ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Н А Мартусевич ИСТОРИЯ

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Н. А. Мартусевич

ИСТОРИЯ ОРЛ Классические работы, посвященные ОРЛ, написаны Ж-Б Булларом и В. Б. Чидлом и опубликованы в 1836 и 1889 гг. описан «ревматический артрит» и кардит В 1904 г. Людвиг Ашофф описал специфическое ревматическое воспаление миокарда. 1933 год – Ребекка Лансфилд разделила все βгемолитические стрептококки на группы, что помогло исследователям уточнить эпидемиологию заболевания С 70 - х годов – огромную роль в разработку вопросов профилактики внес институт Ревматологии РАМН; В. А. Насонова

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (МКБ-10: 100 -102) – это постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных - гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7 -15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии)

РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 7 -15 лет Первичная заболеваемость ОРЛ: – 0, 027 на 1000 населения; Развивается в 0, 3% случаев спорадической стрептококковой инфекции и в 3% - после эпидемической Мж – 11 Распространенность среди детей и подростков: 0. 5 и 1, 3 на 1000 соответственно Частота впервые выявленных пороков сердца – 0, 065 на 1000 населения

ЭТИОЛОГИЯ 1. «РЕВМАТОГЕННЫЕ» ШТАММЫ БГСА (М 1; М 3; М 5; М 18; М 24) ПОДТВЕРЖДЕНИЕ: -наличие в острую фазу повышенных титров противострептококковых антител ; Прием антибактериальных препаратов способен предотвратить развитие повторной ревматической лихорадки

Продолжение ФАКТОРЫ ВИРУЛЕНТНОСТИ БГСА: - М-протеин клеточной стенки эпитоп, который обозначен как класс I Т-протеин (фактор типоспецифичности); --Гиалуроновая кислота капсулы (подавляет фагоцитарную активность нейтрофилов); -Мукопептид, обладающий эндотоксическим действием; - Экзоферменты – продукты метаболизма стрептококка, (стрептолизины О и S, стрептокиназа, стрептогилуронидаза) - 2. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ Антигены гистосовместимости HLA DR 4 - Аллоантиген В-лимфоцитов Д 8/17 ( 75%)

ПАТОГЕНЕЗ 1. Прямое токсическое повреждение миокарда (АСЛ-О; АСК, АСГ) 2. Иммунный ответ на БГСА-антигены, приводящие к синтезу противострептококковых антител, перекрестно реагирующих с антигенами поражаемых тканей человека ( «феномен молекулярной мимикрии» ) 3. Иммунные (клеточные и гуморальные реакции) - Антистрептолизин –О может принимать участие в формировании ЦИК(АВ-блокада); - антитела к кардиолипину Ig G (54%) фактор риска клапанных поражений; - М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета

ПАТОМОРФОЛОГИЯ • Мукоидное набухание (обратимый процесс); • Фибриноидный некроз (необратимый процесс); • Формирование ашоф- талалаевских гранулем (гистиоциты, лимфоциты, миоциты, тучные и плазматические клетки); • Склероз

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Дебют заболевания наличие светлого промежутка – 2 - 3 недели после перенесенной ангины, фарингита Варианты дебюта заболевания Острое (детский возраст, школьники среднего возраста, перенесшие эпидемическую БГСА): - отчетливый «светлый» промежуток; - лихорадка( (фебрильные цифры ); - суставной синдром (симметричные мигрирующие боли в крупных, чаще коленных суставах); - кардит (боли, сердцебиение)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Постепенное начало (подростки, молодые люди) - стертость «светлого» промежутка; - субфебрильная температура; - артралгии в крупных суставах; - умеренные признаки кардита

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Моносиндромное течение (школьники ср. возраста) -преобладание артрита или кардита ПОВТОРНАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА –проявляется преимущественно развитием кардита

Продолжение СУСТАВНОЙ СИНДРОМ В 2/3 случаев ведущий симптом первой ОРЛ • болевой синдром в ряде случаев носит интенсивный характер (ограничение подвижности) • Олиго-; реже моноартрит( коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые); • 10 -15% случаев – полиартралгии; • Доброкачественность; • Летучесть • Быстрое разрешение суставного синдрома на фоне НПВП При объективном обследовании: Суставы теплые на ощупь, припухшие, кожа гиперемирована, объем движений ограничен из-за болезненности

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА Кардит (90 -95% случаев), характеризуется развитием вальвулита (преимущественно- митрального, реже – аортального клапанов), миокардита и/или перикардита КЛИНИКА (активность, декомпенсация ) • одышка; • тахикардия; • отеки на ногах Данные объективного обследования: • расширение границ сердца • глухость сердечных тонов; • ритм галопа, аритмия

Продолжение • Систолический шум, отражающий митральную регургитацию: -по характеру длительный, дующий; -имеет разную интенсивность; -существенно не меняется при перемене положения тела и фазы дыхания; -связан с I тоном и занимает большую часть систолы - оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область •

Продолжение • Низкочастотный мезодиастолический шум (развивается при остром кардите с митральной регургитацией); - часто следует за III тоном или заглушает его; - Выслушивается на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе •

Продолжение • Протодиастолический шум (характерен для аортальной регургитации) - начинается сразу после II тона; Имеет высокочастотный дующий убывающий характер; Лучше прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед Как правило, сочетается с систолическим шумом Изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации не характерно для ОРЛ При отсутствии вальвулита ревматическую природу миоперикардита следует трактовать с осторожностью

Исходы кардита максимальная частота формирования пороков сердца (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни Частота развития пороков после первой ОРЛ составляет: 1. У детей 20 -25% : - преобладают изолированные РПС— чаще митральная недостаточность; - у 7 -10% детей –ПМК; 2. У подростков 33%; 3. У взрослых пациентов– 39 -45 %

ПОРАЖЕНИЕ ЦНС Малая хорея (6 -30% случаев) - развитие связано с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра, мозжечок). Характерно развитие у девочек от 6 до 15 лет. У 5 -7 % - хорея – единственный признак болезни. Характерные признаки: • хореические гиперкинезы – беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп (мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту). Гиперкинезы двусторонние, усиливаются при волнении, исчезают во время сна.

Продолжение • мышечная гипотония вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей. Характерен симптом «дряблых плеч» - при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи. • нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга) • выраженная сосудистая дистония • психопатологические проявления (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость)

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ Кольцевидная эритема (4 -17%) – бледнорозовые кольцевидные высыпания диаметром- от нескольких миллиметров до 5 -10 см. с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей. Не возвышается над уровнем кожи, бледнеют при надавливании, не оставляют пигментаций, шелушения, атрофических изменений

Подкожные ревматические узелки -округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области с циклом обратного развития от 2 недель до 1 мес

ПОРАЖЕНИЕ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК Редко: -перикардит, - крайне редко плеврит; -у детей – абдоминальный синдром, связанный с вовлечением брюшины

ДИАГНОСТИКА ОРЛ

«БАЛЛАДА О РЕВМАТИЗМЕ» Как-то утром чуть живой К нам пришел один больной. (Если честно, чуть живая симпатичная больная). Слабость, бледность и потливость Жар под вечер и слезливость Боль в суставах, в сердце боль, Эритема в форме "ноль". Есть под кожей узелки, И душа полна тоски! А в беседе мне сказала: Тем же бабушка страдала. А когда пора пришла, От порока померла. - Как росла и чем болела? - Да ангина одолела. Каждый год, да по два раза Привязалась же зараза! Взял я кровь на антитело, К стрептококкам оголтелым, Реактивный С-белок. . . В общем, сделал все, что мог! Полечил с большим успехом, А сейчас, скажу без смеха, Все без глупостей у нас Дочка ходит в пятый класс. Ревматизм не любит шуток Знаний требует от нас ! С. Итко

1. ОАК - анемия; - лейкоцитоз; палочкоядерный сдвиг влево; - ускоренная СОЭ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА 2. БАК ОРЛ - повышение острофазовых показателей (СРБ; серомукоид; α 1; α 2 глобулинов) 3. Иммунология - повышение АСЛ-О ( более 240 ЕД); - повышение антидезоксирибонуклеазы В ( 120 ЕД); антистрептокиназы При повышениии уровня антител -исследования проводятся в динамике через 2 -3 недели

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОРЛ 4. Бактериологическое исследование - посев из зева на стрептококк (25%) не позволяет отличить бактерионосительство от инфекции !!! 5. ОАМ 6. ЭКГ - АВ- блокада; - депрессия или подъем ST; отрицательный или сглаженный зубец Т; - низкий вольтаж; - экстрасистолия 7. Эхо-КГ

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (необходима для выявления клапанной патологии и перикардита) Признаки вальвулита митрального клапана - краевое булавовидное утолщение передней створки митрального клапана; - Гипокинез задней створки; - Куполообразный изгиб передней митральной створки - Митральная регургитация Признаки вальвулита аортального клапана - ограниченное краевое утолщение аортального клапана; - преходящий пролапс створок; - аортальная регургитация;

ДИАГНОЗ ОРЛ КРИТЕРИИ КИСЕЛЯ-ДЖОНСА (в модификации 2003 г) БОЛЬШИЕ 1. 2. 3. 4. 5. Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки МАЛЫЕ КРИТЕРИИ Клинические: -артралгия; -лихорадка; Лабораторные: Повышенные острофазовые реактанты: -СОЭ; -С-реактивный белок Инструментальные: -удлинение интервала РR на ЭКГ -признаки митральной или аортальной регургитации при Допплер-Эхо. КГ

ДАННЫЕ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРЕДШЕСТВОВАВШУЮ А-СТРЕПТОКОККОВУЮ ИНФЕКЦИЮ - позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена; - повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О; анти. ДНК-аза В) ДИАГНОЗ: наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в в сочетании с данными документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ: 1. Изолированная ( «чистая» ) хорея при отсутствии других причин 2. «Поздний» кардит– растянутое во времени (более 2 месяцев) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин 3. Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматичесой болезни сердца ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ -обратное развитие всей клинической симптоматики; -нормализация лабораторных показателей -отсутствие остаточных изменений инструментальные данные) (включая

ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, Н I (ФК I); 2. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. Н I I А 3. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана, Н 0 (ФК 0)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Неревматические миокардиты Идиопатический пролапс митрального клапана Инфекционный эндокардит Антифосфолипидный синдром Постстрептококковый артрит Лайм–боррелиоз Реактивные артриты PANDAS синдром

Неревматический миокардит Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной) инфекцией Укорочение (менее 5 – 7 дней) или отсутствие латентного периода Постепенное развитие заболевания Отсутствие артрита и выраженных артралгий Активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных жалоб Четкие клинические и ЭКГ-симптомы миокардита Отсутствие вальвулита !!! Редкое обнаружение перикардита Симптомы астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте болезни Диссоциация клинических и лабораторных параметров Медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии

Идиопатический пролапс митрального клапана Наличие признаков дисплазии соединительной ткани: -воронкообразная деформация грудной клетки; - сколиоз грудного отдела позвоночника; - синдром гипермобильности; - плоскостопие;

Инфекционный эндокардит Стойкий характер лихорадки Наличие очагов инфекции (множественный кариес; инфицированная рана и др) Положительные результаты посевы крови на стерильность Выявление вегетаций (чаще аортальный клапан)

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ (поражение клапанов, хорея) - - Анамнез (рецидивирующий характер тромбозов; невынашивание беременности или случаи мертворождения) Livedo reticularis определение антител (АКЛ, ВА, антител к 2 ГП I)

ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ АРТРИТ - развивается после короткого латентного периода; - Может развиваться у пациентов среднего возраста; - Персистирует в течение длительного времени (около 2 мес) - Протекает без кардита, недостаточно реагирует на терапию противовоспалительными препаратами;

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ -связь с кишечной, урогенной инфекцией; -ассоциация с HLA-B 27 антигеном; -ассиметричный характер артрита; -стойкий характер артрита - наличие энтезитов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (поражение суставов, сердца и нервной системы) БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА - высыпания развиваются на месте укуса клеща (6 -20 см); - часто-в области лица и шеи; - Характерны жжение, зуд, регионарная лимфаденопатия - Выявление антител к боррелиям

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ПОРАЖЕНИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Синдром PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections) -характерны выраженность психиатрических аспектов (навязчивые мысли и навязчивые движения) -быстрое и полное регрессирование психоневрологической симптоматики при адекватной противострептококковой терапии

ЛЕЧЕНИЕ «Если против какойнибудь болезни предлагается очень много средств, это значит, что болезнь неизлечима» Антон Чехов

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения: 1. Эрадикация БГСА 2. Подавление активности воспалительного процесса 3. Предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования РПС 4. Компенсация СН у больных РПС

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - соблюдение постельного режима на 2 -3 недели болезни -диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Этиотропная терапия -Бензилпенициллин 500 000 – 1000 ЕД 4 раза в день в/м в течение 10 дней, затем переходят на пенициллины пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллин 2, 4 млн. ЕДсут (ретарпен)

ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ – Макролиды или --Линкозамиды - Азитромицин внутрь за 1 час до еды в течение 5 дней по 0, 5 в первые сутки, затем по 0, 25 г в сутки в течение последующих 4 дней; -Кларитромицин внутрь в течение 10 дней по 0, 25 2 раза в день -Линкомицин внутрь за 1 -2 часа до еды по 0, 5 3 раза в день 10 дней -Клиндамицин по 0, 15 4 раза в день 10 дней

2. Противовоспалительная терапия Глюкокортикоиды (20 мгсут) - кардит; -полисерозиты Применяют в дозе 20 мг/сут в течение 2 недель. Затем дозу постепенно снижают на 2, 5 мг в 5 -7 дней до полной отмены • НПВП при слабо выраженном вальвулите Ревматическом артрите без вальвулита Минимальной активности процесса (СОЭ менее 30 мм/час) После стихания высокой активности и отмены ГКС Повторной ОРЛ на фоне РПС Диклофенак 25 -50 мг 3 раза в день 1, 5 - 3 мес 3. Терапия застойной сердечной недостаточности

ПРОФИЛАКТИКА Физическая активность ПЕРВИЧНАЯ - мероприятия, направленные на повышение естественного иммунитета; - здоровый образ жизни; Рациональное питание – антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСАинфекции верхних дыхательных путей

Продолжение Лекарственные средства первого выбора - амоксициллин 1, 5 г/сут в 3 приема – 10 дней; - цефадроксил 1 гсут в 2 приема; - бензатин бензилпенициллин 2, 4 млн ЕДсут однократно: - при возможной неисполнительности пациента в отношении приема антибиотиков; - наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников; - неблагоприятных социально-бытовых условиях; - вспышках БГСА- инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах При непереносимости бета-лактамных антибиотиков Макролиды и линкозамиды

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА - Пациенты, перенесшие ОРЛ - Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин) 2, 4 млн. ЕД вм 1 раз в 3 недели • не менее 5 лет – для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) или до достижения 18 - летнего возраста • для больных с излеченным кардитом без порока сердца – не менее 10 лет после атаки или до 25 летнего возраста • пожизненно для больных со сформировавшимся пороком сердца

ОРЛ