗ и ИБС частота на 100, 000 населения (мужчины 35– 74 лет) 1000 ССЗ КБС 500 0 Россия Польша Фин. Нов Англ/ США лянд Зеланд Уэльс Италия Испан Япония ( ВОЗ 1998)

Госпитальная летальность от ИМ в России • HERO-2 Госпитальная (ИМ с Q) Россия - Госпитальная летальность от ИМ в России • HERO-2 Госпитальная (ИМ с Q) Россия - 13, 2% Западная Европа - 6, 7%

Острый коронарный синдром • Нестабильная стенокардия • Инфаркт миокарда без Q • Инфаркт миокарда Острый коронарный синдром • Нестабильная стенокардия • Инфаркт миокарда без Q • Инфаркт миокарда с Q Основание для объединения: общий патогенетический механизм - тромбоз коронарной артерии

 Осложнение атеросклероза - тромбоз атеросклеротическая бляшка Разрыв бляшки Тромб Окклюзирующий тромб Осложнение атеросклероза - тромбоз атеросклеротическая бляшка Разрыв бляшки Тромб Окклюзирующий тромб

Нестабильная стенокардия Инфаркт Неосложненная бляшка Осложненная бляшка Нестабильная стенокардия Инфаркт Неосложненная бляшка Осложненная бляшка

Нестабильная и стабильная бляшки Нестабильная бляшка Стабильная бляшка Фиброзная покрышка Просвет сосуда Meдиa Липидное Нестабильная и стабильная бляшки Нестабильная бляшка Стабильная бляшка Фиброзная покрышка Просвет сосуда Meдиa Липидное ядро Libby. Circulation. 1995; 91: 2844– 2850.

Ангиографическая картина при нестабильной стенокардии (ОКС без ST) Davies. Atlas of Coronary Artery Disease. Ангиографическая картина при нестабильной стенокардии (ОКС без ST) Davies. Atlas of Coronary Artery Disease. Lippincott-Raven, : 1998: 79

Когда начинается атеросклероз? Частота коронарного атеросклероза (%) 100 85% 80 71% 60 37% 40 Когда начинается атеросклероз? Частота коронарного атеросклероза (%) 100 85% 80 71% 60 37% 40 20 0 17% 13– 19 20– 29 30– 39 Возраст (годы) 40– 49 ≥ 50 Результаты исследования 262 донорских сердец. Критерием наличия атеросклероза служило утолщение интимы ≥ 0. 05 мм. Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001; 103: 2705 -2710.

Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования Глагова Прогрессирован ие Утолщение стенки кнаружи обеспечивает сохранение просвета Нормальный Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования Глагова Прогрессирован ие Утолщение стенки кнаружи обеспечивает сохранение просвета Нормальный сосуд Ишемический инсульт и ТНМК При тяжелом поражении развивается стеноз Разрыв бляшки/ трещина и тромб Инфаркт миокарда Стенокардия Нестабильная стенокардия Glagov S, et al. N Engl J Me 1987; 316: 1371 -1375.

Какие поражения ведут к ИМ? 100 Степень стеноза до развития ИМ 14% >70% 80 Какие поражения ведут к ИМ? 100 Степень стеноза до развития ИМ 14% >70% 80 Больные ИМ (n) 90 50 -70% 70 <50% 18% 60 50 68% 40 30 20 10 0 Ambrose et al. 1988 Little et al. 1988 Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657 -671. Nobuyoshi et al. Giroud et al. 1991 1992 Все исследования

Первым проявлением ИБС часто оказываются внезапная смерть или ИМ Мужчины 62% (552/895) Женщины 45% Первым проявлением ИБС часто оказываются внезапная смерть или ИМ Мужчины 62% (552/895) Женщины 45% (305/674) 0 10 20 30 40 50 Больные, у которых развился ИМ (%) Murabito JM, et al. Circulation. 1993; 88: 2548 -2555. 60 70

Circulation 2006; online first. При беременности может повышаться риск инфаркта миокарда 10 апреля 2006 Circulation 2006; online first. При беременности может повышаться риск инфаркта миокарда 10 апреля 2006 г. • Частота ИМ составила 6. 2 на 100 000 родов, летальность - 5. 1%. Вероятность ИМ была в 30 раз выше у женщин 40 лет и старше, по сравнению с женщинами моложе 20 лет. • Значимыми факторами риска ИМ при беременности были гипертония (отношение шансов, ОШ 3. 6), тромбофилия (ОШ 25. 6), диабет (ОШ 3. 6), курение (ОШ 8. 4), гемотрансфузии (ОШ 5. 1), послеродовая инфекция (ОШ 3. 2), возраст 30 лет и старше.

Терминология при ОКС • Поступление БОЛЬ в ГРУДИ • Рабочий диагноз ОКС • ЭКГ Терминология при ОКС • Поступление БОЛЬ в ГРУДИ • Рабочий диагноз ОКС • ЭКГ подъем ST без подъема ST • Биохимия МВ КФК Тр (+) Тр (-) • Окончательный ОИМ НС диагноз

Нестабильная стенокардия • Впервые возникшая стенокардия Тяжелая стенокардия*, возникшая в последние 2 месяца *III Нестабильная стенокардия • Впервые возникшая стенокардия Тяжелая стенокардия*, возникшая в последние 2 месяца *III - IV ФК или частые приступы (3 и более раз в сутки)

Нестабильная стенокардия • Прогрессирующая стенокардия Увеличение тяжести стенокардии на 1 класс (до III – Нестабильная стенокардия • Прогрессирующая стенокардия Увеличение тяжести стенокардии на 1 класс (до III – IV), возникшее в последние 2 месяца

Нестабильная стенокардия • Подострая стенокардия покоя Приступы стенокардии покоя более 20 мин, возникшие в Нестабильная стенокардия • Подострая стенокардия покоя Приступы стенокардии покоя более 20 мин, возникшие в последний месяц, но не повторявшиеся в последние 48 часов

Нестабильная стенокардия • Острая стенокардия покоя Приступы стенокардии покоя более 20 мин, возникшие в Нестабильная стенокардия • Острая стенокардия покоя Приступы стенокардии покоя более 20 мин, возникшие в последний месяц и повторявшиеся в последние 48 часов

Пример диагноза • ИБС, нестабильная стенокардия: острая стенокардия покоя от 17. 02. 05. СН Пример диагноза • ИБС, нестабильная стенокардия: острая стенокардия покоя от 17. 02. 05. СН – Killip – I • ИБС, нестабильная стенокардия: прогрессирующая стенокардия от 10. 02. 05. СН – Killip - II

ЭКГ при ОКС без стойкого подъема ST • • Стойкие и преходящие депрессии ST ЭКГ при ОКС без стойкого подъема ST • • Стойкие и преходящие депрессии ST Преходящий подъем ST (менее 20 мин) Инверсия Т Нормальная ЭКГ • ЭКГ должна быть зарегистрирована максимально быстро, в 1 -е сутки повторять каждые 6 часов, затем 1 раз в день

Косовосходящая депрессия > 1. 5 мм 80 мс < 1. 5 мм, < 80 Косовосходящая депрессия > 1. 5 мм 80 мс < 1. 5 мм, < 80 мс Норма Горизонтальная депрессия >1 мм 80 мс Инверсия Т Подъем ST Косонисходящая депрессия Изменения ЭКГ при ОКС без стойкого подъема сегмента ST

Признаки субэндокардиального повреждения на передней стенке ЛЖ с распространением на верхушку и боковую стенку Признаки субэндокардиального повреждения на передней стенке ЛЖ с распространением на верхушку и боковую стенку

14. 01. 05 10. 02. 05 Отрицательная динамика ЭКГ (появление инверсии зубца Т ) 14. 01. 05 10. 02. 05 Отрицательная динамика ЭКГ (появление инверсии зубца Т ) в задне диафрагмальной зоне ЛЖ + верхушка и боковая стенка. От

Риск смертельного исхода или развития ОИМ от девиации сегмента ST у больных ОКС. Риск смертельного исхода или развития ОИМ от девиации сегмента ST у больных ОКС.

Динамика уровня маркеров повреждения миокарда Маркер Пик (час) Нормализа ция (дни) Тропонин Т Начало Динамика уровня маркеров повреждения миокарда Маркер Пик (час) Нормализа ция (дни) Тропонин Т Начало (час) 5 (3 -8) 18 (12 -75) 7 – 14 МВ КФК 4 (3 -5) 12 -20 2 -3 АСТ 8 -12 18 -36 3 -4 ЛДГ 1 8 -12 72 -96 8 -14

Стратификация риска смертельного исхода от уровня тропонина при остром коронарном синдроме. Стратификация риска смертельного исхода от уровня тропонина при остром коронарном синдроме.

Правила определения биохимических маркеров повреждения миокарда • При нормальном уровне маркеров при • 1 Правила определения биохимических маркеров повреждения миокарда • При нормальном уровне маркеров при • 1 -м анализе – исследование повторить через 12 -24 часа

30 -ти дневный риск смерти или нефатального ИМ Риск Низкий Средний Высокий Клиника Впервые 30 -ти дневный риск смерти или нефатального ИМ Риск Низкий Средний Высокий Клиника Впервые возникшая или прогрессирующ ая стенокардия Подострая стенокардия покоя ИМ или АКШ или БКА в анамнезе Некоронарный атеросклероз Острая стенокардия покоя Нестабильное состояние (ОСН, тяжелые НРС) Ранняя постинфарктная стенокардия

30 -ти дневный риск смерти или нефатального ИМ Риск Низкий Средний Высокий ЭКГ Нет 30 -ти дневный риск смерти или нефатального ИМ Риск Низкий Средний Высокий ЭКГ Нет изменений Остро возникшая Смещения ЭКГ в покое инверсия Т (>0, 2 сегмента ST или во время м. В) (>0, 05 м. В) болей Патологический Q (не новый)

30 -ти дневный риск смерти или нефатального ИМ Риск Низкий Тропонин Т Норма Средний 30 -ти дневный риск смерти или нефатального ИМ Риск Низкий Тропонин Т Норма Средний Ø 0, 01 <0, 1 нгмл Высокий > 0, 1 мгмл Риск < 1% 1 -5% >5%

Гендерные различия: при ОКС у женщин: 1. Достоверно больше клинически атипичных форм стенокардии. 2. Гендерные различия: при ОКС у женщин: 1. Достоверно больше клинически атипичных форм стенокардии. 2. При ЭКГ исследовании достоверно чаще встречаются изменения: ОКС без подъема ST или менее 1, 0 мм 3. При коронарографических исследованиях выявляется микроваскулярная стенокардия 4. При неизмененном коронарном просвете сохраняется высокая встречаемость вазоспазма

Основные направления медикаментозной терапии ОКС • Антитромботическая терапия ОКС без подъема ST ОКС с Основные направления медикаментозной терапии ОКС • Антитромботическая терапия ОКС без подъема ST ОКС с подъемом ST антиагреганты тромболизис гепарины антиагреганты гепарины • Бета-блокаторы, ИАПФ, статины, нитраты, антагонисты Са

Антитромбоцитарные препараты • 1. Ингибиторы циклооксигеназы 1 (ацетилсалициловая кислота) Аспирин (250 -325 -500 мг) Антитромбоцитарные препараты • 1. Ингибиторы циклооксигеназы 1 (ацетилсалициловая кислота) Аспирин (250 -325 -500 мг) Кардиомагнил (75 и 150 мг) Тромбо. АСС (50 и 100 мг) • 2. Тиенопиридины (клопидогрель: Плавикс 75 мг; тиклопидин: Тиклид 250 мг) • 3. Ингибиторы гликопротеиновых IIbIIIa рецепторов (абциксимаб, эптифибатид)

Исследования при ОКС (нестабильной стенокардии), в которых сравнивалась эффективность аспирина и плацебо Смерти и Исследования при ОКС (нестабильной стенокардии), в которых сравнивалась эффективность аспирина и плацебо Смерти и инфаркты миокарда Авторы АСК Пл-бо Смерти+ИМ (%) Все Аспирин лучше Плацебо лучше Уменьшение риска более чем на 50%

Антиагреганты АСПИРИН Ø На 50% снижает вероятность смерти и ИМ при ОКС без подъема Антиагреганты АСПИРИН Ø На 50% снижает вероятность смерти и ИМ при ОКС без подъема ST Ø Показан всем больным при отсутствии абсолютных противопоказаний Ø Первая доза – 325 – 500 мг (незащищенные формы) Ø Постоянный прием 75 -150 мг во время ужина

Антиагреганты КЛОПИДОГРЕЛЬ Ø Потенцирует эффекты аспирина при ОКС на 20% (CURE) Ø Показан в Антиагреганты КЛОПИДОГРЕЛЬ Ø Потенцирует эффекты аспирина при ОКС на 20% (CURE) Ø Показан в сочетании с аспирином больным высокого и среднего риска при отсутствии абсолютных противопоказаний с 1 -х суток до 9 -12 месяцев после ОКС Ø Первая доза – 300 мг Ø Постоянный прием 75 мг

Антикоагулянты Нефракционированный гепарин Ø Начальная доза: вв болюс 60 -80 едкг (не более 5000 Антикоагулянты Нефракционированный гепарин Ø Начальная доза: вв болюс 60 -80 едкг (не более 5000 ед) Ø Инфузия 12 -18 едкгчас 3 -4 дня Ø Скорость инфузии определяется по АЧТВ (в 1. 5 -2 раза больше нормы) Ø АЧТВ определяют каждые 6 часов, пока 2 раза не будет достигнут целевой уровень

Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины Ø Ø Ø Ø Вводятся подкожно Не требуют контроля (АЧТВ) Дозы Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины Ø Ø Ø Ø Вводятся подкожно Не требуют контроля (АЧТВ) Дозы определяют по весу пациента (мгкг) Терапия может продолжаться достаточно долго (7 -14 дней) Меньше геморрагических осложнений (связывание только X фактора) Лучшее усвоение при пк введении – 90% (НФГ – 1530%) Меньше риск гепариновых тромбоцитопенитромбозов Эффективная профилактика ТЭЛА и тромбозов глубоких вен

Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины Ø ЭНОКСАПАРИН (КЛЕКСАН) Ø НАДРОПАРИН (ФРАКСИПАРИН) Ø ДАЛТЕПАРИН (ФРАГМИН) Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины Ø ЭНОКСАПАРИН (КЛЕКСАН) Ø НАДРОПАРИН (ФРАКСИПАРИН) Ø ДАЛТЕПАРИН (ФРАГМИН)

Активированные кровяные пластинки Тканевые активаторы свертывания Внутренний путь Внешний путь Фибрин Активированные кровяные пластинки Тканевые активаторы свертывания Внутренний путь Внешний путь Фибрин

Тканевые активаторы свертывания Активированные кровяные пластинки Нефракционированный гепарин Фибрин не образуется Тканевые активаторы свертывания Активированные кровяные пластинки Нефракционированный гепарин Фибрин не образуется

НМГ Активированные кровяные пластинки Тканевые активаторы свертывания Внутренний путь Внешний путь Фибрин НМГ Активированные кровяные пластинки Тканевые активаторы свертывания Внутренний путь Внешний путь Фибрин

Нитраты при ОКС • НИТРОГЛИЦЕРИН сублингвально 1 доза каждые 5 мин до 3 доз Нитраты при ОКС • НИТРОГЛИЦЕРИН сублингвально 1 доза каждые 5 мин до 3 доз для купирования болевого синдрома • НИТРАТЫ вв в 1 -е сут при сохранении болевого синдрома или признаков безболевой ишемии на ЭКГ иили признаков ОСН • Пролонгированные НИТРАТЫ per os при сохранении болевого синдрома или признаков безболевой ишемии на ЭКГ иили признаков ОСН

Современная терапия нитратами (купирование приступа стенокардии) Препарат Доза мгсут Особенности Нитроглицерин 0, 3 -1, Современная терапия нитратами (купирование приступа стенокардии) Препарат Доза мгсут Особенности Нитроглицерин 0, 3 -1, 5 таблетки – быстро теряют Аэрозоли эффективность НИТРОМИНТ, НИТРОКОР хранение – до 3 лет НИТРОСПРЕЙ спрей быстрее купирует приступ Изосорбида динитрат 1, 25 -3, 75 ИЗОКЕТ аэрозоль эффект до 1, 5 часов быстрее купирует приступ длительно сохраняет эффективность

Инфузия ИЗОКЕТа ® при невозможности тромболитической терапии уменьшает размер очага некроза в 5 раз: Инфузия ИЗОКЕТа ® при невозможности тромболитической терапии уменьшает размер очага некроза в 5 раз: Креатин киназа Единицы/литр Пациенты 1600 1400 с реперфузией ** p < 0. 01 n =108, t 48 ч без реперфузии 1200 1000 800 600 ** 400 200 0 плацебо ИЗОКЕТ ® Hildebrandt P et al. , Am Heart J 124; 1139; 1992

Размер инфаркта [гран-эквивалент] определенный по активности КФК Инфузия раствора ПЕРЛИНГАНИТ ® уменьшает размер инфаркта Размер инфаркта [гран-эквивалент] определенный по активности КФК Инфузия раствора ПЕРЛИНГАНИТ ® уменьшает размер инфаркта N=310 70 Контроль 60 * ** 50 ПЕРЛИНГАНИТ ® 40 30 20 10 0 < 4 h > 4 h Время до начала лечения после появления боли [ч] Jugdutt B, Warnica J. Circulation 78: 906 -919 (1988)

Преимущества растворов ПЕРЛИНГАНИТ® и ИЗОКЕТ® q. Особая химическая формула q. Стабильные растворы ØСрок хранения Преимущества растворов ПЕРЛИНГАНИТ® и ИЗОКЕТ® q. Особая химическая формула q. Стабильные растворы ØСрок хранения 5 лет ØСохраняют свои свойства на свету ØНе требуют особого температурного режима q. Не содержат спирта ØНе вызывают флебитов ØСовместимы с перфузионными растворами q. Контейнерная упаковка по 10 ампул ØЛегко использовать ØЛегко хранить ØЛегко найти на полке в ургентной ситуации

Время внезапной сердечной смерти % смертей Время дня (ч) 20 15 10 5 0 Время внезапной сердечной смерти % смертей Время дня (ч) 20 15 10 5 0 25 20 15 10 5 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 15 18 Оценка по индивидуальному времени пробуждения [ч] сон 0 3 6 9 12

Частота ишемических эпизодов Ишемические эпизоды связанные со временем пробуждения 30 25 20 15 10 Частота ишемических эпизодов Ишемические эпизоды связанные со временем пробуждения 30 25 20 15 10 5 0 -6 -3 1 5 10 Часы после пробуждения (ч) 15

Предполагаемые физиологические механизмы, ответственные за циркадные колебания Утром: • • АД ЧСС Агрегационность тр. Предполагаемые физиологические механизмы, ответственные за циркадные колебания Утром: • • АД ЧСС Агрегационность тр. t-PA активность Кортизол Эпинефрин Коронарный кровоток Вязкость крови Ухудшение кровотока Разрыв бляшки

Современная терапия нитратами (профилактика приступов, препараты средней продолжительности действия, прием 2 раза в сутки Современная терапия нитратами (профилактика приступов, препараты средней продолжительности действия, прием 2 раза в сутки в 8 и 15 часов, или перед нагрузкой) Препарат Доза мгсут Особенности Изосорбида динитрат 10 -80 низкая НИТРОСОРБИД биодоступность КАРДИКЕТ 20, КАРДИКЕТ 40 Изосорбида мононитрат 40 -120 высокая ЭФОКС 20, МОНОСАН, биодоступность МОНОЧИНКВЕ

Современная терапия нитратами (профилактика приступов, препараты длительнодействующие, прием 1 раз в сутки утром, или Современная терапия нитратами (профилактика приступов, препараты длительнодействующие, прием 1 раз в сутки утром, или перед нагрузкой) Препарат Доза мгсут Особенности Изосорбида динитрат 40 -120 низкая КАРДИКЕТ 60 биодоступность КАРДИКЕТ 120 Изосорбида мононитрат 40 -240 высокая ЭФОКС ЛОНГ, ПЕКТРОЛ, биодоступность МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД

Концентрация ЭФОКСа лонг в крови адаптированная к частоте ишемических эпизодов Быстрое начало 400 300 Концентрация ЭФОКСа лонг в крови адаптированная к частоте ишемических эпизодов Быстрое начало 400 300 8 6 200 100 0 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Концентрация в крови Эфокса® лонг 2 4 6 Частота ишемических эпизодов 4 2 0 Ишемические эпизоды [% от общего] Концентрация в крови ИСМН (нг/мл) 500

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ • Всем больным при отсутствии противопоказаний • Дозу подбирают по ЧСС (60 удмин) БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ • Всем больным при отсутствии противопоказаний • Дозу подбирают по ЧСС (60 удмин) • Бета-блокаторы не применяют при острой СН (Killip III-IV)

Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Препарат Доза мгсут Кратн. Метопролол сукцинат БЕТАЛОК ЗОК Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Препарат Доза мгсут Кратн. Метопролол сукцинат БЕТАЛОК ЗОК 25 -200 1 -2 АГ, стенокардия, ИМ, ХСН (в дополнении к ИАПФ), СВТ и ЖА, ГКМП с обстр. , гипертиреоз, профилактика мигрени, тремор Метопролол тартрат (замедл. осв. ) ЭГИЛОК РЕТАРД 25 -200 1 -2 Возможен по тем же показаниям (кроме ХСН) Метопролол тартрат ЭГИЛОК 10 -40 АГ, ИБС, СВТ и экстрасистолия, профилактика мигрени 2 -4 Показания

Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Препарат Доза Кратн. мгсут Показания Бисопролол КОНКОР КОР Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Препарат Доза Кратн. мгсут Показания Бисопролол КОНКОР КОР 2, 5 - 10 1 АГ, стенокардия, ХСН, НРС Карведилол ДИЛАТРЕНД 12, 5100 2 АГ, стенокардия, ИМ при сниженной ФВ, ХСН (в дополнение к ИАПФ) Небиволол НЕБИЛЕТ 2, 5 -5 1 АГ, ХСН

АНТАГОНИСТЫ Са • При наличии противопоказаний для ББ и рецидивирующих болях – недигидропиридиновые антагонисты АНТАГОНИСТЫ Са • При наличии противопоказаний для ББ и рецидивирующих болях – недигидропиридиновые антагонисты Са (ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ) • Дозу подбирают по ЧСС (60 удмин) • Противопоказаны при явных признаках СН

АНТАГОНИСТЫ Са • При недостаточной эффективности ББ и нитратов добавить дигидропиридиновые антагонисты Са (АМЛОДИПИН) АНТАГОНИСТЫ Са • При недостаточной эффективности ББ и нитратов добавить дигидропиридиновые антагонисты Са (АМЛОДИПИН) • Нифедипин короткого действия не применяется при ОКС!

Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Доза Кратн. Препарат Показания мгсут Нифедипин Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Доза Кратн. Препарат Показания мгсут Нифедипин ретард 40 -80 АДАЛАТ СЛ КОРДИПИН ХЛ 1 АГ, стенокардия (в сочетании с ББ), синдром Рейно Противопоказания: 1 мес после ОКС, аортальный стеноз, ХСН Амлодипин НОРВАСК НОРМОДИПИН КАРДИЛОПИН 1 АГ, стенокардия 2, 5 -10 Противопоказания: аортальный стеноз, беременность ТЕНОКС АМЛОДИП Фелодипин ПЛЕНДИЛ 2, 5 -20 1 АГ, стенокардия Противопоказания: 1 мес после ОКС, аортальный стеноз, беременность

Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Доза Кратн. Препарат Показания мгсут Лацидипин Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Доза Кратн. Препарат Показания мгсут Лацидипин ЛАЦИПИЛ 2 -6 1 АГ Противопоказания: 1 мес после ОКС, аортальный стеноз, беременность Дилтиазем замедл. осв. АЛТИАЗЕМ РР КАРДИЛ ДИЛТИАЗЕМ Ланнахер 90180 1 АГ, стенокардия Верапамил 240 ИЗОПТИН SR ЛЕКОПТИН ВЕРОГАЛИД ЕР Противопоказания: СН, брадикардия, беременность 1 АГ, стенокардия, СВТ, ГКМП Противопоказания: СН, брадикардия, с-м ВПУ

Рекомендации ESC* по назначению ИАПФ при ИМ Показания к назначению ИАПФ 24 часа Высокий Рекомендации ESC* по назначению ИАПФ при ИМ Показания к назначению ИАПФ 24 часа Высокий риск (СН, дисфункция ЛЖ, нет реперфузии миокарда, большие инфаркты) Все пациенты ОИМ > 24 часов, после ИМ Класс доказательности Уровень доказательности I A IIA A I A ОИМ, первые СН, асимптомная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ < 45%) Сахарный диабет и другие пациенты высокого риска * ESC consensus document on the use of ACE inhibitors (2004)

ИАПФ при ОКС Ø ИАПФ с 1 -х сут (но не в первые 8 ИАПФ при ОКС Ø ИАПФ с 1 -х сут (но не в первые 8 часов) при отсутствии противопоказаний Ø Особо показаны при ФВ<45%, СН, СД Ø Противопоказания: САД < 100 мм рт. ст. Признаки ПН

ИАПФ, зарегистрированные в РФ с показанием ИМ • ИМ с 1 -х суток - ИАПФ, зарегистрированные в РФ с показанием ИМ • ИМ с 1 -х суток - Каптоприл - Лизиноприл - Зофеноприл • ИМ с 3 -х суток - Рамиприл - Трандолаприл

Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. Выпуск V. 2004) Препарат Доза Кратн. мгсут Показания Эналаприл РЕНИТЕК, Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. Выпуск V. 2004) Препарат Доза Кратн. мгсут Показания Эналаприл РЕНИТЕК, ЭДНИТ, ЭНАП 5 -20 2 АГ, ХСН, профилактика СН и ИБС при ДЛЖ Лизиноприл 5 -40 1 -2 АГ, ХСН, раннее лечение ИМ (с первых 24 ч у гемодинамически стабильных больных), диабетическая нефропатия Фозиноприл МОНОПРИЛ 10 -40 1 -2 АГ, ХСН Моэксиприл МОЭКС 7, 515 1 АГ ЛИЗИНОТОН ДИРОТОН ИРУМЕД

Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Препарат Доза мгсут Кратн. Показания Периндоприл ПРЕСТАРИУМ Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Препарат Доза мгсут Кратн. Показания Периндоприл ПРЕСТАРИУМ 2 -8 1 АГ, ХСН, можно использовать для предотвращения неблагоприятных исходов у б-х со стабильной ИБС, не имеющих симптомов ХСН, в комбинации с индапамидом для 2 -й профилактики НМК Рамиприл 1, 25 - 1 -2 10 ТРИТАЦЕ АГ, ХСН, ИМ у б-х с клиническими проявлениями СН, предупреждение смерти, ИМ и НМК у б-х высокого риска, не имеющих с-мов ХСН (55 лет и старше с ИБС, НМК, периф. Атеросклерозом или СД в анамнезе в сочетании минимум с 1 ФР

Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. Выпуск V. 2004) Препарат Доза мгсут Кратн. Показания Квинаприл АККУПРО Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. Выпуск V. 2004) Препарат Доза мгсут Кратн. Показания Квинаприл АККУПРО 10 -80 1 АГ, ХСН Спираприл КВАДРОПРИЛ 3 -6 1 АГ Цилазаприл ИНХИБЕЙС 0, 5 -5 1 АГ, ХСН, вторичная профилактика после ИМ у больных с низкой ФВ Трандолаприл 1 -4 ГОПТЕН

Применение зофеноприла при ИМ с 1 -х суток • 1 -2 сутки 7, 5 Применение зофеноприла при ИМ с 1 -х суток • 1 -2 сутки 7, 5 мг 2 раза • 3 -4 сутки 15 мг 2 раза • 5 сут и далее 30 мг 2 раза

MIRACL: оценка первичной эффективности Кумулятивная частота (%) Плацебо 15 17. 14. Аторваста 10 Время MIRACL: оценка первичной эффективности Кумулятивная частота (%) Плацебо 15 17. 14. Аторваста 10 Время до: ) • смерти (любая причина Снижение ОР = 16% • нефатальный. ИМ • реанимация после остановки сердца • прогрессирующая стенокардия с новыми объективными признаками и срочная повторная госпитализация 5 0 0 4 8 Время после рандомизации Data on file, Pfizer Inc. 12 (недели!) 16

Кумулятивная частота (%) MIRACL: прогрессирующая стенокардия с новыми С объективными признаками ишемии и срочная Кумулятивная частота (%) MIRACL: прогрессирующая стенокардия с новыми С объективными признаками ишемии и срочная повторная госпитализация, Снижение ОР=26% 9 8. 4% Плацебо 6. 2% 6 Аторвастатин Относительный риск = 0. 74 p=0. 02 3 95% CI 0. 57 -0. 95 0 0 4 8 12 Время после рандомизации Data on file, Pfizer Inc. 16 (недели!)

MIRACL: заключение • Ранняя, интенсивнаялипидснижающаятерапия аторвастатином с началом в острую фазу нестабильной стенокардии или MIRACL: заключение • Ранняя, интенсивнаялипидснижающаятерапия аторвастатином с началом в острую фазу нестабильной стенокардии или ИМ без зубца Q значительно снижает ранние ишемические осложнения • Аторвастатин снижает частоту ишемических осложнений на протяжении 16 недель • Благоприятное действие отмечено у пациентов с исходным низким и нормальным уровнем ЛНП холестерина • Лечение обычно хорошо переносится Data on file, Pfizer Inc.

Статины предупреждают разрывы любых бляшек и тем самым предупреждают развитие ИМ, инсультов и внезапной Статины предупреждают разрывы любых бляшек и тем самым предупреждают развитие ИМ, инсультов и внезапной коронарной смерти

Механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки применении статинов* Локальные эффекты Ø укрепление покрышки Системные эффекты (противовоспалительный Механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки применении статинов* Локальные эффекты Ø укрепление покрышки Системные эффекты (противовоспалительный Ø восстановление эндотелийзависимой эффект, влияние на ГМК и дилатации сосудов синтез коллагена) Ø уменьшение липидного Ø положительное влияние ядра (или его на реологию крови и стабилизация) тромбообразование Ø локальное улучшение фции эндотелия (снижение * - при условии снижения риска спастических ХС ЛНП не менее, чем на 20 -25% реакций)

Липримар уменьшает размер бляшки в два раза у отдельных пациентов Nissen S et al. Липримар уменьшает размер бляшки в два раза у отдельных пациентов Nissen S et al. JAMA 2004. Vol 291; 9: 1071 -1080 http: //jama. com/cgi/content/full/291/9/1071/DC 1

СТАТИНЫ при ОКС Ø Статины с 1 -х сут Ø Аторвастатин 80 мгсут 16 СТАТИНЫ при ОКС Ø Статины с 1 -х сут Ø Аторвастатин 80 мгсут 16 недель, затем 10 мгсут Ø Раннее назначение статинов при ОКС сопоставимо по эффекту с ранней реваскуляризацией Ø Эффект обусловлен плейотропными свойствами статинов

Cовременная терапия статинами Препарат Доза мгсут Торговое название Симвастатин 10 -40 ЗОКОР, ВАЗИЛИП СИМГАЛ, Cовременная терапия статинами Препарат Доза мгсут Торговое название Симвастатин 10 -40 ЗОКОР, ВАЗИЛИП СИМГАЛ, СИМЛО СИМВАСТОЛ Аторвастатин 10 -80 ЛИПРИМАР АТОРИС Розувастатин 5 -40 КРЕСТОР Ловастатин 10 -40 МЕВАКОР ХОЛЕТАР

Особенности лечения больных СД с ОКС • Удерживать уровень гликемии 7 -8 ммольл • Особенности лечения больных СД с ОКС • Удерживать уровень гликемии 7 -8 ммольл • Гипогликемии значимый фактор негативного прогноза для больных ИМ • Применять препараты реже вызывающие гипогликемии (гликлазид МВ) или подколки малыми дозами короткодействующего инсулина • Нельзя снижать уровень глюкозы крови менее 7 ммольл

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST • Первая помощь 1. Аспирин 325 Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST • Первая помощь 1. Аспирин 325 -500 мг 2. Нитроглицерин 1 доза каждые 5 мин до 3 доз 3. При сохранении болевого синдрома – морфий вв по 3 мг каждые 7 мин до общей дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 9 мл физ. р-ра) 4. Гепарин 4000 вв

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST • Транспортировка – на носилках в Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST • Транспортировка – на носилках в стационар 1. В первые сутки все больные лечатся одинаково: Аспирин+клопидогрель+гепарин в сочетании с ББ, ИАПФ, АТОРВАСТАТИН 80 мг, нитратами 2. Через 24 часа окончательно определяется группа риска

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST • Лечение в стационаре 1. Низкий Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST • Лечение в стационаре 1. Низкий риск - нет болей, нет изменений ЭКГ, тропонин Т (-) Аспирин + ББ, ИАПФ, статины Наблюдение и лечение 72 часа Стресс тест и ЭХОКГ перед выпиской При (+) результате – реваскуляризация При ФВ <45% - реваскуляризация

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST • Лечение в стационаре 1. Средний Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST • Лечение в стационаре 1. Средний и высокий риск: Аспирин+клопидогрель+гепарин + ББ, Аторвастатин 80 мг, ИАПФ, нитраты (по показаниям) 7 дней 2. При стабильном состоянии - нет болей, нет усугубления изменений ЭКГ (при МТ ЭКГ – нет смещений ST): Аспирин+клопидогрель+ББ, Аторвастатин 80 мг, ИАПФ, нитраты (по показаниям)

Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST • Лечение в стационаре 1. Средний Алгоритм лечения при ОКС без стойкого подъема ST • Лечение в стационаре 1. Средний и высокий риск: При нестабильном состоянии – рецидивирующие ангинальные боли, усугубление изменений ЭКГ, нестабильная гемодинамика, тяжелые НРС Реваскуляризация или продолжить еще 7 дней Аспирин+клопидогрель+гепарин + ББ, Аторвастатин 80 мг, ИАПФ, нитраты Далее – аспирин+клопидогрель+ББ+ИАПФ+ Аторвастатин 80 мг +нитраты (по показаниям)

Оценка риска и стратегия лечения больного с подозрением на ОКС Стойкие подъемы сегмента ST Оценка риска и стратегия лечения больного с подозрением на ОКС Стойкие подъемы сегмента ST Данные физикального обследования. ЭКГ. Взятие крови. Нет стойких подъемов сегмента ST Аспирин + Плавикс Нитраты Бетаблокаторы Гепарин (НФГ или НМГ) Повышение уровня тропонинов Повторная ишемия миокарда Нестабильность гемодинамики и ритма сердца Определение тропонинов невозможно. Оценка риска по клиническим данным и ЭКГ Продолжение введения гепарина (НФГ в/в 2 -5 сут или НМГ п/к 2 -6 сут) Высокий риск Низкий риск Нормальный уровень тропонинов при поступлении и через 12 часов Прекратить гепарин. Симптоматическая терапия Тромболизис или ангиопластика При сохранении эпизодов ишемии - срочная коронароангиография с последующими ЧКВ или АКШ (IIb/IIIa антагонисты) Стабилизация достигнута Стресс- тест до или вскоре после выписки Толерантность низкая Клиническое подозрение на острый коронарный синдром. Неинвазивное и инвазивное обследование, ЧКВ или АКШ Толерантность высокая Наблюдение вторичная профилактика (статин)

Гендерные различия при лечении ОКС 1. Применение лекарственной терапии при ОКС у женщин должно Гендерные различия при лечении ОКС 1. Применение лекарственной терапии при ОКС у женщин должно быть более агрессивным, особенно, за счет применения бета-блокаторов и нитратов. 2. Прогноз жизни улучшается только при агрессивном контроле гемодинамических показателей 3. Раннее использование стентов приводит к более лучшему прогнозу жизни больных ОКС женщин.

Острый ИМ с Q заднедиафрагмальный, реципрокные изменения ЭКГ в V 1, V 2, V Острый ИМ с Q заднедиафрагмальный, реципрокные изменения ЭКГ в V 1, V 2, V 3, V 4

Острый ИМ с Q передне-боковой, реципрокные изменения ЭКГ в III, AVF, V 1 Острый ИМ с Q передне-боковой, реципрокные изменения ЭКГ в III, AVF, V 1

Окклюзирующий тромбоз коронарной артерии Окклюзирующий тромбоз коронарной артерии

ОКС со стойким подъемом ST (более 20 мин) • Наиболее вероятен ИМ с Q ОКС со стойким подъемом ST (более 20 мин) • Наиболее вероятен ИМ с Q (80%) • Первая помощь 1. Аспирин 325 -500 мг 2. Нитроглицерин 1 доза каждые 5 мин до 3 доз 3. При сохранении болевого синдрома – морфий вв по 3 мг каждые 7 мин до общей дозы 10 мг (10 мг в 1 амп. + 9 мл физ. р-ра) 4. Гепарин 4000 вв

ОКС со стойким подъемом ST (более 20 мин) • Транспортировка на носилках 1. Тромболизис ОКС со стойким подъемом ST (более 20 мин) • Транспортировка на носилках 1. Тромболизис при ИМ, подобно реанимации при остановке сердца, следует проводить как можно раньше 2. Ранний (оптимальный) тромболизис означает менее 100 мин с момента развития ИМ 3. Желательно проведение тромболизиса на догоспитальном этапе

Результаты тромболитической терапии ОИМ в зависимости от времени от начала приступа Fibrinolytic Therapy Trialist Результаты тромболитической терапии ОИМ в зависимости от времени от начала приступа Fibrinolytic Therapy Trialist Group, Lancet 1994

J Adv Nurs 2006; 53: 268 -76. 13 февраля 2006 г. Ирландские ученые установили J Adv Nurs 2006; 53: 268 -76. 13 февраля 2006 г. Ирландские ученые установили ряд факторов, задерживающих своевременное обращение пациентов с инфарктом миокарда за медицинской помощью. • Оказалось, что у женщин, по сравнению с мужчинами, был больше срок от появления первых симптомов до обращения за экстренной медицинской помощью (14 против 2. 8 ч). Женщины пытались облегчить свое состояние самостоятельно, занимая горизонтальное положение, принимая антациды или ванну • Как правило, позднее обращались пожилые пациенты и лица без медицинской страховки. • Нередко больные приезжали в клинику на собственном автомобиле, несмотря на всю опасность подобного способа транспортировки • Исследователи подчеркивают важность разъяснительной работы среди населения относительно первых признаков инфаркта, правильного поведения при появлении угрожающих симптомов, раннего обращения за медицинской помощью.

ОКС со стойким подъемом ST (более 20 мин) • Лечение в стационаре 1. Тромболизис ОКС со стойким подъемом ST (более 20 мин) • Лечение в стационаре 1. Тромболизис показан при типичном ангинозном приступе более 30 мин или при других клинических симптомах ИМ с подъемом ST в 2 -х и более отведениях или остро возникшей ПБЛНПГ 2. Тромболизис показан в течение 12 часов с момента ИМ 3. Тромболизис проводят только при отсутствии абсолютных противопоказаний

Абсолютные противопоказания для тромболизиса • Геморрагический инсульт в анамнезе • Известное поражение внутричерепных сосудов Абсолютные противопоказания для тромболизиса • Геморрагический инсульт в анамнезе • Известное поражение внутричерепных сосудов • Ишемический инсульт в последние 3 мес, ИСКЛЮЧАЯ острый ишемический инсульт в течение 3 последних часов • Подозрение на расслаивающую аневризму аорты • Кровотечение или геморрагический диатез, исключая менструальное кровотечение • Закрытая ЧМТ в течение предшествующих 3 месяцев

Относительные противопоказания для тромболизиса • Неконтролируемая АГ в анамнезе • АД на момент поступления: Относительные противопоказания для тромболизиса • Неконтролируемая АГ в анамнезе • АД на момент поступления: САД >180 мм рт. ст. , ДАД > 110 мм рт. ст. • Ишемический инсульт более 3 месяцев, деменция или внутричерепная патология, не относящаяся к абс. Противопоказаниям • Травматичная СЛР или хирургическое вмешательство до 4 недель

Относительные противопоказания для тромболизиса • • • Внутреннее кровотечение 2 -4 недели Пункция не Относительные противопоказания для тромболизиса • • • Внутреннее кровотечение 2 -4 недели Пункция не сдавливаемого сосуда Беременность Язвенная болезнь в стадии обострения Прием АК Для стрептокиназы – аллергическая реакция на препарат или предшествующее использование (5 дней-2 года)

Препараты для тромболизиса • СТРЕПТОКИНАЗА – белок из культуры бета-гемолитического стрептококка. Активирует плазминоген, циркулирующий Препараты для тромболизиса • СТРЕПТОКИНАЗА – белок из культуры бета-гемолитического стрептококка. Активирует плазминоген, циркулирующий в крови и связанный с фибрином в тромбе • Альтеплазе (АКТИЛИЗЕ) – тканевой активатор плазминогена, создан с помощью генной инженерии

Режимы тромболизиса • Стрептокиназа 1. Аспирин 325 мг per os 2. 1, 5 млн Режимы тромболизиса • Стрептокиназа 1. Аспирин 325 мг per os 2. 1, 5 млн ЕД стрептокиназы в 100 мл физ. р-ра за 30 – 60 мин 3. При уровне фибриногена более 1 гл после ТЛ начинают введение гепарина: эноксапарин (КЛЕКСАН) 1 мгкг пк 2 раза в день или НФГ вв инфузия 48 час

Режимы тромболизиса • Альтеплазе (АКТИЛИЗЕ) 1. Аспирин 325 мг per os 2. При массе Режимы тромболизиса • Альтеплазе (АКТИЛИЗЕ) 1. Аспирин 325 мг per os 2. При массе 65 кг и более – 15 мг вв струйно, 50 мг вв за 30 мин, 35 мг вв за 60 мин (общ. доза = 100 мг) 3. При уровне фибриногена более 1 гл после ТЛ начинают введение гепарина: эноксапарин (КЛЕКСАН) 1 мгкг пк 2 раза в день до 7 сут 4. Или НФГ вв инфузия 48 час в дозе 12 Едкгчас (не более 1000 Едчас)

Выбор способа достижения реперфузии у пациента с ИМ с элевацией ST • Восстановление коронарноного Выбор способа достижения реперфузии у пациента с ИМ с элевацией ST • Восстановление коронарноного кровотока возможно либо ТЛТ, либо БКА • ТЛТ предпочтительнее, если прошло меньше 3 часов • БКА предпочтительнее, если прошло более 3 часов • Если проведение вмешательства возможно не более, чем через 90 мин после доставки

Выбор способа достижения реперфузии у пациента с ИМ с элевацией ST • БКА предпочтительнее, Выбор способа достижения реперфузии у пациента с ИМ с элевацией ST • БКА предпочтительнее, если СН 3 и выше по Killip • Есть противопоказания для ТЛТ • Диагноз ИМ с элевацией ST сомнителен

Выбор способа достижения реперфузии у пациента с ИМ с элевацией ST • Восстановление коронарноного Выбор способа достижения реперфузии у пациента с ИМ с элевацией ST • Восстановление коронарноного кровотока возможно либо ТЛТ, либо БКА • ТЛТ предпочтительнее, если прошло меньше 3 часов • БКА предпочтительнее, если прошло более 3 часов • Если проведение вмешательства возможно не более, чем через 90 мин после доставки

13 марта 2006 г. Чем богаче страна, тем ниже в ней смертность от инфаркта 13 марта 2006 г. Чем богаче страна, тем ниже в ней смертность от инфаркта миокарда. • Доход в месяц на душу населения • Госпитальная летальность при ИМ • < 2900$ • 2900 – 9000 $ • > 9000 $ • 12. 1% • 9. 4% • 4. 9% Для улучшения качества помощи при ИМ на международном уровне, особенно в развивающихся странах, крайне важна своевременная, эффективная реперфузионная терапия.

Периоды ИМ: острый период (ST выше изолинии. Продолжительность: при переднем ИМ – 7 -10 Периоды ИМ: острый период (ST выше изолинии. Продолжительность: при переднем ИМ – 7 -10 дней при заднем ИМ – 3 -8 дней

Лечение больного в остром периоде ИМ с Q (сегмент ST выше изолинии) – первые Лечение больного в остром периоде ИМ с Q (сегмент ST выше изолинии) – первые 5 -7 дней • Первая помощь АСПИРИН + Клопидогрель+Нитраты (под язык) + Морфий + гепарин вв (4000) • Максимально быстро ТЛТ (при отсутствии противопоказаний) • При противопоказаниях для ТЛТ лечение: аспирин+клопидогрель+гепарин • Всем больным при отсутствии ппоказаний: ББ+ИАПФ+ Аторвастатин 80 мг+нитраты в первые 48 час • По показаниям АК иили пролонгированные нитраты через 48 час

 Периоды ИМ: подострый период ИМ (ST на изолинии) Продолжительность: от 5 -7 до Периоды ИМ: подострый период ИМ (ST на изолинии) Продолжительность: от 5 -7 до 28 сут

Лечение больного в подостром периоде ИМ с Q (сегмент ST на изолинии) – с Лечение больного в подостром периоде ИМ с Q (сегмент ST на изолинии) – с 5 -7 сут до 28 сут • Аспирин + клопидогрель • Всем больным при отсутствии ппоказаний: ББ+ИАПФ+статины (большие дозы) • По показаниям АК иили пролонгированные нитраты через 48 час

Особые формы инфаркта миокарда Инфаркт миокарда с Q заднедиафрагмальный с распространением на правый желудочек, Особые формы инфаркта миокарда Инфаркт миокарда с Q заднедиафрагмальный с распространением на правый желудочек, острый период. Подъем ST в II, III, AVF и правых реципрокных Отведениях: V 4 R, V 5 R, V 6 R

Особенности гемодинамики при ИМ правого желудочка • Депонирование крови в большом круге кровообращения • Особенности гемодинамики при ИМ правого желудочка • Депонирование крови в большом круге кровообращения • Синдром низкого сердечного выброса • Набухание шейных вен • Боли в правом подреберье • Низкое АД • Нет одышки в горизонтальном положении

Особенности лечения больных с ИМ правого желудочка • Противопоказаны препараты, способствующие депонированию крови в Особенности лечения больных с ИМ правого желудочка • Противопоказаны препараты, способствующие депонированию крови в большом круге кровообращения: нитраты, диуретики, ИАПФ • Для повышения АД: вв введение растворов (физ. р-ра, полиглюкина), после этого применение симпатомиметических аминов

Медикаментозное лечение больного после ИМ с Q • А – антиагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) Медикаментозное лечение больного после ИМ с Q • А – антиагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) • В – бета-блокаторы • С – статины • D – ингибиторы АПФ • Нитраты по показаниям: - по требованию - Постоянно - при стенокардии III-IV ФК

Тревожность связана с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности и реваскуляризации . после инфаркта миокарда Psychother Тревожность связана с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности и реваскуляризации . после инфаркта миокарда Psychother Psychosom 2006; 75: 56 -61. • Университет Шлезвиг-Гольштейн (Любек, Германия), в главе с д-ром Dieter Benninghoven • У больных, перенесших ИМ предикторами сердечно-сосудистой смерти или реваскуляризации были пожилой возраст, женский пол, проживание без родственников, высокий уровень тревожности и сопутствующий диабет.

Основные осложнения ОКС • • • Нарушения ритма и проводимости Постинфарктная стенокардия Рецидив ИМ Основные осложнения ОКС • • • Нарушения ритма и проводимости Постинфарктная стенокардия Рецидив ИМ Острая СН Острая аневризма Разрыв сердца, разрыв МЖП, отрыв папиллярных мышц • Перикардит • ТЭЛА • Психические нарушения (о. психоз, депрессия)

Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий

Мерцательная аритмия (остро возникшая) • При нестабильном состоянии - ЭИТ САД < 90 мм Мерцательная аритмия (остро возникшая) • При нестабильном состоянии - ЭИТ САД < 90 мм рт. ст. , ОСН • При стабильном состоянии – АМИОДАРОН вв 300 -450 мг за 10 -20 мин, затем инфузия до общей дозы 1000 мг за сутки

Брадикардия СССУ иили АВБ (остро возникшая) • Брадикардия 50 -55 – отменить ББ • Брадикардия СССУ иили АВБ (остро возникшая) • Брадикардия 50 -55 – отменить ББ • Брадикардия менее 50 без клиники – атропин 0, 3 - 0, 5 мг вв через 5 мин (не более 0, 04 мгкг) • Брадикардия менее 50 с клиникой (пресинкопальные и синкопальные состояния) – временный ИВР

Желудочковая тахикардия • При нестабильном состоянии больного – экстренная ЭИТ (САД < 90 мм Желудочковая тахикардия • При нестабильном состоянии больного – экстренная ЭИТ (САД < 90 мм рт. ст. , ОСН) • При стабильном состоянии – ЛИДОКАИН 100 мг вв, через 5 -10 мин лидокаин 50 мг вв • При неэффективности – ЭИТ или АМИОДАРОН вв 450 мг за 10 мин, затем инфузия до общей дозы 1000 мг за сутки

Желудочковая экстрасистолия • Остро возникшая ЖЭ II-V Lown • ЛИДОКАИН 100 мг вв, через Желудочковая экстрасистолия • Остро возникшая ЖЭ II-V Lown • ЛИДОКАИН 100 мг вв, через 5 -10 мин лидокаин 50 мг вв, затем инфузия 1 мгмин • Или АМИОДАРОН вв 450 мг за 10 мин, затем инфузия до общей дозы 1000 мг за сутки

Сердечная недостаточность при ОКС (Киллип) • I класс – нет признаков СН (летальность – Сердечная недостаточность при ОКС (Киллип) • I класс – нет признаков СН (летальность – 6%) • II класс – влажные хрипы менее, чем над 50% легочных полей или III тон (17%) • III класс – влажные хрипы более, чем над 50% легочных полей (отек легких) (38%) • IV класс – кардиогенный шок: гипотония + принаки периферической вазоконстрикции (олигурия, цианоз, холодный пот, мраморность или бледность кожи, холодная кожа) (81%)

Сердечная астма или отек легких при нормо- или гипертензии • • Опустить ножной конец, Сердечная астма или отек легких при нормо- или гипертензии • • Опустить ножной конец, кислород НГ под язык по 1 дозе через 5 мин 3 раза Фуросемид вв 1 мгкг Морфий вв по 3, 3 мг через 7 мин 3 раза до 10 мг (1 амп =10 мг + 9 мл физ. р-ра) • Нитраты (Перлинганит, Изокет) вв капельно до снижения АД на 10% у нормотоника и на 30% у гипертоника (не ниже 90 мм рт. ст. )

Сердечная астма или отек легких при гипотензии • • • Кислород Фуросемид вв 1 Сердечная астма или отек легких при гипотензии • • • Кислород Фуросемид вв 1 мгкг АД < 70 мм рт. ст. - норадреналин 2 -16 мкгмин АД 70 -90 мм рт. ст. – допамин 2, 5 -20 мкгкгмин АД >90 мм рт. ст. – добутамин 2, 5 -20 мкгкгмин При САД 95 -100: Морфий вв по 2 мг через 7 мин 5 раз до 10 мг (1 амп =10 мг + 9 мл физ. р-ра) • При устойчивой гемодинамике - нитраты (Перлинганит, Изокет) вв капельно (АД не ниже 90 мм рт. ст. )

Кардиогенный шок • • Поднять ноги на 15 градусов Кислород Доступ в центральную вену Кардиогенный шок • • Поднять ноги на 15 градусов Кислород Доступ в центральную вену Гепарин 10000 вв (если не проводят ТЛТ) АД < 70 мм рт. ст. - норадреналин 2 -16 мкгмин АД 70 -90 мм рт. ст. – допамин 2, 5 -20 мкгкгмин АД >90 мм рт. ст. – добутамин 2, 5 -20 мкгкгмин Реваскуляризация (тромболизис или ангиопластика)

Балонная Коронарная Ангиопластика (БКА) Проводящий катетер Сдутый баллонный катетер Стенка артерии Бляшка Катетер на Балонная Коронарная Ангиопластика (БКА) Проводящий катетер Сдутый баллонный катетер Стенка артерии Бляшка Катетер на месте Баллон сдут Баллон надут Бляшка сдавлена Катетер удален