Острая печеночная недостаточность у ребенка 5, 5 мес. и ее этиологическая связь с инфекциями вирусами группы герпеса: цитомегаловирусом и вирусом герпеса человека 6 типа Санкт-Петербург, ДГБ № 1 2005 г.
Актуальность проблемы ► Острая печеночная недостаточность у детей 1 го года жизни развивается довольно редко, однако летальность при этом страдании составляет 80 -100% (Burdelski M. , 1992). ► Этиологические факторы при острой печеночной недостаточности у новорожденных и детей 1 -го года жизни различны. Вирусные инфекции в 15% случаев являются причиной ее развития (Durand P. , Debrey D. , Mandel R. , et al. , 2002). ► Подходы к лечению грудных детей с острой печеночной недостаточностью отличаются от таковых для детей более старшего возраста (Whitington P. F. , 1994; Sokol R. J. , 1995).
Цитомегаловирусная инфекция – она из возможных причин острой печеночной недостаточности у детей 1 -го года жизни Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) – наиболее распространенная из внутриутробных инфекций. Частота выявления ЦМВ при обследовании новорожденных составляет 1 на 1000 -5000. ► ЦМВ репродуцируется в лимфоцитах, моноцитах крови, персистирует в лимфоидных органах. Вирус имеет выраженный тропизм к клеткам эпителия протоков слюнных желез. Инфицирование слюнных желез ЦМВ происходит в результате трансэпителиальной миграции лимфоцитов и гистиоцитов (Самохин А. П. , 1987). ► У детей инфицированных ЦМВ, возможно любое (или все) из следующих состояний: низкая масса при рождении, пневмония, менингоэнцефалит, гепатит, желтуха, тромбоцитопения (пурпура), хориоретинит, микроцефалия, паховая грыжа, атрезия желчных ходов, поликистоз почек, нарушения формирования дериватов I эмбриональной дуги (Доклад ВОЗ, 1984). ► Поздние осложнения ЦМВ (по окончанию периода новорожденности): ДЦП, нейросенсорная глухота, атрофия зрительного нерва, ЗПМР, пневмосклероз, цирроз печени, нефротический синдром, сахарный диабет, болезни щитовидной железы и др. (Шабалов Н. П. , 2004). ►
Последствия цитомегаловирусной инфекции во время беременности (Stagno S. , 1985) Беременные женщины с низким доходом Беременные женщины с высоким доходом 55% с рецидивирующей ЦМВ-инфекцией 45% первично инфицированных ЦМВ 0, 15% врожденных инфекций 0 -1% инфицированных детей могут иметь манифестную болезнь 1 - 4% первичных инфекций в 40% передача инфекции плоду 10 - 15% инфицированных детей имеют манифестную болезнь в 10% нормальное развитие 15% первично инфицированных ЦМВ в 90% развиваются осложнения 85% с рецидивирующей ЦМВ-инфекцией 0, 5 – 1% врожденных инфекций 0 -1% инфицированных детей могут иметь манифестную болезнь 85 - 90% инфицированных детей не имеют каких-либо симптомов болезни в 5 -15% развиваются осложнения в 85 - 95% нормальное развитие
Инфекция вирусами герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) составляет 5% причин острой печеночной недостаточности у грудных детей ► ► ► Исследования в различных регионах мира свидетельствуют о широком распространении ВГЧ-6 (85%) в человеческой популяции (Исаков В. А. , 1991; Голубев А. Г. , 1998). Установлено близкое родство ВГЧ-6 и ЦМВ (Stasey E. , at al. , 1992). ВГЧ-6 может постоянно инфицировать слюнные железы и выделяться из них; ВГЧ-6 может вызывать латентную инфекцию и персистировать в моноцитах и макрофагах человека. Доказан синергизм патогенного действия ВИЧ-1 и ВГЧ-6 инфицирует Т 4 -лимфоциты человека и способен их убивать. Но он не вызывает общего имунодефицита. ВГЧ-6 способен активировать латентный провирус ВИЧ-1 (Gallo R. C. , 1990). Внезапную экзантему у детей раннего возраста, синдром хронической усталости связывают с ВГЧ-6 (Koichi J. , 1995). ВГЧ-6 выделяют у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, у иммунодепрессивных больных с гемобластозами (Гончар В. А. и др. , 2003). Имеются сведения о причастности ВГЧ-6 к развитию острых гепатитов у взрослых и детей, в т. ч. злокачественных форм с фульминантным течением (Asano Y. , at al. , 1990; Исаков В. А. и др. , 1991).
Девочка, 1 мес. 2 дня 1 -ая госпитализация в ДГБ № 1 23. 07. 04 Диагноз направления: Тромбоцитопатия. Множественные гематомы. ► Диагноз при поступлении: Коагулопатия? ► Жалобы: Появление «синяков» в области спины на фоне нормального самочувствия. ► Анамнез жизни: Девочка от I беременности с угрозой прерывания на 14 нед. Роды в срок. Плановое кесарево сечение (у матери миопия). Масса при рождении 2800 г, длина 51 см. Закричала сразу. Привита BCG и против гепатита В в роддоме. Выписана на 6 д. ж. На естественном вскармливании с рождения. Наследственность не отягощена. ► Объективно: Вес 3400. Незначительная желтушность кожи и склер на фоне общей бледности. Геморрагические элементы на слизистой твердого неба. Экхимозы на спине 2, 0 x 0, 5 см. Печень +1 см; селезенка +0, 5 см. Эндотелиальные пробы отрицательные. Стул желтый. ►
Динамика клинических и биохимических анализов крови Клин. анализы крови 23. 07. 04 30. 07. 04 Гемоглобин, г/л 112 102 Эритроциты, 1012/л 3, 7 3, 2 Ретикулоциты, 0/00 22 Цв. показатель, ед. 0, 91 210 240 Лейкоциты, 109/л 12, 6 2 0 сегментоядерные, % 13 1 5 базофилы, % 0 1 лимфоциты, % 71 13 10 1, 15 0, 61 1, 4 73 моноциты, % 05. 08. 10 эозинофилы, % 29. 07. 10, 2 палочкоядерные, % АЛТ, ммоль/л 26. 07. 0, 95 Тромбоциты, 109/л Биохимические анализы крови СОЭ, мм/ч 7 Дл. кровотечения 2'00" ВСК начало 3'40" ВСК конец 4'00" АСТ, ммоль/л 0, 97 Общий белок, г/л 56 Билирубин общий, мкмоль/л 114 118 91 Билирубин прямой, мкмоль/л 50 58 56 Билирубин непрямой, мкмоль/л 64 60 35
Динамика показателей коагулограммы Показатели Нормы Время свертывания крови 5 - 10' 14'40" 8' 6'15" Время каолиновое 60 - 90" 148" 73" 78" Время тромбиновое 14 ± 5" 13, 5" 14" 18" Фибриноген, г/л 2 – 4 г/л 2, 7 2, 5 2, 4 Фибринолиз 150 - 240' 180' АПТВ 0, 8 – 1, 1 1, 95 0, 98 0, 99 Тромбоциты, 109/л 180 - 320 230 320 Протромбиновый индекс, % 80 -100 26. 07. 04 29. 07. 04 05. 08. 04 100
Результаты дополнительных исследований УЗИ органов брюшной полости: печень, ВПД - 80 мм; воротная вена - 6 мм; общий желчный проток - 2 мм; поджелудочная железа – 6 мм x 11 мм; селезеночная вена - 4 мм; селезенка - 52 мм x 29 мм. Заключение: Гепатоспленомегалия. ► Маркеры на ВГВ, ВГС, ВГА отрицательные. ► Заключение невролога: Асимметрия глазных щелей (D≥S). Легкая сглаженность носогубной складки справа. Варусная установка стоп. УЗИ головного мозга: Патологии не выявлено. ► Заключение окулиста: Передние отделы, средние и дно обоих глаз без патологии. ► Копрограммы (№ 3): жирные кислоты +++. ►
Лечение (1 -ая госпитализация) ► Викасол 0, 5 мл, 1 раз в день, 3 дня. ► Аллохол ¼ табл. , 3 раза в день. ► Но-шпа ¼ табл. , 3 раза в день. ► ФТЛ. Основной диагноз при выписке: Геморрагическая болезнь новорожденных, поздняя форма. Сопутствующий диагноз: Затянувшаяся желтуха новорожденных. Физиологическая анемия. Гиперферментемия неясной этиологии. ВУИ?
Классификация геморрагических расстройств новорожденных (Шабалов Н. П. , 2004) у Первичные геморрагические расстройства: - геморрагическая болезнь новорожденных (ранняя и поздняя формы); - наследственные коагулопатии; - тромбоцитопенические пурпуры (врожденные и наследственные); - тромбоцитопатии (врожденные, медикаментозные, наследственные) ► Вторичные геморрагические расстройства: - декомпенсированный ДВС-синдром; - тромбоцитопенический (симптоматический) геморрагический синдром; - коагулопатический геморрагический синдром при инфекциях и гепатитах; - витамин-К-дефицитный геморрагический синдром при механических желтухах; - медикаментозный тромбоцитопатический синдром. ►
Лабораторные данные при наиболее распространенных приобретенных геморрагических синдромах у новорожденных (Шабалов Н. П. , 2004) Показатели и их нормальные значения у здоровых доношенных новорожденных Геморраг. болезнь новорожд. Патология печени (печеночн. коагулопат. ) ДВС с-м II -III ст. Тромбоцитопения Гемофилия Количество тромбоцитов 150 - 400 · 109/л нормальное снижено нормальное увеличено нормальное увеличено нормальное увеличено Фибриноген 1, 5 – 3, 0 г/л норма норм. или снижен норма Продукты деградации фибрина (ПДФ) 0 – 7 мг/мл норма норм. или повышен более 10 г/мл норма Протромбиновое время 13 - 16" Тромбиновое время 0 - 16" Парциальное тромбопластиновое время 45 - 65"
Провоцирующие факторы выявления и развития поздней формы геморрагической болезни новорожденных (2 -8 неделя жизни, реже до 6 мес. ) Диарея с мальабсорбцией жиров длительностью более 1 недели ► Атрезия желчевыводящих путей ► Гепатит ► Холестатические желтухи другого происхождения ► Кистафиброз поджелудочной железы ► Массивная антибиотикотерапия с использованием препаратов широкого спектра действия ► Дефицит α 1 -антитрипсина ► Абеталипопротеинемия ► Целиакия ►
Девочка, 4 мес. 1 день 2 -ая госпитализация в ДГБ № 1 22. 10. 04 Диагноз направления: Желтуха неясной этиологии. Атрезия ЖВП? ВУИ? Гепатолиенальный синдром. ► Диагноз при поступлении: Внутриутробный гепатит? Атрезия ЖВП? Портальная гипертензия? ► Жалобы: Иктеричность, обесцвеченный стул, темная моча. Увеличение размеров живота. ► Анамнез болезни: В 3 мес. АЛТ 218 ед/л (в N= 35 ед/л); билирубин 231 мкмоль/л (прямой 158, 6 мкмоль/л). С 3, 5 мес. на искусственном вскармливании (Нутрилон). ► Объективно: Состояние тяжелое. Вялая. Склеры иктеричны. Кожа с лимонным оттенком. Живот увеличен в объеме. Расширены подкожные вены передней брюшной стенки. Печень + 4 - 5 см, селезенка + 3 - 4 см. Моча темная. Стул светложелтый. ►
Динамика клинических и биохимических анализов крови Клин. анализы крови 22. 10. 04 01. 11. 04 Биохимические анализы крови 25. 10. 09. 11. АЛТ, ммоль/л 4, 59 АСТ, ммоль/л 2, 0 Гемоглобин, г/л 117 94 Эритроциты, 1012/л 3, 7 3, 35 Ретикулоциты, 0/00 32 Цв. показатель, ед. 0, 95 0, 84 Общий белок, г/л 72 59 Тромбоциты, 109/л 130 120 Билирубин общий, мкмоль/л 278 160 Лейкоциты, 109/л 12, 6 6, 0 Билирубин прямой, мкмоль/л 152 89 палочкоядерные, % 9 5 сегментоядерные, % 10 14 Билирубин непрямой, мкмоль/л 126 71 эозинофилы, % 1 3 Мочевина 2, 8 2, 4 базофилы, % 0 0 Щелочная фосфатаза мкмоль/л 14, 0 лимфоциты, % 72 70 Холестерин, ммоль/л 4, 56 моноциты, % 7 5 Липопротеиды, ед. плазматические кл. , % 1 0 СОЭ, мм/ч 30 44 Калий 4, 29 Натрий 136, 2 Кальций++ 1, 23
Показатели коагулограммы Показатели Нормы 09. 11. 04 Время свертывания крови 5 - 10' 7'00" Время каолиновое 60 - 90" 81" Время тромбиновое 14 ± 5" 22" Фибриноген, г/л 2 – 4 г/л 1, 4 Фибринолиз 150 - 240' 180' АПТВ 0, 8 – 1, 1 0, 97 Тромбоциты, 109/л 180 - 320 160 80 -100 80 Протромбиновый индекс, %
Диагностика ВУИ ► Маркеры на ВГВ, ВГС, ВГА отрицательные. ► Серологические исследования: 1) Ig M на ЦМВ – отр. ; Ig G на ЦМВ – полож. ; 2) Ig G на хламидийную инф. у ребенка – полож. ; титр АТ у матери – 1: 22; 3) титр АТ к микоплазменной инф. - 1: 13 у ребенка и 1: 12 у матери; 4) титр АТ к краснухе - 1: 17 у ребенка и 1: 21 у матери. ► ПЦР крови ребенка и матери на ЦМВ – отр.
Девочка, 5 мес. 20 дней 3 -ая госпитализация в ДГБ № 1 10. 01. 02 (в отделение реанимации) ► ► ► Жалобы и анамнез: Резкое ухудшение состояния с декабря 2004 г. , увеличение объема живота, усиление желтухи. Нарастание АЛТ, АСТ, билирубина, появление асцита, жидкости в плевральной полости. Результаты обследования в стационаре Изменения в клиническом анализе крови: анемия, субтромбоцитопения, сдвиг формулы до промиелоцитов. Изменения в биохимическом анализе крови: АЛТ - 251 МЕ/л, АСТ – 311 МЕ/л, билирубин общ. - 538 мкмоль/л, прямой - 364 мкмоль/л, непрямой 174 мкмоль/л. Изменения в коагулограмме: ВСК 15', протромбиновый индекс - 37, 5%, фибриноген - 0, 8 г/л, СРБ - 36. УЗИ: печень поджата, однородная, желчный пузырь не визуализируется. Большое количество жидкости в плевральной и брюшной полостях. Жидкости в полости перикарда нет.
Динамика состояния больной в стационаре Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. 14. 01. 05. был наложен лапароцентез для эвакуации асцитической жидкости. ► Отмечалось нарастание неврологической симптоматики с переходом в сопор. На УЗИ головного мозга признаки кровоизлияния в правую теменную область, начальные признаки отека мозга. ► 17. 01. 05. Состояние терминальное, признаки отека и набухания головного мозга, кома III. В 20. 15. отсутствие сердечной деятельности. В 20. 30. зарегистрирована смерть. ► Клинический диагноз: Внутриутробный гепатит неуточненной этиологии с исходом в цирроз. Осложнения: Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода. Асцит. Печеночная недостаточность. Отек и набухание головного мозга. Кома III. ►
Протокол патологоанатомического вскрытия 18. 01. 05. Основной диагноз: Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с преимущественным поражением слюнных желез, печени (хронический гепатит с исходом в мелкоузелковый цирроз), легких. ► Осложнения: Желтуха. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Дистрофические изменения внутренних органов. Респираторный дистресс-синдром. Отек легких. Фибринозные тромбы в сосудах головного мозга и почек. Очаговые кровоизлияния в миокард, легкие, в мозговой слой надпочечников. Буллезная эмфизема правого легкого. Эмфизема средостения, пневмоперикард. Отек и набухание головного мозга. ► Сопутствующий диагноз: О. респираторная РНКвирусная инфекция. ►
ПЦР секционного материала на ВУИ (печень) ► Гепатит С - РНК: отр. ► Вирус герпеса 6 типа (HHV 6) - ДНК: полож. ► Вирус простого герпеса 1 и 2 типа - ДНК: отр. ► Цитомегаловирус (HHV 5) - ДНК: отр. ► Вирус Эпштейна-Барр (HHV 4) - ДНК: отр.
Перспективы и проблемы ведения больных с острой печеночной недостаточностью ► ► Лечение детей и взрослых с острой печеночной недостаточностью значительно улучшилось в связи с появлением возможности экстренной ортотопической трансплантации печени (Durand P. , Debrey D. , Mandel R. , et al. , 2002). У детей раннего возраста подобная операция сопряжена с проблемами доступности донорской печени, сложностью хирургической процедуры и предоперационной подготовки больных ( Devictor D. , Desplanques L. , Debrey D. , et al. , 1992). При этом улучшение прогноза у пациентов с острой печеночной недостаточностью после экстренной ортотопической трансплантации печени остается сомнительным. По данным разных авторов 1 -годичная выживаемость после такой операции колеблется от 65 до 92% (Bismuth H. , et al. , 1995; Rivera-Penera T. , et al. , 1995). Кроме того, у детей 1 -го года жизни не всегда имеются показания к проведению ортотопической трансплантации печени (Bonatti H. , Muiesan P. , Connolly S. , et al. , 1997).
Причины острой печеночной недостаточности у 80 детей 1 -го года жизни по данным 14 -летнего опыта Парижского центра трансплантации печени ( 2002). Причины острой печеночной недостаточности Выжили без операции (24%) Прооперированы (28%) Выжили после операции (52%) Умерли (48%) Митохондриальные нарушения (n=34; 42, 5%) Тирозинемия 1 типа (n=12) 5 5 2 2 Митохондриальная цитопатия (n=17) 1 5 2 11 Нарушения цикла мочевины (n=2) 1 0 0 1 Галактоземия (n=2) 2 0 0 0 Наследств. непереносимость фруктозы (n=1) 1 0 0 0 Неонатальный гемохроматоз (n=13; 16, 2%) 2 1 0 10 Этиология неизвестна и Синдром Рея (n=13; 16, 2%) 4 3 3 6
Причины острой печеночной недостаточности у 80 детей 1 -го года жизни по данным 14 -летнего опыта Парижского центра трансплантации печени ( 2002). Причины острой печеночной недостаточности Выжили без операции (24%) Прооперированы (28%) Выжили после операции (52%) Умерли (48%) Острый вирусный гепатит (n=12; 15%) Гепатит В (n=6) 1 2 2 3 Вирус Herpes simplex 1 -го типа (n=2) 0 0 0 2 Вирус Herpes 6 -го типа (n=4) 0 4 2 2 Передозировка парацетамола (n=1) 1 0 0 0 Аутоиммунный гепатит (n=3) 0 3 1 2 Лейкоз новорожденных (n=1) 0 0 0 1 Семейный лимфогистиоцитоз (n=2) 0 0 0 2 Несемейный гемофагоцитоз (n=1) 1 0 0 0
Ограничения показаний для ортотопической трансплантации печени у детей 1 -го года жизни (Dubern B. , et al. , 2001; Dhawan A. , et al. , 2001; Goncalves I. , et al. , 1995) ► Быстрое прогрессирования печеночной недостаточности с полиорганной недостаточностью или сепсисом. ► Высокий риск сосудистых и инфекционных осложнений. ► Отставание в развитии, низкий прирост окружности головы, миоклонус-эпилепсия, изменения состава цереброспинальной жидкости, изменения мышц. ► Семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, неонатальный лейкоз.
Возможности трансплантации печени в России ►В настоящее время существуют 4 центра, в которых возможно подобное вмешательство. ► С 1990 года в них было выполнено не более 70 трансплантаций печени. ► В Российском Научном Центре Хирургии РАМН наряду с внедрением в практику ортотопической трансплантации печени, проф. Готье С. В. выполняет операции детям, подросткам и взрослым по трансплантации части печени (правой доли) от живого донора, что является приоритетным для мировой практики и позволяет преодолевать жесточайший дефицит донорских органов.
Скачать презентацию Острая печеночная недостаточность у ребенка 5 5 мес
острая печеночная недостаточностьclinick1.ppt