Особенности ранней логопедической помощи детям с детским церебральным

Особенности ранней логопедической помощи детям с детским церебральным параличом (ДЦП ) О. В. Елецкая, канд. пед н. , доцент. olga_eletskaya@mail. ru О. В. Елецкая: логопедам: https: //vk. com/eletskaya_olga

Детские церебральные параличи — собирательный термин, объединяющий группу непро-грессирую щих, но часто меняющихся синдромов моторных нарушений, вторичных по отношению к поражению или аномалиям головного мозга, возникающих на ранних стадиях его развития.

Причины возникновения ДЦП Детский церебральный паралич (ДЦП) вызывается повреждением определенных зон мозга, которые развиваются. Это повреждение может состояться на ранних этапах беременности, когда мозг только начинает формироватся, в процессе родов, когда ребенок проходит через родовые пути или после рождения, в первые годы своей жизни. Во многих случаях точную причину ДЦП установить не удается.

Факторы риска Инфекционные заболевания, судорожные состояния, патологию щитовидной железы, вредные привычки и прочие медицинские проблемы матери. Врожденные дефекты, в особенности головного и спинного мозга, головы, лица, легких и нарушение обмена веществ. Несовместимость по резус фактору, по группе крови между матерью и плодом, которая может вызвать повреждения мозга у плода. (К счастью, сейчас это состояние почти всегда своевременно диагностируется и лечится у женщин, которые получают надлежащую дородовую медпомощь). Определенные наследственные и генетические факторы. Осложнения во время родов. Преждевременные роды. Низкая масса при рождении (в особенности при весе ребенка меньше килограмма при рождении). Выраженная желтушность после рождения. Множественные плоды (двойня, тройня). Недостаточность снабжения кислородом (гипоксия) мозга в период беременности, во время или после рождения ребенка. Повреждения мозга в раннем возрасте (напр. , менингит) травма мозга, гипоксия или мозговое кровотечение.

Течение заболевания при всех его формах подразделяет ся на стадии:

Ранняя стадия — это первые 3 -4 недели периода ново рожденности У ребенка обнаруживается ряд симп томов поражения мозга: повышенная температура, цианоз кожи лица, косоглазие, тремор конечностей, ри гидность мышц или атония, отсутствие или слабость врож денных рефлексов

Ранние признаки развития ДЦП Задержку достижения таких вех развития как контроль головы, переворачивание, достижение предметов рукой, сидение без поддержки, ползание или ходьба. Удерживание «детских» или «безусловных» рефлексов, которые в норме исчезают через 3 -6 месяцев после рождения. Преобладающее использование одной руки (праворукость или леворукость) к возрасту 18 месяцев. Это указывает на слабость или патологический мышечный тонус одной стороны, и может быть одним из ранних признаков ДЦП.

Первым установочным рефлексом у здо рового новорожденного является лабиринтный рефлекс с го ловы на шею. У детей с ДЦП неудержание головы один из первых симптомов.

Лабиринтный тонический рефлекс при положении ребенка на спине Лабиринтный тонический рефлекс при положении ребенка на животе

Шей ный установочный цепной симметричный рефлекс

Асимметричный шейный установочный рефлекс

К 10— 12 мес. при нормальном развитии всех перечисленных рефлексов здоровый ребенок овладевает возможностью стояния и ходьбы. У ребенка с ЦП эти процессы задер живаются или совсем не возникают. К 10 -12 мес. при нормальном развитии всех перечисленных рефлексов здоровый ребенок овладевает возможностью стояния и ходьбы. У ребенка с ДЦП эти процессы задер живаются или совсем не возникают.

Клинические проявления ДЦП

Патологический мышечный тонус. Мышцы могут быть очень тугими (спастичными) или чрезмерно расслабленными (гипотоническими). Из-за повышения тонуса конечности могут находиться в непривычном и невыгодном положении. Например, спастичные мышцы ног могут привести к перекрещению ног, напоминающее ножницы.

Патологические движения Движения могут быть непривычно резкими, внезапными или медленными и червеобразными. Они могут быть неконтролируемыми или бесцельными.

Скелетные деформации Больные часто имеют укорочение конечности на пораженной стороне. Если это не корригировать хирургическим образом или с помощью определенного устройства, это может вызвать перекос таза и формирования сколиоза (искривления позвоночника).

Контрактуры суставов У пациентов с детским церебральным параличом часто движения в суставах становятся тугими, с ограниченной амплитудой движений. Это вызывается неравномерным давлением (усилием) на сустав разных мышечных групп за счет изменения их тонуса и силы.

Задержка умственного развития Некоторые, хотя далеко не все дети с ДЦП имеют задержку умственного развития. Преимущественно, чем более выраженная умственная задержка, тем высший общий уровень инвалидности ребенка.

Судороги Третья часть детей с ДЦП имеют судороги. Судороги могут начаться в раннем возрасте или через несколько лет после повреждения мозга, которое послужило причиной церебрального паралича. Физические проявления судорог могут быть частично замаскированными патологическими произвольными движениями.

Потеря слуха Частичная потеря слуха не является редкой при церебральных параличах. Ребенок может не откликаться на звуки или иметь задержку развития речи.

Нарушения зрения Три четверти детей с церебральными параличами имеют косоглазие (страбизм), то есть отклонения наружу или вглубь одного глаза. Это вызвано слабостью мышц, контролирующих движения глаз. Эти люди часто страдают близорукостью. Если косоглазие своевременно не корригировать, оно с течением времени может послужить причиной серьезных проблем со зрением.

Проблемы с глотанием Глотание является очень сложной функцией, которая требует точного взаимодействия многих групп мышц. Пациенты с ДЦП, которые не могут достаточно контролировать работу этих мышц имеют проблемы с сосанием, с приемом пищи и жидкости, контролем выделения слюны. У них часто развивается слюнотечение. Это может сопровождаться риском аспирации — вдыхания в легкое пищи или жидкости через рот или нос. Это может обусловить развитие инфекции или даже удушье ребенка.

Нарушение речевых функций Известно, что у детей с ДЦП отмечаются множественные речевые нарушения. Дефекты речи могут быть обусловлены характером заболевания, а именно поражением ЦНС (дизартрии различной этиологии, дисграфии различной этиологии, моторная и сенсорная алалия и т. д. ) Кроме того, у детей, страдающих ДЦП, часто имеют место и функциональные речевые расстройства вследствие специфичиских условий развития и воспитания больного ребёнка. Как правило, у ребёнка с ДЦП наблюдается целый спектр речевых нарушений. Так, например, дисграфия может сочетаться с алалией или дизартрией.

Распространённость речевых расстройств при ДЦП Речевые расстройства в клинике ДЦП составляют, по данным различных авторов, от 70 до 85 %.

Причины возникновения речевых расстройств у детей с ДЦП Наряду с повреждением определённых мозговых структур существенную роль в генезе речевых расстройств при ДЦП играет вторичное недоразвитие или более позднее формирование тех отделов в коре головного мозга, которые наиболее сильно развиваются в постнатальном онтогенезе (премоторно-лобная, теменно-височная). Особенности структуры нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. Нарушение речевого онтогенеза при ДЦП также связано с недостаточностью предметно-практической деятельности детей и ограниченностью их социальных контактов. При ДЦП отмечается определённая взаимосвязь двигательных и речевых расстройств. Это проявляется в общности нарушений скелетной и речевой мускулатуры.

Речевые нарушения у детей с ДЦП включают: фонетико-фонематические, которые проявляются в рамках различных форм дизартрии; специфические особенности усвоения лексической системы языка, обусловленные спецификой самого заболевания; нарушения грамматического строя речи, которые неразрывно связаны с лексическими и фонтико-фонематическими расстройствами; нарушение формирования связной речи и понимания речевого сообщения; все формы дисграфии и дислексии (в генезисе этих нарушений большая роль принадлежит несформированности зрительно-моторных и оптико-пространственных систем, а так же развитие артикуляционно-акустических навыков).

Речевые нарушения у детей с церебральным параличом в раннем возрасте В первые месяцы жизни ребёнка весьма сложно определить наличие ДЦП, можно только описать краткие характеристики некоторых отличий от нормы. Речь, как основное средство общения, развивается через движение и при социальных контактах, и её фундамент закладывается ещё на первом году жизни ребёнка. Когда ребёнок страдает нарушением сенсомоторной сферы при ДЦП, прежде всего, изменяются процессы артикуляции, звукопроизношение, управление мимикой лица и жестами, кинестетическое восприятие, контроль за дыханием и передвижениями, исчезает возможность детей самостоятельно реализовать себя в окружающем мире. Всё это оказывает непосредственное влияние на ограничение речевой деятельности и психическое развитие в целом.

Возраст Речевые проявления Неврологическая симптоматика 0 -1 мес. Малоактивен, либо долго спит, либо постоянно кричит. Плач монотонный, непродолжительный, бедный интонациями. Заторможенная ориентировочная реакция на зрительные и слуховые раздражители. Напряжение и дрожание языка. Язык почти не участвует в процессе глотания и сосания. Сосательные рефлексы слабые или отсутствуют. Проявившись, долго не редуцируются и сохраняются в искажённом виде. Рефлексы орального автоматизма м. Б. чрезмерно усилены, общедвигательные реакции заторможены, ярко выражена псевдобульбарная симптоматика (нарушение сосания, глотания, крика, дыхания, нарушение ладонно-речевого рефлекса Бабкина), не реализуются возможности артикуляторной и лицевой моторики. 2 -3 мес. Фрагментарно присутствует «комплекс оживления» . Редко наблюдается улыбка. Мимика маловыразительна и несимметрична. Крик тихий, непродолжительный, монотонный. Голосовая активность слаба, очень бедна, гуканье появляется с опозданием, не формируются механизмы аутоэхолалии, гуление задерживается на несколько месяцев или лет в зависимости от диагноза. В процессе артикуляции ярко выражены нарушения мышечного тонуса в виде паретичности, спистичности, дистонии, гиперкинеза и дрожания языка. В ротовой полости наблюдается повышенная чувствительность, особенно губ и языка.

Возраст Речевые проявления Неврологическая симптоматика 3 -6 мес. «Комплекс оживления» недифференцированный или отсутствует, крик маловыразительный. Слабо реагирует на звуковые раздражители. Певучее гуление и смех отсутствует. Гуление находится на рудиментарном уровне, характеризуется недифференцированными гласными звуками «а» , «и» , «ы» , которые возникают спонтанно. У звуков отсутствует напевность, модуляция и ритм. При псевдобульбарной симптоматике – нарушения голосообразования и крика. При спастичности – повышенный тонус языка и губ. Язык напряжён, кончик языка не выражен, губы напряжены. При гипотонии – вялость жевательных и мимических мышц артикуляционной мускулатуры. Рот постоянно полуоткрыт. При дистонии – мышцы постоянно сокращаются, что сопровождается гиперкинетическими компонентами. 6 -9 мес. С трудом отличает мать от других людей, отрицательные реакции на новое лицо, малоактивен в общении, с трудом вступает в контакт со взрослыми в игре. Не использует жесты в общении, мимика маловыразительна. Лепет имеет специфические особенности и может растянуться на несколько лет. Наблюдаются ярко выраженные безусловные рефлексы орального автоматизма. Кусание и жевание выражены слабо, особенные затруднения при жевании. Крайне заторможены реакции языка и губ. Изменения мышечного тонуса языка и губ и гиперкинезы языка. Во время приёма пищи – псевдобульбарная симптоматика (защитные рефлекторные реакции, оральные синкенезии, повышенная гиперсаливация).

Возраст Речевые проявления Неврологическая симптоматика 9 -12 мес. Выраженные эмоциональные реакции. Предпочитает общаться при помощи жестов. Проявляет слабый интерес к окружающему миру. Лепет малоактивный (не более 1 -2 лепетных слов), маловыразительный, слабодифференцированный, бедный интонационными оттенками. Крайне редко – 2 -3 слога. Оральные движения становятся более дифференцированными, контролируемыми и координированными, хотя пища ещё вытекает изо рта во время еды. . 18 -36 мес. Нарушение понимания как на уровне речи, так и на уровне жестов; отсутствует понимание значения слова «да» , речь бедна, фрагментарна, отрывочна, с деффектами артикуляции и присутствием персеверационных эхолалий. Бедность активного и пассивного словаря, недефферинцированное знание слов. Дети часто путают слова, обозначающие предметы.

Нарушение формирования артикуляции и орально — моторных рефлексов Речевой аппарат основывается на работе системы органов, выполняющих жизненно важные функции, особенно функции, связанные с питанием: (сосание, выплёвывание, глотание, жевание, разжёвывание) и с дыханием. Эти функции можно отнести к разряду предлингвистических рефлекторных явлений.

Сенсорная подготовка орально-моторной области у детей с ДЦП занимает важное значение для развития речи. Ещё во внутриутробном развитии плод исследует маленькой ручкой свою ротовую полость. Позже новорожденный зависит от ориентации рта и груди, откуда он получает питание. Ротовая полость сначала готовится к познанию мира, и только потом к принятию пищи. Большинство движений оральных органов при питании сочетается с речевыми звуками. Исходя из этого, у детей не формируются схемы движения в виде собственной вокальной игры до появления этих движений в процессе питания.

Даже не очень грубые физиологические дисфункции оральной области ведут к серьёзным нарушениям нормального питания у ребёнка и в дальнейшем могут выразиться в дезорганизации общения и поведения. Сосание, являясь первой и основной функцией новорожденных, оказывает огромное влияние на развитие артикуляции и сенсомоторное развитие в целом.

Сосание, являясь первой и основной функцией новорожденных, оказывает огромное влияние на развитие артикуляции и сенсомоторное развитие в целом.

Сосание может затормозить, или, наоборот, активизировать поведение ребёнка. Обычно те движения, которые характерны для сосания, становятся более дифференцированны ми при гулении и лепете.

Первые согласные звуки, появляющиеся у ребёнка, требуют полного смыкания губ. Такая тонкая дифференцированн ость движения губ становится основой как при кормлении грудью, так и при кормлении через рожок.

В норме ребёнок достигает наилучшего этапа развития функционирования оральных органов в процессе кормления, при употреблении пищи разной консистенции. Данный этап является весьма значимой предпосылкой к развитию артикуляции.

Задержка обратного развития ряда врождённых рефлексов орального автоматизма сосательного, хоботкового, поискового, рефлекторного глотания, кусания и др. Наличие этих рефлексов препятствует развитию произвольных артикуляционных движений.

Оральный праксис У детей с ДЦП праксис формируется искажённо, его развитие затрудняется из-за наличия парезов и параличей мышц артикуляторного аппарата, напряжения мышц языка и губ. Паралич наружной прямой мышцы глаза из-за поражения отводящего нерва

При ДЦП имеются кинестетические нарушения в области рта, что в сочетании с рефлекторной патологией отрицательно влияет на формирование праксиса и артикуляции.

Существует более 20 классификаций детского церебрального паралича

Классификация ДЦП К. А. Семёновой (с элементами классификации Д. С. Футера и М. Б. Цукер)

Двойная гемиплигия Одна из самых тяжелых форм ДЦП, часто являющаяся следствием хронической пре- и перинатальной гипоксии с диффузным повреждением полушарий головного мозга.

Клинически диагностируется спастическая тетраплегия (тетрапарез), псевдобульбарный синдром, когнитивные и речевые нарушения. У большинства детей наблюдаются эпилептические приступы. Двигательные расстройства могут быть больше выражены в ногах, руках или быть распределены равномерно.

Для двойной гемиплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций туловища и конечностей. Почти в половине случаев двойной гемиплегии двигательные расстройства сопровождаются патологией черепных нервов: косоглазием, атрофией зрительных нервов, нарушениями слуха, псевдобульбарными расстройствами.

Довольно часто у детей отмечают микроцефалию, которая, разумеется, носит вторичный характер.

Тяжелый двигательный дефект рук и отсутствие мотивации исключают самообслуживание и простую трудовую деятельность.

При- чина Клиничес кие проявлен ия Двигательные нарушения Пс. раз в Реч ь Про г-но з Знач ител ьное пора жен ие мозг а во внут риут робн ом разв итии вити и Выраженн ые дисструкт ив-но-атро фи-ческие изменения , расширен ие субарахно и-дальных пространс тв и желудочк о-вой системы. Псевдобул ь- барная симп-тома тика, слюнотече ние и т. д. Выявляется в период новорожденности. Отсутствует защитный рефлекс. Резко выражены все тонические рефлексы. Не развиваются цепные установочные рефлексы (не может самостоятельно научиться сидеть, стоять, ходить). Функции рук и ног практически отсутствуют. Пеобладает ригидность мышц. Из-за повышенной активности тонических рефлексов ребёнок в положении на животе или спине имеет резко выраженные сгибательную и разгибательную позы. Сухожильные рефлексы очень высокие, тонус мышц в руках и ногах резко нарушен. Произвольная моторика совсем не развита. На ур ов не у/о в ум ер ен но й ил и тя жё ло й сте пе ни Отс утс тву ет: ана ртр ия или тяж ёла я диз арт рия Неб лаго при ятн ый: пол ная инв али дно сть

Спастическая диплегия (синдром Литтля) Наиболее распространенная разновидность церебрального паралича, известная также под названием «болезнь Литтла» . Нарушается функция мышц с обеих сторон, причем в большей степени ног, чем рук и лица.

Микроцефалия и спастическая диплгия Для спастической диплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций позвоночника и суставов. Преимущественно диагностируется у детей, родившихся недоношенными (последствия внутрижелудочковых кровоизлияний, других факторов).

При этой форме, как правило, наблюдается тетраплегия (тетрапарез), однако преобладает мышечная спастика в ногах. Наиболее распространенные проявления задержка психического и речевого развития, наличие элементов псевдобульбарного синдрома, дизартрия и т. п.

Патология черепных нервов: сходящееся косоглазие, атрофия зрительных нервов, нарушение слуха, нарушение речи в виде задержки её развития, снижение интеллекта. Прогноз двигательных возможностей менее благоприятен, чем при гемипарезе.

Эта форма наиболее благоприятна в отношении возможностей социальной адаптации. Степень социальной адаптации может достигать уровня здоровых при нормальном умственном развитии и хорошем функционировании рук.

При- чина Клиничес кие проявлен ия Двигательные нарушения Пс. раз в Ре чь Про г-но з Возд ейств ие вред ных факт оров вовн еутр обны й пери од. Тетрапаре з (поражены руки и ноги), но нижние конечност и поражаютс я в значитель но большей степени Уже в период новорожденности слабо выражены или вовсе не воз-никают врождённые двигательные рефлексы: защитный, ползания, опоры, шаговые движений ново-рожденного и др. т. е. нарушается основа, на базе которой формиру-ются установочные рефлексы. Хва-тательный рефлекс усилен, степень выраженности может нарастать. Резко повышен тонус мышц языка (язык приведён к корню, подвиж-ность резко ограничена), Глаза ре-бёнка поднимаются вверх. В по-рочный круг втянуты речь и зре-ние. К 2 -3 годам – стойкие пороч-ные позы и установки из-за патологических синергий. Втор ична я заде ржк а псих ичес кого разв ития. При рано нача том лече нии мож ет быть устр анен а к 6 -8 года м. 30 -3 5% — у/о. 70% — реч евы е рас стр ойс тва в фор ме диз арт рии, реж е – мот орн ой ала лии. Благ опри ятная форм а в отно шени и прео доле ния псих ическ их и речев ых расст ройст в. Ребё нок може т науч иться обслу жива ть себя, писат ь, овла деть рядо м труд овых навы ков.

Позы при спастической диплегии

Патологическое положение руки при захвате игрушки Патологическая поза при сидении

Гемипаретическая форма (Cпастическая гемиплегия, гемипарез, гемиплегическая форма) — характеризуется односторонним нарушением функции конечностей. Рука, как правило, страдает больше, чем нога. Дети с гемипарезами овладевают возрастными навыками позже, чем здоровые. Поэтому уровень социальной адаптации, как правило, определяется не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребенка. Клинически характеризуется развитием спастического гемипареза (тип Вернике-Манна), задержкой психического и речевого развития. При этой форме нередко случаются фокальные эпилептические приступы.

При-ч ина Клинич ес-кие прояв-л ения Двигательные нарушения Пс. разв Речь Прог- ноз Пораже -ние фор-ми рующи х пира-м идных путей го-ловн ого мозга вследс т-вие травм, инфек- ций в ранний постна- тальны й период. Поражен ие одноимё н-ных руки и ноги. Боль-ше стра-дае т верх-няя конеч-но сть. Ча-ще – право-ст ороннее поражен ие. После рождения все двигательные рефлексы сформированы. Однако в первые недели уже можно выявить ограниченность спонтанных движений и высокие сухожильные рефлексы в поражённых конечностях. Появление гемипареза формируется к 6 -10 мес. жизни, постепенно нарастают. С 2 -3 лет – не прогрессируют. Двигательные нарушения носят стойкий характер. 25 -35% — лёгкая степен ь у/о, 45 -50% вторич- ная ЗПР. 20 -35 % рече- вые рас-с трой- ства по типу псев- добул ьбарн ой дизар трии, реже – мото р-ной алали и. При лёгко й степе- ни: на-чин ают самос- тояте льно хо-дит ь с 1 г. 1 м. , без перек а-та сто-пы в боль-н ой ноге.

Система логопедической работы при псевдобульбарной спастической дизартрии I. Нормализация тонуса в артикуляторном аппарате, мимической мускулатуре и конечностях: подбор специальной позы, при которой наблюдается максимальное снижение тонуса и минимальное влияние патологических рефлексов а процессе речевого акта; покачивание торса ребёнка и лёгкое потряхивание всех конечностей.

II. Развитие и формирование кинестетического контроля: формирование кинестетического следового образа в артикуляторной мускулатуре (логопед своей рукой воспроизводит определённое положение языка и губ у ребёнка в зависимости от артикуляции звука); массаж артикуляторной мускулатуры по общепринятой методике и точечный массах методом штопора.

III. Формирование слухового контроля за произношением и развитием фонематического анализа: игры-упражнения в звукоподражании; работа по развитию фонематического анализа и синтеза по общепринятым методикам.

IV. Нормализация проприоцептивно й дыхательной мускулатуры. работа по удлинению выдоха; формирования умения задерживать дыхание и регулировать силу и толчок выдыхаемой струи.

V. Формирование речевого дыхания вне фонации: постановка грудно-брюшного дыхания; отработка синхронного дыхания с логопедом.

VI. Формирование синхронности речевого дыхания и голосоподачи: отработка синхронного дыхания на слогах: АХ, УХ, ИХ; отработка голосоподачи при обоюдном контроле руки ребёнка и логопеда при пении гласных А—, У —, И —.

VII. Коррекция нарушений звукопоизношения. Последовательность постановки звуков и коррекции звукопроизношения зависит от локализации параличей и парезов в артикуляторном аппарате и индивидуальных компенсаторных способностей ребёнка. В первую очередь ставятся те звуки, в образовании которых участвуют наименее спастичные отделы языка и губ. При постановке звуков необходимо опираться на все сохранные анализаторы и использовать уже восстановленную функцию.

Гиперкинетическая форма Одно из возможных последствий перенесенной гемолитической болезни новорожденных, которая сопровождалась развитием «ядерной» желтухи. При этой форме, как правило, повреждаются структуры экстрапирамидной системы и слухового анализатора. В клинической картине характерно наличие гиперкинезов: атетоз, хореоатетоз, торсийная дистония (у детей на первых месяцах жизни — диатонические атаки), дизартрия, глазодвигательные нарушения, снижение слуха. Характеризуется непроизвольными движениями (гиперкинезами), повышением мышечного тонуса, одновременно с которыми могут быть параличи и парезы. Речевые нарушения наблюдаются чаще в форме гиперкинетической дизартрии. Интеллект развивается в основном удовлетворительно. Отсутствует правильная установка туловища и конечностей. У большинства детей отмечается сохранение интеллектуальных функций, что прогностично благоприятно в отношении социальной адаптации, обучения. Дети с хорошим интеллектом заканчивают школу, средние специальные и высшие учебные заведения, адаптируются к определенной трудовой деятельности.

Причин а Клин. прояв л. Двигательные нарушения Пс. разв Речь Прог- ноз Билируби- новая энце-фало патия как результат гемолити- ческой бо-лезни ново-рожд енных. Реже – недо-ноше нность с последую- щей череп-но- мозговой травмой во время ро-дов. При ко-торой прои-зошё л раз-рыв артерий, снабжаю щих кровью под-корко вые яд-ра. Гиперк и-незы, мы-шеч ная ригид- ность шеи, тулови- ща, ног. После рождения врождённые двигательные рефлексы на-рушены. Врождённые движения – вялые и ограни-ченные. Сосательный рефлекс ослаблен, нарушена коорди-нация сосания, глотания, дыха-ния. В ряде случаев тонус мышц снижен. В 2 -3 месяца могут на-блюдаться внезапные мышеч-ные спазмы. Сниженный тонус сменяется дистонией. Очень редко ребёнок начинает ходить самостоятельнос 2 -3 лет. Чаще в 4 -7 лет, иногда в 10 -12 лет. Гиперкинезы различного харак-тера. Возникают с 3 -4 месяцев жизни ребёнка в мышцах языка и только к 10 – 18 мес. Появ-ляется в остальных частях тела, достигая максимального уровня в 2 -3 года. Уровен ь интел-л екту-ал ьного развит ия выше, чем при преды- дущих формах. 50% ЗПР. 90 % — гипер -кине -тиче ская диз-а ртрия. Прогно с-тичес ки благо- приятн ая форма в отноше нии обу-че ния и соци-а льной адапта -ции. Прогно з заболе вания за-виси т от характ ера и ин-тен сивнос ти гипер- кинеза.

Система логопедической работы при гиперкинетической дизартрии I. Подбор для больного ребёнка позы, при которой количество и интенсивность непроизвольных движений были бы минимальны. При этом применяется фиксация конечностей и головы в среднем положении – в тех случаях, когда гиперкинезы отдельных частей тела вызывают или усиливают насильственные движения артикуляторного аппарата, а так же тогда, когда попытки к речи усиливают непроизвольные движения отдельных частей тела.

II. Обучение ребёнка удерживать мышцы лица в состоянии покоя с использованием способности к самоторможению гиперкинеза на основе обучения расслаблению мышц.

Психотерапевтическое воздействие основная цель которого – снять мышечное беспокойство и напряжение в возможных пределах и привести ребёнка в состояние эмоционального покоя. Подобного состояния можно добиться объяснением, стимулирующим расслабление мышц шеи, конечностей, ротовой полости, дыхательной мускулатуры. Голос логопеда, в зависимости от цели воздействия, должен быть спокойным и властным, мягким и жёстким, но без лишних звонких модуляций. Содержание речи логопеда очень простое, речевые инструкции повторяются, меняется лишь эмоциональный фон. После этого следует перейти к пассивным поворотам головы в любом направлении с одновременной фиксацией раздражимых областей.

Массаж, в основном, одного типа: лёгкое, плоскостное, поверхностное поглаживание. Движения способствуют оживлению кинестетического анализа, повышению кинестетического контроля. Массаж лицевых мышц выполняется в зависимости от состояния мышечного тонуса артикуляторной зоны. По длительности – не более 5 минут. Массаж проводится в медленном темпе. Подключается точечный перекрёстный массаж тормозным методом.

Пассивные движения двух видов: статические и динамические. Статические: когда ребёнок говорит, логопед затормаживает насильственные повороты головы, движения челюстей, губ, приведение и отведение рук, ног, вращение туловища. Динамические: направлены на изменение амплитуды движения челюстей, губ, языка. Сразу же после проведения пассивных движений проверяется возможность самостоятельного управления нужной позицией при общем покое и при включении в движение. Все пассивные движения, сочетаемые с упражнениями на расслабление мышц, выполняются плавно, медленно, ритмично, с возможно большей амплитудой, но не допуская болевых ощущений. На всём протяжении занятий необходимо привлекать внимание ребёнка, обучая его выделять ощущение данного движения, воспроизводить его по словесному обозначению.

III. Обучение правильному речевому дыханию при беззвучной артикуляции. У детей с гиперкинезами наблюдается недостаточное развитие ритма и глубины дыхания. Вначале нужно обращать внимание на выработку активного сильного выдоха, затем тренировать ритмичность дыхательных движений (дышать ритмично и синхронно с логопедом). Можно использовать глубокое дыхание для борьбы с гиперкинезами как один из методов расслабления мышц.

IV. Выработка правильного речевого дыхания при фонации гласных А, И, У, тренировка умения сочетать выдох с моментом голосообразования.

V. Постановка звуков. Последовательность Постановки звуков определяется локализацией гиперкинезов в артикуляторном аппарате. В первую очередь отрабатываются те звуки, которые образуются в тех отделах артикуляторного аппарата, где наблюдается наименьшее количество гиперкинезов. Например, если насильственные движения губ отсутствуют или слабо выражены, то в первую очередь ставятся губные звуки.

VI. Выработка правильного произношения и правильной интонации.

Атонически-астатическая форма Характеризуется низким тонусом мышц, атаксией и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. Нередки речевые расстройства в форме мозжечка или псевдобульбарной дизартрии. Наблюдается при преобладающем повреждении мозжечка и мозжечковых путей вследствие родовой травмы, гипоксически-ишемического фактора или врожденной аномалии развития. Клинически характеризуется классическим симптомокомплексом (мышечная гипотония, атаксия) и различными симптомами мозжечковой асинергии (дисметрия, интенционный тремор, дизартрия). Рассматривается возможность возникновения этого варианта ДЦП при повреждении коры головного мозга (преимущественно лобной части). При этой форме ДЦП подчеркивается умеренная задержка развития интеллекта, а в ряде случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности.

Причин а Клин. прояв л. Двигательные нарушения Пс. разв Речь Прог- ноз Поражен ие лобно-мо сто-мозж ечко-вог о пути, лобных долей и мозжечк а. Парезы , низкий тонус мышц при наличи и патоло гическ их тониче с-ких реф-ле ксов, наруше -ние коор-д инации движе- ний, равнов е-сия. Несостоятельность врождённых двигательных рефлексов. Снижен тонус мышц. Цепные установочные рефлексы значительно задержаны в развитии. Начинают самостоятельно сидеть к 1 -2 годам, ходить к 6 годам. К 3 -5 годам овладевают возможностью произвольных движений. ЗПР, у/о в лёгкой, реже – в тяжёло й степен и. Эйфори я, суетли- вость, рас-тор мо-жен ность. 60 -75 % моз-ж ечко- вая или псев- до-бу ль-ба рная ди-за рт-ри я. Прог-н ости-ч ески тяжёл ая форма.

Система логопедической работы при мозжечковой дизартрии I Формирование правильного дыхания: дать ощущение движения диафрагмы, межрёберных мышц, мышц живота с целью сформировать навыки речевого нижнерёбернодиафрагмальн ого или грудобрюшного типа дыхания с тренировкой удлинённого выдоха; отработка диафрагмального дыхания без речевого сопровождения; сопровождение выдоха длительным звуком с интонацией удовольствия и неудовольствия А-И-У.

II. Работа над голосом: развитие силы голоса; изменение силы голоса от громкого произношения к среднему, тихому и наоборот (можно использовать сказку Л. Н. Толстого «Три медведя» , а так же порядковый счёт и т. д. ); воспитание умения варьировать высоту голоса (при отработке можно использовать различные игры-драматизации).

III. Развитие тембра голоса: подбором соответствующей позы и успокаивающего массажа снять напряжение мышц шеи и гортани, а также челюстных отделов как препятствия свободного голосового потока; отработка ровного, устойчивого, гибкого голоса и уверенного звучания любой высоты. При этом используется повышение и понижение голоса на согласных М, Н с паузами и без пауз. Голос повышается и понижается на 2 -3 тона. Повышение и понижение голоса производится обычным или полунапевным способов произнесения, что даёт возможность освободить органы артикуляции и увеличить силу звучания голоса.

IV. Работа по развитию интонации: отработка интонации вопроса, утверждения, восклицания, повеления, убеждения, приглашения, просьбы, угрозы; отработка интонации при помощи логических ударений, выделений ударных слов, пауз, изменения темпа речи. При этом широко используются элементы драматизации и диалог.

Смешанные формы Несмотря на возможность диффузного повреждения всех двигательных систем головного мозга (пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой), вышеупомянутые клинические симптомокомплексы позволяют в подавляющем большинстве случаев диагностировать конкретную форму ДЦП. Последнее положение важно в составлении реабилитационной карты больного.

Благодарю за внимание