Острая анаэробная хирургическая инфекция Газовая гангрена АНАЭРОБНАЯ

Острая анаэробная хирургическая инфекция. Газовая гангрена.

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ (раневая) — инфекционный процесс, вызываемый анаэробами. Характеризуется быстро возникающим и прогрессирующим некрозом тканей с образованием в них газов и отсутствием выраженных воспалительных явлений, тяжелой интоксикацией.

Различают две группы микроорганизмов – возбудителей анаэробной инфекции. К первой группе относят спорообразующие анаэробы, или клостридии (Clostridium perfringens (а), Cl. , septicum (б), Cl. , oedematiens (в) и Cl. his-tolyticum ) а) б) в)

Вторая группа— неспорообразующие, или неклостридиальные, анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки, пептококки и др. ).

Все они образуют споры, переносят кипячение в течение часа. Микробы встречаются в гнилостных органических веществах в земле, особенно унавоженной, в кишечнике животных и человека.

Внедрившись в ткани, они быстро вызывают их омертвение, при наличии Cl. perfringens с образованием газов, при наличии Cl. oedematiens— отека. В подавляющем большинстве случаев анаэробных инфекций вызывается не одним, а комбинацией двух или трех микроорганизмов. Преобладанием в тканях того или иного возбудителя и определяется своеобразие клинической картины.

Различают газовую, или эмфизематозную, отечную и смешанную формы. Эмфизематозная форма анаэробной инфекции характеризуется образованием пузырьков газа в тканях;

при отечной форме газа не образуется, происходит обильное пропитывание тканей кровянистосерозной жидкостью.

При смешанной форме анаэробной инфекции отек сочетается с эмфиземой.

При каждой из этих форм наступает омертвение тканей (анаэробная гангрена). По клиническому течению различают анаэробную инфекцию молниеносную (до 1 сут с момента травмы или операции), острую (в пределах 3 — 4 сут) и подострую (более 4 сут).

Анаэробная инфекция поражает преимущественно раны с большой зоной повреждения тканей, так как для ее развития важно присутствие в ране большого количества нежизнеспособных тканей, лишенных кровоснабжения, а значит и кислорода. В таких тканях возбудители анаэробной инфекции свободно размножаются, выделяя токсины, обусловливающие тяжелую общую реакцию организма .

Наиболее подвержены анаэробной инфекции раны областей, богатых мышечной тканью (ягодица, бедро). Процесс особенно быстро распространяется в мышцах и по ходу сосудистых пучков, может переходить с конечности на туловище.

При пулевых ранениях развитию анаэробной инфекции способствует наличие в раневом канале кусков одежды, обуви и т. п. , увлеченных пулей или осколками снаряда. Развитию анаэробной инфекции способствуют также кровопотеря, истощение, наложение жгута на раненую конечность.

Анаэробная инфекция в мирное время возможна при обширных рваных ушибленных ранах, сильно загрязненных землей. Встречаются осложнения анаэробной инфекции после криминальных абортов.

Начальными симптомами анаэробной инфекции являются высокая температура, сильные распирающие боли в ране и по ходу сосудов, отек, бледность кожных покровов. При осмотре пораженной области видны ясно выраженные подкожные вены, синие пятна или бронзовые полосы на коже.

Общие симптомы обусловливаются тяжелейшей интоксикацией: больной бледен, с заостренными чертами лица, кожные покровы желтушной окраски. Отмечаются беспокойство и страх, пот, увеличение кровяного давления, малый и частый пульс. Больной сохраняет сознание, но находится в состоянии полной апатии, иногда эйфории

В крови выявляются анемия и снижение гематокрита, умеренный лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

При ощупывании пораженной области возникает ощущение «хруста снега» (крепитация). Этот признак обусловлен наличием пузырьков газа в тканях. На коже могут появиться пузырьки, наполненные жидкостью (отечная жидкость проникает в эпидермальный слой и приподнимает его).

Для выделения возбудителей анаэробной инфекции берут из раны кусочки пораженной ткани, раневую жидкость (извлекают шприцем), кровь из вены (не более 5— 10 мл). Из всех взятых материалов приготовляют мазки и окрашивают по Граму.

Общим принципом лечения анаэробной инфекции является его комплексность: хирургическое лечение сочетают с консервативным.

Хирургическое лечение заключается в широком рассечении раны (входные ворота инфекции); делают глубокие кожные разрезы в виде лампасов до сухожильных апоневрозов с их вскрытием, иссекают некротические ткани.

После производства разрезов рану обрабатывают раствором перманганата калия, перекисью водорода, накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. В тяжелых случаях производят ампутацию или экзартикуляцию.

Ведущая роль в лечении после операции принадлежит антибактериальной терапии, в основе которой лежит использование антибиотиков, обычно широкого спектра действия: полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов и др. , а также препаратов, избирательно действующих на анаэробы (клиндамицин, метронидазол и др. ).

В тяжелых случаях, как правило, назначают максимальные суточные дозы препаратов. Кроме того, применяют антисептические средства, избирательно действующие на анаэробы: диоксидин, димексид и др.

Широко используются инфузионная терапия (введение препаратов крови, плазмы, кровезаменителей, растворов аминокислот и др. ), современные методы детоксикации (гемосорбция и плазмосорбция), иммуностимуляторы (левамизол), анаболические гормоны, антикоагулянты и др .

Больному необходим покой, высококалорийное питание. По показаниям назначают сердечные средства. К специфическому лечению общему и местному относятся назначение сывороток, бактериофага. Противо-гангренозную сыворотку вводят больному после операции (в состоянии наркоза) внутривенно (50 000— 75 000 АЕ, разведенные в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) капельно с предварительной десенсибилизацией по Безредке, а затем повторно до исчезновения токсемии.

Анаэробный бактериофаг и дифаг вводят внутривенно по 50— 75 мл в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно в течение трех дней. Кроме того, их применяют местно на рану.

Основным методом профилактики анаэробной инфекции является своевременная и полноценная первичная обработка ран с местным и общим применением антибиотиков.

При ранениях верхних и нижних конечностей, сопровождающихся переломами костей и размозжением мягких тканей и загрязненных землей, кусками одежды, а также при слепых ранениях, ранениях с повреждением крупных сосудов показано профилактическое введение противогангренозной сыворотки внутримышечно 20 000 АЕ (против Cl. perfringens — 10 000 АЕ, против Cl. oedernatiens — 5000 АЕ, против Vibrio septicus — 5000 АЕ).