Острый инфаркт миокарда Рост ГМУ Заведующий кафедрой внутренних

Острый инфаркт миокарда Рост. ГМУ Заведующий кафедрой внутренних болезней № 1, д. м. н. , профессор, Терентьев В. П.

Динамика продолжительности жизни в России Средняя продолжительность жизни: Мужчин – 58, 9 лет Женщин – 72, 3 лет

Коэффициент общей смертности в России и странах Евросоюза

Россия за 2001 -2005 гг. недополучила в национальный бюджет 300 млрд. долларов за счет преждевременной сердечно-сосудистой смертности. Только китайская экономика понесла больший ущерб – 358 млрд. долларов Доклад ВОЗ (2005 г. )

Болезни системы кровообращения составляют 56, 1% в структуре смертности населения России Демографический ежегодник 2005

Сердечно-сосудистые заболевания в структуре общей смертности РОССИЯ 2004 Мужчины ССЗ Онкология Внешние причины Другие 52, 0% 12, 6% 16, 6% 18, 8% Женщины ССЗ Онкология Внешние Другие 61, 5% 12, 9% 8, 3% 17, 3% Официальный документ Минздравсоцразвития 2005

Инфаркт миокарда – острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в результате внезапно развившейся абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока.

Историческая справка «Во второй барак Александровской больницы г. Киева в декабре 1899 года поступил больной с жестокими болями в области грудины. Боли тянулись уже два дня. Больной был в тяжелом состоянии, почти без пульса, почти без сознания. Профессор В. П. Образцов подошел к больному, сел на табурет возле него, стал наблюдать, исследовать, слушать. Потом он спросил интерна: «Как вы думаете, что у больного? » Последний, что называется ляпнул: «Ревматизм грудины» .

Образцов зажмурил левый глаз (это была его привычка) и продолжил сидеть около больного, ничего не говоря. Скепсис на его лице был нарисован ясно. Я стоял тут же, как и другие ординаторы, и также думал, что же у этого больного может быть? Как бы про себя заметил: «А ни есть ли это закупорка венечных артерий сердца? » Образцов обернулся, удивленно посмотрел и сказал: «Он, вероятно, прав» . Через день больной погиб. На секции оказалось, действительно закупорка венечных артерий сердца с последующим инфарктом.

Ежегодно в России насчитывается около 1 500 000 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в т. ч. в Ростовской области более 3500 чел

13% всех смертей в мире вследствие инфаркта миокарда Туберкулез Диарея Перинатальные 3% Хронические обструктивные 4% легочные болезни 5% ВИЧ 3% Малярия 2% Другие 27% 5% Респираторные заболевания 7% Травмы 9% Инсульт 10% World Health Organization. Global Burden of Stroke. 2005. Available at: www. cvd_atlas_16_death_from_stroke. pdf. Рак 12% Инфаркт миокарда 13%

ПРОГНОЗ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ОБЩАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОИМ 30 -35% n около 15 -20% больных с острым ИМ погибают на догоспитальном этапе n ещё 15% - в стационаре

ПРОГНОЗ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Критерии неблагоприятного прогноза Инструментальные Клинические n n n n возраст сахарный диабет АГ ЧСС более 100 в 1 мин застойная СН обширный ИМ частая желудочковая ЭС или желудочковая тахикардия n n n Фракция выброса менее 40% Аневризма левого желудочка Механические дефекты (острая митральная недостаточность, разрыв МЖП и др. )

Распространенность факторов риска и ИБС среди мужчин и женщин (Россия) Сахарный диабет Алкоголь* 3, 0 Ожирение* 26, 5 Курение Гипер-ХС* Гипер-ХС АГ 5, 0 1, 7 12, 0 11, 8 9, 1 59, 8 55, 6 56, 7 41, 1 39, 9 *Алкоголь – > 168 г чистого этанола в неделю для мужчин и > 84 г для женщин; Ожирение – Индекс Кетле > 29, 0; Гипер-ХС - >180 мг/дл С. А. Шальнова, 2003

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТРИАДА, ПРИВОДЯЩАЯ К ИНФАРКТУ МИОКАРДА Патогенетические факторы ИБС Атеросклероз коронарных артерий Спазм коронарных артерий Тромбоз коронарных артерий

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ЕГО ИСХОДЫ Норма Жировая прослойка Фиброзная бляшка Атер. бляшка Разрыв бляшки и тромбоз Нест. стенокардия Инфаркт Клинически не проявляется Стабильная стенокардия Увеличение возраста

УЧАСТИЕ ГУМОРАЛЬНО-ПЛАЗМЕННЫХ И КЛЕТОЧНЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ КОАГУЛЯЦИОННОГО СТАТУСА КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИМ ПЛАЗМА ТРОМБОЦИТЫ активность: ● тромбопластиновая ● тромбиновая ● фибриназная ФИБРИНОГЕН ЭРИТРОЦИТЫ активность: ● антитромбопластиновая ● антитромбиновая фибриназная КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ПЛАЗМЫ КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ КРОВИ УВЕЛИЧЕНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА КРОВИ

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИМ КАК СИНДРОМА n n n Заболевания коронарных артерий (артерииты, амилоидоз, идиопатический кальциноз, травмы) Эмболии коронарных артерий (инфекционный эндокардит, миксома сердца, протезы клапанов) Врожденные дефекты коронарных артерий Относительная коронарная недостаточность (артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, аортальные пороки сердца) Нарушение коагуляции (ДВС, полицитемия, тромбоцитоз)

ВЕДУЩИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА n n Клиника ЭКГ Энзимограмма Оценка уровня миоглобина и/или тропафена-М в крови n Сцинтиграфия миокарда

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (часть I) n Клиническая картина (болевой синдром: за грудиной, сжимающая, давящая, острая боль, продолжительностью более 20 -30 мин (до суток), не связанная с физической нагрузкой, иррадиирующая в левую руку, голову, эпигастрий, не купирующаяся коронаролитиками; аритмия, признаки острой сердечной или сердечнососудистой недостаточности и др. ).

Основные клинические признаки инфаркта миокарда: «…у всех больных следует отметить резкое, внезапное начало болезни» . Субъективные жалобы состоят из трех главных явлений: 1) Боли за грудиной с отдачей в шею, голову и левую руку 2) Недостаток воздуха, диспное, достигавшее высоких степеней и не позволявшее больному лежать и спать (orthopnoe) 3) Чувство тягостного и сильного давления в epigastrium и подпирание под сердце (В. П. Образцов; Н. Д. Стражеско, 1910 г. )

Острая боль в груди Стенокардия Коронарогенная Кардиалгия Некоронарогенная - СМП - Интенсивная терапия - Обострение хронической боли

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛИ В ГРУДИ (I) Болезни дыхательной системы: Пневмония n Плеврит n Трахеобронхит n Новообразования в легких n Болезни сердечно-сосудистой системы: ИБС n ТЭЛА n Аневризма аорты n Перикардит n

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛИ В ГРУДИ (II) Болезни органов пищеварения: n Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь n Эзофагоспазм n Язвенная болезнь, холецистит n Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Болезни костно-мышечной системы и позвоночника: n Повреждения мышц, связок и ребер n Боль, связанная с остеохондрозом позвоночника n Миофасциальный синдром Другие причины: n Психогенная боль n Опоясывающий лишай (до «высыпания» ) n Медиастинит n Опухоли спинного мозга

Вопросы и ответы пациента, дифференцирующие ИБС от болей в грудной клетке, обусловленных другими причинами ВОПРОС Сколько раз у вас будет болеть сердце из 10 случаев подъема в гору? Сколько приступов из 10 подряд отмечается в покое? Какова обычная длительность приступа? ОТВЕТ Типичный Атипичный 10 из 10 менее 2 из 10 более 2 из 10 менее 5 мин. более 5 мин.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (часть II) n Изменения ЭКГ: патологический зубец Q (шире 0, 03 сек, глубже ¼ R), уменьшение или полное исчезновение зубца R, смещение ST выше изолинии на 2 и более мм.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА Показатель Начало увеличения активности Максимум увеличения активности Возвращение к норме Ожидаемое увеличение Миоглобин 0, 5 ч 6 -12 ч в 15 -20 раз Тропонин Т 2, 5 ч 8 -10 ч (первый пик) 3 -4 сут. (второй пик) 12 -24 ч 10 -14 сут. > 0, 1 мкг/л Ас. АТ 4 -6 ч 24 -48 ч 4 -7 сут. в 4 -12 раз КФК-МВ 6 -12 ч 3 ч 24 ч 12 ч 2 -3 сут 72 ч В 3 -30 раз >5 МЕ/л ЛДГ 1 и ЛДГ 2 24 -48 ч 8 -10 ч 3 -6 сут 24 -92 ч 8 -14 сут 10 -12 сут В 2 -4 раза

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Организационные аспекты оказания помощи при ИМ 61% 39%

ВЕДУЩИЕ ПРИЧИНЫ ПОЗДНЕГО ОБРАЩЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ ИНЦИДЕНТОМ 1) Пациенты с коротким стажем ИБС: недостаточная осведомлённость о серьёзности заболевания и необходимости срочного обращения к врачу n недостаточная выраженность клинических симптомов, либо их атипичность 2) Пациенты со стажем ИБС более 3 лет: n недостаточная выраженность клинических симптомов n ожидание эффекта от самолечения n

Причины поздней госпитализации больных с ОИМ n n неправильная оценка врачами догоспитального этапа типичных клинических признаков заболевания (24, 4% случаев) недооценка клиники из-за быстрого купирования болевого приступа (12%) атипичность течения заболевания и его дебюта (11%) отсутствие достоверных ЭКГ-признаков (10%)

n n n n ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Установить диагноз Таблетка нитроглицерина сублингвально. 250 -350 мг. аспирина. Купировать боль введением анальгетиков. Купировать прогностически неблагоприятные осложнения (нарушения сердечного ритма и проводимости, кардиогенный шок, недостаточность кровообращения) При наступлении клинической смерти провести реанимационные мероприятия. Как можно быстрее транспортировать больного в кардиостационар с блоком интенсивной терапии.

БОЛЬ ИЛИ ИШЕМИЧЕСКИЙ ДИСКОМФОРТ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Стандартные методы ведения пациента в острую фазу ИМ Рекомендации Классы рекомендаций I IIa II b III Уровни доказательства Реперфузия показана всем пациентам с болью в груди менее 12 часов ( первичное вмешательство на коронарных артериях или тромболизис) Х А Аспирин Х А А Бета-блокаторы Ингибиторы АПФ Х Х А

ЭЛЕМЕНТЫ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ Симпато-адреналовая (наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы и др. ) Гемокоагуляционная (тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты) Симпато-адреналовая защита (наркотические и. Гемодинамическая Элементы Метаболическая (β-адреноблокаторы, (предуктал, неотон, Защиты ненаркотические нитраты, ИАПФ) ГИКС) миокарда анальгетики, Антиаритмическая Кардиохирургическая (β-адреноблокаторы, транквилизаторы и(АКШ, ангиопластика) др. ) лидокаин, кордарон)

ПОРОЧНЫЙ КРУГ УСУГУБЛЕНИЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА ИШЕМИЯ МИОКАРДА Ишемическая боль Страх и возбуждение Усугубление ишемии миокарда Рост потребности миокарда в кислороде Активация симпатики: ↑пульса, ↑АД и сократимости миокарда

ЭЛЕМЕНТЫ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ Симпато-адреналовая (наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы и др. ) Гемокоагуляционная (тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты) Антиаритмическая (β-адреноблокаторы, лидокаин, кордарон) Кардиохирургическая (АКШ, ангиопластика) Гемокоагуляционная (тромболитики, Гемодинамическая Элементы Метаболическая (β-адреноблокаторы, (предуктал, неотон, Защиты антикоагулянты, нитраты, ИАПФ) ГИКС) миокарда антиагре-ганты)

ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА ТРОМБОЛИТИКАМИ ЯВЛЯЕТСЯ: 1. Быстрая реканализация окклюзированной коронарной артерии. 2. Купирование загрудинной боли. 3. Ограничение размера ИМ и предупреждение его распространения. 4. Сохранение функции левого желудочка за счёт максимального сохранения его мышечной массы в зоне повреждения.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА 1. Ангинозная боль длительностью более 30 мин. , несмотря на приём нитроглицерина. 2. Элевация сегмента ST более 1 мм в 2 -х смежных отведениях ЭКГ. 3. Менее 3 -4 часов от начала ангинозной боли. 4. Сохраняющийся болевой синдром в сроки 612 часов от начала заболевания. 5. Отсутствие противопоказаний к проведению тромболитической терапии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ ПРИ ОСТРОМ ИМ 1. Геморрагический диатез в анамнезе 2. Острое внутреннее кровотечение. 3. Неконтролируемая артериальная гипертензия (>200/110 мм. рт. ст. ) 4. Опухолевый процесс 5. 6. 7. 8. Обширное хирургическое вмешательство, травма или роды в течение последних 10 дней. Травматичная и длительная сердечно-лёгочная реанимация. Лечение непрямыми антикоагулянтами. Перенесённый в последние 6 месяцев инсульт, внутричерепные кровоизлияния.

СВОЙСТВА ТРОМБОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Стрептокиназа Тромболитическая активность Сродство к фибрину Активация плазминогена Специфичность к тромбу Антигенность Период полувыведения Альтеплаза Анистреплаза Тенектеплаза высокая выраженное непрямая низкая высокая умеренная высокая + 0 25 мин. 90 мин. 5 мин.

ДОЗИРОВКИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОСТРОМ ИМ Стрептокиназа 1500000 ед 10 мг Длительность введения 60 мин. болюс 50 мг 20 мг Тромболитик Способ введения в/в 1 час 20 мг 2. 15 мг 0, 75 мг/кг (не более 50 мг) 0, 5 мг/кг (не более 35 мг) 30 ед 1 час болюс Доза 1. Альтеплаза* Анистреплаза в/в 30 мин. 60 мин. 3 -5 мин. 1. -стандартный режим введения. 2. - ускоренный режим введения. * - общая доза альтеплазы при любом режиме введения не должна превышать 100 мг.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОИМ Инсульт Массивные кровотечен ия Аллергические реакции лёгкие Тяжёлая гипотензия Реинфаркт тяжёлые Стрептокин аза 0, 5 -1, 4 0, 3 -0, 9 2, 4 -4, 4 0, 1 -1, 7 3 -10 2, 8 -4, 1 Альтеплаза 0, 6 -1, 5 0, 2 -0, 9 - 0, 1 1, 7 -4, 3 2, 6 -3, 8 Анистрепла за 0, 8 -1, 5 0, 8 -1, 0 1, 8 0, 6 4, 0 -7, 2 3, 8 -4, 8

ПОКАЗАНИЯ К ТЕРАПИИ ГЕПАРИНОМ У БОЛЬНЫХ ИМ 1. Проведённая тромболитическая терапия, особенно активатором тканевого плазминогена 2. Отсутствие возможности проведения тромболитической терапии в ранние сроки заболевания 3. Обширный ИМ и высокий риск развития внутрисердечного тромбоза 4. Мерцательная аритмия 5. Развитие выраженной сердечной недостаточности 6. Тромбофлебит

ЭЛЕМЕНТЫ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ Симпато-адреналовая (наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы и др. ) Гемокоагуляционная (тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты) Антиаритмическая (β-адреноблокаторы, лидокаин, кордарон) Кардиохирургическая (АКШ, ангиопластика) Гемодинамическая Элементы Метаболическая (β-адреноблокаторы, (предуктал, неотон, Защиты нитраты, ИАПФ) ГИКС) миокарда нитраты, ИАПФ)

ПОКАЗАНИЯ К ТЕРАПИИ НИТРАТАМИ У БОЛЬНЫХ ИМ n n n Персистирующий болевой синдром Острая левожелудочковая недостаточность Застойная сердечная недостаточность ОГРАНИЧЕНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ n n n Нижняя локализация ИМ ИМ правого желудочка Системная гипотония

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ βАДРЕНОБЛОКАТОРОВ У БОЛЬНЫХ ИМ 1. Рефлекторная тахикардия, тахиаритмия (МА, ТП) 2. Повышенное АД без симптомов сердечной недостаточности 3. Рецидивирующая ангинозная боль 4. Ранняя постинфарктная стенокардия ОГРАНИЧЕНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 1. 2. 3. 4. Брадикардия (пульс реже 60 в 1 мин) Гипотензия Хр. обструктивные заболевания лёгких Декомпенсированный сахарный диабет

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИАПФ У БОЛЬНЫХ ИМ 1. 2. 3. Обширный ИМ Наличие сердечной недостаточности Больные, выжившие после ИМ и имеющие снижение функции левого желудочка (ФВ < 40%)

ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда Исследование SMILE (n=1 556) Смертность на протяжении 1 года риска 29% % риска 25% плацебо в первый год 41 на 1000 16 спасенных на 1000 в первые 6 недель Зофеноприл мес.

Алгоритм применения ИАПФ после ИМ (Международное руководство по ИМ, 1997) ИНФАРКТ МИОКАРДА да Сердечная недостаточность нет Передний ИМ, ИМ в анамнезе Ингибиторы АПФ да нет Ингибиторы АПФ Оценка функции ЛЖ ФВ < 40% Ингибиторы АПФ ФВ > 40% Без ингибиторов АПФ

Снижение смертности у больных ОИМ на фоне медикаментозной терапии и диеты Вклад в снижение смертности Аспирин - 18% Статины - 21% БАБ - 23% ИАПФ - 26% Остаточная смертность – 60 – 70%

Причины сохраняющейся высокой смертности после ОИМ: n n n 50% - повторный инфаркт миокарда 10% - желудочковые нарушения ритма 40% - внезапная смерть, при этом основная причина внезапной смерти – повышение электрической нестабильности миокарда

Стратегия ведения больных с ОИМ Высокий коронарный риск Восстановление коронарного кровотока Борьба с АГ, коррекция УВ-обмена, гиперлипидемии и т. д. Реваскуляризация (тромболизис, ангиопластика, АКШ/МКШ) Профилактика повторного ИМ и внезапной смерти Дисфункция ЛЖ Антитромботические преп ХСН ИАПФ, БАБ эплеренон Статины Диета + Омакор 1 гр

ЭЛЕМЕНТЫ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ Симпато-адреналовая (наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы и др. ) Гемокоагуляционная (тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты) Гемодинамическая Кардиохирургическая Элементы (β-адреноблокаторы, Защиты нитраты, (АКШ, ангиопластика) ИАПФ) миокарда Метаболическая (предуктал, неотон, ГИКС) Антиаритмическая (β-адреноблокаторы, лидокаин, кордарон) Кардиохирургическая (АКШ, ангиопластика)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИМ n n Кардиогенный шок (не позже 12 -18 часов после первых симптомов шока) Нестабильная стенокардия (ранняя постинфарктная) рефрактерная к медикаментозной терапии Тяжёлая левожелудочковая недостаточность с острой митральной недостаточностью или разрыв МЖП Повторные эпизоды желудочковой аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

Достижения и проблемы в лечении инфаркта миокарда ¨ Благодаря разработке новых методов лечения за ¨ - последние 20 лет наблюдается снижение смертности, обусловленной инфарктом миокарда: госпитальная смертность уменьшилась в 5 раз; постинфарктная смертность – на 30%; Тем не менее, показатели смертности и заболеваемости среди больных, перенесших ИМ, остаются высокими: около 10 -30% больных умирают в течение первого года после инфаркта миокарда; после первого ИМ в течение последующих 6 лет 18% мужчин и 35% женщин переносят повторный инфаркт; больные , перенесшие ИМ , в 8 раз чаще умирают от последующих ССО в отличие от тех, кто не имел ИМ в анамнезе;

Cовременные стандарты вторичной профилактики инфаркта миокарда (АВСD) Препарат Ежегодно предотвращается осложнений при лечении 1000 больных Исследования А антиагреганты (антикоагулянты? ) 36 (смертей+инсультов+ИМ) AMIS, CAPRIE, ISIS 2, PARIS, WARIS-2, и др. В бета-адреноблокаторы 28 (13 смертей+15 ИМ) BHAT, ISIS-1, GMT, Норвежское исследование и др. С снижение холестерина (статины, фибраты) 33 (6 смертей+12 ИМ+ 4 ХСН+ 11 реваскуляризаций) 4 S, CARE, LIPID, HPS и др. D ингибиторы АПФ 47 (12 смертей+9 ИМ+16 ХСН+10 реваскуляризаций) SAVE, AIRE, TRACE, FAMIS, CCS, EUROPA и др.

ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ● Догоспитальный этап - СМП ● Отделение неотложной кардиологии ● Отделение реабилитации кардиологического санатория ● Диспансерно-поликлиническое отделение

Виды реабилитационной помощи Психологическая Физическая Вторичная медикаментозная профилактика Профессиональная

С. А. Сафонов (1891) Быть может, грусть моя когда-нибудь пройдет И хоть на миг мне жизнь солжет и улыбнется – Пусть так! Зато теперь ужасен сердца гнет, Как будто бы оно последний час живет, Последние минуты бьется! Мне страшно видеть мир – и знать, что для меня Еще вчера он цвел, живым огнем согретый! Теперь от красок в нем, ни смысла, ни огня! Порвался вдруг аккорд, тоскуя и звеня, – И песня смолкла недопетой! И часто мысль меня смущает: может быть, Вокруг меня кипит, как прежде, жизни сила, Но здесь – в груди моей – устало что-то жить? С природой порвалась невидимая нить – И сердце, а не мир – могила?

Благодарю за внимание!