Острый аппендицит appendicitis acuta СПб ГУ медицинский факультет

Острый аппендицит (appendicitis acuta) СПб. ГУ, медицинский факультет

Червеобразный отросток (appendix vermiformis, processus vermiformis) Заболевания червеобразного отростка воспалительной природы (острый и хронический аппендицит) истинные или ложные (рак, карциноид, кисты)

МКБ-10 К 35 Острый аппендицит К 35. 0 Острый аппендицит с генерализованным перитонитом ( с прободением, с перитонитом (разлитым), с разрывом) К 35. 1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом (аппендикулярный абсцесс) К 35. 9 Острый аппендицит неуточненный (без прободения, перитонеального абсцесса, перитонита, разрыва) К 36 Другие формы аппендицита(хронический, рецидивирующий) К 37 Аппендицит неуточненный К 38 Друге заболевания червеобразного отростка К 38. 0 Гиперплазия аппендикса К 38. 1 Аппендикулярные камни К 38. 2 Дивертикул аппендикса К 38. 3 Свищ аппендикса К 38. 8 Другие уточненные болезни аппендикса (инвагинация) К 38. 9 Другие заболевания аппендикса неуточненные

Острый аппендицит (статистика) Заболевемость – 40 -60 на 10 000 населения Летальность – 0, 05 -2, 0% Частота диагностических ошибок – 10 -30% (!) (до распространения лапароскопической техники) ½ - ложноотрицательные ошибки, ½ - ложноположительные ошибки

История 1828 г. Mellier – связь гнойников в правой подвздошной области с заболеванием червеобразного отростка 1883 г. Symonds – удаление из аппендикса калового камня 1884 г. Mahomed – 1 -я аппендэктомия при забрюшинно расположенном отростке Kronlein – 1 -я аппендэктомия при перитоните 1886 г. – 1 -я аппендэктомия в России (А. А. Троянов) 1890 г. – принят термин «острый аппендицит»

Топография червеобразного отростка (по Treves) медиальное положение Ø подпеченочное положение Ø тазовое положение Ø ретроцекальное положение Ø ретроперитонеальное положение Ø

Этиопатогенез острого аппендицита Местные факторы: застой содержимого в отростке (Ashoff): первичный аффект – флегмона – изъязвление – гангрена - перфорация, § сосудистый, § неврогенный. § Общие факторы: алиментарный § наличие очага инфекции § иммунодефицит §

первичный аффект - 6 -12 ч, флегмонозный аппендицит - 12 -24 ч, гангренозный аппендицит - 24 -48 ч, перфорация - более 48 ч. Соотношение между формой аппендицита и длительностью заболевания Вид аппендицита до 24 ч 24 -48 ч более 48 ч Катаральный 7, 3% 7, 6% 13, 4% Флегмонозный 90, 6% 86, 5% 77, 7% Гангренозный 2, 1% 5, 9% 8, 6% 100, 0% Итого

Патологоанатомическая классификация острого аппендицита 4 4 Поверхностный аппендицит (простой, катаральный). Флегмонозный аппендицит: флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный. 4 Гангренозный аппендицит: с перфорацией, без перфорации.

Формы острого аппендицита флегмонозный флегмонозно-язвенный

Формы острого аппендицита апостематозный гангренозный

Клиническая классификация острого аппендицита 1. Острый простой(поверхностный) аппендицит 2. Острый деструктивный аппендицит а) флегмонозный (с перфорацией или без перфорации) б) гангренозный (с перфорацией или без перфорации) 3. Осложненный аппендицит а) местный или разлитой перитонит; б) аппендикулярный инфильтрат; в) периаппендикулярный абсцесс; г) флегмона забрюшинной клетчатки; д) пилефлебит; е) сепсис.

Частота симптомов острого аппендицита Симптомы Общие: Частота (%%) 50 тошнота рвота 26 запор 14 понос 8 тахикардия 90 гипертермия (>38°С) 65 Местные: боли в правой подвздошной области 78 локальная болезненность 95 разлитая болезненность 5 локальная ригидность мышц 75

Диагностика острого аппендицита Анамнез (Ех. : симптом Кохера - 25%). Объективное исследование живота Аппендикулярные симптомы: триада Дельафуа, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Раздольского, Ровзинга. Симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Крымова. Общие симптомы (потеря аппетита, тошнота, рефлекторная рвота, признаки интоксикации, изменения со стороны крови). Вагинальное и ректальное исследование. Динамическое наблюдение. УЗИ, обзорная рентгеноскопия, компьютерная томография, лапароскопия (в плане дифференциальной диагностики).

Триада Дельафуа ü боли в правой подвздошной области ü локальная болезненность в правой подвздошной области ü напряжение мышц в правой подвздошной области

Дифференциальный диагноз острого аппендицита 4 4 4 Правосторонняя почечная колика. Острый холецистит. Острый панкреатит. Острая кишечная непроходимость. Перфоративная язва желудка. Заболевания женских половых органов: воспалительные, внематочная беременность, перекрут кисты яичника, апоплексия яичника. Мезаденит. Дивертикулит. Болезнь Крона. Гастроэнтероколит. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Общие принципы диагностики острого аппендицита 4 При любых болях в животе необходимо исключить острый аппендицит. 4 Для исключения диагноза при стабильном состоянии больного и отсутствии признаков перитонита возможно наблюдение в динамике в течение 6 -12 часов (голод, холод на живот, симптоматика, динамика «белой крови» ). 4 Если диагноз острого аппендицита достоверно исключить нельзя, - показана диагностическая лапароскопия или операция - аппендэктомия.

Протокол операции аппендэктомии Под … анестезией разрезом по Волковичу-Дьяконову длиной … см послойно вскрыта брюшная полость. Выпота нет (выделилось… мл прозрачного желтоватого (мутного, гнойного) выпота). Брюшина не изменена (отечна, гиперемирована, с наложениями фибрина). В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний … см длиной, утолщен, инъецирован сосудами, брюшина на нем тусклая - катарально изменен (гиперемирован, напряжен, булавовидно утолщен, покрыт фибрином - флегмонозно изменен; ) багрово-синюшного цвета, верхушка - черная с перфоративным отверстием диаметром…мм - гангренозно изменен.

Протокол операции аппендэктомии (продолжение) Выполнена типичная аппендэктомия с погружением культи отростка кисетным и Z-образным швами. Брюшная полость осушена (если был выпот). Контроль гемостаза. Счет тампонов и инструментов. Глухой послойный шов раны. Ас. Повязка. Препарат: Послеоперационный диагноз: о. флегмонозный аппендицит. Особенности: отросток в рану не выводится (ретроградная аппендэктомия) зашивание раны (дренаж, тампон, без кожных швов).

традиционная лапароскопическая Аппендэктомия антеградная ретроградная

Антеградная аппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия

Лапароскопическая аппендэктомия

Особенности операции Катаральный аппендицит: ревизия мезентериальных лимфатических узлов (биопсия), органов малого таза, 1 м подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) Аппендикулярный инфильтрат: известно до операции – консервативное лечение, на операции рыхлый инфильтрат – по возможности аппендэктомия, на операции плотный инфильтрат – дренирование брюшной полости (отросток не удаляют), плановая аппендэктомия через 2 -3 месяца. Гангренозный аппендицит: незашивание раны наглухо.

Завершение операции ü ü Зашивание наглухо (острый катаральный или флегмонозный аппендицит с умеренным количеством выпота). Оставление микроирригатора (то же + большое количество серозного выпота или сопутствующий мезаденит) Оставление дренажа (местный перитонит, большое количество гнойного выпота, гангренозный аппендицит, технические трудности) Дренирование и тампонирование брюшной полости (неустойчивый гемостаз, ненадежное укрытие культи отростка, неудаление отростка полностью, периаппендикулярный абсцесс с большим количеством некротических тканей).

Послеоперационные осложнения Непосредственные: n n n n n перитонит (несостоятельность культи, текущий перитонит) абсцессы брюшной полости кровотечение ранняя спаечная непроходимость осложнения со стороны раны (гематома, нагноение, эвентрация Отдаленные: § § спаечная кишечная непроходимость кишечные свищи