ActilyseSlideKit_FINAL_ForExternalUse_RUS.PPTX
- Количество слайдов: 174
Острый инсульт Сентябрь 2014
Предупреждение Следует учесть, что информация, указанная на упаковке лекарственных препаратов, может отличаться в зависимости от страны, где зарегистрирован препарат. ¹ Для получения детальной информации о регистрационном статусе препарата, пожалуйста, свяжитесь с представительством Берингер Ингельхайм в вашей стране.
Содержание § Предпосылки развития § Инсульт - неотложное состояние: действуй БЫСТРО § Как усовершенствовать процесс: ведение пациентов с инсультом § § § Догоспитальный этап Госпитальный этап Специализированный центр Система оказания помощи Телемедицина § Исследования и регистры § Клинические рекомендации § Характеристика препарата Актилизе® § Инструкция по применению § Приложение § Выходные данные
Предпосылки развития
Эпидемиология инсульта Инсульт – третья по частоте причина смерти в развитых странах, уступающая лишь ишемической болезни сердца и онкологическим заболеваниям Инсульт в США 795000 впервые возникших или повторных случаев инсульта в год Инсульт является причиной приблизительно 1 из 19 смертей 1 Распространенность составляет 2, 8% (2007 -2010) 1 Затраты на лечение (прямые и непрямые) составляют $ 312, 6 млрд. 1 Инсульт в Европе Частота встречаемости составляет 101, 1 -239, 3 на 100000 мужского населения и 63, 0 -158, 7 на 100000 женского населения 2 Является причиной 1, 1 миллиона смертей (8%) в год, вторая по частоте причина смерти 2 Затраты на лечение (прямые и непрямые) составляют € 64, 1 млрд. в год 3 (€ 38 млрд. в год в ЕС)2 Инсульт в Китае Частота встречаемости инсульта всех типов составляет 601, 9 на 100000 (стандартизация по возрасту)4 Распространенность варьирует от 1, 6% (население сельской местности) до 9, 3% (население городов)5 Является причиной смерти от 28, 8% (население городов) до 29, 1% (население сельской местности) - один из наиболее высоких показателей смертности от данного заболевания в мире 6 1. AHA and Stroke Statistics Writing Group. Circulation 2013; 127: e 6 -e 245 2. Nichols et al, Eur Heart Network & Eur Soc Cardiol. Cardiovasc Dis Stats 2012. 3. Gustavsson et al. Eur Neurpsychopharmacol 2011; 21: 718 -779. 4. Sun et al. Int J Stroke 2013; e. Pub. 5. Ferri et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82: 1074 -1082. 6. Ferri et al. PLo. S Med 2012; 9: e. Pub.
Типы инсульта и частота встречаемости Другие Геморрагический 5% 12% Атеросклероз мозговых артерий 20% Криптогенный 30% Кардиогенная эмболия 20% Поражение небольших сосудов «лакунарный инсульт» 25% Ишемический инсульт 88% Albers et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 438 S-512 S. Thom et al. American Heart Association. Circulation 2006; 113: e 85 -e 151.
Транзиторная ишемическая атака (ТИА): Определение § Традиционно ТИА определяется как наличие неврологической симптоматики, которая полностью разрешается в течение 24 часов § Тем не менее, примерно треть пациентов, а в некоторых случаях (афазия и/или гемипарез длительностью более 6 часов) до 80% пациентов имеют поражения головного мозга, обусловленные ТИА, визуализирующиеся на диффузно-взвешенных МРТ изображениях (ДВИ) § В основе принятого в настоящее время определения ТИА лежат два положения: Острое возникновение неврологической симптоматики, обусловленной фокальной ишемией головного мозга или сетчатки, которая полностью разрешается в пределах 60 минут Отсутствие данных за ишемию головного мозга § ТИА является существенным прогностическим фактором последующего развития инсульта Gorelick. J Med 2009; 2: 1 -8. Albers et al. N Engl J Med 2002; 347: 1713 -1716. Ovbiagele et al. Stroke 2003; 34: 919 -924. Coull et al. BMJ 2004; 328; 326.
Инсульт - неотложное состояние Действуй БЫСТРО
Изменения в ткани головного мозга с течением времени Ядро ишемии (гибель клеток) Периферические отделы очага ишемии (ткань мозга, которая может сохранить жизнеспособность) При отсутствии лечения в зоне ишемии за одну минуту погибает приблизительно 1, 9 миллионов нейронов Реперфузия дает возможность уменьшить площадь ишемического поражения Saver. Stroke 2006; 37: 263 -266. González. Am J Neuroradiol 2006; 27: 728 -735. Donnan. Lancet Neurol 2002; 1: 417 -425.
Инсульт - неотложное состояние § Острый инсульт является таким же неотложным состоянием, как острый инфаркт миокарда § Неотложная помощь должна быть оказана немедленно: Проведение консультации врачом первичного звена* может увеличить время от начала заболевания до госпитализации почти вдвое С помощью алгоритмов оценки в контактном центре могут помочь заподозрить инсульт, организовать выезд бригады СМП и оказание помощи в ближайшем специализированном центре § Прибывшие на место парамедики и врачи СМП, прошедшие специальную подготовку, могут распознать наличие фактических симптомов инсульта § При транспортировке в машине СМП должны использоваться специальные сигналы, которые дают преимущество при движении *Врач первичного звена – врач общей практики, а не врач, первым осматривающий пациента СМП - скорая медицинская помощь Kothari et al. Stroke 1995; 26: 937 -941. Kothari et al. Stroke 1995; 26: 2238 -2241. Kaste et al. Cerebrovasc Dis 2000; 10(Suppl 3): S 1 -S 11.
Изменения в ткани мозга с течением времени: действуй БЫСТРО! § При отсутствии лечения в острой стадии ишемического инсульта за одну минуту погибает 1, 9 миллионов нейронов § В ходе сводного анализа результатов исследований (2004 -2010) по применению рекомбинантных тканевых активаторов плазминогена при ишемическом инсульте было установлено, что чем раньше начато лечение, тем лучше исход заболевания § Согласно рекомендациям Национального института неврологических нарушений и инсульта, время до начала тромболитической терапии (DTN) должно составлять ≤ 1 часа В соответствии с местными рекомендациями и стандартами, среднее DTN в некоторых специализированных центрах может быть уменьшено до менее, чем 30 минут Saver. Stroke 2006; 37: 263 -266. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Lancet 2004; 363: 768 -774. NINDS NIH website. Stroke proceedings. Latest update 2008.
Недостаточное использование тромболизиса § Лишь 2 -12% пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИИ) получают с целью тромболизиса внутривенно препараты рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (РТАП) § В 2/3 случаев применения РТАП время до начала тромболитической терапии составляет >60 минут § Существующие проблемы: Поздняя госпитализация (превышает рекомендованный временной интервал) Недоступность РТАП в данной больнице Длительная задержка выполнения тромболизиса на госпитальном этапе, приводящая к невозможности введения РТАП Длительное время от момента госпитализации до выполнения исследований (КТ или МРТ) § Усовершенствование процедур на догоспитальном и госпитальном этапах позволяет увеличить количество пациентов, получающих РТАП ОИИ, острый ишемический инсульт Etgen et al. Acta Neurol Scand 2011; 123: 390 -395; Roos et al. Cerebrovasc Dis 2011; 31: 33.
Тромболизис: Количество пациентов, которых необходимо пролечить (NNT) для получения полного выздоровления (m. RS 0 -1) ≤ 90 минут – 3 часа 3 – 4, 5 часов NNT=4 -5 NNT=9 NNT=14 m. RS, модифицированная шкала Рэнкина Lees et al. Lancet 2010; 375: 1695 -1703.
Эффект РТАП зависит от времени введения Количество пациентов, которых необходимо пролечить (NNT) для достижения индекса 0 -1 по модифицированной шкале Рэнкина Вероятность успешного исхода для данной модели 5 4 Отношение шансов с доверительным интервалом 95% NNT 4 - 5 NNT 9 NNT 14 3 2 0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 OTT (минуты) OTT, время от начала инсульта (не от момента госпитализации) до начала лечения Wahlgren et al. Lancet 2008; 372: 1303 -1309. Lees et al. Lancet 2010; 375: 1695 -1703.
Эффект РТАП зависит от времени % пролеченных пациентов 18 16 14 12 10 Только 11% всех пациентов с ОИИ, у которым выполнялся тромболизис, получают РТАП в течение 90 минут после появления симптомов 11% 7, 8 8 6 0 13, 9 10, 6 8, 5 10, 7 10, 2 9, 2 4, 7 4 2 15, 3 2, 9 3, 2 1, 6 0, 2 0, 3 0, 8 90 OTT (минуты) 180 ОИИ, острый ишемический инсульт Wahlgren et al. Lancet 2008; 372: 1303 -1309. Lees et al. Lancet 2010; 375: 1695 -1703.
Выводы Помните: надо действовать быстро Чем раньше начато лечение, тем меньше вероятность гибели клеток головного мозга! Наиболее эффективные мероприятия: § Раннее выявление симптомов инсульта, в том числе повышение осведомленности населения § Организация системы медицинской помощи при инсульте § Предпочтительное направление пациентов напрямую в специализированные центры и отделения по лечению инсультов § Наблюдение группой врачей различных специальностей § Быстрота действий, чтобы начать выполнение тромболизиса в максимально ранние сроки Чем раньше начато выполнение тромболизиса у пациентов с острым ишемическим инсультом, тем лучше исход заболевания
Как усовершенствовать лечебный процесс Оптимизация ведения пациентов с инсультом на догоспитальном этапе
Информирование населения Мероприятия § Адресованы всем людям, поскольку каждый может стать свидетелем проявлений заболевания § Знание симптомов заболевания § Осведомленность о действиях, которые необходимо предпринять Приемы, обеспечивающее легкое запоминание информации Конечная цель – максимально возможно сократить время до начала лечения Мероприятия по повышению осведомленности населения могут повысить частоту вызовов скорой помощи при инсульте Пример немецкой кампании по увеличению осведомленности населения о проблеме инсульта
Последовательность действий, которая ведет к выживанию пациента с инсультом § Быстрое узнавание опасных симптомов и реагирование на них § Быстрый вызов бригады скорой медицинской помощи (СМП) § Быстрая транспортировка на машине СМП с предварительным уведомлением клинического центра о госпитализации пациента § Немедленное выполнение диагностического исследования § Быстрая верификация диагноза в стационаре и начало лечения Эффективная работа службы СМП может минимизировать задержку на догоспитальном этапе (вызов, оценка состояния и транспортировка), в конечном итоге это увеличивает количество пациентов, которые попадают в стационар и получают подготовку к тромболитической терапии в пределах рекомендованного временного интервала AHA. Circulation 2005; 112: 111 -120. Wojner-Alexandrov. Stroke 2005; 36: 1512 -1518. Deng et al. Neurology 2006; 66: 306 -312.
Шкала Цинциннати: вопросник для координаторов службы скорой медицинской помощи Опросник, состоящий из 3 частей Балл 1. Попросите пациента улыбнуться Норма 0 Легкая асимметрия 1 Выраженная асимметрия 3 Общий балл: 3 достоверные признаки инсульта 2 высокая вероятность инсульта 1 низкая вероятность инсульта Не может выполнить 2. Попросите пациента поднять руки выше головы Обе руки поднимает одинаково 0 Одна рука выше другой 0 отсутствие инсульта 1 Не может выполнить 3. Попросите пациента сказать фразу «ранняя пташка червячка клюет» Произносит правильно 0 Нечеткая, невнятная речь 3 Искажает фразу или не понимает просьбу 3 Не может выполнить Govindarajan et al. BMC Neurology 2011; 11: 14.
Время доставки в стационар и частота выполнения тромболизиса у пациентов с ОИИ, в зависимости от метода транспортировки % пациентов, доставленных в стационар в пределах 2 часов после инсульта, в зависимости от метода транспортировки 389/524 2668/3794 70 % пациентов 60 3499/6767 50 40 Прямая транспортировка в специализированное отделение Непрямая транспортировка: перевод из больницы общего профиля 280/708 38/111 30 351/1425 30 (n=2501 пациенты, у которых выполнялся тромболизис) 44/153 25 180/745 20 1050/5842 165/1102 15 10 20 978/11289 5 10 0 35 % пациентов 80 % пациентов, у которых выполнялся тромболизис, в зависимости от метода транспортировки 74, 2 34, 2 70, 3 39, 5 51, 7 24, 6 HEMS AMBP AMB 0 84/2442 HEMS AMBP AMB HEMS, вертолет службы СМП AMBP, машина СМП в сопровождении врача AMB, машина СМП без сопровождения врача Reiner-Deitemyer et al. Stroke 2011; 42(5): 1295 -1300.
Предварительное уведомление клинического центра о госпитализации пациента службой СМП: лучший путь уменьшения времени до начала тромболитической терапии Поступление пациентов с ишемическим инсультом в Госпиталь Университета Лилля После сообщения СМП = 50% Частота выполнения тромболизиса: 22, 5% Среднее DNT: 41 минута Без сообщения СМП = 50% Частота выполнения тромболизиса: 5, 1% Среднее DNT: 57 минут Поправка с учетом типов ОИИ отсутствует. Часть различий можно объяснить различием типов ОИИ Didier Leys, personal communication.
Координация действий на догоспитальном и госпитальном этапе оказания помощи § Региональный комитет, в состав которого входят врачи СМП, реаниматологи, неврологи, рентгенологи, реабилитологи, члены организаций пациентов и руководители службы здравоохранения, создан с целью организации лечения инсульта на региональном уровне (собирается 3 раза в год) § Единая обучающая программа (национальная учебная программа по инсульту) § Ежегодный съезд всех врачей-специалистов данной области, с целью продолжительного обучения § Программы для населения § Регистры, оценивающие работу системы оказания медицинской помощи при инсульте СМП, скорая медицинская помощь
Как усовершенствовать лечебный процесс Оптимизация ведения пациента с инсультом на госпитальном этапе
Пути усовершенствования техники применения РТАП в условиях стационара § Предварительное уведомление о поступлении пациента, и немедленное диагностическое исследование § Быстрая оценка состояния пациента врачом СМП еще до госпитализации: § Стабилизация жизненно важных функций (оксигенация крови, температура тела) Внутривенное введение солевых растворов в 2 средних или крупных вены на одной или обеих руках Анализ уровня глюкозы в крови (100 -180 мг/дл) и МНО Контроль оптимального САД (150 -160 мм рт. ст. ) Оценка по шкале тяжести инсульта Национального института здравоохранения США Приоритетный доступ к КТ и другим визуализирующим исследованиям Использование специальных шкал, к примеру ASPECTS Быстрый анализ полученных изображений совместно неврологом и рентгенологом § Наличие установки, которая позволяет взвесить пациента в аппарате КТ § Принятие решения о назначении лечения и струйном введении РТАП на основании данных КТ или других визуализирующих исследований Решение о выполнении дополнительных исследований или назначении «резервного лечения» также должно быть основано на данных КТ или других исследований Fonarow et al. Stroke 2011; 42: 2983 -2989; Adams et al. Stroke 2007; 38: 1655 -1711.
Регистр SITS: время до начала тромболитической терапии по сравнению с рекомендуемым временным интервалом Время от госпитализации до начала тромболитической терапии Даже если кажется, что время еще есть, чем раньше будет начат тромболизис, тем лучше для пациента 2: 30 2: 00 1: 30 1: 00 0: 30 0: 00 0: 30 1: 00 1: 30 2: 00 2: 30 Время от появления симптомов заболевания до госпитализации (догоспитальный этап) SITS-Database https: //sitsinternational. org
Цель: инсульт § Многоплановый проект AHA/ASA § Цель: гарантировать достижение DTN ≤ 60 минут у максимального количества пациентов с ОИИ § 10 ключевых практических моментов, приводящих к уменьшению DTN: 1. Предварительная осведомленность службы СМП 2. Быстрая оценка состояния по протоколу и предупреждение о необходимости подготовки специализированной врачебной бригады 3. Вызов специализированной врачебной бригады «одним звонком» 4. Совершенствование методов диагностики инсульта § 5. Быстрое выполнение диагностики и интерпретации результатов 6. Быстрое выполнение лабораторных анализов «у постели больного» 7. Предварительная подготовка РТАП для внутривенного введения 8. Обеспечение доступа к РТАП 9. Работа в команде 10. Быстрая оценка эффективности Наблюдение будет продолжаться более 1 года, оценка результатов будет проводиться с учетом данных программы GWTG-Stroke и степени уменьшения DTN ОИИ, острый ишемический инсульт; DTN, время до начала тромболитической терапии; Fonarow et al. Stroke 2011; 42: 2983 -2989.
Действия медработников реанимационного отделения согласно рекомендованному временному интервалу, (рекомендация Национального института здоровья) DTN ≤ 60 минут: «золотой час» диагностики и лечения острого инсульта T=0 ≤ 10 минут ≤ 15 минут ≤ 25 минут ≤ 45 минут ≤ 60 минут Осмотр Выполнение КТ Интерпретация Введение РТАП Подозрение на Первичный осмотр врачом (анамнез, специализиро-ванной лаб. результатов если нет инсульт, лаб. анализы, врачебной бригадой, и КТ противопоказаний Госпитализация неврологический статус в специализированное оценка по NIHSS) отделение В ИДЕАЛЕ на догоспитальном этапе NINDS NIH website. Stroke proceedings. Latest update 2008.
Подготовка пациентов к введению РТАП в течение 30 минут (оптимально в течение 15 минут) Показатели жизненно важных функций, глюкоза крови, МНО Сбор анамнеза, лабораторные анализы, подготовка КТ-аппарата Оценка по шкале NIHSS 5 минут (3 минуты) 3 минуты (2 минуты) 5 минут (2 минуты) КТ (РТАП в состоянии готовности) Доставка на КТ 5 минут (2 минуты) Выполнение КТ 5 минут (4 минуты) Интерпретация результатов Взвешивание/приблизительная оценка массы тела Подготовка и введение РТАП 3 минуты (1 минута) Внутримозговое кровоизлияние? обширный и/или ограниченный инфаркт? 1 минута (0 минут) 3 минуты (1 минута) Personal communication, Peter Schellinger, Jan 2011.
Как усовершенствовать лечебный процесс Оптимизация ведения пациентов с инсультом на госпитальном этапе (специализированный центр)
Преимущества лечения острой фазы инсульта в специализированном отделении Специализированный центр позволяет : Улучшить качество лечения Увеличить доступность для пациентов Обеспечить соответствие диагностических этапов определенным временным интервалам Пребывание в специализированных инсультных отделениях повышает раннюю выживаемость в различных возрастных группах Лечение в специализированном центре обладает более высокой экономической эффективностью, чем лечение в обычном терапевтическом отделении Более высокий уровень оказываемой лечебной помощи позволяет снизить частоту инфекций мочевыводящих путей, пневмонии, а также уменьшить уровень летальности Norrving & Adams. Stroke 2006; 37: 326 -328; Duncan et al. Stroke 2002; 33: 167 -178; Gropen et al. Neurology 2006; 67: 88 -93; Stradling et al. Neurology 2007; 68: 469 -470; Saposnik et al. Neurology 2007; 69: 1142 -1151.
Специализированное отделение: Эффективность Кривые, отражающие выживаемость пациентов, госпитализированных в специализированное или в обычное терапевтическое отделение 100 Выживаемость (%) специализированное отделение 75 терапевтическое отделение 50 25 0 0 Группа риска Специализированное отделение Терапевтическое отделение 12 4936 6636 24 3859 3649 4709 Время (месяцы) 4398 Candelise et al. Lancet 2007; 369: 299 -305.
Доля пациентов, у которых выполнялся тромболизис (%) Шведский реестр инсульта (2003 -2008): Значение специализированных отделений A B C • В 2008 году частота применения тромболитической терапии в Швеции возросла до 6, 6%, по сравнению с 0, 9% в 2003 году • В 2008 году среди пациентов, госпитализированных в специализированные отделения, частота выполнения тромболизиса была в 5 раз выше, чем среди пациентов, госпитализированных в терапевтические отделения Eriksson et al. Stroke 2010; 41: 1115 -1122.
Лечение в специализированном отделении дает преимущества для всех возрастных групп Лечение в СО снижает летальность ( оценка в течение 30 дней) во всех возрастных группах Влияние интенсивности организованной медицинской помощи на исходы лечения во всех возрастных группах Госпитализация в другие отделения < 59 лет 60 -69 лет 70 -79 лет > 80 лет ИО, инсультное отделение 30 -суточная летальность в течение 30 дней Госпитализация в ИО > 80 лет 60 -69 лет < 59 лет 70 -79 лет OCI, индекс организации медицинской помощи, определяется в зависимости от получения пациентом следующей медицинской помощи (0, 1, 2, или 3 пункта): физиотерапия, реабилитационная терапия, пребывание в специализированном отделении, осмотр специализированной врачебной бригадой Saposnik et al. Stroke 2009; 40: 3321 -3327.
Как усовершенствовать лечебный процесс Оптимизация ведения пациентов с инсультом – система оказания медицинской помощи
Система оказания медицинской помощи при инсульте Система оказания медицинской помощи и протоколы лечения необходимы для того, чтобы максимальное количество пациентов получили лечение в максимально ранние сроки Служба скорой медицинской помощи (фельдшер / врач) Поступление в специализированный центр Отделение оказания экстренной неврологической помощи Нейрорентгенологическое и ультразвуковое обследование Амбулаторное лечение и наблюдение врачом общей практики Реабилитация, в том числе гериатрическая Специализированное отделение Неврологическое отделение интенсивной терапии Hacke. Personal communication, unpublished.
Преимущества единой системы оказания медицинской помощи при инсульте § Наличие централизованного номера для вызова экстренной медицинской помощи является первым этапом организации доступной медицинской помощи при инсульте § Первичная оценка состояния пациента еще до отправки бригады скорой медицинской помощи § Транспортировка пациента в специализированный центр в течение минимального времени после появления симптомов Прямая госпитализация в специализированный центр Быстрый перевод из непрофильного стационара Телемедицина § Оказание специализированной неотложной медицинской помощи в регионе 24 часа в сутки/7 дней в неделю § Гарантия оказания необходимой помощи в необходимой ситуации в течение необходимого времени § Непрерывное взаимодействие различных клинических служб на протяжении всего периода лечения пациента Carr et al. Acad Emerg Med 2010; 17: 1354 -1358. Rymer. OMAG Mar-Apr 2010, available online.
Преимущества единой системы оказания медицинской помощи при инсульте Гарантия оказания необходимой помощи в необходимой ситуации в течение необходимого времени Оказание специализированной неотложной медицинской помощи в регионе 24 часа в сутки/7 дней в неделю Прямая госпитализация в специализированный центр Непрерывное взаимодействие различных клинических служб на протяжении всего периода лечения пациента Система оказания помощи при инсульте Транспортировка пациента в специализированный центр в течение минимального времени после появления симптомов Наличие централизованного номера для вызова экстренной медицинской помощи является первым этапом организации доступной медицинской помощи при инсульте Первичная оценка состояния пациента еще до отправки бригады скорой медицинской помощи Телемедицина Быстрый перевод из непрофильного стационара Carr et al. Acad Emerg Med 2010; 17: 1354 -1358. Rymer. OMAG Mar-Apr 2010, available online.
Как усовершенствовать лечебный процесс Оптимизация ведения пациентов с инсультом – Телемедицина
Обоснование применения телемедицины при инсульте Географические условия, недостаток знаний и плохое финансирование – 3 основные причины неодинаковой доступности специализированной помощи при инсульте, являющиеся основанием применения телемедицинских технологий Удаленные сельские районы Географические условия Недоступность специализированной помощи Информирование населения Знания Недостаток опыта* врача Финансирование Доступность медицинской помощи <24/7 Стоимость и финансирование *Относится к врачам, не работающим в специализированных отделениях
Общие представления о применении телемедицины при лечении инсульта Методы усовершенствования лечения инсульта в больницах с недостаточным обеспечением: § Удаленная диагностика инсульта путем проведения видеоконференции или телефонного разговора § Пересылка сканограмм КТ/МРТ для интерпретации § Телеконсультация 24 часа в сутки/ 7 дней в неделю, а также программа обучения для оценки возможности проведения тромболитической терапии у каждого конкретного пациента Müller-Barna et al. Curr Opin Neurol 2012; 25: 5 -10.
Цели применения телемедицины при лечении инсульта* Консультация в приемном отделении Оценка состояния пациентов (госпитализация или перевод в специализированное отделение) Телеконсультация в отделении % 100 83, 8 46, 0 Образовательные программы для врачей 29, 7 Административные собрания 21, 6 Образовательные программы для пациентов/населения 16, 2 Передача информации для клинических разборов или проведение их в режиме онлайн 16, 2 Амбулаторные телеконсультации 13, 5 Включение в клиническое исследование 13, 5 Научная работа 13, 5 Рекомендации по выполнению операций 2, 7 Консультации по вопросам послеоперационного ухода 2, 7 Консультации по вопросам реабилитации 2, 7 *Данные обзора 38 программ телемедицины при лечении инсульта, проведенных в США Silva et al. Stroke 2012; 43: 2078 -2085.
Ретроспективный обзор серий клинических случаев: Телефонная консультация по выполнению в/в тромболизиса при ОИИ Пациент в ОИТР 8. 00– 18. 00 рабочие дни Осмотр и оценка состояния пациента врачом-специалистом Пациент в ОИТР любое другое время Оценка состояния пациента врачомспециалистом по телефону Удаленный просмотр сканограмм головного мозга в/в, внутривенное введение ОИИ, острый ишемический инсульт ОИТР, отделение интенсивной терапии и реанимации Rudd et al. Emerg Med J 2012; 29(9): 704 -708.
Ретроспективный обзор серий клинических случаев: Телефонная консультация по выполнению в/в тромболизиса при ОИИ На 3 месяце исходы лечения по m. RS для пациентов, получавших в/в тромболитическую терапию, являются сходными, независимо от факта персонального присутствия врача-специалиста (выживаемость 55% и m. RS <3) или телефонного консультирования (48%) 25% In person (N=83) Персонально (N=83) По телефону (N=92) By telephone (N=92) 21% 20% 19% 16% % пациентов 16% 15% 20% 18% 16% 13% 12% 10% 5% 4% 4% 0% 0 1 в/в, внутривенное введение ОИИ, острый ишемический инсульт m. RS, модифицированная шкала Рэнкина 2 3 m. RS 4 5 6 (летальный исход) 6 (dead) Rudd et al. Emerg Med J 2012; 29(9): 704 -708.
TEMPi. S: Эффективность телетромболизиса сравнима с эффективностью выполнения в специализированных центрах и в рамках РКИ 2 университетских центра по лечению инсульта 132 пациента, получивших РТАП (69, 6 лет, 11 баллов по NIHSS) Летальность 11, 5% Благоприятный исход 30, 9% (m. RS ≤ 1) Круглосуточная передача сканограмм с помощью телевизионных технологий Непрерывное обучение тактике ведения пациентов с инсультом 12 больниц общего профиля 170 пациентов, получивших РТАП (69, 4 года, 12 баллов по NIHSS) Летальность 11, 2% Благоприятный исход 39, 5% (m. RS ≤ 1) РКИ, рандомизированное контролируемое исследование m. RS, модифицированная шкала Рэнкина Schwab et al. Neurology 2007; 69: 898 -903.
TEMPi. S: Система телемедицинских технологий может улучшить другие аспекты лечения инсульта Применение телемедицинских технологий не только обеспечивает быстрый доступ к специализированной помощи, но также повышает доступность других медицинских служб, принимающих участие в оказании помощи при инсульте % пациентов TEMPi. S (N=1971) Контроль (N=1151) Тромболизис Быстрое выполнение визуализирующих исследований головного мозга Тест на дисфагию Физиотерапия Логопедическая помощь Audebert et al. Lancet Neurol 2006; 5: 742 -748.
Телемедицинские технологии при остром инсульте: результаты исследования TEMPi. S Выполнение тромболизиса под контролем телемедицинских технологий Практически осуществимо Безопасно и эффективно В исследовании. TEMPi. S было зафиксировано улучшение других показателей лечения инсульта Отмечено снижение частоты «летального исхода и инвалидности» (m. RS >3) в течение первого года Audebert et al. Stroke 2009; 40: 902 -908. Schwab et al. Neurology 2007; 69: 898 -903.
Как усовершенствовать лечебный процесс Резюме
Резюме: возможности для улучшения качества работы врачей-неврологов Быстрое Передач Подготовка Транспор Регист прибытие а транспорта -тировка -рация и осмотр пациента Госпитализа Транспор. Лабора. Неврологи- Анали Подготовка ция под Анамне Физикальное ческий з тировка КТ торные з обследование КТ контролем статус крови на КТ анализы медсестры § В/в тромболизис – это второе по значимости (после госпитализации в инсультное отделение) мероприятие, необходимое для лечения ОИИ § Необходимо участие специалистов по лечению инсульта § Оптимизация инфраструктуры характеризуется Повышением частоты выполнения тромболизиса Повышением безопасности процедуры Сокращением сроков лечения § Использование телемедицинских технологий (оптимально в специализированном отделении) при лечении инсульта позволяет с большей вероятностью достигать поставленных целей § Использование любой возможности, чтобы сократить время до начала лечения Audebert. Presentation at the ESC in Hamburg, 2011.
Резюме: возможности для улучшения качества работы врачей скорой медицинской помощи Быстрое Передач Подготовка Транспор Регист прибытие а транспорта -тировка -рация и осмотр пациента Госпитализа Транспор. Лабора. Неврологи- Анали Подготовка ция под Анамне Физикальное ческий з тировка КТ торные з обследование КТ контролем статус крови на КТ анализы медсестры § Образовательные кампании § Звонок на «правильный» номер телефона § Раннее выявление признаков инсульта § Предварительное уведомление стационара о госпитализации пациента Подготовка пациента к тромболизису, в том числе обеспечение в/в доступа, анализы крови и т. д. Использование любой возможности для сокращения времени до начала лечения § Следование протоколам лечения § Организация системы медицинской помощи при инсульте и оценка ее работы Lambert. Presentation at the ESC in Hamburg, 2011.
Обобщение возможностей оптимизации ведения пациентов с ОИИ Быстрое Передач Подготовка Транспор Регист прибытие а транспорта -тировка -рация и осмотр пациента Госпитализа ция под Анамне з контролем медсестры Транспор. Неврологи- Анали Подготовка Физикальное ческий з тировка КТ обследование КТ статус крови на КТ Госпитальный этап Догоспитальный этап Повышение информированности населения Усовершенствование диагностики инсульта на догоспитальном этапе Немедленный перевод в специализированный центр Оптимизация инфраструктуры Организация системы медицинской помощи при инсульте Мониторинг Audebert. Presentation at the ESC in Hamburg, 2011. Лабораторные анализы
Клинические исследования и регистры
Исследования и регистры Исследование ECASS 3 Визуализационные исследования (отбор пациентов на основании данных МРТ) Метаанализ и сводный анализ База данных SITS ▪ SITS-MOST ▪ SITS-ISTR ▪ SITS-NEW ▪ SITS-UTMOST ▪ SITS-WATCH Архив VISTA Исследование IST-3
Клиническое исследование ECASS 3
ECASS 3: Предпосылки и обоснование § Во всем мире <5% пациентов с острым ишемическим инсультом получают РТАП в течение 3 часов после появления симптомов заболевания § Тромболизис обладает максимальной эффективностью в течение первых 90 минут § При сводном анализе индивидуальных данных пациентов (N=2775), получавших в/в РТАП или плацебо в 6 исследованиях, было установлено, что «терапевтическое окно» может быть расширено до 4, 5 часов § В 2002 году EMEA разрешила применение РТАП в течение 3 часов после ишемического инсульта с учетом двух требований, вступающих в силу после регистрации препарата: Регистрация в интернет-базе данных SITS и включение в наблюдательное исследование по безопасности SITS-MOST Проведение рандомизированного исследования по применению РТАП, по сравнению с плацебо, с расширением «терапевтического окна» более 3 часов NINDS Trialists N Engl J Med 1995; 333: 1581 -1587; Hacke et al. Lancet 2004; 363: 768 -774; Ingall. Stroke 2009; 40: 2264 -2265; Hacke et al; the ECASS 3 Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1317 -1329.
ECASS 3: Обзор исследования Цель § Оценить эффективность и безопасность применения РТАП в странах Европы в течение 3 -4, 5 часов после возникновения инсульта Первичная конечная точка: нетрудоспособность после 90 дней лечения § Благоприятный (m. RS ≤ 1) или неблагоприятный исход (m. RS 2 -6) Вторичная конечная точка § Анализ общих исходов на 90 -й день лечения с объединением случаев наличия следующих оценок: m. RS (0 -1), индекс Бартела ≥ 95, NIHSS (0 -1), шкала исходов Глазго (1) Конечные точки безопасности § 90 -суточная летальность, наличие внутримозгового кровоизлияния, симптоматического внутричерепного кровоизлияния Hacke et al; the ECASS 3 Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1317 -1329.
ECASS 3: Первичная конечная точка (ITT-анализ) Нетрудоспособность после 90 дней лечения, m. RS ≤ 1 Анализ РТАП n/N (%) Плацебо n/N (%) Отношение шансов (95% ДИ) p Без поправки 219/418 (52, 4%) 182/403 (45, 2%) 1, 34 (1, 02− 1, 76) 0, 04‡ С поправкой* − − 1, 42 (1, 02− 1, 98) 0, 04§ 0, 5 1 1, 5 В пользу плацебо В пользу РТАП ITT, все рандомизированные пациенты *Поправка по индексу NIHSS на момент включения и времени начала лечения ‡ р- критерий рассчитан пропорционально критерию хи-квадрат Пирсона § р-критерий рассчитан с помощью пошаговой логистической регрессии Hacke et al; the ECASS 3 Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1317 -1329.
ECASS 3: Вторичная конечная точка (ITT-анализ) День 90: общая конечная точка по критериям NINDS (m. RS 0 -1; индекс Бартела ≥ 95; достижение индекса NIHSS ≤ 1 или улучшение >8 пунктов; индекс 1 по шкале исходов Глазго [GOS]) РТАП (N=418) Плацебо (N=403) Отношение шансов (95% ДИ) p Общий исход Нет данных 1, 28 (1, 00– 1, 65) 0, 05 m. RS ≤ 1 219 (52, 4%) 182 (45, 2%) 1. 34 (1, 02– 1, 76) 0, 04‡ Индекс Бартела ≥ 95 265 (63, 4%) 236 (58, 6%) 1, 23 (0, 93– 1, 62) 0, 16‡ Индекс NIHSS ≤ 1 210 (50, 2%) 174 (43, 2%) 1. 33 (1, 01– 1, 75) 0, 04‡ Индекс GOS =1 213 ( 51, 0%) 183 (45, 4%) 1, 25 (0, 95– 1, 64) 0, 11‡ ITT, все рандомизированные пациенты; ‡ p-критерий рассчитан пропорционально критерию хи-квадрат Пирсона 0. 5 1 1. 5 В пользу плацебо В пользу РТАП Hacke et al; the ECASS 3 Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1317 -1329.
ECASS 3: Конечные точки функциональной эффективности после 90 дней лечения (популяция PP) 730 пациентов (общее количество рандомизированных пациентов 821) Конечная точка через 90 дней РТАП (N=375) Плацебо (N=355) Отношение шансов (95% ДИ) p Индекс m. RS 0 -1 206 (54, 9%) 161 (45, 4%) 1, 47 (1, 10− 1, 97) 0, 01‡ Общая статистика исходов лечения (без поправки) Нет данных 1, 39 (1, 07− 1, 80) 0, 02 0, 5 1 1, 5 В пользу плацебо В пользу РТАП m. RS, модифицированная шкала Рэнкина PP, популяция per protocol, все пациенты, выполнившие требования протокола ‡ p-критерий рассчитывался пропорционально критерию хи-квадрат Пирсона Bluhmki et al. Lancet Neurol 2009; 8: 1095 -1102.
ECASS 3: Распределение индекса m. RS в популяции per protocol после 90 дней лечения Протокольная популяция Алтеплаза Пациенты Плацебо p=0, 016 ‡стратификация по критерию Кохрана-Мантеля-Хензеля, поправка по исходному индексу NIHSS и времени до начала лечения Hacke et al; the ECASS 3 Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1317 -1329.
ECASS 3: Эффективность: резюме. Эффективным является применение РТАП в течение 3 -4, 5 часов после инсульта У значительно большего количества пациентов по сравнению с плацебо наблюдалось улучшение в отношении следующих показателей: § Нетрудоспособность после 90 дней лечения, m. RS 0 -1 § Общая функциональная способность/способность к самообслуживанию (общая статистика исходов) после 90 дней лечения § Улучшение неврологических функций (достижение индекса NIHSS 0 -1 или улучшение >8 пунктов) на 30 день лечения § Способность к самообслуживанию (m. RS 1 -2) в популяции per protocol на 30 день лечения m. RS, модифицированная шкала Рэнкина популяция per protocol (PP) - все пациенты, выполнившие требования протокола NIHSS, шкала тяжести инсульта Национального института здоровья Hacke et al; the ECASS 3 Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1317 -1329.
ECASS 3: Конечные точки по безопасности: летальность (ITT-анализ) Летальность в зависимости от временного интервала Летальность (%) 10% 8% После 90 дней лечения (7 летальных исходов) 8– 90 день лечения (34 летальных исхода) 1– 7 дни лечения (25 летальных исходов) 0, 7% 1, 0% 6% 4% 2% 0% 4, 5% 3, 8% 3, 2% 2, 9% РТАП Плацебо РТАП (N=418) Общая летальность Плацебо (N=403) Отношение шансов (95% ДИ) p 32 (7, 7%) 34 (8, 4%) 0, 90 0, 68 (0, 54– 1, 49) 0, 5 1 1, 5 В пользу РТАП В пользу плацебо ITT, все рандомизированные пациенты Hacke et al; the ECASS 3 Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1317 -1329.
ECASS 3: Конечные точки по безопасности: резюме. § s. ICH (симптоматическое внутричерепное кровоизлияние) Наблюдались значительные различия в частоте s. ICH (абсолютное различие составляет 2, 14%), причем среди пациентов, получавших РТАП, частота s. ICH была низкой (2, 4%) § Летальность Общая летальность была низкой (около 8%), различия между группами лечения отсутствовали Возможно, это было связано со степенью тяжести инсульта (легкой или средней) § Эти данные соотносятся с результатами других рандомизированных контролируемых исследований по выполнению тромболизиса при остром ишемическом инсульте § Безопасность применения препарата не зависела от увеличения временного интервала Hacke et al; the ECASS 3 Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1317 -1329.
ECASS 3: Последующий анализ данных
ECASS 3: Последующий анализ данных Дополнительный анализ исходов заболевания включал в себя анализ функциональных конечных точек на 90 или 30 день лечения § m. RS 0 -1 [30 день], m. RS 0 -2, индекс Бартела ≥ 85 и общая статистика исходов [30 день], а также ответная реакция на лечение (улучшение на 8 пунктов от исходного уровня или достижение индекса NIHSS 0 -1) § Стратификационный анализ данных пациентов, отвечавших на лечение, по исходному индексу NIHSS Подгрупповой анализ основывался на достижении индекса m. RS 0 -1 на 90 день лечения, вероятности развития s. ICH и летального исхода m. RS, модифицированная шкала Рэнкина s. ICH, симптоматическое внутричерепное кровоизлияние NIHSS, шкала тяжести инсульта Национального института здоровья Bluhmki et al. Lancet Neurol 2009; 8: 1095 -1102.
ECASS 3 – Подгрупповой анализ благоприятных исходов (m. RS 0 -1): демографические данные (ITT-анализ) РТАП % (n/N) Плацебо % (n/N) Отношение шансов (95% ДИ) p 73% (156/215) 34% (57/166) 16% (6/37) 67% (128/190) 31% (50/161) 8% (4/52) 1, 28 (0, 84 -1, 96) 1, 16 (0, 73 -1, 84) 2, 32 (0, 61 -8, 9) 0, 631 <65 ≥ 65 57% (105/184) 49% (144/234) 45% (70/155) 45% (112/247) 1, 61 (1, 05 -2, 48) 1, 15 (0, 80 -1, 64) 0, 230 Мужской Женский 53% (139/264) 52% (80/154) 42% (97/231) 50% (85/171) 1, 54 (1, 08 -2, 19) 1, 09 (0, 71 -1, 69) 0, 237 58% (23/40) 49% (93/191) 56% (98/174) 40% (17/42) 47% (91/193) 43% (64/148) 1, 99 (0, 83 -4, 79) 1, 06 (0, 71 -1, 59) 1, 69 (1, 09 -2, 63) 0, 212 Исходный индекс NIHSS 0 -9 10 -19 ≥ 20 Возраст Пол Время до начала лечения 181 -210 минут 211 -240 минут 241 -270 минут 1 m. RS, модифицированная шкала Рэнкина ITT, все рандомизированные пациенты В пользу плацебо В пользу РТАП Bluhmki et al. Lancet Neurol 2009; 8: 1095 -1102.
ECASS 3 – Подгрупповой анализ благоприятных исходов (m. RS 0 -1): Факторы риска (ITT-анализ) РТАП % (n/N) Плацебо % (n/N) Отношение шансов (95% ДИ) p Сахарный диабет Нет Да 54% (191/356) 45% (28/62) 44% (149/335) 49% (33/67) 1, 45 (1, 07 -1, 95) 0, 85 (0, 42 -1, 70) 0, 167 Курение в анамнезе Нет Да 52% (199/387) 63% (20/32) 47% (163/345) 33% (19/57) 1, 19 (0, 89 -1, 59) 3, 33 (1, 35 -8, 22) 0, 033 57% (90/157) 49% (129/261) 44% (66/149) 46% (116/253) 1, 69 (1, 07 -2, 66) 1, 15 (0, 82 -1, 63) 0, 190 56% (205/365) 26% (14/53) 47% (163/347) 35% (19/55) 1, 45 (1, 08 -1, 94) 1, 69 (0, 30 -1, 55) 0, 092 Артериальная гипертензия Нет Да Трепетание/ мерцание предсердий Нет Да 1 В пользу плацебо В пользу РТАП m. Rs, модифицированная шкала Рэнкина ITT, все рандомизированные пациенты Bluhmki et al. Lancet Neurol 2009; 8: 1095 -1102.
ECASS 3 – Последующий анализ: Резюме Результаты в подгруппах Во всех подгруппах частота достижения m. RS 0 -1 была в пользу РТАП; наиболее выражено отсутствие взаимосвязи возраста и тяжести инсульта Дополнительные конечные точки Для стратификационного анализа данных пациентов, ответивших на лечение, использовались такие показатели, как m. RS 0 -1, 0 -2, индекс Бартела ≥ 85 и общая статистика исходов, а также ответ на лечение (улучшение на 8 пунктов от исходного или достижение индекса NIHSS 0 -1) m. RS, модифицированная шкала Рэнкина NIHSS, Шкала тяжести инсульта Национального института здоровья Bluhmki et al. Lancet Neurol 2009; 8: 1095 -1102.
ECASS 3: Выводы
ECASS 3: Выводы § Внутривенное введение РТАП в пределах 3 -4, 5 часов после появления симптомов инсульта является: Эффективным методом лечения ОИИ у пациентов, у которых тромболизис не мог быть выполнен в течение 3 часов, при этом отсутствовало повышение частоты внутричерепных кровотечений, по сравнению с пациентами, у которых лечение было начато в пределах 3 часов Доступным методом лечения для пациентов, для которых ранее выполнение тромболизиса было исключено, в связи с установленным коротким временным интервалом для начала лечения Методом достижения благоприятного исхода лечения у широкого диапазона подгрупп пациентов § Эти результаты дают основание для лечения пациентов с инсультом при поздней госпитализации § Тем не менее… ОИИ, острый ишемический инсульт Hacke et al; the ECASS 3 Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1317 -1329 Bluhmki et al. Lancet Neurol 2009; 8: 1095 -1102.
ECASS 3: Выводы (продолжение) § … то, что у нас будет больше времени, не значит, что мы должны откладывать начало лечения § Пациенты нуждаются в введении РТАП в максимально ранние сроки, поэтому, чтобы увеличить вероятность благоприятного исхода, система медицинской помощи должна действовать быстро! Это время предоставляется пациенту, а не врачу Hacke et al; the ECASS 3 Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1317 -1329. Bluhmki et al. Lancet Neurol 2009; 8: 1095 -1102.
Клиническое значение результатов ECASS 3 Обеспечение лучшего понимания системы медицинской помощи при остром ишемическом инсульте Многопрофильные врачебные бригады должны функционировать , взаимодействуя со специалистами в области здравоохранения и профессиональными организациями Расширение «терапевтического окна» до 4, 5 часов окажет влияние на все стадии работы системы оказания помощи при инсульте: вызов бригады СМП, работу службы СМП, доставку пациента в специализированное отделение и выполнение визуализационных исследований Баланс цены и качества (в отношении такого показателя, как год жизни с поправкой на ее качество [QALY]) свидетельствует в пользу применения РТАП в пределах 3 -4, 5 часов после инсульта, в сравнении с отсутствием тромболитической терапии Tung et al. Stroke 2011; 42: 2257 -2262. Ingall. Stroke 2009; 40: 2264 -2265.
Влияние результатов исследования ECASS 3 на время выполнения тромболизиса После подтверждения возможности увеличения времени до начала терапии до 4, 5 часов в исследовании ECASS 3, не было отмечено значимых временных задержек начала терапии, доля пациентов с DTN <60 возросла. пациенты, у которых проводилась терапия РТАП, % 60 50 Публикация результатов исследования ECASS 3 Публикация рекомендаций Время до начала тромболитической Door-to-needle терапии <30 минут time <30 min. Время до начала тромболитической Door-to-needle терапии 30 -60 минут time 30 -60 min. Время до начала Door-to-needle тромболитической терапии 60 -120 минут time 60 -120 min. 40 30 20 10 0 I II III IV I II IV 2007 2008 2009 Время до начала Door-to-needle тромболитической time 120 -180 min. терапии 120 -180 минут Кварталы Minnerup et al. Stroke 2011; 42: 2838 -2843.
Визуализационные исследования (Отбор пациентов на основании данных МРТ)
Отбор пациентов на основании данных МРТ § Может наблюдаться несоответствие МРТ-картины и симптоматики § С течением времени выраженность расхождения данных исследования и симптоматики уменьшается, однако может отмечаться в отдельных случаях в течение 24 часов или более, в зависимости от конкретных симптомов § Это позволяет увеличить длительность временного интервала до начала лечения и проводить лечение пациентов, точное время возникновения инсульта у которых неизвестно § Практические вопросы 15 -20 минут – время сканирования У некоторых пациентов проведение МРТ невозможно В специализированных центрах выполнение возможно более чем в 90% случаев Warach et al. Ann. Neurol 2000; 48: 713 -722. Kidwell et al. Stroke 2002; 33: 95 -98. Jansen et al. Der Nervenarzt 1998; 69: 465 -471. Schellinger, Fiebach. In Fiebach, Schellinger 2003; 6: 31 -34.
Что считать несоответствием? § Традиционно определяется как различие объема поражения на ДВИ и ПВИ Различие на ПВИ > ДВИ не менее 20% Карта зависимых от времени перфузионных показателей (TTP, MTT) с погрешностями и нечеткими границами ДВИ с изотропным разрешением § Ограничения Обратимость поражений, выявленных на ДВИ, у небольшого числа пациентов Как следствие, поражения, выявленные на ДВИ, являются лишь ориентировочным признаком инфаркта Использование ПВИ без заданного порога определяет все ткани мозга как гипоперфузируемые МРТ, магнитно-резонансная томография; ДВИ, диффузионно-взвешенное изображение; ПВИ, перфузионно-взвешенное изображение; TTP, время до достижения пика; MTT, время прохождения
Теория: Исследования, основанные на данных МРТ и индивидуальный терапевтический подход Исходно Острый ишемический инсульт 4 -8 часов после введения РТАП 30 дней Реперфузия От ре сут пе ств рф и уз е ии Высокая вероятность благоприятного исхода Высокая вероятность неблагоприятного исхода Высокий риск поражения тканей Промежуточная стадия поражения Здоровая ткань мозга Заключительная стадия поражения Периферические отделы очага ишемии Погибшая ткань мозга (ядро ишемии)
Пример: Картина острого ишемического инсульта
Пример: Картина после введения РТАП
Обоснование метода выполнения тромболизиса при несоответствии МРТ-картины и симптоматики § Время от появления симптомов до (более или менее) нормальной КТ-картины – это хороший скрининговый критерий отбора пациентов для введения РТАП, с вероятным положительным ответом на лечение Чем короче временной промежуток, тем меньше ядро ишемии Чем короче временной промежуток, тем меньше вероятности возникновения демаркационной границы, что также можно увидеть на нормальной КТ-сканограмме Чем короче временной промежуток, тем больше площадь периферических отделов очага ишемии § Примечание: При введении препарата после 3 -4, 5 часов эффект от лечения остается низким § Применение РТАП не по показаниям (КТ-картина, NIHSS, время 4, 5 -9 часов) приводит к снижению или отсутствию эффекта в сочетании с высоким риском кровотечения и летального исхода (сводный анализ) § Поэтому оправдан целевой отбор пациентов вне установленного временного промежутка § Это относится и к пациентам, для которых рекомендуемый временной промежуток не определен
Исследование DEFUSE Цель § Определить, позволяют ли результаты МРТ- исследования предсказать клинический ответ на выполнение в/в тромболизиса в течение 3 -6 часов после ишемического инсульта Основные результаты § Несоответствие целевого значения было ассоциировано с существенными преимуществами ранней реперфузии в 67% случаев § «Злокачественный» МРТ-профиль был ассоциирован с высоким риском симптоматического внутричерепного кровоизлияния с неблагоприятным исходом вследствие реперфузии § Наличие небольших поражений на ДВИ и ПВИ коррелирует с благоприятным исходом заболевания Albers et al; the DEFUSE Investigators. Ann Neurol 2006; 60: 508 -517.
Исследование DEFUSE: МРТ-картина и клинический исход Среднее значение исходного индекса NIHSS Благоприятный клинический исход* МРТ-картина N Средний возраст (годы) Несоответствие целевого значения при ранней реперфузии 15 78, 3 14 67%** (42 -84) Несоответствие целевого значения при отсутствии ранней реперфузии 16 68, 0 13 19% (7 -43) «Злокачественный» профиль 6 68, 3 18, 5 17% (3 -56) * Улучшение индекса NIHSS на 8 пунктов и более от исходного значения или достижение индекса 0 -1 на 30 день лечения ** p ≤ 0, 01, по сравнению с несоответствием целевого значения при отсутствии ранней реперфузии Из группы несоответствия целевого значения были исключены пациенты со «злокачественным» МРТпрофилем Albers et al. Ann Neurol 2006; 60: 508 -517.
Take 5: многоцентровое исследование (N=1210 пациентов) § Большой массив данных § Более 500 пациентов, получивших терапию РТАП на основании данных МРТ Сравнение § Стандартное введение РТАП на основании данных КТ в течение 3 часов от начала заболевания § Введение РТАП на основании данных МРТ в течение 3 часов от начала заболевания § Введение РТАП на основании данных МРТ по прошествии 3 -17 часов от начала заболевания Schellinger et al. Stroke 2007; 38: 2640 -2645.
Take 5: многофакторный анализ безопасности и эффективности Симптоматическое внутричерепное кровоизлияние Возраст ОШ=1, 033, 95% ДИ 1, 006 -1, 060, p=0, 016 Индекс NIHSS ОШ=1, 057, 95% ДИ 1, 010 -1, 106, p=0, 016 Применение МРТ ОШ=0, 520, 95% ДИ 0, 270 -0, 999, p=0, 05 Благоприятный исход Возраст и индекс NIHSS ОШ=0, 973 и 0, 862, для обоих случаев p<0, 001 Применение МРТ >3 ч ОШ=1, 467, 95% ДИ 1, 017 -2, 117, p=0, 040 Применение МРТ <3 ч ОШ=1, 36, 95% ДИ 0, 841 -1, 534, p-критерий не значимый Вывод Процедура тромболизиса, выполненная на основании данных МРТ в пределах 3 -часового временного промежутка или вне него, аналогична по безопасности и, возможно, более эффективна, чем тромболизис, выполненный на основании данных КТ Schellinger et al. Stroke 2007; 38: 2640 -2645.
Исследование EPITHET Гипотеза § Несоответствие между ПВИ и ДВИ отображает потенциальную возможность сохранения ткани в периферических отделах очага ишемии § Применение РТАП препятствует росту зоны инфаркта путем усиления перфузии в периферических отделах очага ишемии Цель § Определить, препятствует ли применение РТАП в течение 3 -6 часов после инсульта расширению зоны поражения у пациентов с установленным несоответствием между ПВИ и ДВИ Дизайн § Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование Davis et al. Lancet Neurol 2008; 7: 299 -309.
Результаты исследования EPITHET: расширение зоны инфаркта Первичное измерение p Соотношение геометрических средних (РТАП/плацебо) 0, 24 Вторичные измерения Относительное среднее значение увеличения зоны поражения 0, 05 Увеличение зоны поражения>0% 0, 03 Увеличение геометрических средних (исходный объем поражения >5 мл) 0, 01 Davis et al. Lancet Neurol 2008; 7: 299 -309.
Результаты исследования EPITHET: оценка пациентов группы несоответствия по шкале Рэнкина на 90 день исследования Функциональные результаты у пациентов группы несоответствия Плацебо Пациенты Алтеплаза m. RS, модифицированная шкала Рэнкина Davis et al. Lancet Neurol 2008; 7: 299 -309.
Результаты исследования EPITHET: оценка пациентов группы несоответствия по шкале Рэнкина на 90 день исследования РТАП (N=42) Плацебо (N=43) p m. RS 0 -2 45% (19/42) 40% (17/43) 0, 60 m. RS 0 -1 36% (15/42) 21% (9/43) 0, 13 Улучшение по шкале NIHSS ≥ 8 пунктов или достижение индекса NIHSS ≤ 1 50% (21/42) 37% (16/43) 0, 23 Результаты свидетельствуют о том, что проведение для группы несоответствия III фазы исследования по применению РТАП в сравнении с плацебо в течение 3 -6 часов от начала заболевания возможно с включением в каждую группу менее чем 200 пациентов m. RS, модифицированная шкала Рэнкина Davis et al. Lancet Neurol 2008; 7: 299 -309.
Реперфузия и несоответствие § В ходе исследования EPITHET были подтверждены результаты исследования DEFUSE § Реперфузия ассоциирована с улучшением исхода заболевания и уменьшением зоны инфаркта Реперфузия Отсутствие реперфузии N=30 N=47 Относительное среднее значение прироста зоны поражения 0, 86 (от 0, 34 до 1, 75) 2, 07 (от 1, 19 до 3, 65) <0, 0001 Абсолютное среднее значение прироста зоны поражения -1, 0 (от -9, 0 до 11, 2) 43, 6 (от 4, 0 до 92, 3) <0, 0001 N=30 N=47 Благоприятный неврологический исход 22 (73%) 13 (27%) <0, 0001 Благоприятный функциональных исход 19 (63%) 15 (32%) 0, 007 Рост зоны инфаркта Клинические исходы p Davis et al. Lancet Neurol 2008; 7: 299 -309.
Визуализационные исследования: Выводы § Выполнения КТ достаточно для исключения внутричерепного кровоизлияния и принятия решения о возможном выполнении тромболизиса § Диагностика ишемического инсульта в пределах 3 часов возможна только в трети случаев § МРТ обладает большей чувствительностью, чем КТ § Перфузионная/диффузионная МРТ может предоставить больше информации о периферических отделах очага ишемии и возможности сохранения жизнеспособности тканей головного мозга после ишемического инсульта § Специфический вид изменений на МРТ может позволить идентифицировать подгруппы пациентов, для которых предпочтительным методом лечения будет обеспечение ранней реперфузии путем тромболитической терапии вне установленного временного промежутка Albers et al; the DEFUSE Investigators. Ann Neurol 2006; 60: 508 -517. Davis et al. Lancet Neurol 2008; 7: 299 -309. Schellinger et al. Neurology 2010; 75: 177 -185.
Метаанализ и сводный анализ
Кохрановский метаанализ по в/в применению РТАП по сравнению с контрольной группой (включая данные исследования ECASS 3) Mori 1992 13/19 10/12 0, 4% 0, 43 [0, 07, 2, 62] ECASS 1995 201/313 217/307 11, 3% 0, 74 [0, 53, 0, 68] NINDS 1995 179/312 229/312 11, 3% 0, 49 [0, 35, 0, 68] ECASS II 1998 244/409 248/391 15, 8% 0, 85 [0, 64, 1, 13] ATLANTIS B 1999 161/307 162/306 12, 8% 0, 98 [0, 71, 1, 35] ATLANTIS A 2000 64/71 56/71 1, 4% 2, 45 [0, 93, 6, 44] Wang 2003 29/67 26/33 1, 4% 0, 21 [0, 08, 0, 54] EPITHET 2008 34/52 37/49 1, 7% 0, 61 [0, 26, 1, 46] ECASS 3 2008 140/418 155/403 15, 7% 0, 81 [0, 61, 1, 07] 1968 1884 71, 7% 0, 76 [0, 66, 0, 87] Промежуточный итог (95% ДИ) Общее количество событий: 1065 (тромболизис), 1140 (контроль) Гетерогенность: Хи-квадрат=23, 25, df=8 (p=0, 003); I 2=66% Критерий общей эффективности: Z=4, 03 (p=0, 000055) 0, 1 1, 0 В пользу тромболизиса 10 В пользу контрольной группы Wardlaw et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 4: CD 000213. DOI: 10. 1002/14651858. CD 000213. pub 2.
Обновленный сводный анализ (включая данные исследований ECASS 3 и EPITHET) Данные исследований ECASS 3 и EPITHET были добавлены к данным, полученным в 6 ранее проведенных исследованиях по применению РТАП при остром ишемическом инсульте (N=3670 пациентов) Отношение шансов с поправкой (95% ДИ) 0 -90 2, 81 (1, 75 -4, 50) 91 -180 1, 55 1, 12 -2, 15) Сводный анализ 1, 40 (1, 05 -1, 85) ECASS 3 1, 42 (1, 02 -1, 98) 1, 15 (0, 90 -1, 47) Временной интервал 181 -270 271 -360 0, 1 Сводный анализ данных исследований NINDS, ATLANTIS, ECASS I и II (зеленый цвет) отражает отношение шансов и частоту благоприятных исходов (с доверительной вероятностью 95%) в зависимости от временного интервала (от появления симптомов заболевания до начала лечения), поправка с учетом прогностических факторов, искажающих результаты исследования, добавлены результаты исследования. ECASS 3 ( выделено голубым цветом) 1, 0 10, 0 Отношение шансов (95% ДИ) Hacke et al. Lancet 2004; 363: 768 -774. Lees et al. Lancet 2010; 375: 1695 -1703.
Отношение шансов и частота (95% ДИ) Обновленный сводный анализ: благоприятные исходы (m. RS 0 -1) в зависимости от времени начала лечения 5 Отношение шансов (ОШ) 4 ОШ 2, 55 3 ОШ 1, 64 ОШ 1, 34 ОШ 1, 22 2 1 0 60 90 NNT 4 -5 120 150 180 NNT 9 210 240 OTT (минуты) 270 300 NNT 14 NNT, число больных, которое необходимо пролечить для получения одного благоприятного или предупреждения одного неблагоприятного исхода OTT, время от возникновения инсульта до начала лечения m. RS, модифицированная шкала Рэнкина 330 360 NNT 21 Lees et al. Lancet 2010; 375: 1695 -1703.
Обновленный сводный анализ: Летальность Плацебо n/N (%) РТАП n/N (%) ОШ* (95% ДИ) p 0 -90 минут 31/151 (20, 5%) 3/161 (18, 6%) 0, 78 (0, 41 -1, 48) 0, 440 91 -180 минут 49/315 (15, 6%) 51/303 (16, 8%) 1, 13 (0, 70 -1, 82) 0, 608 181 -270 минут 82/811 (10, 0%) 89/809 (10, 6%) 1, 22 (0, 87 -1, 71) 0, 252 271 -360 минут 55/542 (10, 2%) 86/757 (15, 0%) 1, 49 (1, 00 -2, 21) 0, 050 217/1820 (11, 9%) 257/1849 (13, 9%) 1, 19 (0, 96 -1, 47) 0, 108 0 -360 минут *ОШ с поправкой на индекс NIHSS, возраст, диастолическое артериальное давление Lees et al. Lancet 2010; 375: 1695 -1703.
Обновленный сводный анализ: Интерпретация § У пациентов с ишемическим инсультом, отобранных в соответствие с клиническими симптомами и картиной КТ, наблюдается больший эффект после введения РТАП в пределах 4, 5 часов после начала заболевания § Не наблюдалось увеличения летальности применении РТАП в пределах 4, 5 часов от начала заболевания § Чем раньше начато лечение РТАП, тем выше эффективность § Чтобы максимизировать эффективность, необходимо прилагать все усилия для сокращения сроков начала лечения § После 4, 5 часов риск может превышать возможную пользу Lees et al. Lancet 2010; 375: 1695 -1703.
Безопасность лечения при инсульте (SITS)
Обзор базы данных SITS (безопасность лечения при инсульте) – база данных, которая является интерактивным реестром случаев проведения тромболизиса SITS – база данных, созданная с помощью активного сотрудничества ученых и клиницистов § 60 стран § 1300 медицинских центров § 78000 пациентов Presentation by Nils Wahlgren at Karolinska Stroke Update Meeting in Stockholm, 2012.
Структура SITS Клинические исследования SITS-OPEN Тромбэктомия I-STROKE Новые рандомизированные исследования Структурное ядро регистра SITS APP (минимум) IVTP (стандарт) + SITS UTMOST + SITS-WATCH IVTP (минимум) APP (стандарт) + фибрилляция предсердий + регистр внутричерепных кровоизлияний Острый инсульт/ регистр тромбэктомии www. sitsinternational. org
Регистры SITS Активные в настоящее время регистры SITS ▪ SITS-ISTR (в/в тромболизис) ▪ SITS-APP (все пациенты с инсультом) Новые и планируемые регистры SITS ▪ SITS-TBY (тромбэктомия) ▪ SITS-ICH (внутримозговое кровоизлияние) ▪ SITS-AF (фибрилляция предсердий) Каждый регистр связан с протоколом лечения и сбором данных www. sitsinternational. org
Исследования SITS: SITS-MOST
SITS-MOST: обзор исследования Цель § Оценить, соответствует ли безопасность и эффективность тромболизиса с внутривенным введением РТАП в пределах 3 часов после ишемического инсульта в обычной клинической практике результатам РКИ Первичный исход § Симптоматическое внутричерепное кровоизлияние* или летальный исход в пределах 3 месяцев Вторичные исходы § Способность к самообслуживанию пациента (m. RS ≤ 2 после 3 месяцев лечения); симптоматическое внутричерепное кровоизлияние в соответствии с данными NINDS и Кохрановских обзоров§; симптоматическое внутричерепное кровоизлияние в соответствии с данными исследования ECASS (I + II)#; полное выздоровление (m. RS ≤ 1 после 3 месяцев лечения) *Местное или удаленное паренхиматозное кровоизлияние 2 типа, выявленное с помощью визуализационных исследований в пределах 22– 36 часов после лечения; плюс ухудшение по шкале NIHSS ≥ 4 пунктов; или приводящее к летальному исходу; § Любое кровоизлияние + ухудшение по шкале NIHSS ≥ 1 пункта; # Любое кровоизлияние + ухудшение по шкале NIHSS ≥ 4 пунктов; РКИ, рандомизированные контролируемые исследования Wahlgren et al; the SITS-MOST Investigators. Lancet 2007; 369: 275 -282.
Значения модифицированной шкалы Рэнкина на 3 месяце лечения m. RS Обобщенная группа плацебо 0– 3 часа (N=465) Обобщенная группа РТАП 0– 3 часа (N=463) Исследование SITS-MOST (N=6136) § Функциональная независимость пациента (m. RS 0 -2) на 3 месяце лечения в исследовании SITS-MOST была выше (54, 8%), чем в РКИ (50, 1%) § Количество случаев летального исхода в течение первых 3 месяцев лечения в исследовании SITS-MOST было ниже (11, 3%), чем в РКИ (17, 3%) РКИ, рандомизированное контролируемое исследование Wahlgren et al; the SITS-MOST Investigators. Lancet 2007; 369: 275 -282.
SITS-MOST: Резюме и выводы § Доказано, что безопасность и эффективность РТАП в пределах 3 часов после появления симптомов острого ишемического инсульта сравнимы с таковыми по данным рандомизированных контролируемых клинических исследований § Выявлено, что безопасность процедуры может быть обеспечена в различных медицинских центрах, независимо от опыта выполнения тромболизиса при остром инсульте § Установлено преимущество специализированных центров в лечении инсульта и необходимость многопланового подхода, который гарантирует своевременное выявление симптомов, быструю транспортировку пациента, постановку точного диагноза и эффективное лечение Wahlgren et al; the SITS-MOST Investigators. Lancet 2007; 369: 275 -282. Wahlgren et al. Lancet 2007; 369: 826.
Исследования SITS: SITS-ISTR
Обновленный анализ исследования SITS-ISTR § Медицинские центры, принимающие участие в создании базы данных SITS, должны включать всех пациентов в реестр SITS-ISTR (международный реестр лечения инсульта), независимо от соответствия критериям исследования SITS-MOST § В период с декабря 2002 года по февраль 2010 года в реестр SITSISTR была включена когорта пациентов (N=2376), пролеченных РТАП в пределах 3 -4, 5 часов после ишемического инсульта, исходы заболевания рассматривались в сравнении с пациентами, пролеченными в пределах 3 -часового временного интервала (N=21566) § Показатели, которые измерялись при оценке исходов: Частота возникновения симптоматических внутричерепных кровоизлияний в течение 24 часов Летальность Способность к самообслуживанию (m. RS 0 -2) после 3 месяцев лечения Ahmed et al; for the SITS Investigators. Lancet Neurol 2010; 9: 866 -874.
SITS-ISTR: Результаты Не наблюдалось значительных различий в исходах заболевания между пациентами, пролеченными в течение первых 3 часов, и пациентами, пролеченными в пределах 3 -4, 5 часов после инсульта 0 – 3 часа 3 – 4, 5 часа n/N (%) Отношение шансов (95% ДИ) р-критерий SICH (по данным исследования SITSMOST) 352/21204 (1, 7%) 52/2317 (2, 2%) 1, 36 (1, 01 -1, 83) 0, 04 1, 44 (1, 05 -1, 97) 0, 02 SICH (по данным исследования ECASS II) 1020/21206 (4, 8%) 121/2304 (5, 3%) 1, 10 (0, 90 -1, 33) 0, 35 1, 27 (1, 03 -1, 55) 0, 02 SICH (по данным, представленным NINDS) 1515/21245 (7, 1%) 171/2317 (7, 4%) 1, 04 (0, 88 -1, 22) 0, 66 1, 18 (0, 99 -1, 41) 0, 06 3 -месячная летальность 2287/18583 (12, 3%) 218/1817 (12, 0%) 0, 97 (0, 84 -1, 13) 0, 70 1, 26 (1, 07 -1, 49) 0, 005 7 -суточная летальность 1307/20956 (6, 2%) 132/2259 (5, 8%) 0, 93 (0, 78 -1, 12) 0, 46 1, 22 (1, 00 -1, 48) 0, 052 Способность к самообслуживанию на 3 месяце лечения (m. RS 0 -2) 10531/18317 (57, 5%) 1075/1784 (60, 3%) 1, 12 (1, 02 -1, 24) 0, 02 0, 84 (0, 75 -0, 95) 0, 005 Отсутствие инвалидности или минимальная степень нетрудоспособности на 3 месяце лечения (m. RS 0 -1) 7467/18317 (40, 8%) 793/1784 (44, 5%) 1, 16 (1, 05 -1, 28) 0, 003 0, 92 (0, 83 -1, 03) 0, 17 m. RS, модифицированная шкала Рэнкина Результаты без поправки Результаты с поправкой Ahmed et al; for the SITS Investigators. Lancet Neurol 2010; 9: 866 -874.
SITS-ISTR: Оценка по m. RS после 3 месяцев исследования Доля пациентов, в зависимости от индекса по шкале Рэнкина (m. RS), в когортах, получавших лечение в пределах 3 -4, 5 часов или 3 часов, через 3 месяца исследования m. RS 3 -4, 5 часа (n=1784) До 3 часов (n=18317) Пациенты (%) Способность к самообслуживанию после 3 месяцев исследования в 2 группах лечения была практически сравнима Ahmed et al; for the SITS Investigators. Lancet Neurol 2010; 9: 866 -874.
SITS-ISTR: Выводы § Доказано, что применение тромболизиса на раннем этапе лечения приводит к улучшению исхода заболевания § Согласно данным SITS-ISTR, применение РТАП для тромболизиса в течение 3 часов после ишемического инсульта характеризуется такой же безопасностью и эффективностью, как тромболизис, выполненный в пределах 3 -4, 5 часов § Данные SITS-ISTR подтверждают результаты исследований SITSMOST и ECASS 3 § Согласно полученным результатам, необходимо обеспечить доступность процедуры тромболизиса и её выполнение в максимально короткие сроки § Следует помнить, что сохранение ткани головного мозга зависит от сроков начала терапии и лечение должно быть начато в максимально короткие сроки Ahmed et al; for the SITS Investigators. Lancet Neurol 2010; 9: 866 -874. Wahlgren et al. SITS Investigators. Lancet 2008; 372: 1303 -1309.
Исследования SITS: SITS-NEW
SITS-NEW: Обзор исследования § Проспективное, открытое, контролируемое, наблюдательное исследование, проведенное в Азии (48 специализированных центров в Корее, Китае, Индии и Сингапуре) Цель § Оценить, соответствуют ли результаты в/в применения РТАП в пределах 3 часов после появления симптомов ОИИ результатам, полученным в исследовании SITS-MOST и РКИ Первичный исход § Симптоматическое внутричерепное кровоизлияние* или летальный исход в течение 3 месяцев Вторичный исход § Способность к самообслуживанию (m. RS ≤ 2) после 3 месяцев *Симптоматическое внутримозговое кровоизлияние с ухудшением ≥ 4 пунктов по NIHSS в течение 22 -36 часов или летальный исход в течение 24 часов ОИИ, острый ишемический инсульт m. RS, модифицированная шкала Рэнкина РКИ, рандомизированные контролируемые исследования Rha et al. Int J Stroke 2012 [epub ahead of print].
Результаты исследования SITS NEW SITSNEW SITSMOST n/N (%) Отношение шансов (95% ДИ) р-критерий SICH (по данным исследования SITS-MOST) 11/587 (1, 87%) 107/6444 (1, 66%) 1, 13 0, 7046 1, 83 0, 1156 3 -месячная летальность 59/579 (10, 19) 701/6218 (11, 27%) 0, 89 0, 4231 0, 90 0, 5092 362/579 (62, 52%) 3362/6136 (54, 79%) 1, 38 0, 0003 1, 57 <0, 0001 SICH (по данным исследования ECASS 3) 33/585 (5, 64%) 296/6442 (4, 59%) 1, 24 0, 2645 1, 33 0, 2084 SICH (по данным, представленным NINDS) 51/586 (8, 70%) 468/6438 (7, 27%) 1, 22 0, 2146 1, 30 0, 1471 Отсутствие инвалидности или минимальная степень нетрудоспособности (m. RS 0 -1) после 3 месяцев лечения 247/579 (42, 66%) 2386/6136 (38, 89%) 1, 17 0, 0766 1, 22 0, 0728 Способность к самообслуживанию после 3 месяцев (m. RS 0 -2) Результаты без поправки Результаты с поправкой Отношение р-критерий шансов (95% ДИ) m. RS, модифицированная шкала Рэнкина SICH, симптоматическое внутримозговое кровоизлияние Rha et al. Int J Stroke 2012 [epub ahead of print].
SITS-NEW: Резюме и выводы § Частота SICH и уровень летальности, зафиксированные в исследованиях SITS-NEW и SITS-MOST, были сходными, однако функциональные исходы были более благоприятными в исследовании SITS-NEW § Результаты исследования SITS-NEW подтверждают безопасность и эффективность внутривенного введения РТАП в пределах 3 часов после инсульта на примере исследованной популяции стран Азии § Эти данные должны стать основанием для более широкого применения тромболизиса при ишемическом инсульте у пациентов стран Азии, соответствующих критериям назначения РТАП Rha et al. Int J Stroke 2012 [epub ahead of print].
Исследования SITS: SITS-WATCH
SITS-WATCH: Предпосылки исследования и его обоснование § “Время = жизнь тканей мозга” Время от начала заболевания до сообщения в службу СМП Время от вызова бригады СМП до госпитализации Время от госпитализации до выполнения тромболизиса (DNT) § DNT – единственный показатель, который применяется исключительно в условиях стационара § Целью исследования SITS-WATCH было уменьшение DNT в среднем от 65 минут до 40 минут (в некоторых случаях уменьшение временного интервала составило = 10– 15%) www. sitsinternational. org Presentation by Daniel Strbian at the Karolinska Stroke Update meeting in Stockholm, 2012.
SITS-WATCH: Подходы § Обзор оцениваемых показателей в медицинских центрах, участвующих в исследовании: Информирование (о необходимости быстрых действий) Транспортировка (СМП) Стационарное лечение Бесплатные консультации § В каждом центре была разработана особая программа и в соответствие с ней введены изменения § Анонимный анализ результатов уменьшения DNT проводился каждые 6 или 12 месяцев § Длительность проекта -до конца 2014 года www. sitsinternational. org Presentation by Daniel Strbian at the Karolinska Stroke Update meeting in Stockholm, 2012.
Международный виртуальный архив исследований по инсульту (VISTA)
VISTA: Обоснование и цель Обоснование § Данные, полученные во многих исследованиях, в которых проводилось изучение факторов риска, этиологии, распространенности, этнических различий и потенциальных преимуществ различных режимов лечения инсульта, длительно хранящиеся в промышленных и академических архивах после публикации результатов исследования § Значение этой информации часто недооценивается § При обработке данных может быть получено большое количество информации, которая может использоваться для анализа естественного течения заболевания в однородных подгруппах пациентов, перенесших инсульт Цель § Создание базы, содержащей исчерпывающие данные результатов клинических исследований по острому инсульту, для которых может проводиться анализ с целью получения информации о дизайне будущих клинических исследований Ali et al. Stroke 2007; 38: 1905 -1910.
VISTA: Обзор § Архив VISTA включает данные 29 анонимных клинических исследований по острому инсульту и один регистр по острому инсульту § >27500 пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом § Возраст пациентов 18 -103 года § Доступны данные медицинского анамнеза и информация о длительности периода от начала заболевания до начала лечения, представлено описание результатов КТ отдельных исследований § Оценка исходов заболевания проводилась с использованием индекса Бартела, Скандинавской шкалы тяжести инсульта, шкалы тяжести инсульта Национального института здоровья , шкалы Оргогозо, модифицированной шкалы Рэнкина Ali et al. Stroke 2007; 38: 1905 -1910. Weimar et al. Int J Stroke 2010; 5: 103 -109.
VISTA: Исходная тяжесть инсульта предопределяет результат тромболизиса В нерандомизированный сравнительный анализ были включены 5817 пациентов, представленных в базе данных VISTA, результаты выполнения тромболизиса были значительно лучше при исходном значении индекса NIHSS от 5 до 24 Исходный индекс NIHSS «Форест-плот» ОШ (95% ДИ) Критерий Кохрана. Мантеля. Хензеля Размер образца РТАП/контроль 1 -4 1, 14 (0, 30, 4, 35) 0, 82 8/161 5 -8 1, 25 (0, 98, 1, 59) 0, 04 278/934 9 -12 1, 32 (1, 07, 1, 62) 0, 01 404/942 13 -16 1, 63 (1, 30, 2, 05) < 0, 05 342/814 17 -20 1, 67 (1, 32, 2, 12) < 0, 05 311/736 21 -24 1, 56 (1, 14, 2, 14) < 0, 05 178/466 ≥ 25 1, 12 (0, 66, 1, 90) 0, 08 64/179 0, 2 0, 5 В пользу контроля 1 2 5 В пользу алтеплазы Mishra et al; VISTA Collaborators. Stroke 2010; 41: 2612 -2617.
VISTA: Исходы в разных возрастных группах Отношение шансов (ОШ) с доверительной вероятностью 95% для более благоприятного исхода оценивалось с помощью ординальной логистической регрессии с поправкой на возраст и индекс NIHSS Возраст «Форест-плот» ОШ (95% ДИ) Критерий Кохрана. Мантеля. Хензеля Размер образца РТАП/контроль 21 -30 1, 14 (0, 30, 4, 35) 0, 82 8/161 31 -40 1, 25 (0, 98, 1, 59) 0, 04 278/934 41 -50 1, 32 (1, 07, 1, 62) 0, 01 404/942 51 -60 1, 63 (1, 30, 2, 05) < 0, 05 342/814 61 -70 1, 67 (1, 32, 2, 12) < 0, 05 311/736 71 -80 1, 56 (1, 14, 2, 14) < 0, 05 178/466 81 -90 1, 12 (0, 66, 1, 90) 0, 08 64/179 91 -100 0, 01 0, 1 0, 2 0, 5 В пользу контроля 1 2 5 В пользу РТАП Mishra NK, et al. Stroke 2010; 41: 2840 -2848.
VISTA: Сахарный диабет и инсульт в анамнезе m. RS Сахарный диабет NIHSS SITS -только индекс по шкале Рэнкина m. RS Инсульт в анамнезе SITS - только индекс по шкале Рэнкина NIHSS m. RS Сахарный диабет и инсульт в анамнезе NIHSS 0, 5 В пользу контроля Отсутствие взаимосвязи между наличием сахарного диабета и инсульта в анамнезе : p=0, 5 Отсутствие взаимосвязи между наличием сахарного диабета и инсульта в анамнезе: p=0, 9 1 2 5 0, 5 SITS - только индекс по шкале Рэнкина 1 2 В пользу тромболизиса В пользу контроля В пользу тромболизиса 5 Mishra et al, for VISTA & SITS Collaborators. Cerebrovascular Diseases 2010 [abstract from ESC]; Mishra et al, for VISTA Collaborators. Diabetes Care 2010 PMID 20843977.
VISTA: Резюме § Применение РТАП – одобренный* и рекомендованный метод лечения § Возрастные ограничения Предполагается, что возраст >80 лет не оказывает влияния на эффективность РТАП У пациентов в возрасте <90 лет не наблюдается снижения эффективности или повышения частоты ICH § Ограничения по тяжести заболевания Эффективность сохраняется до значения индекса NIHSS, равного 24 § Ограничения, связанные с наличием сахарного диабета и инсульта в анамнезе Отсутствует взаимосвязь между наличием сахарного диабета и инсульта в анамнезе * Не разрешен к использованию при индексе NIHSS >25; сахарном диабете в сочетании с инсультом в анамнезе; или в некоторых странах в возрасте >80 лет (к примеру, ЕС, хотя в других странах, например, в Австралии, противопоказания не абсолютные)
Третье международное исследование по инсульту (IST-3)
IST-3: Обзор исследования § Тромболизис с применением РТАП имеет ряд преимуществ у пациентов с острым ишемическим инсультом в возрасте <80 лет при введении РТАП в пределах 4, 5 часов после появления симптомов § Целью исследования IST-3 было установление, может ли тромболитическая терапия быть успешно проведена в течение 6 часов после появления симптомов у более широкого диапазона групп пациентов § IST-3 – многоцентровое, международное, открытое исследование, в котором пациенты были рандомизированы в опытную (РТАП) и контрольную группы § Пациенты прошли скрининговую оценку на соответствие критериям исследования, при этом исключались пациенты, имевшие четкие показания или противопоказания к применению РТАП; пациенты включались в исследование только в том случае, если успех лечения был предполагаемым, но не достоверным § Первичной конечной точкой был процент выживаемости пациентов и сохранивших способность к самообслуживанию (OHS* 0 -2) после 6 месяцев лечения *OHS, Оксфордская шкала социальной дезадаптации, вариант модифицированной шкалы Рэнкина, m. RS The IST-3 collaborative group. Lancet 2012; 379: 2352 -2363. Presentation by Peter Sandercock at the Karolinska Stroke Update meeting in Stockholm, 2012.
IST-3: Результаты исследования Количество пациентов 1400 <80 лет 1200 >80 лет 1000 800 600 400 200 0 0 -3 3 -4, 5 -6 Время до момента рандомизации (часы) § В исследование было включено 3035 пациентов из 156 медицинских центров в 12 странах мира Presentation by Peter Sandercock at the Karolinska Stroke Update meeting in Stockholm, 2012.
IST-3: Результаты исследования РТАП (N=1515) Контроль (N=1520) Результаты без поправки Результаты с поправкой n (%) Отношение шансов (95% ДИ) р-критерий 7 -суточная летальность 163 (11%) 107 (7%) 1, 60 (1, 22 - 2, 08) 0, 001 1, 59 (1, 23 – 2, 07) 0, 0004 Летальность в пределах от 7 дней до 6 месяцев 245 (16%) 300 (20%) 0, 73 (0, 59 – 0, 89) 0, 002 0, 78 (0, 65 – 0, 95) 0, 011 6 -месячная летальность 408 (27%) 407 (27%) 0, 96 (0, 80 – 1, 15) 0, 672 1, 01 (0, 86 – 1, 19) 0, 924 В группе применения РТАП наблюдалось больше летальных исходов, зафиксированных в течение первых 7 суток, однако меньше летальных исходов, зафиксированных в пределах от 7 суток до 6 месяцев, общая 6 -месячная летальность в обеих группах имела сходный уровень . The IST-3 collaborative group. Lancet 2012; 379: 2352 -2363.
IST-3: Оценка результатов по Оксфордской шкале социальной дезадаптации (OHS*) 0 -6 Контроль % РТАП % % % % В соответствии с предварительным статистическим планом, пациенты, имеющие индекс по OHS 4, 5 и 6, были объединены в одну группу, а пациенты, имеющие индекс 0– 3, рассматривались отдельно; общее отношение шансов (ОШ) составило 1, 27 (95% ДВ 1, 10– 1, 47; p=0, 001) * OHS, Оксфордская шкала социальной дезадаптации, вариант модифицированной шкалы Рэнкина, m. RS. The IST-3 collaborative group. Lancet 2012; 379: 2352 -2363.
IST-3: Резюме и Выводы § В исследовании IST-3 было установлено, что, несмотря на наличие ранних рисков, тромболизис, выполненный в пределах 6 часов от возникновения инсульта, улучшает функциональные исходы заболевания § Клиницисты могут рассматривать возможность проведения тромболитической терапии у более широкого диапазона пациентов, особенно в возрасте >80 лет или при наличии тяжелого инсульта § Необходимо прилагать больше усилий с целью увеличения доли пациентов с ишемическим инсультом, получающих тромболитическую терапию в течение 3 часов от появления симптомов § Клиницисты могут получить подтверждение тому, что проведение тромболизиса не способствует повышению летальность The IST-3 collaborative group Lancet 2012; 379: 2352 -2363. Presentation by Peter Sandercock at the Karolinska Stroke Update meeting in Stockholm, 2012.
Клинические рекомендации § ESO (Европейская организация по проблемам инсульта) www. eso-stroke. org § AHA (Американская кардиологическая ассоциация) www. americanheart. org § ACCP (Американская коллегия врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки) www. chestnet. org § NICE (Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи) www. nice. org. uk
Рекомендации ESO по ведению пациентов с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой При госпитализации пациента с признаками инсульта в течение 3 часов после появления симптомов необходимо выполнить КТ головного мозга, на основании данных которого принимается решение о выполнении тромболизиса путем введения РТАП(Класс I, уровень A) в/в введение РТАП (0, 9 мг/кг массы тела, максимальная доза 90 мг) выполняется следующим образом: 10% дозы вводится в/в струйно, оставшаяся доза вводится в/в капельно в течение 60 минут. Тромболизис рекомендуется выполнять в течение 4, 5 часов после ишемического инсульта (Класс I, уровень A) Применение мультимодальных визуализационных исследований может быть полезным при отборе пациентов для тромболизиса, но не рекомендуется для обычной клинической практики (Класс III, уровень C) ESO Guidelines 2009 Update. www. eso-stroke. org
Рекомендации ESO: Рекомендации по лечению инсульта и работе специализированного отделения Все пациенты с инсультом должны проходить лечение в специализированном отделении (Класс I, уровень A) Пациенты с острым инсультом при необходимости должны иметь доступ к высокотехнологической медицинской помощи, в том числе хирургической (класс III, уровень B) Для повышения доступности специализированной медицинской помощи при инсульте рекомендуется развитие клинической сети, включая телемедицинские технологии (класс II, уровень B) ESO Guidelines 2009 Update. www. eso-stroke. org
Рекомендации AHA/ASA по работе службы скорой медицинской помощи § Подозрение на острый инсульт должно быть быстро определено диспетчером службы СМП, который должен обеспечить оказание медицинской помощи высокого уровня в минимальные сроки § Бригада СМП должна провести быструю оценку состояния пациента на месте (Класс I, уровень В) § Бригада СМП должна начать необходимые процедуры по лечению инсульта сразу после осмотра (Класс I, уровень B) § Пациенты должны быть немедленно доставлены в специализированное отделение с целью проведения лечебно-диагностических мероприятий (Класс I, уровень B), служба СМП должна заранее сообщить в ОИТР о госпитализации пациента с инсультом § Телемедицина может быть эффективным методом обеспечения специализированной помощи при инсульте для пациентов, проживающих в сельской местности (Класс IIA, уровень B) § При разработке протоколов по обучению, оценке состояния пациента и транспортировке необходимо сотрудничество между лицами, оказывающими помощь на догоспитальном этапе, врачами ОИТР и специалистами по лечению инсульта СМП, скорая медицинская помощь ОИТР, отделение интенсивной терапии и реанимации Acker et al. Stroke 2007; 38: 3097 -3115. Adams et al. Stroke 2007; 38: 1655 -1711.
Рекомендации AHA/ASA по работе специализированных медицинских центров по лечению инсульта § Настоятельно рекомендовано создание первичных медицинских центров, специализирующихся на лечении инсульта (класс I, уровень B) § Рекомендуется развитие многопрофильных медицинских центров (класс I, уровень C) § Рекомендована внешняя сертификация (к примеру, JCAHO) специализированных центров (класс I, уровень B) § Пациенты с подозрением на инсульт, минуя больницы общего профиля, должны быть быстро направлены в ближайшее специализированное отделение, имеющее возможности для лечения острого инсульта (класс I, уровень B) JCAHO, Объединенная комиссия по аккредитации организацией в сфере здравоохранения Adams et al. Stroke 2007; 38: 1655 -1711.
Рекомендации AHA по ведению взрослых пациентов с ишемическим инсультом на раннем этапе лечения § У отдельных пациентов в течение 3 часов после ишемического инсульта возможно применение РТАП в/в в дозе 0, 9 мг/кг (максимальная доза 90 мг), 10% данной дозы вводится в/в струйно, оставшаяся доза вводится в/в капельно в течение 60 минут (Класс I, уровень A) § При лечении пациентов с ишемическим инсультом в/в введение стрептокиназы не рекомендуется (класс III, уровень A) § Интерпретация визуализационных исследований головного мозга (КТ или МРТ) должна осуществляться опытным клиницистом (класс I, уровень C) до начала тромболитической терапии (класс I, уровень A) § Дополнительную информацию для диагностики ишемического инсульта можно получить с помощью мультимодальной КТ/МРТ Del Zoppo et al; AHA Stroke Council. Stroke 2009; 40: 2945 -2948.
Рекомендации AHA по сердечно-легочной реанимации и неотложной помощи при сердечнососудистой патологии § В некоторых исследованиях была зафиксирована более высокая вероятность благоприятного или очень хорошего функционального исхода применении РТАП у взрослых пациентов с острым ишемическим инсультом в течение 3 часов от появления симптомов § При применении РТАП в/в в пределах 3 -4, 5 часов после острого ишемического инсульта было установлено улучшение клинического исхода, хотя степень клинического успеха была ниже, чем применении тромболизиса в пределах 3 часов после появления симптомов § Применение в/в РТАП у пациентов с острым ишемическим инсультом, соответствующих критериям NINDS или ECASS 3, рекомендовано в тех случаях, если РТАП назначается врачом в условиях, четко определенных протоколом, в присутствии опытной врачебной бригады, в соответствии с установленными обязательствами (класс I, уровень B) Jauch et al. Circulation 2010; 122(suppl. 3): S 818 -S 828.
Рекомендации ACCP по лечению острого ишемического инсульта § Применение РТАП при лечении острого ишемического инсульта (ОИИ) внутривенно предпочтительнее другого способа введения в том случае, если лечение может быть начато: В течение 3 часов от появления симптомов (уровень 1 A) В течение 4, 5 часов (но не 3 часов) от появления симптомов (уровень 2 C) § Если лечение ОИИ не может быть начато в пределах 4, 5 часов от начала заболевания, применение в/в РТАП не рекомендуется (уровень1 B) У пациентов с ОИИ, обусловленным окклюзией проксимальной церебральной артерии, при несоответствии критериям назначения в/в РТАП, назначение внутриартериального введения (в/а) РТАП в течение 6 часов от появления симптомов предпочтительнее отсутствию применения РТАП (уровень 2 C) Применение в/в РТАП предпочтительнее применению комбинации в/в и в/а РТАП у пациентов с ОИИ (уровень 2 C) У пациентов с ОИИ или ТИА на раннем этапе лечения (в течение 48 часов) рекомендован прием аспирина в дозе 160 -325 мг, данный метод имеет предпочтителен отсутствию назначения аспирина (уровень 1 A) и применению прямых антикоагулянтов (уровень A) § § § Lansberg et al. Chest 2012; 141: e 601 S-e 636 S.
Рекомендации NICE по использованию алтеплазы при лечении острого ишемического инсульта Согласно информации, указанной в регистрационном свидетельстве, алтеплаза рекомендована для лечения ОИИ у взрослых в следующих случаях: Лечение начато в максимально ранние сроки (в пределах 4, 5 часов после появления симптомов инсульта) и Наличие внутричерепных кровоизлияний было исключено с помощью соответствующих визуализационных исследований ОИИ, острый ишемический инсульт NICE technology appraisal guidance 264, September 2012. guidance. org. uk/ta 264
Актилизе® Характеристика препарата
Актилизе®, РТАП (алтеплаза) – сериновая протеаза, аналогичная естественному тканевому активатору плазминогена (ТАП) Механизм действия Актилизе® обладает высокой аффинностью при связывании и активации плазминогена, который взаимодействует с фибриновой сетью кровяного сгустка Плазминоген превращается в плазмин, который катализирует деструкцию фибрина до продуктов его распада, что приводит к разрушению кровяного сгустка Аффинность в отношении свободно циркулирующего плазминогена является достаточно низкой, таким образом, Актилизе® обладает высоким местным фибринолитическим эффектом и относительно малым системным действием Hoylaerts et al. J Biol Chem 1982; 257: 2912 -2919.
Инструкция по применению препарата Актилизе®
Инструкция по применению препарата Актилизе Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Актилизе® (ACTILYSE ) Регистрационный номер: П N 014214/01 Торговое название: АКТИЛИЗЕ Международное непатентованное название: алтеплаза Лекарственная форма: Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий в комплекте с растворителем. Описание: Лиофилизат: Белая или бледно-желтая масса Растворитель: Бесцветная прозрачная жидкость Состав: Активные ингредиенты: алтеплаза: 1 флакон 50 мг (с учетом избытка 51, 5 мг) Вспомогательные вещества (с учетом избытка): L-аргинин: 1742, 0 мг (1790, 8 мг), фосфорная кислота: 536, 0 мг (551, 0 мг), полисорбат 80: 3, 5 - 5, 0 мг (≤ 5, 1 мг) Остаточные следы: гентамицин (используется в процессе производства). Растворитель: вода для инъекций: 1 флакон 50 мл 1 мл раствора после разведения содержит 1 мг алтеплазы. Фармакотерапевтическая группа: фибринолитическое средство – активатор плазминогена. Код АТХ: B 01 AD 02
Инструкция по применению препарата Актилизе Фармакологические свойства Фармакодинамика Активный компонент АКТИЛИЗЕ - алтеплаза, является рекомбинантным человеческим тканевым активатором плазминогена, гликопротеином, который непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин. После внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в системе циркуляции. Она активируется, связываясь с фибрином, что вызывает превращение плазминогена в плазмин и ведет к растворению сгустка фибрина. Вследствие относительной специфичности в отношении фибрина, применение алтеплазы в дозе 100 мг ведет к умеренному уменьшению содержания циркулирующего фибриногена (примерно до 60% через 4 часа), который к 24 часам, как правило, повышается более чем до 80%. Концентрации плазминогена и альфа-2 -антиплазмина в крови через 4 часа уменьшаются, соответственно, до 20% и 35% от исходных значений, и через 24 часа вновь повышаются более чем до 80%. Значительное и длительное уменьшение уровня циркулирующего фибриногена отмечено лишь у нескольких пациентов. Пациенты с острым инфарктом миокарда (ОИМ) У пациентов с острым инфарктом миокарда изучены два режима дозирования АКТИЛИЗЕ. Сравнительная эффективность этих двух режимов не проводилась. Ускоренная инфузия препарата у пациентов с ОИМ Изучены четыре режима тромболитической терапии. Применение АКТИЛИЗЕ в дозе 100 мг в течение 90 минут совместно с внутривенной инфузией гепарина характеризовалось низкой смертностью через 30 дней (6, 3%) в сравнении с терапией стрептокиназой (1, 5 млн МЕ – 60 мин) с подкожным или внутривенным введением гепарина (7, 3%) (р=0, 001).
Инструкция по применению препарата Актилизе 3 -часовая инфузия у пациентов с ОИМ При сравнении АКТИЛИЗЕ с плацебо, применявшихся в течение 5 часов после возникновения симптомов, у пациентов, получавших АКТИЛИЗЕ, установлено увеличение 30 -дневной выживаемости, установлено улучшение функции левого желудочка сердца при оценке фракции выброса с помощью контрастной вентрикулографии, отмечалось снижение размеров инфаркта, наблюдалось достоверно меньше эпизодов кардиогенного шока, фибрилляции желудочков, перикардита, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Пациенты с эмболией легочной артерии При исследовании, проводившимся у пациентов с ангиографически документированной острой массивной эмболией легочной артерии, установлено, что лечение приводит к достоверному снижению частоты легочной гипертензии, вызывавшейся эмболией легочной артерии. Пациенты с ишемическим инсультом (острый период) Клинически выраженные внутричерепные кровоизлияния наблюдались у 5, 9% пациентов, получавших АКТИЛИЗЕ, и у 1, 1% пациентов, получавших плацебо, что зависело от возраста пациентов, но не от времени, проходившего от момента появления симптомов до начала лечения. Данный анализ также подтвердил, что быстрое начало применения АКТИЛИЗЕ приводит к лучшим результатам лечения через 3 месяца. Было также получено доказательство возможности расширения «окна» терапевтического эффекта до 4, 5 часов. В обычных клинических условиях оценивались безопасность и эффективность АКТИЛИЗЕ при остром инсульте в случае начала лечения в течение 3 часов от момента возникновения симптомов. Установлено, что частота клинически выраженных внутричерепных кровотечений (в течение 24 часов) в этих исследованиях была сравнима, она составляла 7, 3% и 8, 6%, смертность (через 3 месяца) составляла 11, 3% и 17%.
Инструкция по применению препарата Актилизе Пациенты с острым инсультом через 3 -4, 5 часа после возникновения симптомов (пациенты с неврологическим дефицитом, который мог быть оценен количественно). Благоприятный результат лечения установлен у большего числа пациентов, получавших алтеплазу (52, 4%), по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (45, 2%). У пациентов, получавших алтеплазу, также улучшился «глобальный исход» , но частота клинически выраженных любых внутричерепных кровотечений была выше в случае применения алтеплазы по сравнению с плацебо. Систематические внутричерепные кровотечения (ECASS III) составили 2, 4% по сравнению с 0, 2% плацебо (р=0, 008). Смертность была низкой, значимых различий между пациентами, получавшими алтеплазу (7, 7%) или плацебо (8, 4%), не установлено. Таким образом, АКТИЛИЗЕ, применяемая через 3 -4, 5 часа после возникновения симптомов, достоверно улучшает клинические исходы у пациентов с острым ишемическим инсультом. Безопасность и эффективность применения АКТИЛИЗЕ в лечении острого ишемического инсульта, которое предпринимается в течение до 4, 5 часов после появления симптомов, продолжает оцениваться в регистре (SITS-ISTR: The Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke registry). В настоящее время установлено, что к 3 месяцам частота клинически выраженных внутричерепных кровотечений была несколько выше в случае начала лечения через 3 -4, 5 часа (9, 13%) по сравнению с началом лечения в течение первых 3 часов (7, 49%). Смертность в случае начала лечения через 3 -4, 5 часа (12, 4%) и в течение 0 -3 часов (12, 3%) была сходной. Фармакокинетика АКТИЛИЗЕ быстро выводится из кровотока и метаболизируется главным образом в печени (плазменный клиренс составляет 550 -680 мл/мин. ). Период полувыведения изплазмы (T 1/2α) составляет 4 -5 минут, это означает, что через 20 минут в плазме остается менее 10% от исходной концентрации алтеплазы. Показано, что для оставшейся дозы алтеплазы, сохраняющейся глубоко в тканях, период полувыведения (T 1/2β) составляет около 40 минут.
Инструкция по применению препарата Актилизе Когда АКТИЛИЗЕ применяется с целью восстановления проходимости нефункционирующих катетеров, установленных в центральных венах, достижения фармакологических концентраций в плазме не ожидается. Показания 1. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда. -90 -минутный (ускоренный) режим дозирования (см. «Способ применения и дозы» ): для пациентов, у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после развития симптомов; -3 -часовой режим дозирования (см. «Способ применения и дозы» ): для пациентов, у которых лечение может быть начато в промежутке между 6 и 12 часами после развития симптомов. Доказано, что при остром инфаркте миокарда АКТИЛИЗЕ снижает смертность в первые 30 дней после начала инфаркта. 2. Тромболитическая терапия массивной тромбоэмболии легочной артерии, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой. Этот диагноз должен быть, по возможности, подтвержден объективно, например, ангиографией легочной артерии, или неинвазивными методами, например, томографией легких. Клинических исследований в отношении смертности и отдаленных результатов лечения эмболии легочной артерии не проводилось.
Инструкция по применению препарата Актилизе 3. Тромболитическая терапия ишемического инсульта в остром периоде. Лечение должно начинаться как можно раньше, в течение 4, 5 часов после возникновения симптомов инсульта и после исключения внутричерепного кровотечения с помощью адекватного метода визуализации (с помощью соответствующих методов визуализации, например, метода компьютерной томографии (КТ) головного мозга или другого диагностического метода, чувствительного в отношении обнаружения кровотечения (например, МРТ). Эффект лечения зависит от времени его начала, то есть, более раннее лечение увеличивает вероятность благоприятного результата. Противопоказания § Препарат АКТИЛИЗЕ не должен применяться у пациентов с известной гиперчувствительностью к активному веществу (алтеплазе), гентамицину (остаточные следы от процесса производства) или к любому вспомогательному веществу. § Препарат АКТИЛИЗЕ не следует применять в тех случаях, когда имеется повышенный риск развития кровотечений: § обширное кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 месяцев, геморрагический диатез; § одновременное эффективное лечение с пероральными антикоагулянтами, например, варфарином (международное стандартизированное отношение > 1, 3) (см. «Особые указания» , раздел Кровотечения);
Инструкция по применению препарата Актилизе § заболевания центральной нервной системы в анамнезе (в том числе, новообразования, аневризма, хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге); § внутричерепное (в том числе субарахноидальное) кровоизлияние в настоящее время или в анамнезе; подозрение на наличие геморрагического инсульта; § тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия; § обширное хирургическое вмешательство или обширная травма в течение предыдущих 10 дней (включая любую травму, полученную на фоне развивающегося инфаркта миокарда), недавняя черепно-мозговая травма; § длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация (> 2 мин), роды в течение 10 предшествующих дней; недавно произведенная пункция некомпремируемого кровеносного сосуда (например, подключичной или яремной вены); § тяжелые заболевания печени, в том числе печеночная недостаточность, цирроз, портальная гипертензия (в том числе варикозное расширение вен пищевода) и активный гепатит; § бактериальный эндокардит, перикардит; § острый панкреатит;
Инструкция по применению препарата Актилизе § подтвержденная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в течение последних трех месяцев; § артериальные аневризмы, дефекты развития артерий/вен; § новообразование с повышенным риском развития кровотечения; § повышенная чувствительность к компонентам препарата. В случае применения препарата для лечения острого инфаркта миокарда и эмболии легочной артерии, помимо вышеперечисленных, существует следующие противопоказания: -Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе -Ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последних 6 месяцев за исключением текущего острого ишемического инсульта в течение 3 часов. В случае применения препарата для лечения острого ишемического инсульта, помимо вышеперечисленных, существуют следующие противопоказания: -признаки внутричерепного кровоизлияния по данным КТ головного мозга и клинические симптомы внутричерепного кровоизлияния при нормальной КТ головного мозга; - начало симптомов ишемического инсульта более чем за 4, 5 часа до начала инфузии, или отсутствие точных сведений о времени начала симптомов; ¹ -
Инструкция по применению препарата Актилизе быстрое улучшение состояния при остром ишемическом инсульте или слабая выраженность симптомов к моменту начала инфузии; -тяжело протекающий инсульт, на основании клинических данных (например, если показатель NIHSS > 25 (National Institutes of Health Stroke Scale)) и/или по результатам соответствующих методов визуализации (компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии); -судороги в начале инсульта; -сведения о перенесенном инсульте или серьезной травме головы в течение 3 предыдущих месяцев; -наличие в анамнезе инсульта любой этиологии у пациентов с сахарным диабетом; применение гепарина в течение 48 часов до начала инсульта, если в данный момент времени повышено активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); -число тромбоцитов менее 100 000/мкл; -систолическое артериальное давление выше 185 мм рт. ст. , или диастолическое артериальное давление выше 110 мм рт. ст. , или необходимость применения интенсивной терапии (внутривенное введение препаратов) для снижения артериального давления до этих границ; -концентрация глюкозы в крови < 3 или > 20 ммоль/л
Инструкция по применению препарата Актилизе Препарат АКТИЛИЗЕ не показан для терапии острого инсульта у детей и подростков до 18 лет. Применение препарата у пациентов старше 80 лет (см. раздел «С осторожностью» ). С осторожностью В следующих случаях при назначении АКТИЛИЗЕ следует тщательно оценить степень предполагаемой пользы и возможного риска кровотечения: Недавно выполненная внутримышечная инъекция или небольшие недавние вмешательства, такие как биопсия (иглой), пункция (иглой) крупных сосудов, массаж сердца при реанимации. Заболевания (не упомянутые в списке противопоказаний), при которых повышен риск кровотечения. Одновременный прием пероральных антикоагулянтов: лечение препаратом АКТИЛИЗЕ может рассматриваться лишь в случае, когда лабораторные показатели антикоагулянтной активности не являются клинически значимыми. При лечении острого инфаркта миокарда и острой эмболии легочной артерии следует дополнительно иметь в виду следующие особые предостережения и меры предосторожности: Систолическое артериальное давление > 160 мм рт. ст.
Инструкция по применению препарата Актилизе Пожилой возраст, при котором может повышаться риск внутричерепного кровоизлияния. Поскольку у пациентов пожилого возраста вероятность положительного результата данного лечения также повышается, необходима тщательная оценка соотношения польза-риск. При лечении острого ишемического инсульта следует дополнительно иметь в виду следующие особые предостережения и меры предосторожности: Применение АКТИЛИЗЕ у пациентов с острым ишемическим инсультом, по сравнению с применением этого препарата по другим показаниям, сопровождается повышенным риском внутричерепного кровоизлияния, поскольку кровотечение происходит преимущественно в некротическую область. Это особенно следует принимать во внимание в следующих случаях: все состояния, характеризующиеся высоким риском кровотечения; наличие небольших бессимптомных аневризм церебральных сосудов; задержка начала лечения; у пациентов, которым ранее проводилось лечение ацетилсалициловой кислотой или другими антиагрегантными средствами, возможен повышенный риск внутримозгового кровоизлияния, особенно если применение АКТИЛИЗЕ начато в более поздние сроки. Учитывая повышенный риск мозгового кровоизлияния, применяемая доза алтеплазы не должна превышать 0, 9 мг/кг (максимальная доза составляет 90 мг);
Инструкция по применению препарата Актилизе у пациентов старше 80 лет, в сравнении с более молодыми пациентами, может повышаться риск мозгового кровоизлияния и снижаться общая польза лечения. Поэтому вопрос о применении АКТИЛИЗЕ должен тщательно обдумываться и решаться индивидуально с учетом предполагаемого риска. Лечение не следует начинать позднее, чем через 4, 5 часа после возникновения симптомов, вследствие неблагоприятного соотношения польза/риск, что обусловлено следующими обстоятельствами: -положительный эффект лечения снижается при позднем начале терапии; -смертность увеличивается преимущественно у пациентов, ранее получавших ацетилсалициловую кислоту; -повышается риск кровотечения. Применение при беременности и в период грудного вскармливания Опыт применения АКТИЛИЗЕ в периоды беременности и кормления грудью очень ограничен. В доклинических исследованиях, проводившихся с применением алтеплазы в дозах, превышающих дозы, применяемые у человека, наблюдались признаки незрелости плода и/или эмбриотоксичности, считавшиеся следствием фармакологической активности препарата. Алтеплаза не обладает тератогенным действием.
Инструкция по применению препарата Актилизе При заболеваниях, непосредственно угрожающих жизни, необходимо взвешивать соотношение между пользой и потенциальным риском. В связи с этим применение АКТИЛИЗЕ в период беременности и кормления грудью не рекомендуется. Вопрос о проникновении алтеплазы в грудное молоко женщины не изучен. Клинические данные о влиянии АКТИЛИЗЕ на фертильность отсутствуют. В доклинических исследованиях отрицательного влияния алтеплазы на фертильность не установлено. Способ применения и дозы АКТИЛИЗЕ следует применять как можно быстрее после возникновения симптомов. 1. Инфаркт миокарда a)90 -минутный (ускоренный) режим дозирования для пациентов с инфарктом миокарда, у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после возникновения симптомов: 15 мг - внутривенно (в/в) струйно, 50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг. ¹
Инструкция по применению препарата Актилизе У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарную дозу корректируют с учетом массы тела: 15 мг - в/в струйно, 0, 75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 минут внутривенно (в/в) капельно, с последующей инфузией 0, 5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 минут. б) 3 -часовой режим дозирования для пациентов, у которых лечение может быть начато в промежутке между 6 и 12 часами после развития симптомов: 10 мг - внутривенно струйно, 50 мг - в/в инфузия в течение первого часа, с последующей в/в инфузией со скоростью 10 мг в течение 30 минут, до достижения в течение 3 часов максимальной дозы 100 мг. У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна превышать 1, 5 мг/кг. Рекомендуемая максимальная доза алтеплазы при остром инфаркте миокарда составляет 100 мг. Вспомогательная терапия: Вспомогательная антитромботическая терапия показана у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST согласно текущим международным рекомендациям.
Инструкция по применению препарата Актилизе 2. § Эмболия легочной артерии Суммарная доза, составляющая 100 мг, должна быть введена в течение 2 часов. Наибольший опыт получен при использовании следующего режима дозирования: § 10 мг в/в струйно в течение 1 - 2 минут, § 90 мг в/в капельно в течение 2 часов. § У пациентов с массой тела менее 65 кг суммарная доза не должна превышать 1, 5 мг/кг. § Вспомогательная терапия: § После применения АКТИЛИЗЕ, в том случае, когда значения АЧТВ менее чем в два раза превышают верхнюю границу нормы, должно быть начато (или продолжено) инфузионное применение гепарина. Доза гепарина должна быть скорректирована для поддержания АЧТВ между 50 -70 секундами (значения должны превышать исходные в 1, 5 – 2, 5 раза). 3. Ишемический инсульт (острый период): § Рекомендуемая доза 0, 9 мг/кг (максимально 90 мг) вводится инфузионно в течение 60 минут после первоначального в/в струйного введения дозы препарата, составляющей 10% от величины суммарной дозы. § Терапия должна быть начата как можно быстрее, в течение 4, 5 часов, после появления симптомов. Лечебный эффект зависит от времени начала терапии, то есть, чем раньше начато лечение, тем больше вероятность благоприятного результата.
Инструкция по применению препарата Актилизе Вспомогательная терапия: Безопасность и эффективность указанного выше режима терапии, применяемого в сочетании с гепарином и ацетилсалициловой кислотой, в первые 24 часа после возникновения симптомов, изучены недостаточно. В связи с этим, в первые 24 часа после начала терапии АКТИЛИЗЕ применения ацетилсалициловой кислоты или внутривенного введения гепарина следует избегать. Если применение гепарина требуется по другим показаниям (например, для профилактики тромбоза глубоких вен), его доза не должна превышать 10 000 МЕ в день, при этом препарат вводится подкожно. Инструкции по использованию/обращению Сухое вещество, содержащееся во флаконе АКТИЛИЗЕ для инъекций (50 мг), растворяется в асептических условиях стерильной водой для инъекций так, чтобы конечная концентрация алтеплазы составляла 1 мг/мл (согласно указанной ниже таблице). Флакон АКТИЛИЗЕ Объем стерильной воды для инъекций, добавляемый к сухому веществу 50 мг 50 мл Конечная концентрация 1 мг/мл алтеплазы Таким образом, для получения конечной концентрации алтеплазы, составляющей 1 мг/мл, во флакон АКТИЛИЗЕ, содержащий сухое вещество, должен быть добавлен весь объем прилагаемого растворителя.
Инструкция по применению препарата Актилизе При приготовлении препарата из соответствующего количества порошка и растворителя полученную смесь следует лишь осторожно перемешать до полного растворения. Необходимо избегать сильного взбалтывания (возможно образование пены). Препарат после разведения представляет собой прозрачный бесцветный или бледно-желтый раствор. Перед применением необходимо визуально проверить цвет раствора и наличие в нем частиц. Полученный первоначально раствор может дополнительно разводиться стерильным раствором (9 мг/мл, 0, 9%) натрия хлорида для инъекций, при этом минимальная концентрация алтеплазы должна составлять 0, 2 мг/мл. Полученный первоначально раствор нельзя дополнительно разводить водой для инъекций или растворами для инфузий на основе углеводов, например, декстрозы. Препарат АКТИЛИЗЕ нельзя смешивать с другими лекарственными средствами (даже с гепарином) ни во флаконе для инфузии, ни в общей системе для внутривенного введения. Побочные эффекты Применение при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии и ишемическом инсульте в остром периоде: Самой частой нежелательной реакцией, связанной с применением АКТИЛИЗЕ, является кровотечение, (>1: 100, ≤ 1: 10: массивные кровотечения; >1: 10: любые кровотечения) приводящее к снижению гематокрита и/или гемоглобина.
Инструкция по применению препарата Актилизе Может произойти кровоизлияние в любой части или полости тела и привести к жизнеугрожающей ситуации, временной нетрудоспособности или смерти. Кровотечения, связанные с тромболитической терапией, можно разделить на две основные категории: - наружное кровотечение (как правило, из мест пункций или повреждений кровеносных сосудов); - внутренние кровотечения в любой части или полости тела. С внутричерепными кровоизлияниями могут быть связаны следующие неврологические симптомы: сонливость, афазия, гемипарез, судороги. Указание о жировой эмболии, не наблюдавшейся в популяции пациентов, участвовавших в клинических исследованиях, основывается на спонтанном сообщении. В сравнении с исследованиями при инфаркте миокарда, число пациентов с эмболией легочной артерии и инсультом, которые участвовали в клинических исследованиях (в пределах 0 – 4, 5 часов от момента возникновения симптомов этих заболеваний), было очень небольшим. Поэтому, небольшие числовые различия, отмеченные при сравнении с данными, полученными при инфаркте миокарда, были, скорее всего, следствием небольшого объема выборки. Помимо внутричерепного кровоизлияния (как побочного действия) при инсульте и реперфузионных аритмий (как побочного действия при инфаркте миокарда), нет клинических оснований предполагать качественные и количественные различия в спектре побочных действий препарата АКТИЛИЗЕ в случае его применения при эмболии легочной артерии и остром ишемическом инсульте или при инфаркте миокарда.
Инструкция по применению препарата Актилизе Нарушения со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции, они обычно выражены слабо, но в отдельных случаях могут быть опасными для жизни; возможны сыпь, крапивница, бронхоспазм, ангионевротический отек, снижение АД, шок или любые другие реакции гиперчувствительности. В случае развития этих реакций должна применяться общепринятая противоаллергическая терапия. Установлено, что у относительно большой части пациентов с подобными реакциями одновременно применялись ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Анафилактические реакции (в строгом смысле этого понятия, то есть обусловленные Ig. E) на АКТИЛИЗЕ не известны. В редких случаях (менее 0, 1 %) наблюдалось транзиторное образование антител к АКТИЛИЗЕ (в низких титрах), но клиническая значимость этого феномена не установлена. Нарушения со стороны глаз: кровоизлияния в сетчатку глаза. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардиальное кровотечение, кровотечения (такие как гематома); эмболии, которые могут сопровождаться соответствующими последствиями со стороны затронутых внутренних органов; кровотечения в паренхиматозные органы (такие как внутрипеченочные кровотечения, легочные кровотечения). Нарушения со стороны органов дыхания, органов грудной полости и средостения: кровотечения из дыхательных путей (такие как кровотечение из области глотки, кровохарканье, носовое кровотечение).
Инструкция по применению препарата Актилизе Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: желудочно-кишечные кровотечения (такие как желудочное кровотечение, кровотечение из язвы желудка, кровотечение из прямой кишки, кровавая рвота, мелена, кровотечение из ротовой полости, кровотечение из десен, забрюшинное кровотечение (например, забрюшинная гематома), тошнота, рвота. Тошнота и рвота могут быть также симптомами инфаркта миокарда. Нарушения со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: экхимозы. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: урогенитальные кровотечения (такие как гематурия, кровотечения из мочевыводящих путей). Нарушения общего характера и реакции в месте введения препарата: кровотечения в месте пункций, кровотечения в месте инъекций (например, гематома в месте установки катетера, кровотечение в месте установки катетера). Реакции, выявленные при специальных исследованиях: снижение артериального давления; повышение температуры тела. Повреждения, токсические явления и осложнения вследствие процедур, связанных с применением препарата: жировая эмболия. Необходимость в проведении хирургических и терапевтических процедур: необходимость в трансфузиях.
Инструкция по применению препарата Актилизе Применение при инфаркте миокарда: Нарушения со стороны сердца: реперфузионные аритмии (аритмия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада от I степени до полной блокады, брадикардия, тахикардия, желудочковая аритмия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия). Реперфузионные аритмии могут привести к остановке сердца, угрожать жизни и потребовать применения общепринятой антиаритмической терапии. Применение при инфаркте миокарда и эмболии легочной артерии: Нарушения со стороны нервной системы: внутричерепное кровоизлияние (такие как, кровоизлияние в головной мозг, церебральная гематома, геморрагический инсульт, геморрагическая трансформация инсульта, внутричерепная гематома, субарахноидальное кровоизлияние). Применение при ишемическом инсульте (острый период): Нарушения со стороны нервной системы: внутричерепное кровоизлияние (такие как, кровоизлияние в головной мозг, церебральная гематома, геморрагический инсульт, геморрагическая трансформация инсульта, внутричерепная гематома, субарахноидальное кровотечение). Основным нежелательным явлением были симптоматически выраженные внутричерепные кровоизлияния (их частота достигала 10%). Однако увеличения частоты осложнений или общей смертности установлено не было.
Инструкция по применению препарата Актилизе Передозировка Несмотря на относительную специфичность воздействия препарата на фибрин, передозировка может привести к клинически значимому снижению уровня фибриногена и других факторов свертывания крови. В большинстве случаев достаточно прекратить введение АКТИЛИЗЕ и ожидать физиологического восстановления этих факторов. Однако если развивается серьезное кровотечение, рекомендуются инфузии свежезамороженной плазмы или свежей крови; при необходимости можно назначить синтетические антифибринолитические средства. Взаимодействие с другими препаратами Специальных исследований взаимодействия АКТИЛИЗЕ с другими лекарственными препаратами, обычно применяемыми при остром инфаркте миокарда, не проводилось. Применение лекарственных средств, влияющих на свертывание крови или изменяющих функцию тромбоцитов, до, во время или после начала терапии АКТИЛИЗЕ может увеличить риск кровотечения. Одновременное применение ингибиторов АПФ может повышать риск анафилактоидных реакций. Эти реакции наблюдались у относительно большей части пациентов, получавших ингибиторы АПФ. Особые указания Лечение АКТИЛИЗЕ должен проводить врач, имеющий опыт проведения тромболитической терапии и возможность контроля ее эффективности. При использовании АКТИЛИЗЕ, также как и других тромболитических препаратов, рекомендуется иметь в распоряжении стандартное реанимационное оборудование и соответствующие лекарственные средства.
Инструкция по применению препарата Актилизе Общие меры предосторожности Гиперчувствительность После окончания лечения устойчивого образования антител к рекомбинантному человеческому активатору тканевого плазминогена не наблюдалось. Систематизированного опыта повторного применения АКТИЛИЗЕ не имеется. Анафилактоидные реакции, связанные с применением АКТИЛИЗЕ, возникают редко и могут вызываться гиперчувствительностью к активному веществу (алтеплаза), гентамицину (остаточные следы от процесса производства) или к любому вспомогательному веществу. Пробка стеклянного флакона с лиофилизатом АКТИЛИЗЕ содержит натуральный каучук (производное латекса), который может вызывать аллергические реакции. В случае развития анафилактоидной реакции, инфузию следует прекратить и назначить соответствующее лечение. Рекомендуется регулярный контроль за переносимостью лечения, особенно у пациентов, одновременно получающих ингибиторы АПФ (см. раздел «Побочные эффекты» ). Кровотечение Наиболее частым осложнением терапии АКТИЛИЗЕ является кровотечение. Одновременное применение гепарина может способствовать возникновению кровотечения. Поскольку АКТИЛИЗЕ растворяет фибрин, может возникать кровотечение из мест недавних пункций. Поэтому тромболитическая терапия требует тщательного наблюдения за зонами возможного кровотечения (включая места введения катетера, артериальных и венозных пункций, разрезов и инъекций). Следует избегать использования жестких катетеров, внутримышечных инъекций и необоснованных манипуляций во время лечения АКТИЛИЗЕ.
Инструкция по применению препарата Актилизе В случае возникновения тяжелого кровотечения, в особенности церебрального, фибринолитическая терапия, а также применение гепарина должны быть немедленно прекращены. В том случае, если в течение 4 часов до начала кровотечения применялся гепарин, следует рассмотреть вопрос о целесообразности введения протамина. В редких случаях, когда указанные выше консервативные меры являются неэффективными, кровотечение продолжается, может быть показано применение препаратов крови. Трансфузионное введение криопреципитата, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов может быть назначено в соответствии с клиническими и лабораторными показателями, определяемыми повторно после каждого введения. Инфузию криопреципитата желательно проводить до достижения концентрации фибриногена 1 г/л. Можно рассмотреть возможность применения антифибринолитических средств (например, транексамовой кислоты), однако специальных исследований не проводилось. При остром инфаркте миокарда и эмболии легочной артерии не следует применять АКТИЛИЗЕ в дозе, превышающей 100 мг, а при остром ишемическом инсульте – в дозе более 90 мг, т. к. увеличивается риск внутричерепного кровоизлияния. При лечении острого инфаркта миокарда следует дополнительно иметь в виду следующие особые предостережения и меры предосторожности: Аритмии Коронарный тромболизис может привести к аритмии, связанной с реперфузией. Реперфузионные аритмии могут приводить к остановке сердца, представлять угрозу для жизни и потребовать применения общепринятой антиаритмической терапии. Антагонисты гликопротеина Iib/IIIa Сопутствующее применение антагонистов гликопротеина Iib/IIIa повышает риск кровотечения.
Инструкция по применению препарата Актилизе Тромбоэмболии Использование тромболитических средств может увеличить риск тромбоэмболий у пациентов с тромбозом левых отделов сердца, например, при митральном стенозе или при фибрилляции предсердий. При лечении острого ишемического инсульта следует дополнительно иметь в виду следующие особые предостережения и меры предосторожности: Лечение должно проводиться под руководством опытного врача, имеющего навыки и опыт оказания интенсивной неврологической помощи. Для контроля назначения лечения могут соответствующим образом учитываться результаты диагностических обследований, проведенных ранее (см. раздел «Показания» , 3. Тромболитическая терапия ишемического инстульта в остром периоде). Необходимо мониторировать артериальное давление (АД) во время лечения и в течение 24 часов после его окончания. При повышении систолического АД > 180 мм рт. ст. или диастолического АД > 105 мм рт. ст. рекомендуется внутривенное применение антигипертензивных препаратов. Лечебный эффект снижается у пациентов, перенесших ранее инсульт, или при наличии неконтролируемого сахарного диабета. У таких пациентов соотношение польза-риск считается менее благоприятным, хотя все же остается положительным. У пациентов с инсультом легкой степени тяжести риск превышает ожидаемую пользу, поэтому применение АКТИЛИЗЕ не рекомендуется. У пациентов с тяжелой формой инсульта повышен риск внутричерепного кровотечения и смерти, в этих случаях АКТИЛИЗЕ применять не следует. У пациентов с обширными инфарктами мозга отмечается повышенный риск неблагоприятного исхода, в том числе выраженного внутримозгового кровоизлияния и смерти. В таких случаях следует тщательно взвешивать риск и пользу проведения терапии.
Инструкция по применению препарата Актилизе При инсульте вероятность благоприятного результата лечения уменьшается с увеличением возраста, а также по мере увеличения степени тяжести инсульта и при повышенной концентрации глюкозы в крови. В то же время, вероятность серьезного нарушения дееспособности и смертельного исхода или серьезного внутричерепного кровоизлияния повышается вне зависимости от лечения. АКТИЛИЗЕ не следует применять у пациентов с тяжелой формой инсульта (по клиническим данным и/или по данным визуализирующих исследований) и в тех случаях, когда исходные значения глюкозы крови составляют <50 мг/дл или > 400 мг/дл. Реперфузия ишимизированной области может привести к отеку мозга в зоне инфаркта. Из-за повышенного риска геморрагий применение антиагрегантов не следует начинать в течение первых 24 часов после проведения тромболизиса с помощью алтеплазы. К настоящему времени опыт применения АКТИЛИЗЕ у детей ограничен. Форма выпуска Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий в комплекте с растворителем. 1 флакон из бесцветного стекла типа 1, содержащий 50 мг лиофилизата для приготовления раствора для инфузий, укупоренный хлорбутиловой пробкой, закатанной алюминиевым колпачком и защитной пластмассовой крышкой «Flip off» зеленого цвета и 1 флакон с растворителем 50 мл из бесцветного стекла типа 1, укупоренный хлорбутиловой пробкой, закатанной алюминиевым колпачком и защитной пластмассовой крышкой «Flip off» синего цвета вместе с инструкцией по применению вложены в картонную коробку.
Инструкция по применению препарата Актилизе Условия хранения Хранить в защищенном от света месте, при температуре не выше 25°С. Приготовленный раствор может храниться в холодильнике 24 часа, а при температуре не выше 25°С – до 8 часов (на картонной коробке и на этикеткефлакона с лиофилизатом). При температуре не выше 25 С (на этикетке флакона с растворителем). Срок годности 3 года Не использовать препарат после истечения срока годности. Условия отпуска из аптек По рецепту Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение: Берингер Ингельхайм Интернешнл Гмб. Х Германия, 55216 Ингельхайм-на-Рейне, Бингерштрассе 173 Производитель: Берингер Ингельхайм Фарма Гмб. Х и Ко. КГ Германия, Биркендорфер Штрассе 65, 88397 Биберах-на-Риссе ¹
Инструкция по применению препарата Актилизе Получить дополнительную информацию о препарате, а также направить свои претензии и информацию о нежелательных явлениях можно по следующему адресу в России: ООО «Берингер Ингельхайм» 125171, Москва, Ленинградское шоссе, 16 А, стр. 3 Тел/Факс: 8 800 700 99 93 Для дополнительной информации, пожалуйста, посетите сайт www. strokeforum. com
Приложение
Определение s. ICH согласно рекомендациям NINDS § Кровоизлияние считалось симптоматическим в том случае, если оно не визуализировалось при более ранних КТ-исследованиях, а в последующем с течение времени возникло подозрение на кровоизлияние или любое нарушение неврологического статуса § Для выявления внутричерепного кровоизлияния проведение КТ потребовалось через 24 часа и повторно через 7– 10 дней после возникновения инсульта, а также в том случае, если имелись клинические признаки кровоизлияния s. ICH, симптоматическое внутричерепное кровоизлияние
Другие определения s. ICH ECASS II § Любое внутричерепное кровотечение с ухудшением индекса NIHSS ≥ 4 пунктов (аналогично определению ECASS 3, за исключением того, что не требуется наличие причинной взаимосвязи между кровоизлиянием и клиническим признаками ухудшения) § SITS-MOST § Местная или удаленная паренхиматозная гематома II типа, выявленная на сканограмме, выполненной через 22– 36 часов после лечения, в сочетании с ухудшением неврологического статуса по NIHSS ≥ 4 пунктов (по сравнению с исходным уровнем или минимальным показателем за период от начала заболевания до 24 часов после инсульта) или приводящая к летальному исходу
Другие определения несоответствия Несоответствие клинической картины и ДВИ Достаточно высокий индекс NIHSS, по сравнению с размером поражений на ДВИ Несоответствие МРТ и ДВИ Окклюзия сосудов по данным МРТ на более проксимальном уровне и вовлечение в поражение большего объема ткани мозга, по сравнению с зоной инфаркта на ДВИ Несоответствие FLAIR и ДВИ Наличие поражений на ДВИ, но их отсутствие на изображении, выполненном в режиме FLAIR
Выходные данные Опубликовано на сайте компании Берингер Ингельхайм Интернешнл Гмб. Х www. actilyse. com Реализация медицинской информации www. infill. com Поддержка Проф. Петер Шеллингер и проф. Патрик Гольдштайн
ActilyseSlideKit_FINAL_ForExternalUse_RUS.PPTX