ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫПатологические изменения КСС Склерозирующий остеомиелит

ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫПатологические изменения КСС

Склерозирующий остеомиелит Гарре Заболевание, характеризующееся резко выраженным веретенообразным утолщением диафиза кости (бедренная, большеберцовая, плечевая и др. ), часто выбухающим по одной из его поверхностей. Рентгенологически отмечают утолщение диафиза длинной кости с очагами разряжения. Макроскопически: утолщенная и склерозированная кортикальная пластинка с мелкими секвестрами; костномозговая полость сужена или полностью облитерирована. Микроскопия. Признаки остеосклероза, отсутствуют полости с секвестрами.

Динамика процесса

Экхондрома Наблюдается в любом отделе скелета, чаще — локализуется в костях таза. Опухоль растет экзофитно, от кости и в ряде случаев достигает больших размеров. Форма опухоли может быть самой разнообразной. Экхондромы представляют собою скопление хрящевых масс, связанных с костью основанием различной ширины и формы.

Энхондрома Определяются округлой и овальной формы очаги деструкции костной ткани. Эти очаги деструкции располагаются или центрально, вызывая вздутие кости, или эксцентрично. На хрящевом фоне могут выделяться одиночные костные перемычки и вкрапления извести. В ряде случаев эти известковые вкрапления бывают множественными, сливаются между собою, и как бы заполняют весь хрящевой фон (очаг деструкции). Кортикальный слой неравномерно истончен, местами утолщен, не прерывается. В длинных трубчатых костях очаг деструкции, располагаясь в метаэпифизарном отделе, вызывает умеренное вздутие кости. Истонченный кортикальный слой, как правило, имеет ровные контуры. Возможна булавовидная деформация пораженного отдела кости.

Костные дисплазии A patient with rather dysplastic fibulas due to juvenile rheumatoid arthritis. The proximal tibias are also a bit odd due to a prior bilateral high tibial osteotomies.

ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКАПатологические изменения КСС

Аномалия Киммерли На рентгенограмме краниовертебральной зоны в сагиттальной проекции дифференцируется костная перемычка, соединяющая задний край боковой массы и заднюю дужку атланта.

На рентгенограмме краниовертебральной зоны в сагиттальной проекции отмечается удвоение контура задней дужки атланта, задний контур позвоночного канала атланта отсутствует.

Седловидная гиперплазия боковых масс атланта На рентгенограмме краниовертебральной зоны в сагиттальной проекции отмечается увеличение боковых масс атланта, верхняя площадка которых формирует изгиб в форме седла для сочленения с мыщелками затылочной кости.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника во фронтальной и сагиттальной проекциях отмечаются шейные ребра, головки которых сочленяются с реберно-поперечными отростками С 7. На рентгенограмме в боковой проекции на уровне суставных отростков С 7 дифференцируется округлая головка шейного ребра.

Аномалия Клиппеля-Фейля-Шпренгел я На рентгенограмме шейного отдела позвоночника во фронтальной проекции шейные позвонки С 3 — С 7 представляют собой костную массу, среди которой трудно определить отдельные тела позвонков.

Симптом «бамбуковой палочки»

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

Болезнь Бехтерева

Переломы позвонков (позвоночника) при болезни Бехтерева

ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ОСТЕОХОНДРОЗПатологические изменения КСС

Определение • Остеохондроз — это распространенное дистрофическое заболевание позвоночника, поражающее прежде всего межпозвонковые диски. Преждевременное (патологическое) старение представляет собой дистрофический процесс, который сопровождается тяжелыми клиническими расстройствами, требующими своевременных адекватных, в ряде случаев хирургических, методов лечения. • Развитию патологического старения способствуют травма позвоночника (в том числе, родовая), микротравма дисков, врожденные аномалии позвоночника, аутоимунные процессы, а также генетические факторы. • Преимущественно поражаются функционально перегруженные диски в области шейного и поясничного лордоза. К ним относятся каудальные поясничные диски L 5 — S 1, L 4 — L 5, реже L 3 — L 4, выдерживающие наибольшую становую нагрузку ( 9 кг/см 2), нижние шейные диски (12 кг / см 2) и средние шейные диски, на долю которых приходится наибольший объем движений.

Этиопатогенез Патогенетическая основа остеохондроза: 1. Дегидратация пульпозного ядра; 2. «Старение» фиброзного кольца с образованием трещин и разрывов; 3. Появление вторичных изменений. • В итоге, происходит развитие функциональной неполноценности в поражённом позвонково-двигательном сегменте.

Классификация По механизму происхождения: 1. Первичный (как самостоятельное заболевание); 2. Вторичный (на фоне или после исходного патологического процесса, например, травмы) По степени выраженности клинико-лучевых проявлений (по течению): • Четыре периода

Этиопатогенез • Первый период характеризуется умеренной дегидратацией пульпозного ядра, появление внутри диска небольших трещин, доходящих до периферийной части фиброзного кольца с сохранением целостности его наружной части. Создаются условия для внутридискового перемещения пульпозного ядра. При ущемлении части пульпозного ядра в трещине диска возникают резкие боли, могут возникнуть ангиоспастические, миотонические, трофические рефлекторные реакции. • Второй период характеризуется растяжением элементов фиброзного кольца. Следствием этого процесса является ослабление межпозвонковой фиксации диска, приводящей к различным проявлениям нестабильности позвонково-двигательного сегмента. В шейном отделе позвоночника может возникать подвывих, описанный Ковачем (1956), который может воздействовать на позвоночную артерию и вызывать соответствующий синдром. Клинические проявления данного периода характеризуются болевым синдромом разной степени выраженности – от слабо выраженной боли в покое до острой при резких движениях.

Третий период остеохондроза характеризуется полным разрывом фиброзного кольца или выраженным его растяжением, смещением пульпозного ядра в задние отделы диска вплоть до полного его выпадения, что приводит к компрессионным синдромам (синдром сдавления корешка, «конского хвоста» , ишемическая и дискогенная миелопатия). Корешковый синдром может возникать вследствие эпидуральных и субарахноидальных рубцовых образований, спаек, развивающихся вокруг трещин диска. • Четвертый период характеризуется полной потерей функции позвонково-двигательного сегмента, сопровождается дистрофическими процессами в других элементах двигательных сегментов (спондилартрозы, неоартрозы, вторичная перестройка структуры, вторичные спондилолистезы). При данном периоде клинические проявления связаны главным образом с наличием артрозов, болевой синдром уменьшается. Этиопатогенез

Рентгенологическая диагностика остеохондроза • Рентгенологическая картина остеохондроза основана на выявлении опосредованном признаков дистрофических изменений межпозвонковых дисков. • Данные теневые симптомы заключаются в следующем: 1. Снижение высоты межпозвонкового диска в сочетании с его параллелизацией; 2. Появление признаков нестабильности в виде линейного и углового смещения тел позвонков друг относительно друга; 3. Наличие субхондрального склероза и краевых разрастаний; 4. Появление признаков спондилоартроза (унковертебрального и дугоотростчатого).

Первый период 1. Поясничный отдел позвоночника (Период внутридисковых перемещений пульпозного ядра) • Основным признаком этого периода является выпрямление поясничного лордоза, неустранимое при проведении функциональных проб (коррелирует с выраженностью болевого синдрома). О выпрямлении на боковой рентгенограмме судят по совпадению отвесной линии, проведенной по передней поверхности нижележащего позвонка, с передней поверхностью вышележащего позвонка. На прямой рентгенограмме в этом случае имеет место одноконтурность замыкательных пластинок позвонков. 2. Шейный отдел позвоночника (Период дискогенных болей) • Наблюдается неустранимое выпрямление шейного лордоза в пределах одного или двух сегментов (сопровождается выраженным болевым синдромом).

Первый период (поясничный отдел позвоночника) Выпрямление поясничного лордоза, не устранимое при проведении функциональных проб

Первый период (шейный отдел позвоночника) Выпрямление поясничного лордоза, не устранимое при проведении функциональных проб

Второй период 1. Поясничный отдел позвоночника • Рентгеновские признаки нестабильности состоят в избыточном смещении вышележащего позвонка по отношению к нижележащему при проведении функциональных проб (обычно на 3 мм и более кзади при разгибании). Чаще всего возникает вентральное смещение при сгибании и дорсальное смещение при разгибании. Указанные изменения сочетаются со снижением высоты диска и отсутствием компенсаторных изменений. • Появление протрузий межпозвонковых дисков, которые не могут быть выявлены рентгенологически. Рентгенологический признак разрывов фиброзного кольца – появление аутогаза в передних отделах межпозвонкового диска

Второй период (поясничный отдел) Заднее (дорсальное) смещение тела L 1 кзади в L 1/2 , следы аутогаза в передних отделах этого диска

Второй период (поясничный отдел) Аутогаз в передних отделах межпозвонкового диска

Второй период 2. Шейный отдел позвоночника (Нестабильность) Рентген-признаки нестабильности – избыточное угловое и линейное смещения вышележащего позвонка по отношению к нижележащему при проведении функциональных проб (обычно на 2 мм и более кзади при разгибании). Указанные изменения сочетаются со снижением высоты диска и отсутствием компенсаторных изменений. В шейном отделе позвоночника нестабильность имеет характерные особенности: • Скошенность передне-верхнего угла тела нижележащего позвонка с последующим появлением краевых остеофитов (симптом Папилянского). • Задний разгибательный подвывих позвонков по Ковачу (чаще С 4 или С 3), приводящий к возникновению конфликта верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и a. vertebralis. Данное состояние сопровождается снижением слуха, головокружением, головными болями; симптомы значительно усугубляются при резком запрокидывании головы кзади.

Второй период (шейный отдел) Нестабильность заднее смещение тела С 4 в С 4/5 до 2, 5 мм и тела С 3 в С 3/4 до 2 мм.

Второй период (шейный отдел) Подвывих по Ковачу 1) заднее смещение тела С 4 в С 4/5 до 2, 5 мм, 2) неконгруэнтность суставных поверхностей дугоотростчатых суставов – собственно подвывих), 3) верхняя точка верхнего суставного отростка С 5 – под поперечным отростком С 4, в котором проходит a. vertebralis

Второй период (шейный отдел) Симптом Попелянского Скошенность передне-верхних углов тел С 4 и С 5 с формированием краевых остеофитов

Третий период Поясничный отдел позвоночника (Грыжевой период) • Третий период характеризуется смещением пульпозного ядра в задние отделы диска (грыжей диска). По локализации грыжи делят на: — срединную (не путать с грыжей Шморля), — парамедианную, — задне-боковую (наиболее частая), — боковую (фораминальную). Обычно задне-боковая грыжа диска сдавливает корешок нерва нижележащего позвонка, при боковой грыже диска сдавливается корешок вышележащего позвонка. • Основным рентгенологическим проявлением остеохондроза третьего периода является симптом «фиксированной распорки» , которая проявляется «кифотическим» стоянием соответствующих позвонков, сохраняющимся при разгибании. Обычно сочетается со снижением высоты межпозвонкового диска. Редко — видимость грыжи в заднем отделе межпозвонкового пространства. • Наблюдается локальный остеопороз задне-нижнего края вышележащего позвонка. Через 2 -2, 5 месяца после формирования грыжи могут возникнуть краевые костные разрастания в заднем отделе вышележащего позвонка.

Третий период (поясничный отдел) Симптом «фиксированной распорки» на уровне L 4/5 (неустранимая при проведении функциональных проб кифотическая установка пораженного позвонково-двигательнгого сегмента)

Третий период (поясничный отдел) Выраженное снижение высоты межпозвонкового диска в L 4/5, выраженный субхондральный склероз, краевые остеофиты, аутогаз

Третий период Шейный отдел позвоночника (Компрессионный период) • В третьем периоде возникает компрессионная миелопатия на почве краевых разрастаний или грыжи диска, а также корешковая компрессия и вертебро-базилярный дефицит при унковертебральных артрозах. • Позвонково-двигательный сегмент прогрессивно теряет подвижность и фиксируется. • Значительно снижена высота межпозвонкового диска и выражены вторичные (компенсаторные) изменения – субхондральный склероз, краевые остеофиты, спондилоартроз. • При корешковой компрессии имеют значение заднебоковые разрастания в двигательном сегменте позвоночника, определяемые при рентгенографии позвоночника в косой проекции ( «три четверти» ).

Третий период (шейный отдел, дискоостеофитные узлы)

Четвёртый период 1. Поясничный отдел позвоночника (Период полной фиксации диска с выраженными вторичными изменениями) • Четвертый период характеризуется выраженными компенсаторными изменениями и дистрофическим поражением других элементов двигательных сегментов (преимущественно дугоотростчатых суставов). Возникают спондилартрозы, вторичные спондилолистезы. 2. Шейный отдел позвоночника (Период полной фиксации диска с выраженными вторичными изменениями) • Четвертый период остеохондроза шейного отдела позвоночника не обладает характерными особенностями, а представляет собой выраженные, компенсаторные проявления, в сочетании с функциональным блоком одного или нескольких двигательных сегментов.

Четвёртый период (поясничный отдел)

Четвёртый период (шейный отдел)

Третий-четвёртый период (поясничный отдел) Посттравматический остеохондроз