Острый коронарный синдром без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ Аспирант Разборова И. Б. ФГБУ «Сар. НИИК» Минздравсоцразвития России
Три уровня обоснованности ( «доказанности» ) заключений: n n n Уровень А: Заключения основаны на данных, которые были получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или метаанализах. Уровень В: Заключения основаны на данных, которые были получены в единичных рандомизированных испытаниях или в нерандомизированных исследованиях. Уровень С. Заключения основаны на согласованном мнении экспертов.
Острый коронарный синдром (ОКС) развивающийся (острый) инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом или без подъема ST n нестабильная стенокардия n
Атеросклеротическая бляшка
Этапы оказания помощи больным с ОКС n Первый контакт с врачом (врач поликлиники, скорой помощи) n Блок интенсивной терапии кардиологического отделения больницы с хирургической службой (КБА или. АКШ) или без таковой n Кардиологическое отделение после перевода из БИТ и до выписки из больницы Уровень доказательности С
Клинические проявления Стенокардия покоя (IIIВ по E. Braunwald) Впервые возникшие ангинозные приступы в течении 6 недель Легкость возникновения ангинозных болей (ангинозные боли появляются спонтанно безотносительно к физическому или эмоциональному стрессу и т. д. ) Увеличение частоты, продолжительности (более 20 минут) и интенсивности болей Снижение эффекта от антиангинальных препаратов. Давность последнего ангинозного приступа не более 72 часов
Основные принципы регистрации ЭКГ при подозрении на ОКС n n n ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС. Регистрация ЭКГ осуществляется во время возникновения симптомов и сравнивается с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Желательно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми" (снятыми до настоящего обострения), особенно при наличии гипертрофии левого желудочка или предшествовавшего ИМ. При повторяющихся болях целесообразно круглосуточное многоканальное мониторирование ЭКГ в условиях ПИТ. Уровень доказательности С
ЭКГ-признаки нестабильной КБС n n Смещения сегмента ST и изменения зубца T Вероятность наличия ОКС наиболее велика, если соответствующая клиника сочетается с депрессией сегмента ST глубиной более 1 мм в двух или более смежных отведениях.
ЭКГ-признаки нестабильной КБС n n n Глубокие негативные симметричные зубцы Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Несколько менее специфичным признаком ОКС является инверсия зубца Т, амплитуда которого превышает 1 мм, в отведениях с преобладающим зубцом R. Наименее информативны неглубокая (менее 1 мм) депрессия сегмента ST и незначительная инверсия зубца Т. Уровень доказательности С
Другие изменения на ЭКГ при ИБС n n Зубцы Q, указывающие на рубцы после инфарктов, высоко специфичны для наличия выраженного коронарного атеросклероза, но не свидетельствуют о нестабильности в настоящий момент. Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).
Электрокардиограмма Данные ЭКГ являются решающими как для диагностики ОКС, так и для оценки прогноза. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. Последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ.
!!! Следует помнить о том, что полностью нормальная ЭКГ у больных с характерными симптомами не исключает диагноз ОКС. Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного. !!! Таким образом, у больных с подозрением на ОКС следует зарегистрировать ЭКГ в покое и начать длительное многоканальное мониторирование сегмента ST. Если мониторирование по какимлибо причинам невыполнимо, то необходима частая регистрация ЭКГ (уровень обоснованности: С).
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST или Нестабильная стенокардия ?
Стратификация риска ОКС у пациентов без стойкого подъема сегмента ST Низкий риск ОКС Средний риск ОКС Высокий риск ОКС • увеличение концентрации тропонина • повторяющаяся ишемия (депрессия ST, кратковременный подъем ST) • гемодинамическая нестабильность • ишемическая митральная регургитация • ранняя постинфарктная стенокардия • фибриляция желудочков • снижение функции левого желудочка (ФВ < 0, 4) • наличие в анамнезе ЧТКАП или АКШ. В течении 30 дней риск развития ОИМ или смерти 12 30 % Нет факторов высокого риска, но есть: • постоянные эпизоды стенокардии • наличие стенокардии покоя • незначительно повышенный уровнь тропонина • наличие в анамнезе ЧТКАП • высокий общий риск ССЗ : диабет, возраст и т. п. В течении 30 дней риск развития ОИМ или смерти 4 - 8 % Нет факторов высокого риска, но есть: • единичные эпизоды стенокардии • ЭКГ: нормальная или неспецифические изменения без динамики по ST - T • Включаются пациенты с известной историей ИБС или высоким общим риском ССЗ В течении 30 дней риск развития ОИМ < 2%
Оценка риска и лечение больного с подозрением на ОКС • Клиническое подозрение на острый коронарный синдром • Данные физикального обследования • ЭКГ • Взятие крови Нет стойких подъемов сегмента ST • Аспирин • Нитраты • бета-блокаторы • Гепарин (НФГ или НМГ) Стойкие подъемы сегмента ST • Повышение уровня тропонина • Повторная ишемия миокарда • Нестабильность гемодинамики и ритма сердца • Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия Тромболизиз или ангиопластика • Гепарин (НФГ - в/в или Клексан - п/к) • При сохранении эпизодов ишемии - коронарография Определение тропонинов невозможно Высокий риск Оценка риска по клиническим данным и ЭКГ Низкий риск Нормальный уровень тропонина при поступлении и через 12 часов • Симптоматическая терапия • Нагрузочный тест до или вскоре после выписки
Диагностическая и лечебная тактика при ОКС Стойкий подъем сегмента ST Тромболизиз, КБА, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ Подозрение на ОКС ЭКГ Нет стойкого подъема сегмента ST l Исключается некоронарная патология l Проводится стратификация риска ОКС ВЫСОКИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК 2, 3, 4, 1 2, 3, 1 1. наблюдение, выписка, бета-блокторы, статины 2. аспирин, клопидогрель, 3. НФГ или НМГ 4. коронарография, ранняя КБА+ ингибиторы IIb/IIIa НИЗКИЙ РИСК ( 2, 1
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Острый коронарный синдром без стойких подъемов сегмента ST
ОКС без подъема ST.ppt