Острая ревматическая лихорадка Острая ревматическая лихорадка n

Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка n ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных -гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного поражения соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7 – 15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Актуальность проблемы 1. 2. 3. 4. 5. Опасность появления «вспышек» групповых заболеваний ОРЛ. Отсутствие снижения первичной заболеваемости Рост числа приобретенных пороков сердца Высокая распространенность среди школьников инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А (от 20 до 40%). Ревматические пороки сердца остаются наиболее частой причиной летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях в возрастных группах до 35 лет в большинстве стран мира, превышая показатели смертности таких «болезней века» , как ИБС и гипертония.

Историческая справка n n Ревматизм был известен уже в V столетии до н. э. Гиппократ «Четыре книги болезней» : « При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли поражают то один , то другой сустав» . В древности врачи считали, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. «Ревма» по греч. – течение. Поражение сердца рассматривалось как осложнение суставного синдрома

Историческая справка n Современное представление о ревматической лихорадке связано с выдающимися работами французского врача Буйо (1836 г. ) и русского врача И. Г. Сокольского.

МКБ-10 n Острая ревматическая лихорадка отнесена к болезням системы кровообращения (класс IX) n n n 100 – Ревматическая лихорадка без поражения сердца 101 – Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца 102 – Ревматическая хорея

Этиология n n Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей носоглоточной инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А (фарингиты, тонзиллиты). Ревматогенные штаммы БГСА: М 1, М 3, М 5, М 6, М 14, М 18, М 19, М 24, М 29

Этиология (продолжение) n - - Роль генетических факторов более частая заболеваемость детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает ревматизмом. Частая встречаемость Dr 5—Dr 7, Cw 2—Cw 3. Генетическим маркером данного заболевания является аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D 8/17, обнаруживаемый у 98% больных кардитом и у 75% пациентов с хореей ревматического генеза. С ним связывают гипериммунный ответ на стрептококковый антиген. Группы крови А (II) и В (III)

Патогенез n n В патогенезе имеет значение прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления. Определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител — антистрептолизина О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы В (АДо. РН-В) и др.

Патогенез n Перекрестное реагирование антител, направленных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых структур макроорганизма (феномен молекулярной мимикрии)

Основные факторы вирулентности БГСГА Факторы Значение в патофизиологии Гиалуроновая кислота Защита от фагоцитоза М-протеин Колонизация, защита от фагоцитоза Протеиназа Некротизирующий фактор Дезоксириболуклеаза В Фактор распространения Стрептокиназа Фактор распространения

Перекрестные иммунологические поражения при инфекции БГСГА Антигены тканей человека Компоненты структуры БГСГА Аутоэпитоп Т-клеток М-протеин Клапаны сердца Гликопротеин клеточной стенки Миозин и тропомиозин М-протеин Цитоплазма нейронов зоны субталамуса и хвостатого ядра Цитоплазматическая мембрана Белки тканей головного мозга М-протеин Синовиальная оболочка и хрящ М-протеин

Морфологические изменения n n Системная дезорганизация соединительной со специфическими некротическипролиферативными реакциями (гранулемы Ашоффа-Талалаева) и неспецифическими экссудативными проявлениями. Экссудативные проявления наиболее выражены у детей (определяют остроту и активность процесса, выраженность кардита и других проявлений ОРЛ).

Патоморфология n n Специфическое воспаление (связано с иммунологической реакцией замедленного типа) – определяет исход заболевания Неспецифическое воспаление (связано с иммунными реакциями немедленного типа, с циркуляцией иммунных комплексов) – определяет остроту и тяжесть клинических проявлений болезни

Стадии специфического воспаления n 1. Мукоидное набухание - длится 2 -3 недели (обратимый процесс) n 2. Фибриноидное набухание - длится 3 -4 недели (частично обратимый процесс) n 3. Гранулематоз n 4. Склероз - через 6 месяцев от начала процесса

Клиническая картина

Клиника n n n Чаще всего заболевают дети школьного возраста Имеет место наличие латентного периода между перенесенной стрептококковой инфекцией и последующим дебютом лихорадки, слабости, интоксикации и бледности кожных покровов Одновременно развертываются основные клинические синдромы: артрит, кардит, хорея, анулярная эритема, ревматические узелки

Ревматический полиартрит (60 – 100% случаев) n n Это мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных. голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных). В 90 % случаев сочетается с кардитом. Преобладающая форма поражения – олигоартрит, реже моноартрит Характерна высокая степень болезненности суставов не только при движении, но и при полном покое, нередко за счет выраженной гиперестезии кожи над суставами.

Ревматический полиартрит (продолжение) n n n Артрит всегда доброкачественный и не приводит к деструктивным изменениям суставов. Возможны атипичные проявления суставного синдрома – поражение мелких суставов кистей, асимптомные сакроилеиты В 10 – 15 % случаев выявляется только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности)

Ревмокардит КАРДИТ – ведущий синдром ОРЛ (имеет место в 80 – 85 % случаев), определяющий тяжесть течения и исход заболевания n Ревматический эндокардит n Ревматический эндомиокардит n Ревматический миокардит? У 1/5 детей ревмокардит протекает изолированно, у остальных сочетается с полиартритом или хореей

Ревматический эндокардит Основополагающий компонент кардита – вальвулит (воспаление клапанного эндокарда), чаще митрального клапана, реже аортального Крайне редко поражается трикуспидальный клапан Не поражается клапан легочной артерии

Ревматический эндокардит Симптомы ревматического вальвулита: Поражение митрального клапана - продолжительный, связанный с первым тоном, систолический шум имеет дующий оттенок, с эпицентром в зоне проекции митрального клапана (верхушка сердца, пятая точка) - проводится влево за пределы сердечной области - усиливается после нагрузки

Ревматический эндокардит Поражение аортального клапана При поражении аортального клапана выслушивается «льющийся» , очень короткий диастолический шум в т. Боткина, который затем становится протодиастолическим, выслушивается вдоль левого края грудины (аортальная регургитация) В раннем периоде шумы очень нежные и тихие Сроки появления шумов – третья или четвертая неделя от начала ревматической лихорадки

ДЭхо. КГ-диагностика n Вальвулит митрального клапана: n Булавовидное утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана n Ограничение подвижности утолщенной задней створки n Нерезкий концевой пролапс (2 -4 мм) передней или задней створки n Наличие митральной регургитации

ДЭхо. КГ-диагностика n Вальвулит аортального клапана: n Краевое утолщение, рыхлость створок аортального клапана n Аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке n Высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации

Миокардит n n n Ранние симптомы - нарушение частоты сердечных сокращений в виде тахикардии и брадикардии Умеренное расширение границ сердца Ослабление тонов сердца, преимущественно первого тона Появление дополнительного третьего тона Появление систолического шума Понижение артериального давления

Ревмокардит n n Недостаточность кровообращения обычно не превышает I и значительно реже II степени Важнейший клинический критерий, подтверждающий наличие у ребенка первичного ревматического поражения сердца, – положительная динамика клинических и параклинических проявлений заболевания под влиянием активной антиревматической терапии

Ревмокардит (продолжение) n n Частота формирования ревматических пороков сердца у детей после первой атаки ОРЛ составляет 20 – 25 %, среди подростков – в 1/3 случаев, у взрослых – 39 45%. У детей преобладает митральная недостаточность, реже формируется аортальная недостаточность, еще реже митральный стеноз и митрально-аортальный порок. У 7 – 10 % детей формируется ПМК Максимальная частота возникновения пороков наблюдается в течение первых трех лет жизни.

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) Встречается в 6 – 30 % случаев преимущественно у девочек от 10 до 15 лет У 5 – 7 % больных может быть единственным проявлением болезни Клинические проявления: n n n Хореические гиперкинезы Мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей) Расстройства статики и координации Сосудистая дистония (гипергидроз) Психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость)

Малая хорея n n n Заболевание чаще всего развивается постепенно У детей наблюдается неустойчивое настроение, плаксивость, астенизация, раздражительность Позднее присоединяется основной симптомокомплекс: гиперкинезы, дискоординация движений, снижение мышечного тонуса

Хореические гиперкинезы n n n Гиперкинезы проявляются беспорядочными, нестереотипными насильственными движениями различных мышечных групп Изменяется почерк Речь становится невнятной, движения неловкими Ребенку трудно поднести ложку ко рту, самостоятельно есть и пить Отмечаются размашистые движения при самостоятельном одевании и раздевании ребенка

Хореические гиперкинезы n n Симптом «глаз и языка Филатова» невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык Симптом Черни – втягивание эпигастрия во время вдоха Симптом Иогихеса – нарушение правильности движений. Больной не может повторить движения рук врача, выполняя ряд посторонних хаотических движений Выполнение координационных проб затруднено (пальце-носовая, коленно-пяточная)

Мышечная гипотония n n n Симптом «складной руки» - нижняя треть предплечья без труда прилегает к верхней трети плеча Симптом «перочинного ножа» - нога, согнутая в коленном и тазобедренном суставах, без напряжения пригибается к брюшной стенке Симптом «вялых плеч» - при поднимании больного за подмышечные впадины голова погружается в плечи

Мышечная гипотония n n Симптом «болтающейся руки» - разогнутая в локтевом суставе рука пассивно болтается после потряхивания. Сопротивление в локтевом суставе отсутствует Симптом «хореической руки» - сгибание в лучезапястном суставе и разгибание в пястнофаланговых и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки

Синдром PANDAS (АННАС) (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections или аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококком) Ø Ø Ø Обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые движения). Дебют заболевания в препубертатном периоде ( до 12 лет). Острое начало и приступообразное течение. Доказанная хронологическая связь с предшествовавшей стрептококковой инфекцией глотки, подтвержденная микробиологическими и серологическими методами. Неврологические отклонения (хореиформные гиперкинезы)

Клинические проявления АННАС Ø Ø Ø Двигательная гиперреактивность, импульсивность, рассеянность, лабильность эмоций, не соответствующее возрасту поведение, нарушение внимания, трудности засыпания, тики и навязчивые движения, синдром Туретта, иногда – анорексия. Близость этого заболевания с ревматизмом и особенно с ревматической хореей подтверждается наличием при АННАС аналогичной сопряженности с инфекцией БГСГА и такой же частотой выявления аллоантигенов лимфоцитов Д 8/17. Эффективными в терапии АННАС оказываются все подходы к профилактике и лечению, принятые при ревматизме

Кольцевидная эритема n n n Встречается у 4 – 17% детей на высоте ОРЛ Чрезвычайно специфична для инфекции БГСГА Подтверждает наличие васкулита и высокую вероятность кардита Характеризуется розовыми неправильной формы полукольцами от нескольких миллиметров до 5 - 10 см с бледной центральной частью с преимущественной локализацией на туловище, животе и внутренних поверхностях рук и бедер. Имеет транзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом, не возвышается над уровнем кожи, быстро исчезает без остаточных явлений.

Подкожные ревматические узелки n n n Встречаются редко (1 – 3 %). Округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров. Расположены на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков.

Другие возможные клинические проявления n n моно- и полисерозиты регулярные носовые кровотечения ограниченные пневмониты вовлечение почек, клинически определяемое по повторным эпизодам гематурии (при биопсии почек наблюдается у 25 - 60% больных)

Лабораторные данные n n Ускорение СОЭ Повышение показателей серомукоида Диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и нарастанием глобулиновых фракций Тенденция к лейкоцитозу

Диагностические критерии n Большие критерии n 1. Кардит n 2. Полиартрит n 3. Хорея n 4. Кольцевидная эритема n 5. Подкожные ревматические узелки

Диагностические критерии (продолжение) n Малые критерии n Клинические: n артралгия n лихорадка n Лабораторные: n повышенные острофазовые реактанты: СОЭ, Среактивный белок n Инструментальные: n Удлинение интервала РR на ЭКГ n Признаки митральной или аортальной регургитации при Допплер Эхо. КГ

Диагностика Данные, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию n Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена n Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (антистрептолизин-О, антидезоксирибонуклеаза)

Диагностика (продолжение) Примечание: n 1. Позитивная культура из зева не является достоверным признаком, т. к. ребенок может быть носителем БГСГА, не имеющего отношения к настоящему заболеванию. n 2. Растущие или повышенные титры антистрептолизина-О (АСО) или антидезоксирибонуклеазы B (анти-DNA-se-B) достаточны для подтверждения переносимой или недавно перенесенной инфекции с учетом следующих факторов: n рост АСО продолжается в течение 3 – 6 недель; рост титров (анти-DNA-se-B продолжается 6 – 8 недель n Некоторые штаммы БГСГА дают изолированное повышение только одной категории антител n Ранняя активная антибактериальная терапия может ограничить ожидаемое повышение антител

Диагностика (продолжение) n Ревматизм высоковероятный - обнаружение у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности острой ревматической лихорадки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ревматической лихорадки (АРР, 2003) Клинические варианты Острая РЛ Повторная РЛ Клинические проявления Основные Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки Дополнительные Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты Стадии НК Исход КСВ NYHA Выздоровление Хроническая Ревматическая болезнь сердца - без порока сердца - с пороком сердца 0 I IIА IIБ III 0 I II IV

Исходы заболевания n n 1. Выздоровление – полное обратное развитие клинической симптоматики с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких либо остаточных изменений. 2. Хроническая ревматическая болезнь сердца – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца ( недостаточность и /или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОСЛ

Примеры клинического диагноза n n n 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НК I, (ФК I) 2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК 0, (ФК 0) 3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца, НК I, (ФК I) 4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана, НК 0, (ФК 0) Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III)

Этапность лечения n n n Лечение ревматизма у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение развития или прогрессирования порока сердца. Реализация этих программ осуществляется по принципу этапности: 1 -й этап — стационарное лечение, 2 -й этап — долечивание в местном кардиоревматологическом санатории, 3 -й этап — диспансерное наблюдение в поликлинике.

Стационарный этап 1. Этиотропная терапия , направленная на эрадикацию стрептококка, осуществляется препаратами бензилпенициллина в суточной дозе 1500000 ЕД у подростков и 600000 – 1000000 ЕД (30000 – 50000 ЕД/кг/сут)у детей в течение 10 – 14 дней с последующим переходом на длительное применение дюрантной формы препарата (бензатинбензилпенициллин)

Стационарный этап (продолжение) n n 2. Патогенетическая терапия: НПВП, глюкокортикостероиды НПВП Диклофенак 2 -3 мг/кг сутки 6 - 8 недель Глюкокортикостероиды Преднизолон 0, 7 мг/кг сутки 2 недели с последующим снижением дозы ( 2, 5 мг каждые 5 – 7 дней) В качестве базисной терапии при подостром и латентном течении ревматизма используют хинолиновые производные. Длительность лечения хинолиновыми препаратами (делагил, плаквенил) при ревматической лихорадке составляет от нескольких месяцев до нескольких лет

Санаторный этап лечения n В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебнооздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

Поликлинический этап n 1. Проведение третичной профилактики

Профилактика n n n 1. Первичная 2. Вторичная 3. Третичная

Первичная профилактика n n Первичная профилактика – формирование здорового образа жизни Направлена на укрепление здоровья и заключается в правильной организации режима дня, полноценном питании, рациональной двигательной активности, закаливании с первых месяцев жизни.

Вторичная профилактика n n n Основу вторичной профилактики составляет своевременная диагностика и адекватная терапия активной А стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит) У лиц, имеющих факторы риска развития ОРЛ, показано 5 дневное лечение бензилпенициллином с последующей однократной инъекцией бензатинбензилпенициллина. В иных ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней. Предпочтение отдается амоксициллину. Схема применения: дети от 7 до 12 лет – 500 - 750 мг / сутки, дети старше 12 лет – 1, 0 - 1, 5 г / сутки

Вторичная профилактика n n n Однократное применение бензатина бензилпенициллина в/м: Взрослые и дети старше 12 лет – 2. 4 млн ЕД, у детей с массой тела более 25 кг – 1. 2 млн ЕД, менее 25 кг 600000 ЕД Азитромицин 5 дней Кларитромицин 10 дней 0, 25 2 раза (7, 5 -15 мг/кг/сут) Мидекамицин 10 дней 0, 4 3 раза в сутки (30 -50 мг/кг/сут в 3 приема) Спиромицин 10 дней 3 млн МЕ 2 раза (1, 5 млн 2 р. )

Третичная профилактика n n n Направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия. Ретарпен 2, 4 млн ЕД 1 раз в 3 недели Экстенциллин 2, 4 млн ЕД 1 раз в 3 недели Бициллин-5 1, 2 млн ЕД 1 раз в неделю

Длительность бициллинопрофилактики n n У больных с хронической ревматической болезнью сердца 10 лет или до 40 лет, иногда пожизненно. 2. У больных, перенесших кардит, - 10 лет или до 25 лет (по принципу «что дольше» ) 3. У больных, перенесших острую ревматическую лихорадку без поражения сердца, - 5 лет или до 18 лет И. М. Воронцов: «Сроки проведения бициллинопрофилактики определяются индивидуально. Выбирать приходится , главным образом, между пятью либо десятью годами или назначением антибиотиков пожизненно. »

Профилактика инфекционного эндокардита у больных с приобретенными пороками сердца При манипуляциях на органах полости рта, пищеводе, дыхательных путях: n Стандартная схема прием внутрь за 1 час до процедуры амоксициллина 2 г, детям до 12 лет – амоксициллин 50 мг/кг n При невозможности приема внутрь амоксициллин в/в или в/м за 30 мин до процедуры в той же дозе

Профилактика инфекционного эндокардита у больных с приобретенными пороками сердца n n При манипуляциях на органах ЖКТ или мочеполовой системы Амоксициллин При аллергии к пенициллину – ванкомицин 1 г (до 12 лет – 20 мг/кг) в течение 1 часа, введение заканчивают за 30 минут до процедуры

Вакцинопрофилактика n n n Созданная рекомбинантная вакцина, содержащая эпитопы Мпротеинов «ревматогенных» БГСА –штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевым антигенами человеческого организма. Результаты доклинических исследований показали, что созданная вакцина стимулирует иммунный ответ без какихлибо признаков токсичности. По мнению создателей вакцина способна обеспечить защиту против большинства БГСА-штаммов, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового шока, некротизирующий фасциит.

n Благодарю за внимание!