Особенности седации при повреждении мозга Баялиева А. Ж.
Руководство по седации
Зачем нужна седация? Насколько она клинически оправдана при повреждении мозга?
Клиническая оценка триады: БОЛЬ-ВОЗБУЖДЕНИЕ-ДЕЛИРИЙ (PAD- Pain – Agitation – Delirium) Боль Делирий Двигательное беспокойство
Главные положения в рекомендациях Клиническая оценка Боли, Двигательного возбуждения, Делирия Основной фокус на легкую седацию Не рекомендованы бензодиазепины для седации изза способности их провоцировать делирий Ранняя активация и мобилизация пациента
Показания для седации пациентов с поврежденным мозгом Проведение ИВЛ Проведение болезненных диагностических и лечебных процедур Обезболивание Контроль делирия, купирование двигательного возбуждения Амнезия
Что необходимо учитывать? Первое правило: Поддержание и оптимизация ЦПД (Церебрального Перфузионного Давления) Второе правило: Необходимо иметь представление о степени ауторегуляции кровотока Третье условие: Мониторинг МК, ВЧД
Что необходимо учитывать? Мозговой кровоток Оксигенацию Компенсир ованный механизм 3 Гиперемия 2 1 Метаболизм мозга Ишемия
A B Awaking and Breathing Coordination Choice of Sedation Delirium monitoring C D Early mobility and exercise E Компоненты седации
Объективные критерии оценки A Шкала боли RASS/SAS CAM-ICU, ICDSC D
RASS (Ричмондская шкала оценки ажитации и седации) +4 +3 Агрессивен Выраженная ажитация Пациент агрессивен, возникают эпизоды выраженного психомоторного возбуждения, возможно нанесение физического ущерба медицинскому персоналу. Пациент агрессивен, удаляет катетеры, зонды, дренажи, трубки. +2 Ажитация Частая нецеленаправленная двигательная активность, «борьба» с респиратором при проведении ИВЛ. +1 Беспокойство Пациент беспокоен, иногда испуган, но неагрессивен, а двигательная активность не имеет деструктивной направленности. 0 Спокойствие и внимательность -1 Сонливость Недостаточно внимателен, пробуждается на оклик отсрочено: открывает глаза, фиксирует взор более 10 секунд. -2 Легкая седация Пробудим на оклик (открывает глаза, но фиксирует взор менее 10 секунд). -3 Умеренная седация Двигательная активность или открывание глаз в ответ на оклик без фиксации взора. -4 Глубокая седация Нет реакции на оклик, но двигательная активность или открывание глаз на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители. -5 Отсутствие пробуждения Нет реакции ни на оклик, ни на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители.
“Wake Up and Breathe” Protocol • • • B Оценка глубины седации должна проводиться всем пациентам ОРИТ (1 В). Шкалы RASS и SAS * наиболее эффективные и достоверные шкалы оценки глубины седации для пациентов ОРИТ (В). Используйте мониторинг ЭЭГ как для мониторинга не судорожной патологической активности у пациентов ОРИТ с риском развития синкопальных состояний, так для титрования дозы антиконвульсантов для подавления патологической активности у пациентов ОРИТ с повышенным внутричерепным давлением (1 А).
Уровень целевой седации: Легкая седация и ежедневное пробуждение • Стремитесь к выбору наиболее легкого уровня седации • • • и/или ежедневно прерывайте ее (1 В). Используйте протоколы седации и карты наблюдения для улучшения проведения седации в ОРИТ (1 В) Придерживайтесь принципа «обезболивание прежде седации» для интубированных пациентов, находящихся на аппарате ИВЛ* (2 В) Предпочтительно применение небензодиазепиновых препаратов (пропофол или дексмедетомидин) для седации пациентов на ИВЛ (2 В).
Седативные препараты должны обеспечивать комфорт пребывания пациента в ОРИТ, возможность коммуникации и кооперации с персоналом ■ Общепринятый целевой уровень седации в ОРИТ - это состояние, при котором пациент спокоен, легко пробуждается при вербальном контакте с сохраненным нормальным циклом сон-бодрствование. • только немногим пациентам на ИВЛ требуется глубокий уровень седации 1 ■ Серьезным недостатком глубокой седации является невозможность оценки уровня сознания и боли пациента, находящегося в критическом состоянии 2
Препараты для седации GABA – Агонисты - Бензодиазепины, ингаляционные анестетики, пропофол, барбитураты NMDA – Антагонисты – Кетамин Опиоиды – Морфин, Промедол, Фентанил Альфа 2 агонисты – Клонидин, Дексметомидин
Exercise/Mobility Screen and Therapy Первый уровень Step 1 M Myocardial stability Нет данных об активном процессе миокардиальной ишемии -24 ч Нет аритмии, которая имеет угрожающий характер и требует 24 ч введения антиаритмиков O Oxygenation adequate on Fi. O 2 < 0. 6 PEEP<10 cm H 2 O V Vasopressor (s) minimal Доза вазопрессоров не возрастает в теч 2 ч E Engages to voice Пациент отвечает на вербальную стимуляцию RASS > -3 E
Уровень 1 Без сознания Уровень 2 В сознании Уровень 3 В сознании Уровень 4 В сознании Пассивные движения 3 х. Д Каждые 2 час повороты Физиотерапия с активным сопротивлением м Положение сидя минимум 20 мин х 2 Д Progressive Mobility Protocol Поступлен ие в ОРИТ ПОДНИМАНИЕ РУК Положение сидя минимум 20 мин х 2 Д Сидеть на краю кровати, ФТ+ДТ Поднимание ног Активно переходить на кресло и мин 20 минут ФТ+ДТ Перевод в профильн ое отделение
Определение МКБ -10: Делирий - этиологически неспецифичный синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование. Взгляд реаниматолога: делирий - остро развившийся клинический синдром, который проявляется изменением уровня сознания в сочетании со снижением внимания или дезорганизацией мышления, развившийся в короткий промежуток времени (часы, дни), колеблющийся в течении дня.
Характеристики делирия Нарушения уровня сознания. Нарушения: Ориентации. Внимания. Памяти. Процесса мышления. Восприятия. Частая постановка ошибочного диагноза (депрессия, мания, деменция).
Факторы риска развития делирия Провоцирующие ( «модифицируемые» ) Предрасполагающие (немодифицируемые ) Лекарственные средства • Сопутствующие заболевания (тяжелые острые заболевания, инфекции, анемия, дегидратация, недостаточное питание, ВИЧинфекция). • Иммобилизация (катетеры, принудительная иммобилизация). • Снижение зрения, слуха. • Острые неврологические заболевания (ОНМК, менингиты, энцефалиты). • Метаболические нарушения. • Оперативные вмешательства. • Боль. • Окружающая среда (пребывание в ОРИТ). • Эмоциональный дистресс. • Нарушения сна. • Гипертермия. • Когнитивные нарушения или деменция (25 -75% пациентов с деменцией подвержены делирию). • Возраст старше 65 лет. • Наличие в анамнезе неврологических заболеваний, ОНМК, падений, нарушений походки. • Несколько сопутствующих заболеваний. • Хронические заболевания печени и почек. • Мужской пол. • Курение, алкоголизм. • Бензодиазепины (лоразепам, мидазолам, флуразепам). • Опиоиды (фентанил, морфин). • Антигистаминные (дифенгидрамин). • Метоклопрамид. • H 2 антагонисты (фамотидин, ранитидин). • Прометазин. • Наркотики (особенно димерол). • Атропин. • Антидепрессанты (амитриптилин). • Антигипертензивные (β-блокаторы, метилдопа).
Эпидемиология По результатам различных исследований в США частота развития делирия в условиях реанимации и интенсивной терапии достигает от 15 до 80 %, в зависимости от методов исследований и исследуемой популяции. Patel RP, Gambrell M, Speroff T, et al. Формы • Гиперактивный (1, 6%). • Гипоактивный (43, 5%). • Смешанный (54, 1%). Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al.
RASS (Ричмондская шкала оценки ажитации и седации). +4 +3 Агрессивен Выраженная ажитация Пациент агрессивен, возникают эпизоды выраженного психомоторного возбуждения, возможно нанесение физического ущерба медицинскому персоналу. Пациент агрессивен, удаляет катетеры, зонды, дренажи, трубки. +2 Ажитация Частая нецеленаправленная двигательная активность, «борьба» с респиратором при проведении ИВЛ. +1 Беспокойство Пациент беспокоен, иногда испуган, но неагрессивен, а двигательная активность не имеет деструктивной направленности. 0 Спокойствие и внимательность -1 Сонливость Недостаточно внимателен, пробуждается на оклик отсрочено: открывает глаза, фиксирует взор более 10 секунд. -2 Легкая седация Пробудим на оклик (открывает глаза, но фиксирует взор менее 10 секунд). -3 Умеренная седация Двигательная активность или открывание глаз в ответ на оклик без фиксации взора. -4 Глубокая седация Нет реакции на оклик, но двигательная активность или открывание глаз на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители. -5 Отсутствие пробуждения Нет реакции ни на оклик, ни на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители.
RASS (Ричмондская шкала оценки ажитации и седации) Пациент должен иметь оценку по RASS от +4 до -3. При RASS -4/-5 пациент не может быть оценен на предмет наличия у него делирия (кома, глубокая седация). RASS в 0 баллов, у пациента стабильный неврологический статус в течение предшествующих осмотру 24 часов – нет делирия.
Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) Острые изменения или колебания психического состояния (в течении 24 часов) д а Снижение внимания д а Изменения уровня сознания (шкала RASS) RASS=0 Дезорганизация мышления НЕТ RASS, отличный от 0 CAM_ICU отрицателен, делирия нет CAM-ICU положителен, делирий. ки шиб >1 о 0 -1 ошибка CAM_ICU отрицателен, делирия нет
Контрольный лист диагностики делирия в реанимации(ICDSC) Измененный уровень сознания (Да – 1, нет – 0). Сниженное внимание (Да – 1, нет – 0). Дезориентация (Да – 1, нет – 0). Галлюцинации, бред, психоз (Да – 1, нет – 0). Психомоторное возбуждение или блокада произвольной активности (Да – 1, нет – 0). Неадекватная речь, настроение (Да – 1, нет – 0). Нарушение цикла сон-бодрствование (Да – 1, нет – 0). Неустойчивый, меняющийся в течении суток, уровень сознания (Да – 1, нет – 0). Сумма ≥ 4 = делирий.
Классификация делирия Гипоактивный (RASS 0/-3) Гиперактивный (RASS +1/+4) Смешанный (RASS +4/-3) Cole M, Mc. Cusker J, Dendukuri N, Han L. ввели термин субсиндромальный делирий (шкала по ISDSC 1 -3) – развивается в тех же клинических условиях, что и обычный делирий. Его выделение, своевременная диагностика позволяет начать адекватную терапию и предотвратить формирование развёрнутого делирия.
Последствия Увеличение частоты 6 -месячной смертности (34% vs 15%, p 0. 03). 3 -х кратное увеличение 6 -месячной смертности (по сравнению с теми, у кого делирий не развивался). Увеличение длительности лечения, в среднем, на 10 дней (20. 6 vs 14. 7 дней, p 0. 01). Увеличение длительности ИВЛ (9. 1 vs 4. 9 дней, p 0. 01). Увеличение длительности пребывания в ОРИТ (12. 2 vs 7. 4 дней, p 0. 01). Увеличение длительности делирия с 1 дня до 5 дней независимо связано со снижением когнитивных функций в течении 3 месяцев. Каждый дополнительный день делирия увеличивает риск смерти в течении последующего года на 10%. Увеличение расходов больницы, в среднем, на 15000$. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Lat I, Mc. Millian W, Taylor S, et al. Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, et al. Pisani MA, Kong SY, Kasl SV, et al. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al.
Профилактика Контроль оксигенации, водного и электролитного дисбаланса. Снижение дозы или исключение бензодиазепинов, антихолинергических препаратов, антигистаминных и метоклопрамида. Эффективный контроль над болью и тревогой. Адекватное питание. Следует избегать физических ограничений пациентов, так как они снижают подвижность, повышают ажитацию, увеличивают риск повреждений. Ранняя мобилизация. Снижение уровня шума и света ночью. Обеспечение адекватного зрения и слуха. Предупреждение развития нарушений сна. Раннее распознавание и терапия субсиндромального делирия.
Лечение Галоперидол: характеристики и дозы Типичный антипсихотик. Имеет ограниченный антихолинергический, седативный и гипотензивный эффект по сравнению с другими препаратами. Достоверно снижает смертность у больных на ИВЛ (p 0. 004, Milbrandt EB, Kersten A, Kong L, et al. ). Достоверно снижает частоту делирия у послеоперационных больных при профилактическом в/в назначении в низких дозах (15. 3% vs 23. 2%, (p 0. 031), Wang W, Li HL, Wang DX, et al. ). Перорально: 1 -2 мг каждые 2 -4 часа, максимальная суточная доза 10 -30 мг. В/в или в/м: 0, 5 -1 мг, повтор через 30 -60 мин, максимальная суточная доза 5 -18 мг (необходим контроль ЭКГ!). Побочные эффекты: Экстрапирамидные нарушения (акатизия, дистония, псевдопаркинсонизм, дискинезия) меньше при в/в введении. Удлинение интервала QT. Злокачественный нейролептический синдром.
Лечение Оланзипин (Зипрекса) Альтернатива галоперидолу, с меньшими экстрапирамидными нарушениями (Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB. ) Перорально: 2, 5 -10 мг в день (до 20 мг/сут. ) Эффективен при расстройствах сна. Побочные действия: Экстрапирамидные нарушения. Удлинение интервала QT.
Лечение Кветиапин (Сероквель) Атипичный антипсихотик. Достоверно снижает длительность делирия при совместном назначении с галоперидолом (p 0. 006, Devlin JW, Roberts RJ, Fong JJ, et al. ). Перорально: 12, 5 -25 мг/день, доза в течении 2 х дней может быть увеличена до 200 мг/день при хорошей переносимости. Рисперидон (Риссет) Перорально: 0, 5 -4 мг стартовая доза, может быть увеличена через 4 часа, максимальная суточная доза 4 мг.
Лечение Дексмедетомидин (Дексдор) Альфа-2 агонист центрального действия. Седативный, гипнотический и анальгетический эффект с минимальной депрессией дыхания. Кардиопротективный и нейропротективный эффекты. Снижает длительность ИВЛ, по сравнению с пропофолом или мидазоламом (p 0. 025, Ruokonen E, Parviainen I, Jakob SM, et al. ) Существенно снижает количество дней до экстубации и сокращает время нахождения в ОРИТ(p 0. 016 и p 0. 004 соотв. , Reade MC, O'Sullivan K, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WR, Bellomo R. ) Увеличивает количество дней проведенных вне комы/делирия по сравнению с лоразепамом (7. 0 vs 3. 0 дней, p 0. 01, Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, et al. ). Снижает риск развития делирия, данный эффект более выражен у пациентов с тяжёлым сепсисом (p 0. 02, Pandharipande PP, Sanders RD, Girard TD, et al. ). В/в: начальная доза 0, 07 мкг/кг/час, с последующей корректировкой в пределах 0, 021, 4 мкг/кг/час. Побочные эффекты: брадикардия, гипо-/гипертензия, гипер-/гипогликемия.
Дексметомидин эффективно поддерживает легкий и умеренный уровень седации как пропофол Скорректированный показатель времени пребывания на целевом уровне седации по шкале RASS* от 0 до -3 , без дополнительного назначения седативных средств 65 % дексдор® (N=223)† пропофол (N=214)† * RASS – шкала седации –возбуждения Ричмонда Время пребывания на целевом уровне седации (%) дексдор® пропофол Jakob SM et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012; 307(11): 1151 -60. † репрезентативная выборка
Дексметомидин эффективно поддерживает легкий и умеренный уровень седации как мидазолам 61 % 57 % дексдор® (N=227)† мидазолам (N=233)† * RASS – шкала седации – возбуждения Ричмонда Время пребывания на целевом уровне седации (%) Скорректированный показатель времени пребывания на целевом уровне седации по шкале RASS* от 0 до -3 , без дополнительного назначения седативных средств dexdor® midazolam Jakob SM et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012; 307(11): 1151 -60. † репрезентативная выборка
дексдор® (N=251) P<0. 001 пропофол (N=247) баллов 49 48 баллов 47 баллов 38 35 баллов Скорректрованная оценка среднего показателя ВАШ* При седации Дексметомидином пациент значительно лучше сотрудничает с персоналом, легче пробуждается и лучше сообщает о боли, чем при седации пропофолом. 59 Способность сообщать информацию о боли Легкость пробуждения Возможность коммуникации Jakob SM et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012; 307(11): 1151 -60. * Визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Показатель ВАШ представляет субъективную оценку, данную медсестрой по исследуемому критерию (например, способность сообщать информацию о боли) по шкале от 100 до 1. В инструктаже для медсестер конечные точки обозначены следующим образом: легкость пробуждения – от легкого оклика (100) до сна (1); способность сообщать информацию о боли (либо ее отсутствии) или необходимости в дополнительном обезболивании (но не измерение боли как таковой); возможность коммуникации – как оценка степени взаимодействия с медсестрой (например, выполнение команды).
дексдор® (N=249) P<0. 001 мидазолам (N=251) баллов 46 45 баллов 41 баллов 25 24 баллов Скорректрованная оценка среднего показателя ВАШ* При седации Дексметомидином пациент значительно лучше сотрудничает с персоналом, легче пробуждается и лучше сообщает о боли, чем при седации мидазоламом 58 Способность сообщать информацию о боли Легкость пробуждения Возможность коммуникации Jakob SM et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012; 307(11): 1151 -60. * Визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Показатель ВАШ представляет субъективную оценку, данную медсестрой по исследуемому критерию (например, способность сообщать информацию о боли) по шкале от 100 до 1. В инструктаже для медсестер конечные точки обозначены следующим образом: легкость пробуждения – от легкого оклика (100) до сна (1); способность сообщать информацию о боли (либо ее отсутствии) или необходимости в дополнительном обезболивании (но не измерение боли как таковой); возможность коммуникации – как оценка степени взаимодействия с медсестрой (например, выполнение команды).
Используемые в практике седативные препараты могут вызывать угнетение дыхания ■ Временное апноэ – частое побочное действие пропофола во время индукции анестезии: • 13 -50% случаев в педиатрии • пропофол снижает частоту дыхания (ЧДД) и дыхательный объем (ДО)1 ■ Мидазолам вызывает угнетение дыхания у здоровых добровольцев 2 • ниже уровень сатурации кислородом (O 2) и длинее эпизоды апное, чем в группе плацебо ■ 1 2 3 4 Риск угнетения дыхания ограничивает применение седации у неинтубированных пациентов 4 Aun CST. Br J Anaesth 1999; 83: 29 -41 Forster A et al. Respiratory Depressant Effects of Different Doses of Midazolam and Lack of Reversal with Naloxone-A Double-Blind. Randomized Study. Anesth Analg 1993; 62: 920 -4 Hsu. Anesthesiology 2004; 101: 1066– 76 Devlin J. Crit Care Med 2007; 35: 2298– 2302
Седация в ОРИТ зачастую компрометирует точность оценки состояния пациента, что может привести к недостаточной аналгезии пациентов, § «Чувство боли» считается одним из наиболее важных факторов стресса в ОРИТ как для так и для их родственников и медицинского персонала 1 § Боль может приводить к нарушениям сна и возбуждению § Боль вызывает стрессовую реакцию, которая характеризуется в развитии 2: 2 • Тахикардии • Повышения потребности в кислороде • Иммуносупрессии § Одним из барьеров эффективного лечения боли в ОРИТ является различия в восприятии боли между пациентом и медицинским персоналом, осуществляющими уход 3 § Все критически больные пациенты имеют право на адекватную анальгезию и менеджмент боли (Guideline Recommendation)2 1 Novaes MA et al. Stressors in ICU: perception of the patient, relatives and health care team. Intensive Care Med. 1999; 25: 1421 -6. 2 Jacobi J et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002; 30: 119 -141. 3 Whipple JK et al. Analysis of pain management in critically ill patients. Pharmacotherapy 1995; 15: 592 -9.
Спасибо за внимание !!!
Скачать презентацию Особенности седации при повреждении мозга Баялиева А Ж
2 24.04.14. 7 горбольница Баялиева.pptx