Особенность анестезиологического обеспечения онкологических больных. Предоперационная подготовка больного. Операционный и анестезиологический риск. 703 -2 группа Медетов Б. О
При многих онкологических заболеваниях только хирургический метод лечения дает больному шанс на излечение или длительную ремиссию. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического обеспечения расширяет показания к оперативному лечению и обеспечивает снижение риска онкологических операции. В онкологической хирургии существуют настоятельные, безальтернативные показания к целому ряду оперативных вмешательств. К этим показаниям относятся не только неэффективность химио- или лучевого лечения, но также существующие или угрожающие осложнения: кровотечение, распад опухоли, выраженный болевой синдром и т. д. Отказ от подобных операции фактически лишает больного шанса на жизнь. Часто требуется оперативное вмешательство у инкурабельных больных для улучшения качества жизни.
Анестезиологам приходится исходить из того, что показания к операции у больного раком всегда являются абсолютными, поэтому даже при наличии у него выраженных расстройств, связанных с основным или сопутствующими заболеваниями, следует стремиться провести хирургическое лечение. Это согласуется с существующей современной тенденцией к расширению показаний для хирургического лечения в связи с совершенствованием анестезиологической и хирургической техники.
Современный уровень оперативного лечения, проведения лечебных и диагностических манипуляций выдвигает перед анестезиологической службой ряд задач. В первую очередь к ним необходимо отнести обеспечение безопасности и психологического комфорта больному, надежное обезболивание, предотвращение патологических реакций кровообращения, надежную проходимость дыхательных путей, уменьшение побочных эффектов и, конечно, — создание оптимальных условий для работы хирурга.
Выбор метода анестезиологического пособия обусловлен несколькими обстоятельствами: необходимостью согласования с пациентом метода анестезии при любой, даже небольшой, опасности для него (например, согласие на регионарную анестезию); возможностью снижения вредного воздействия анестетических агентов на анестезиолога и персонал операционной; созданием оптимальных условий для работы хирурга.
На выбор метода анестезиологического пособия оказывают влияние также следующие факторы: длительность операции; зона операции; необходимость релаксации; «полный» желудок; исходное состояние пациента и сопутствующая патология; возраст; постоперативная фаза: стационарная или амбулаторная.
Критерий «длительность операции» При продолжительности операции до 30 мин может быть проведен масочный или внутривенный наркоз, опасность — аспирация желудочного содержимого. Увеличение продолжительности операции свыше этого срока является показанием для эндотрахеальной анестезии. Альтернатива: ларингеально-масочная и регионарная анестезия (когда это возможно).
Критерий «зона операции» Операции на органах грудной и верхнем этаже брюшной полостей выполняются в условиях эндотрахеальной анестезии или при комбинации ее с регионарной анестезией. При положении больного на животе показана интубация трахеи, альтернатива — регионарная анестезия. Операции на нижнем этаже брюшной полости, органах малого таза и конечностях могут быть выполнены в условиях регионарной, масочной, ларингеально-масочной, эндотрахеальной и комбинированной анестезии.
Критерий «необходимость релаксации» Достаточная релаксация необходима в: абдоминальной хирургии; торакальной хирургии; гинекологии при абдоминальном доступе; урологии при абдоминальных и ретроперитонеальных вмешательствах. Особенно надежная релаксация необходима в: нейрохирургии при интракраниальных вмешательствах; глазной хирургии.
Критерий «полный желудок» Все пациенты с «полным желудком» должны быть интубированы в условиях защиты от аспирации по правилу ведения анестезии при кишечной непроходимости. К больным с «полным желудком» относятся пациенты: у которых со времени последнего приема пищи прошло менее 6 ч; с кишечной непроходимостью; со стенозами верхних отделов желудочнокишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка); с опухолями брюшной полости больших размеров (высокое стояние диафрагмы, нарушение пассажа пищи); в бессознательном состоянии.
Критерий «исходное состояние и сопутствующая патология» Ключевые моменты: Заболевания легких: предпочтительно использование ингаляционной или регионарной анестезии, с осторожностью вводятся все медикаменты, угнетающие дыхание (опиоиды, фентанил). Заболевания сердца: необходимо соблюдать осторожность при индукции анестезии, интубации трахеи, при дозировании ингаляционных анестетиков, учитывать кардиодепрессивное действие препаратов для анестезии. Заболевания мышц: возможно проведение операции без использования мышечных релаксантов или с минимальными дозами деполяризующих релаксантов, необходимо соблюдение осторожности применении опиоидов. Заболевания печени: следует по возможности избегать применения ингаляционных анестетиков, альтернативой может служить использование нейролептаналгезии, атаралгезии и регионарной анестезии. Заболевания почек: так как почти все мышечные релаксанты выводятся почками, дозы их должны быть снижены, а предпочтение отдано недеполяризующим релаксантам средней продолжительности действия.
Критерий «возраст» У пожилых пациентов следует иметь в виду возможность сочетания регионарной и общей анестезии. Критерий «постоперативная фаза — стационарная или амбулаторная» . При амбулаторных операциях доминирует общая анестезия с использованием лицевой и ларингеальной масок, с применением короткодействующих внутривенных анестетиков, анальгетиков и гипнотиков. Применение регионарной анестезии в амбулаторной практике дискутабельно в связи с продолжительностью действия и возможными ее побочными действиями и осложнениями. Необходимо помнить о том, что в онкоанестезиологии дозы лекарственных препаратов должны быть снижены на 15 -20%.
Ввиду того что состояние больного в ходе анестезии быстро меняется, присутствие анестезиолога необходимо на протяжении всего времени анестезии, несмотря на наличие мониторинга. Следует обязательно проводить мониторинг: кровообращения; дыхания. По показаниям применяется мониторинг: центральной нервной системы; температуры тела; диуреза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Центральные блокады у больных с высоким операционноанестезиологическим риском, обусловленным низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также у пациентов старческого возраста вполне безопасны и надежны при условии их выполнения анестезиологом, не только хорошо владеющим техникой манипуляций, но, главное, четко ориентирующимся в патофизиологии ЦБ и патологии кровообращения и дыхания. 2. У больных, страдающих выраженной ИБС (стенокардией напряжения ФК 2 и более, постинфарктным кардиосклерозом, клинически значимыми нарушениями ритма сердца и/или диа-столической дисфункцией), нельзя допускать значительной артериальной гипотензии (снижения систолического АД более 20 -25% от уровня, к которому адаптирован пациент). Для этой цели, в процессе выполнения и развития ЦБ должны быть обеспечены: тщательный мониторинг АД (измерения не реже, чем каждые 2 -3 мин); возможность немедленного внутривенного введения вазопрессоров, как правило, эфедрина по 2, 5 -5 мг бо-люсно (при тенденции к тахикардии - мезатона по 0, 05 мг); струйная внутривенная инфузия кристаллоидов и, при необходимости, синтетических коллоидов, в дозе, адекватной не только уровню АД, но и индивидуальным возможностям кровообращения пациента. Необходимо обратить внимание на то, что «пик» артериальной гипотензии при эпидуральиой анестезии 1% наропином приходится на 35 -45 минуту от начала его введения.
3. У пациентов с застойной недостаточностью кровообращения следует избегать массивных внутривенных инфузий, обычно используемых для коррекции артериальной гипотензии, связанной с симпатической блокадой. Акцент должен быть сделан на осторожном превентивном использовании кардиовазо-тоников - эфедрина или допамина, в зависимости от клинической ситуации. 4. В случае необходимости выполнения операции в средних отделах брюшной полости (нефрэктомии, резекции толстой кишки и т. п. ) в условиях ЦБ (как правило, у больных с тяжелой дыхательной патологией), выбор должен быть сделан между эпидуральиой анестезией 1% раствором наропина на соответствующем уровне (обычно ТЬ 8 -ю) и спинальной анестезией гипербарическим бупивакаином. В обоих случаях можно рассчитывать на достаточный уровень сегментарной блокады и хорошую мышечную релаксацию. Выбор зависит от: • ожидаемой продолжительности вмешательства; • компенсаторных возможностей пациента; • индивидуального опыта анестезиолога.
5. Спинальную и эпидуральную анестезию у пациентов старческого возраста выполняют по общим правилам, снижая дозировки препаратов на 30 -50%. Учитывая ограниченные функциональные резервы больных этой группы и частую сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, особое внимание следует уделить профилактике артериальной гипотензии и брадикардии. Препарат выбора эфедрин.
Список литературы 1. Бовилл Дж. Использование опиоидов для анестезии. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций 10 -го Всемирного Конгресса анестезиологов (Гаага, 1992): Пер. с англ. // Архангельск Тромсе, 1993. - с. 58 -61. 2. Боровских H. A. Продленная спинальная анестезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. //Вестник хирургии. 1991. - № 5. - С. 93 -96. 3. Боровских H. A. Регионарная анестезия у больных с высоким анестезиологическим риском. Дисс. докт. мед. наук. СПб. , 1993. -340 с. 4. Бунятян A. A. и др. Руководство по анестезиологии. М. : Медицина, 1997. С. 83 -366. 5. Бунятян A. A. , Буров Н. Е. , Гологорский В. А. и др. Руководство по анестезиологии / Под ред. A. A. Бунятяна. // М. , Медицина, 1994. -656 с. 6. Бунятян A. A. , Флеров Е. В. , Стамов В. И. , Толмачев K. M. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации. // Вестник интенсивной терапии. 1999. № 1. - с. 3 -11.
Скачать презентацию Особенность анестезиологического обеспечения онкологических больных Предоперационная подготовка больного
медетов реанимация.pptx