Острая кровопотеря и ее восполнение Ориентировочное определение

Описание презентации Острая кровопотеря и ее восполнение Ориентировочное определение по слайдам

Острая кровопотеря и ее восполнение Острая кровопотеря и ее восполнение

Ориентировочное определение объема кровопотери   в в зависимости от локализации травмы Характер травмыОриентировочное определение объема кровопотери в в зависимости от локализации травмы Характер травмы Величина кровопотери (л) Тяжелая травма груди Тяжелая травма живота Рана размером с ладонь Перелом таза Перелом бедра Перелом плеча // голени Перелом костей предплечья Перелом позвоночника Перелом ребра 1, 5 -2, 5 До 2, 0 0, 5 3, 0 -5, 0 1, 0 -2, 5 0, 5 -1, 50, 5 -1, 5 0, 2 -0, 50, 2 -0,

Определение величины кровопотери в зависимости от индекса Альговера – Брубера (ЧСС // АД сист.Определение величины кровопотери в зависимости от индекса Альговера – Брубера (ЧСС // АД сист. ) Индекс Альговера Объем кровопотери (л)(л) Дефицит ОЦК(%) Норма 0, 5 0, 8 0, 9 -1, 2 1, 3 -1, 5 2, 0 0, 5 1, 0 1, 5 2,

Определение величины кровопотери по содержанию гемоглобина, гематокрита и относительной плотности крови Относительна яя плотностьОпределение величины кровопотери по содержанию гемоглобина, гематокрита и относительной плотности крови Относительна яя плотность крови Гемоглоби нн (г(г // л)л) Гематокри тт (%)(%) Кровопотер яя (мл) 1, 057 -1, 054 1, 053 -1, 050 1, 049 -1, 044 и ниже Более 90 80 -90 70 -80 Менее 70 44 -40 38 -32 30 -23 Менее 23 До 500 До 1000 До 1500 Более

Мониторинг Исходное состояние перед кровопотерей Реакция на кровопотерю (адекватное сознание,  нет тахикардии, диурезМониторинг Исходное состояние перед кровопотерей Реакция на кровопотерю (адекватное сознание, нет тахикардии, диурез более 0, 5 мл // кгкг // ч – можно наблюдать) КРОВЬ – динамический контроль гемоглобина и гематокрита, контроль свертывающих свойств крови Кровообращение – артериальная тонометрия, пульсоксиметрия, ЦВД, болюсная термодилюция (катетер Сван-Ганца), ИРГТ по М. И. Тищенко, транспульмональная гемодилюция (технология Pi. CCO – УИ, СИ, ВГОК, ОВСВЛ) Легкие Почки

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг) Показатель Степень тяжести IОценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг) Показатель Степень тяжести I II IV Объем кровопотери: мл % ОЦК <750 2000 > 40 Пульс 120 > 140 АД (мм рт. ст. ) норма снижено Пульсовое давление норма или повышено снижено Тест наполняемости капилляров норма положительный Частота дыхания 14 -20 20 -30 30 -40 >35 Диурез (мл/час) >30 20 -30 5 -15 0 Состояние ЦНС л егкое возбуждение заторможенность прекома

Массивная кровопотеря 100 ОЦК в течение 24 часов или 50 ОЦК за 3 часаМассивная кровопотеря 100% ОЦК в течение 24 часов или 50% ОЦК за 3 часа или 150150 млмл // мин или 1, 5 мл // кгкг // мин в течение, как минимум, 20 минут или переливание 3000 мл или 10 единиц эритромассы в течение 24 часов

История XV – XIX века  Открытие кругов кровообращения (Уильям Гарвей   История XV – XIX века Открытие кругов кровообращения (Уильям Гарвей – 1616 2828 )) Открытие капилляров (Марчелло Мальпиги – 1661) Попытки переливания крови 1667 фр. проф. математики Денис — свертываемость — несовместимость 1675 – запретительный эдикт Ватикана Кровь неньютонова жидкость

Кровопускания     Людовик XIII Справедливый (1601 -1643)  47 кр 215Кровопускания Людовик XIII Справедливый (1601 -1643) 47 кр 215 рв 312 кл Вампиры – Дракула, Носферату

История – первая половина XXXX  века 1901  Карл Ландштейнер,  австрийский, сИстория – первая половина XXXX века 1901 Карл Ландштейнер, австрийский, с 1922 американский подданный. Нобелевская премия 1930 года 1909 Гриэль американский хирург 61 успешное переливание 1914 Луис Аготе, бразилец, цитрат NN а в качестве консерванта. В. А. Юревич и Н. К. Розенберг — российские инфекционисты (1910) 1919 Владимир Николаевич Шамов в клинике С. П. Федорова ВМед. А первое переливание крови в России с учетом групповой принадлежности 1926 Зрик Романович Гессе — самый большой опыт в мире по переливанию крови 1928 Антонин Николаевич Филатов -реинфузия крови (идею реинфузии впервые высказал доцент кафедры акушерства и гинекологии ВМед. А В. В. Сутугин в 1865 году) 1932 в Ленинграде организован НИИ переливания крови 1934 Впервые в мире произведено раздельное переливание компонентов крови: эритроцитов и плазмы (А. Н. Филатов и Н. Г. Карташевский) 1935 издан первый том международной библиографии по переливанию крови (4 423423 работы) Э. Р. Гессе

Кровопотеря и крововосполнение Принципы восполнения кровопотери Иерархия трансфузии Алгоритм массивной кровопотери Схемы инфузионно-трансфузионной терапииКровопотеря и крововосполнение Принципы восполнения кровопотери Иерархия трансфузии Алгоритм массивной кровопотери Схемы инфузионно-трансфузионной терапии

Принципы возмещения кровопотери.  1. Раннее начало проведения.  2. Соответствие объема и содержанияПринципы возмещения кровопотери. 1. Раннее начало проведения. 2. Соответствие объема и содержания инфузионной терапии виду и объему помощи. 3. Дифференцированное применение соответствующих гемотрансфузионных средств и кровозаменителей. 4. Назначение трансфузий крови и ее компонентов крови только по абсолютным показаниям. 5. Сочетание инфузионной терапии с другими лечебными методами и средствами патогенетической терапии (пере- ливание 7 л жидкости при t t 4 С снижает температуру тела на 4 градуса). 6. Постоянный контроль за основными показателями гомеостаза (мониторинг).

Иерархия трансфузии Кристаллоиды Коллоиды Реинфузия и аутогемотрансфузия Свежезамороженная плазма (СЗП) Эритроциты (Э)  Иерархия трансфузии Кристаллоиды Коллоиды Реинфузия и аутогемотрансфузия Свежезамороженная плазма (СЗП) Эритроциты (Э) СЗП : Э = 3 :

Алгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери (8 пунктов) 1. 1. При наружном кровотечении осуществляют временнуюАлгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери (8 пунктов) 1. 1. При наружном кровотечении осуществляют временную его остановку путем наложения жгута, зажима на кровоточащий сосуд, придавливанием (пальцами, кулаком, давящей повязкой). 2. 2. Проводят ингаляцию кислорода через интраназальные катетеры, лицевую маску, по показаниям выполняют интубацию трахеи и ИВЛ. 3. 3. Оценивают состояние больного : определяют артериальное давление, ЧСС, частоту дыхания, Sp. O 22 , , уровень сознания, характер травмы, на основе которого можно ориентировочно определить объем кровопотери.

 4. 4. Обеспечивают  доступ к сосудистому руслу  и измерению ЦВД, что 4. 4. Обеспечивают доступ к сосудистому руслу и измерению ЦВД, что достигается катетеризацией центральной вены (подключичной или наружной яремной, одной или обоих бедренных вен). При быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40% ОЦК) для внутриартериального нагнетания инфузионно-трансфузионных сред катетеризируют бедренную артерию (частота в // а вливаний в ЛПУ СПб: в 1993 г. – 121; в 2003 г. – 35 , , в 2013 — 42) 5. 5. Производят взятие крови для исследований (клинический анализ крови, определение группы крови и Rh Rh — фактора, коагулограмма и др. )

 66. . Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов в объеме 1 – 66. . Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов в объеме 1 – 2 л со скоростью 100 мл // мин до стабилизации среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. Одновременно через другую вену начинают инфузировать коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови. Затем инфузируют эритроцитарную массу в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 25 -30%. Одновременно с внутривенной инфузией назначают седативные препараты (ГОМК – 40 -80 мг // кг, седуксен – 10 мг), антиагреганты (трентал, курантил), антигипоксанты.

 7. 7. Для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер 7. 7. Для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея. Снижение диуреза менее 20 мл // час указывает на неадекватность инфузионной терапи. 8. 8. В случае продолжающегося кровотечения, нестабильности показателей гемодинамики, нарушенного сознания показана трансфузия одногруппной эритроцитарной массы, а при ее от-сутствии – эритроцитарной массы OO (( II ) ) Rh Rh (-) в объеме от 500 мл.

Инфузионно – трансфузионная терапия при острой кровопотери ( масса тела 70 кг)  (схема)Инфузионно – трансфузионная терапия при острой кровопотери ( масса тела 70 кг) (схема) 11 22 33 44 Кристалло идыиды 1500 -20001500 -2000 Коллоиды — 600 -800 800 -1200 -1500 Альбумин — — 100 -200 200 -300 СЗПСЗП — — 1000 -1500 -2000 Эритроцит ыы — — По По показания мм 2 -3 дозы Тромбоцит ыы — — — 4 -6 доз. Степень тяжести кровопотери Среда (мл)

Пред- пола- гаемый объём крово- потери, ОЦК Интраоперационный период 2020 3030 5050  75Пред- пола- гаемый объём крово- потери, %ОЦК Интраоперационный период 2020 3030 5050 75 и более Инфукол 10 -15 или 10 -15 0 0 ГЭК 6% Инфукол ГЭК 6% 20 -25 10 -15 0 0 0 Инфукол ГЭК 6% 25 -33 10 -15 6 -8 0 В случае значимых нарушений гемокоагуляции Инфукол 15 -20 10 -15 6 -8 0 ГЭК 10% Инфукол 33 -45 10 -15 15 и более ГЭК 6% В случае значимых Инфукол 20 -30 10 -15 15 и более нарушений гемокоагуляции ГЭК 10% Инфузионная терапия Трансфузионная терапия Коллоиды Кристал- лоиды Лекарст- венное средство Доза мл / кг веса тела Эрит- роцит- ная масса 5% рас- твор альбу- мина Свеже- замо- рожен- ная плазма концен- трат тромбо- цитов

Настоящее переливаний компонентов крови  1) 1) Переливание крови  всегда  ятрогенное поражение:Настоящее переливаний компонентов крови 1) 1) Переливание крови всегда ятрогенное поражение: — иммунная несовместимость; лейкоцитарные антитела (( HLAHLA , , HNAHNA )) — метаболическое и функциональное несовершенство; — — негемологичность. 2) 2) При переливании крови возможны (дополнительные) осложнения — — осложнения процедуры переливания (несовместимость и др. ) — — инфицирование через кровь.

 США эритроциты перелиты 7    госпитализированных пациентов  В Бельгии США эритроциты перелиты 7% госпитализированных пациентов В Бельгии Среди хирургических пациентов 19%19% получили трансфузии, из них 3% потребили 56% сред Среди терапевтических пациентов 8% 8% получили трансфузии, из них 3% потребили 80% сред

Будущее переливаний компонентов крови     Показания к гемотрансфузиям в хирургии могутБудущее переливаний компонентов крови Показания к гемотрансфузиям в хирургии могут и должны быть ограничены Бескровная хирургия – совокупность методов и принципов, направленных на максимальное сбережение собственной крови оперированных больных (( Hb Hb 100 г/л — либеральная трансфузионная политика 7070 гг // л — ограничительная трансфузионная политика )) Трансфузии крови могут быть введены в клинические и юридические рамки трансплантации органов Кровь – источник стволовых клеток Освоение технологий клеточной терапии

Доля доз эритроцитов(), перелитых пациентам разных возрастных групп (столбцы), и возрастная структура населения РФДоля доз эритроцитов(%), перелитых пациентам разных возрастных групп (столбцы), и возрастная структура населения РФ в 2011 и 2031 годах

1985 1995 2000 2 200 4 200 6 200 8 Изменение количества доноров в1985 1995 2000 2 200 4 200 6 200 8 Изменение количества доноров в России с 1985 (3, 6 млн чел. ) по 2015 (1, 6 1 млн чел. ) гг. ( 200 2 – 2 , 1 млн чел. ) Количество платных доноров в 201 1 году 8 , 0 %, количество заготовленной от них крови – 17 , 4 %. Количество доноров клеток крови в 201 1 – 2 6850 , в 2009 – 19805, в 2005 – 7063.

Число доноров на 1000 населения и донаций на одного донора В РФ (2015) доноровЧисло доноров на 1000 населения и донаций на одного донора В РФ (2015) доноров — 1 11 , , 88 число донаций – 2, 8 (кровь – 0, 7; max – 4 -54 -5 ; плазма – 2, 1; max — 20 )) Европейский показатель: (Нидерланды, 2014) доноров – 24, 1 число донаций– 7, 5 (кровь – 1, 6; плазма – 5, 9)

О донорстве крови и ее компонентов ФЗ № 317 от 25. 10. 2013 ФЗО донорстве крови и ее компонентов ФЗ № 317 от 25. 10. 2013 ФЗ № 150 от 04. 06. 2014 ФЗ № 68 от 06. 04. 2015 ФЗ № 371 от 14. 12. 2015 ФЗ № 149 от 23. 05. 2016 Почетный донор – 40 раз кровь или компоненты 60 раз плазму (около 12 тыс в год)

Приказ Минздрава России от 26 апреля 2013 г. № 265 н О случаях возможностиПриказ Минздрава России от 26 апреля 2013 г. № 265 н О случаях возможности замены бесплатного питания донора крови и (или) ее компонентов денежной компенсацией и порядке установления ее размера Установить, что замена бесплатного питания донора крови и (или) ее компонентов (по установленному пищевому рациону донора крови и (или) ее компонентов) денежной компенсацией возможна в случае донации крови и (или) ее компонентов с использованием мобильных комплексов заготовки крови, в случае донации крови и (или) ее компонентов в помещениях, предоставленных всоответствии с пунктом 3 статьи 26 Федерального закона от 20 июля 2012 г. № 125 -ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов» , а также в случае подачи донором письменного заявления о замене бесплатного питания денежной компенсацией. Установить, что размер денежной компенсации в случаях, указанных впункте 1 настоящего Приказа, составляет 5% от действующей на дату сдачи крови и (или) ее компонентов величины прожиточного минимума трудоспособного населения, установленной в субъекте Российской Федерации, на территории которого совершена донация крови и (или) ее компонентов.

Служба крови Российской Федерации Отделения переливания крови – 294 ( 969 ) Заготовлено 17,Служба крови Российской Федерации Отделения переливания крови – 294 ( 969 ) Заготовлено 17, 5% Научно-исследовательские институты – 3; корпуса фракционирования – гг. Иваново, Челябинск, Самара, Москва, Н. Новгород (они устарели). Новый завод «Росплазма» в г. Киров (600 тонн крови за год). С 2004 по 2011 на строительство потрачено 7, 2 млрд рублей. Теперь 2018 год. Служба крови Российской Федерации в 2015 (2005) годы Станции переливания крови – 112 ( 1 8 2) Заготовлено 82, 45%

Использование форменных элементов в 2014 году. . Использование форменных элементов в 2014 году. .

За последние 5 лет выявлено и отстранено от сдачи крови около 7 тысяч доноровЗа последние 5 лет выявлено и отстранено от сдачи крови около 7 тысяч доноров с ВИЧ инфекцией

Количество доноров, забракованных в России в 2007  / 2012 гг. Причины Число доноровКоличество доноров, забракованных в России в 2007 / 2012 гг. Причины Число доноров Процент от общего числа ВИЧ — антитела 1378/3614 0, 07/0, 2 Антиген гепатита ВВ 16113/1109 44 0, 9/0, 6 Антитела к вирусу гепатита СС 29769/1998 00 1, 6/1, 1 Сифилис 16465/1189 33 0, 9/0, 7 Всего 63725/4658 11 3, 5/2,

ВИЧВИЧ / / СПИД в Российской Федерации (количество случаев, выявленных за год) 1995 –ВИЧВИЧ / / СПИД в Российской Федерации (количество случаев, выявленных за год) 1995 – 196 ; 2001 – 87177 ; 2005 – 22019; 2010 – 58633 ; 2014 – на 1 ноября — 63 863 (без Крыма) Всего в РФ зарегистрировано случаев ВИЧ – инфекции на 01. 2013 – 719 тыс, на 01. 14 – 798 тыс. (5 7 случаев заражения через кровь донора 1: 6400)

Количество ВИЧ инфицированных в РФ  в 2007 году на лечение выделено 444, 8Количество ВИЧ инфицированных в РФ в 2007 году на лечение выделено 444, 8 млн руб – в 57 раз больше, чем в 2005 году. Если к 2015 году число инфицированных достигнет 940 тыс, то на их лечение потребуется более 40 млрд руб. В 2016 году на антивирусные препараты выделено 20 млрд 20 января 2016 года зарегистрировано – 1 млн чел

Распределение заболеваемости ВИЧ – инфекцией в зависимости от факторов передачи В РФ исследования наРаспределение заболеваемости ВИЧ – инфекцией в зависимости от факторов передачи В РФ исследования на ВИЧ ежегодно проводятся у 15% населения 2/3 инфицированных ВИЧ живут в 11 городах РФ В 2014 году 5 случаев инфицирования при переливании крови

Классификация посттрансфузионных реакций и осложнений Посттрансфузионные реакции и осложнения Острые Отсроченные Иммунные Неиммунные. ИммунныеКлассификация посттрансфузионных реакций и осложнений Посттрансфузионные реакции и осложнения Острые Отсроченные Иммунные Неиммунные. Иммунные • Гемолитические • Фебрильные негемолитические • Аллергические • Связанное с трансфузией острое поражение легких • Бактериальные • Гемолиз • Эмболия • Цитратная интоксикация Циркуляторная перегрузка • Гемолитические • Болезнь «трансплантат против хозяина» • Посттранс- фузионная пурпура • Гемосидероз • Инфекцион — ные

Реакции на 2 093 300 гемотрансфузий (ЛУ США, 2011) Всего реакций, требующих диагностики илиРеакции на 2 093 300 гемотрансфузий (ЛУ США, 2011) Всего реакций, требующих диагностики или лечения 38 551 – 1, 84% Фебрильные негемолитические 21 865 Слабые и умеренные гемолитические 14 106 Отсроченные серологические 2 560 Гипотензивная трансфузионная реакция 1 132 Отсроченные гемолитические 1 018 Связанная с трансфузией одышка 909 Тяжелые аллергические реакции 491 Связанные с трансфузией острое повреждение легких 327 Посттрансфузионный сепсис или передача вируса 95 Острый гемолиз (несовместимость по АВО) 42 Угрожающие жизни реакции (ОРИТ, ИВЛ, вазопрессоры) 317 (0, 01%)

Трансмиссивные инфекции    Простейшие       Малярийный плазмодийТрансмиссивные инфекции Простейшие Малярийный плазмодий (живет в эритроцитах – не удаляется при лейкофильтрации) Бледная трепонема ( в замороженной плазме погибает в течение нескольких секунд, во взвеси эритроцитов при 4 С за 2 -3 дня, в тромбовзвеси – в течение 12 дней)

Трансмиссивные инфекции Вирусы    Вирус гепатита С, вирус гепатита В, вирусы другихТрансмиссивные инфекции Вирусы Вирус гепатита С, вирус гепатита В, вирусы других гепатитов, ВИЧ, Т лимфотропный вирус человека ассоциированный с лейке- мией, герпесвирусы, вирус Эпштейн-Барр, вирус ассоциирован-ный с саркомой Капоши цитомегаловирус В 1993 году в мире на 15000 пересадок костного мозга цитомегаловирусная пневмония развилась у 50% с летальным исходом у 20%. В Европе антитела к цитомегаловирусу выявляются у 40 -60%, в Африке – у 100%. В США обследование доноров на антитела к цитомегаловирусу введено с 1985 года.

Распространенность антител к цитомегаловирусу у доноров различных групп крови Распространенность антител к цитомегаловирусу у доноров различных групп крови

Трансмиссивные инфекции Прионы (аналоги вирионов)     белкововидные инфекционные частицы,  вызывающиеТрансмиссивные инфекции Прионы (аналоги вирионов) белкововидные инфекционные частицы, вызывающие новый класс гемотрансмиссивных инфекций. Прионовый протеин — — масса 32 – 35 к. Да, состоит из 250 – 260 аминокислот. В норме у человека ген выработки прионов локализован в 20 хромосоме (семейный губчатый энцефалит) Прионы способствуют образованию агрегатов амилоидных фибрилл, дегенерации нейронов и пролиферации астроцитов (губчатый энцефалит).

Трансмиссивный губчатый энцефалит  - - Неизбежный летальный исход    - -Трансмиссивный губчатый энцефалит — — Неизбежный летальный исход — — Медленнопрогрессирующее течение — — Инкубационный период до 30 лет — — Поражение исключительно нервной ткани — — Отсутствие признаков воспаления и иммунного ответа К трансмиссивному губчатому энцефалиту относят: семейный губчатый энцефалит, болезнь Куру-Куру, болезнь Крейтцфельда-Якоба. Основная роль в нейроинвазии принадлежит B B – – лимфоцитам. В 1986 году в Англии впервые диагностирован новый вариант болезни Крейтцфельда-Якоба, связанный с возбудителем губчатого энцефалита крупного рогатого скота (превышение критической заражающей дозы возбудителя), диагностирован у 156 человек. Отвод в США доноров, живших в Европе.

Этапы обеспечения безопасности Отбор доноров Серологическое и молекулярно-генетическое тестирование донорской крови (185 из 188Этапы обеспечения безопасности Отбор доноров Серологическое и молекулярно-генетическое тестирование донорской крови (185 из 188 для ВИЧ (98%), 206 из 211 ВГС (97%) , 180 из 183 – ВГВ (98%) Карантинизация Лейкофильтрация (снижение количества инфузионно – ассоциорованного сепсиса в 2 раза)

Инфекционная безопасность донорской крови Среди 63 реципиентов крови, содержавшей ДНК ВГВ через 5 летИнфекционная безопасность донорской крови Среди 63 реципиентов крови, содержавшей ДНК ВГВ через 5 лет у 12 (19%) выявлены признаки гепатита В. Из 230 реципиентов, документированно инфицированных ВГС заболели 124 (54%), у 43 инфекция отсутствовала (19%), у 63 (27%) инфекционный статус не оценивался Для России в начале 2000 годов риск инфицирования составлял 1 : 1000 для ВГВ, ВГС И ВИЧ В настоящее время риск поступления инфицированных донаций оценивается как 1 на 11 987 для гепатита С и 1 на 29 916 для гепатита В.

  Меры профилактики трансмиссивных инфекций      - - аутогемотрансфузии, Меры профилактики трансмиссивных инфекций — — аутогемотрансфузии, — отмытые размороженные эритроциты, — лейкофильтрация (Интероко, PALL ), ), — карантинизация плазмы, — вирусинактивация (химическая и фотохимическая нейтрализация вирусов) — все дозы плазмы для переливания в стране (Бельгия с 2003 года) — все дозы плазмы, предназначенные для переливания детям до 16 лет (Анг) — в инициативном порядке в качестве метода повышения безопасности

Доля использования аутокрови и ее компонентов среди всех гемотрансфузий ЛПУ СПб 1993  0,Доля использования аутокрови и ее компонентов среди всех гемотрансфузий ЛПУ СПб 1993 0, 98% 1998 1, 03% 2003 2, 46% 2004 2, 40% 2007 0, 39% В 2007 году в ЛПУ СПб перед операций заготовлено 250, 7 л аутокрови у 507 больных (за 3 – 4 недели до операции 500 – 600 мл эритроцитной массы) Реинфузировано 366 л крови 656 больным В целом в Европе доноры аутокрови в 2012 году составили около 4%. Россия отказалась от участия в исследовании по причине отсутствия необходимых данных.

   ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ       РЕКОМЕНДАЦИИ «НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИ яя С АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЕЙ В АКУШЕРСТВЕ» Москва

  Показания для проведения нормоволемической  гемодилюции с аутогемотрансфузией  Абдоминальное родоразрешение у Показания для проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией Абдоминальное родоразрешение у беременных группы риска по развитию кровотечения (( предполагаемая кровопотеря более 20% объема циркулирующей крови) – рубец на матке после предыдущих операций кесарево сечение, многоплодие, беременность после программы ЭКО и ПЭ, наличие хронической формы ДВС синдрома, расширение объема операций, сочетанные показания к операции КС. Беременные с высоким риском по развитию гемотрансфузионных осложнений Беременные с редкими группами крови при отказе пациентки от переливания донорских компонентов крови

Противопоказания для проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией  Гипотония - систолическое АД ниже Противопоказания для проведения нормоволемической гемодилюции с аутогемотрансфузией Гипотония — систолическое АД ниже 90 мм. рт. ст. , диастолическое АД ниже 60 мм. рт. ст Анемия — Нв<90 г/л, Ht <30% Тромбоцитопения (<150 109/л) Гипопротеинемия — общий белок <60 г/л, альбумин <35 г/л Тяжелая экстрагенитальная патология (недостаточность кровообращения 2 -3 ст. , легочная недостаточность, тяжелая почечная патология, выраженная гипертензия, цирроз печени, эпилепсия Преэклампсия тяжелой степени Острые инфекционные заболевания Онкологические заболевания Заболевания крови.

Перечень оснащения и аппаратуры для аутогемотрансфузий (дооперационное резервирование) Оснащение и аппаратура Кровь Эритроциты ПлазмаПеречень оснащения и аппаратуры для аутогемотрансфузий (дооперационное резервирование) Оснащение и аппаратура Кровь Эритроциты Плазма Тромбоциты Контейнеры «Гемакон» или «Компопласт» ++ ++ Реф. центрифуга ++ ++ ++ Холодильник ++ ++ Электроморо- зильник ++ Термостат для хранения тромбоцитов ++

Перечень оснащения и аппаратуры для аутогемотрансфузий (во время и после операций) Оснащение и аппаратураПеречень оснащения и аппаратуры для аутогемотрансфузий (во время и после операций) Оснащение и аппаратура Интраопераци — онное резервирован иеие Реинфузия крови, излившейся в полости ПП // оо реинфузия Контейнеры «Гемакон» или «Компопласт» ++ Наборы для сбора и реинфузии крови ++ Электроотсос вакуумный ++ Апарат для сбора ии отмывания эритроцитов « Cell saver » » ++ ++

Данные о карантинизации плазмы в России Показатели 2005 лл  2012 лл  НаходилосьДанные о карантинизации плазмы в России Показатели 2005 лл %% 2012 лл %% Находилось на карантине 399894 100100 986228 100100 Прошло карантини-заци юю 167556 41, 9 386601 37, 7 Выдано на переливание 134191 80, 1 (33, 5 )) 296478 76, 1 (30, 1 )) Забраковано 2902 1, 7 9712 2, 5 Снято из-за неявки донора 53638 13, 4 140604 13,

Методы вирусинактивации плазмы Облучение плазмы, обработанной метиленовым синим,  видимым светом Облучение плазмы, обработаннойМетоды вирусинактивации плазмы Облучение плазмы, обработанной метиленовым синим, видимым светом Облучение плазмы, обработанной псораленом или рибофлавином ультрафиолетом Прогревание плазмы Нанофильтрация (полые волокна с ячеистой структурой снижают уровень большинства известных вирусов и бактерий в 10 3 – 1010 5 5 раз – для гарантированной безопасности необходимо снижение в 10 99 – 10 2020 раз)

Принцип метода вирусинактивации с метиленовым синим Метиленовая синь – фенотиазиновый краситель,  который внедряетсяПринцип метода вирусинактивации с метиленовым синим Метиленовая синь – фенотиазиновый краситель, который внедряется в структуру ДНК // РНК вирусов и после фотоактивации выделяет атомарный (синглетный) кислород, повреждающий генетический материал вируса Процедура обработки одной дозы плазмы: фильтрационное удаление лейкоцитов из плазмы; добавление к плазме метиленового синего; облучение плазмы видимым светом в аппарате; фильтрационное удаление метиленового синего; переливание плазмы пациенту. Система инактивации вирусов в плазме крови MACOTRONIC (( Франция)

Альтернатива трансфузиям эритроцитов 1. Универсальные эритроциты,  но группа крови 0( II ) )Альтернатива трансфузиям эритроцитов 1. Универсальные эритроциты, но группа крови 0( II ) ) составляет в популяции всего 35%. Выход – ферментная моди- фикация терминальных иммуно- доминантных сахаров в антигенах А и В. Методика сходна с про- изводством отмытых эритроцитов. Из В( IIIIII ) уже есть. 2. Неоциты – более молодые клетки с большей продолжитель- ностью жизни (разделение по удельному весу). 3. «Гипероксическая гемодилюция» — вентиляция чистым кислородом на фоне снижения содержания гемоглобина < < 70 г // лл

Альтернатива трансфузиям эритроцитов 4. Растворы гемоглобина  Эригем – 2, 5 -3  Альтернатива трансфузиям эритроцитов 4. Растворы гемоглобина Эригем – 2, 5 -3% гемоглобина (мало, нельзя рассматривать в качестве переносчика кислорода, продукты распада – димеры – токсичны, очень большое сродство к кислороду) 5. Полимерные формы гемоглобина «Геленпол» , «Полихем» , «Гемопур» с содержанием гемоглобина 10 – 14 г // лл 6. Микросомальные формы гемоглобина в виде искусственных эритроцитов – «гемосомы»

Альтернатива трансфузиям эритроцитов 7. Создание искусственного гемоглобина с помощью генной инженерии 8. Заменитель гемоглобинаАльтернатива трансфузиям эритроцитов 7. Создание искусственного гемоглобина с помощью генной инженерии 8. Заменитель гемоглобина – эмульсия перфторуглеродов, + размер частиц в 100 раз меньше эритроцита — хранится в заморож. виде при tt = — 18 3 года при tt = + 4 — 2 недели — низкая кислородная емкость — высокая стоимость ( 1 литр перфторана – 200 $ $ )) — ма x x доза введения 30 мл // кгкг В 1983 году Комитет по лекарственным средствам в США приос-тановил широкое применение «Флуосола – да» в клиниках. В 1984 году Фармкомитет в СССР разрешил клинические испы-тания «Перфторана» , а с 1996 года разрешено его клиническое применение. Перспективны новые препараты: «Оксигент» и «Перфлюброн» с большей кислородной емкостью.

Зависимость послеоперационной летальности при перфоративной язве от сроков госпитализации пациентов  Зависимость послеоперационной летальности при перфоративной язве от сроков госпитализации пациентов

Зависимость послеоперационной летальности при кровотечении язвенной этиологии от сроков госпитализации пациентов Зависимость послеоперационной летальности при кровотечении язвенной этиологии от сроков госпитализации пациентов

Актуальные задачи клинической трансфузиологии Внедрение современных трансфузионных сред Юридическое утверждение правил назначения компонентов кровиАктуальные задачи клинической трансфузиологии Внедрение современных трансфузионных сред Юридическое утверждение правил назначения компонентов крови (внедрение аудита практики гемотрансфузий) Аудит – метод подтверждения достоверности данных. Внедрение системы менеджмента ошибок (гемобезопасность)

На протяжении столетия показания к гемотрансфузии определялись эмпирически Практика назначения компонентов крови зависит отНа протяжении столетия показания к гемотрансфузии определялись эмпирически Практика назначения компонентов крови зависит от традиций организации, персонального опыта врача В отечественных нормативных документах показания к переливанию компонентов крови определены в общем виде, допускающем широкую трактовку

Инструкция по применению препаратов крови – приказ МЗ РФ от 25 ноября 2002 г.Инструкция по применению препаратов крови – приказ МЗ РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. № 183 н)

Абсолютные показания к переливанию переносчиков газов крови  при острой анемии вследствие массивной кровопотериАбсолютные показания к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери Величина Н tt менее 25% Величина Н b b менее 70 – 80 г // л л Потеря 25 – 30% ОЦК Возникновение циркуляторных нарушений (граница Hb Hb у практически здоровых 60 г // л, у пациентов с повышенным риском осложнений — 80 -100 г // л )л )

Правила назначения эритроцитов (для пациентов с нормоволемией без продолжающегося кровотечения) Клиническое состояние  (исходное)Правила назначения эритроцитов (для пациентов с нормоволемией без продолжающегося кровотечения) Клиническое состояние (исходное) Гематокрит Гемоглобин (%) (г/л) Нет признаков анемии и сочетанных заболеваний 21 70 Признак анемии или сочетанное заболевание 26 85 Химиотерапия или трансплантация костного мозга 26 85 Дооперационная анемия или ожи-даемая кровопотеря более 500 мл 26 85 Признак анемии и сочетанное заболевание 29 95 Острый коронарный синдром (инфаркт, стенокардия) 30 – 33 100 —

Задачи крововосполнения Восстановить ОЦК и водные сектора Обеспечить газотранспортную функцию крови   Задачи крововосполнения Восстановить ОЦК и водные сектора Обеспечить газотранспортную функцию крови предел Ht. Ht = 20% Обеспечить хорошую реологию крови — оптимальная вязкость крови Ht Ht = 30% — эластичность эритроцитов — дезагрегация тромбоцитов Обеспечить гемостатическую функцию крови (переливание 1 ОЦК снижает концентрацию плазменных факторов свертывания на 37%, 2 ОЦК на 86%) — факторы свертывания крови (плазма 15 мл // кг), концентрат фибриногена 2 — 4 гр, криопреципитат — тромбоциты не менее 50000 в мм куб. — — Ht Ht = 35%

Первая и главная задача состоит не в том, чтобы увеличить содержание гемоглобина, а вПервая и главная задача состоит не в том, чтобы увеличить содержание гемоглобина, а в том, чтобы нормализовать циркуляцию путем увеличения объема внутрисосудистой жидкости. Гематокрит(%) Транспорт кислорода (%)(%) 40 100 30 107 20 (сокращение в 2 раза) 88 ( ( 50)50) 15 51 10 (сокращение в 2 раза) 36 (44) При условии нормализованного ОЦК

Зависимость вязкости крови от количества эритроцитов Зависимость вязкости крови от количества эритроцитов

Кровопотеря и крововосполнение Кровопотеря и крововосполнение

Несовпадение результатов при определении групп крови и резус принадлежности крови врачами - клиницистами иНесовпадение результатов при определении групп крови и резус принадлежности крови врачами — клиницистами и врачами — иммуногематологами за счет ошибок врачей — клиницистов 1993 1, 2% 1998 1, 2% 2003 1, 0% 2004 0, 6% 2007 0, 6% Если в течении года в ЛПУ СПб производится около 100100 000 переливаний трансфузионных сред, то вероятное число осложнений может составить около 6060 0 случаев ( 1 : 167) По отчету за 2007 год их отмечено всего 123 (в 4 раза меньше), из них 122 легких.

Невозможно полностью устранить ошибки, но можно  снизить их вероятность, стремясь к показателям порядкаНевозможно полностью устранить ошибки, но можно снизить их вероятность, стремясь к показателям порядка 1 – 2 ошибки на миллион операций (показатель, принятый в авиационной промышленности) Страна Период наблюдения Количество медицинских учреждений Количество переливаний компонентов крови Количество ошибок (всего 215) Англия США 2 года 22 месяца 245 285 3 300 000 1 787 641 111 (1 : 30 000) 104 (1 : 17000) Ошибки в лабораторной медицине (Обзор 48 исследований, С linical Chemistry , 2002)

Ошибки Всего ошибок – 215 173 - ошибки при определении совместимости по  группамОшибки Всего ошибок – 215 173 — ошибки при определении совместимости по группам ( 1: 2 9 000 ) 6 c мертей (1 : 850 000) 74 с нежелательными последствиями (1: 69 000) 93 без нежелательных последствий (1 : 55 000)

В большинстве исследований при выявлении ошибок методом, основанном на анализе жалоб или случайном обнаруженииВ большинстве исследований при выявлении ошибок методом, основанном на анализе жалоб или случайном обнаружении ошибки, средняя частота ошибок (осложнений) составляет 1: 6 000 – 12 000 переливаний. В единственном аналитическом исследовании процесса переливания крови на всех этапах медицинской процедуры, в том числе на основе наблюдений у постели больного, показало возникновение 1 ошибки (осложнения) на 21 переливание (4, 7%).

Прозрением для медицины, наступившим в результате исследования человеческого фактора, является то, что ошибки Прозрением для медицины, наступившим в результате исследования человеческого фактора, является то, что ошибки редко можно приписать личной неудачливости, неадекватности и беспечности и что порицание и наказание за ошибки не могут снизить их число. Новый взгляд нацеливает исследования на то, как люди по отдельности, в группах и в организациях способствуют повышению безопасности. Но для этого требуются адекватная подготовка , , уровень образования и и культура. .

Методы заготовки плазмы в России в 2014 г. Методы заготовки плазмы в России в 2014 г.

Основные преимущества гидроксиэтилкрахмалов 1. Реже вызывают аллергические реакции 2. Безопаснее по влиянию на функциюОсновные преимущества гидроксиэтилкрахмалов 1. Реже вызывают аллергические реакции 2. Безопаснее по влиянию на функцию почек 3. Безопаснее по влиянию на гемостатический потенциал крови(тромбоциты, фибриноген) 4. Высокий технологический потенциал ГЭКГЭК 1 1 Ферментный гидролиз 2 2 Гидроксилирование 3 3 Нейтрализация 4 4 Очистка 5 5 Фракционирование 6 6 Фильтрация 7 7 Экстракция ацетоном 8 8 Высушивание 9 9 Растворение ГЭК 130/0, 4 —ММ– 120 – 140 к. Да 90% — 130 к. Да декстран 1 1 Бактериальная полимеризация 2 2 Гидролиз 3 3 Фракционирование 4 4 Фильтрация ПГ — ММ 15 – 150 к. Да 50% — 60 – 80 к. Да РПГ— ММ 10 – 80 к. Да 75% — 30 – 40 к. Да

Наиболее частые ошибки в проведении инфузионной терапии при оказании первой врачебной помощи.  1.Наиболее частые ошибки в проведении инфузионной терапии при оказании первой врачебной помощи. 1. Назначение вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон и др. ) при неустраненной гиповолемии. 2. Введение избыточных доз (более 0, 5 л) полиглюкина, реополиглюкина при неостановленном кровотечении. 3. Введение коллоидных растворов без биологической пробы. 4. Задержка эвакуации пострадавшего для проведения инфузионной терапии. 5. Прекращение инфузионной терапии в связи с эвакуацией. 6. Стремление возместить дефицит воды в организме исключительно внутривенным введением растворов, отказ от энтерального введения (за исключением пострадавших с травмой живота и голову — при отсутствии сознания). Процент ошибок при инфузионной терапии у специалистов ЛБ скорой помощи – 8, 1; у специалистов СРБ – 2, 2.

Наиболее частые ошибки при проведении инфузионной терапии на этапе оказания квалифицированной помощи. 1. 1.Наиболее частые ошибки при проведении инфузионной терапии на этапе оказания квалифицированной помощи. 1. 1. Переоценка информативности концентрационных показателей у пострадавших с неустраненным обезвоживани-ем в первые 1 -2 часа. 2. 2. Проведение инфузионной терапии без динамического контроля показателей кровообращения, состава периферической крови. 3. 3. Переливание компонентов крови без абсолютных показаний. 4. 4. Отказ от реинфузии крови. 5. 5. Позднее начало инфузионной терапии. 6. 6. Введение коллоидных кровезаменителей без проведения биологической пробы в объеме более 1 л в сутки. 7. 7. Применение растворов с выраженным осмотическим эффектом до ликвидации обезвоживания. 8. 8. Расширение показаний к катетеризации центральных вен, выполнение этой операции лицами, не имеющими подготовки. 9. 9. Проведение трансфузий компонентов крови без учета изосерологической и иммунологической совместимости.

Результаты измерения температуры в палатках медсанбата (С. И. Банайтис, 1940) Место измерения Температура воздухаРезультаты измерения температуры в палатках медсанбата (С. И. Банайтис, 1940) Место измерения Температура воздуха вне палатки -28 -28 -17 -17 Температура воздуха в палатке. У У входа Посре дине Справ а у стенк ии У У вход аа Поср ее дине Справа у у стенки 1313 33 1414 77 1313 66 1818 88 1212 66 1616 33 1919 44 1818 44 2020 1818 1919 1717 1010 66 1111 66 1212 66 1919 1616 1919 1515 1818 1515 Палатка — сортировочная 1, 5 метра от пола 0, 2 метра от пола Палатка – перевязочная 1, 5 метра от пола 0, 2 метра от пола Палатка – операционная 1, 5 метра от пола 0, 2 метра от пола

Механизмы развития декстранового синдрома Инфузия декстрана Токсическое действие на эндотелий  сосудов Интерстициальная гипергидратацияМеханизмы развития декстранового синдрома Инфузия декстрана Токсическое действие на эндотелий сосудов Интерстициальная гипергидратация Гемодилюция Отёк лёгких Нарушение функции печени и почек Активация коагуционного каскада Коагулопатия Анемия

CC остав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб 11 22 33 44 55 КровьCC остав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб 11 22 33 44 55 Кровь Эритроцитсодержащие средства Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) Эритроцитная взвесь лейкофильтрованная Эритроцитная взвесь размороженная и отмытая Всего 22198 (48%) 26282 — — — 48480 372372 (0, 8%) 37897 2208 405405 910910 -7%-7% 222 (0, 5%) 44900 2781 (6, 2%) 3066 (6, 8%) 1882 (4, 2%) 45122№ Трансфузионные средства 1993 Число переливаний

CC остав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб № Трансфузионные средства Число переливаний 1993CC остав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб № Трансфузионные средства Число переливаний 1993 200 72003 11 22 33 44 55 66 77 Плазма свежезамороженная лейкофильтрованная Плазма свежезамороженная лейкофильтрованная карантинизированная Альбумин Протеин Фибриноген Фибринолизин Всего 24351 — — 8217 550550 213213 9393 33424 45985 — — 10710 654654 — — +9, 1 %% 26969 2520 (9, 3%) 5459 (20, 2%) 5106 — — —

CC остав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб 11 22 33 44 Тромбоцитная массаCC остав переливаемых трансфузионных средств в ЛПУ СПб 11 22 33 44 Тромбоцитная масса Тромбоцитный концентрат лейкофильтрованный Тромбоцитный концентрат лейкофильтрованный пулированный Всего 3669 — — — 3669 — 1870 918918 — — 1079 1222 1380 3681 Трансфузионные средства№ Число переливаний

Нормоволемическая гипероксическая гемодилюция на операционном столе должна стать стандартом при ожидаемой кровопотери Противопоказания ГиповолемияНормоволемическая гипероксическая гемодилюция на операционном столе должна стать стандартом при ожидаемой кровопотери Противопоказания Гиповолемия и анемия (исходно Hb. Hb менее 90 г // л)л) Клапанные пороки и миокардиальная недостаточность Применение вазодилататоров или глубокой анестезии Дыхательная недостаточность

Концентрация ГЭК при введении 10 ГЭК 130 // 0, 4 Концентрация ГЭК при введении 10% ГЭК 130 // 0,

Геморрагический шок – это полиорганная недостаточность, возникающая вследствии невозмещенной или несвоевременно возмещенной массивной кровопотериГеморрагический шок – это полиорганная недостаточность, возникающая вследствии невозмещенной или несвоевременно возмещенной массивной кровопотери Лучшее средство профилактики геморрагического шока – своевременное возмещение кровопотери.

Объем крово-   Контрольные показатели    Способ коррекции потери  ОЦКОбъем крово- Контрольные показатели Способ коррекции потери % ОЦК 15 -30 ОЦК << 100% Коррекция содержания интерстициальной жидкос- ти и дефицита электролитов введением сбаланси- рованных растворов кристаллоидов. Замещение потери объема раствором инфукол ГЭК 6% 50 Гематокритное число То же, что в п. 1 и дополнительно замещение < < 25 -27% потери объема раствором инфукол ГЭК 6% или 10%, коррекция гемостаза введением эритроцит- ной массы 75 Общий белок сыворотки То же, что в п. 2 и дополнительно по показаниям < < 50 г // л коррекция гемостаза введением альбумина, плаз- Альбумин < 15 -25 гг // л матических факторов свертывания крови, а при их отсутствии – свежезамороженной Плазматические факторы плазмы и малых доз гепарина свертывания крови << 35% 100 Тромбоциты <50000/ мм 3 То же, что в п. 3 и дополнительно коррекция ге- мостаза введением концентрата тромбоцитов

Распространенность антител к токсоплазме у доноров различных групп крови Распространенность антител к токсоплазме у доноров различных групп крови

История – вторая половина XXXX века  В период ВОВ армия получила 1, 7История – вторая половина XXXX века В период ВОВ армия получила 1, 7 млн литров консервированной крови (в 20 1010 – 1, 88 млн литров) для 7 млн трансфузий , , количество доноров составило – 5, 5 млн человек (в 20 1010 – – 1, 7 млн человек) 1963 открыта первая в мире кафедра трансфузиологии в Лен. ГИДУВе (зав. кафедрой Георгий Васильевич Головин) 1972 Филатов А. Н. , Баллюзек Ф. В. «Управляемая гемодилюция» 1979 Колесников И. С. , Лыткин М. И. , Плешаков В. Т. «Аутогемотрансфузия в клинической практике» 1987 Евгений Алексеевич Селиванов – разработан первый отечественный кровезаменитель – переносчик кислорода на основе гемоглобина – «Геленпол» 1994 начато клиническое использование консерванта для эритроцитов «Модежель» 2001 начаты клинические испытания отечественного лейкофильтра третьего поколения «Лейкосеп»

Удовлетворение потребности ЛПУ России в плазме,  эритроцитсодержащих средах, препаратах крови  (в процентахУдовлетворение потребности ЛПУ России в плазме, эритроцитсодержащих средах, препаратах крови (в процентах по сравнению с нормами ВОЗ)