Основные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований доцент, к. м. н. Рыжих О. В.
Опрос и физикальное обследование. 1. Сбор и оценка жалоб 2. Физикальное обследование (первичного очага и зон возможного метастазирования. 3. Специальные методы обследования
Специальные методы обследования n Лабораторные методы; n Опухолевые маркеры; n Ультразвуковое исследование; n Эндоскопические исследования; n Рентгенологические методы исследования; n Компьтерная томография; n Магнитно-резонансная томография; n Позитронно-эмиссионная момография; n Радиоизотопное исследование; n Тепловидение; n Цитологическое и гистологическое исследование.
Лабораторные методы l ОАК (повешение СОЭ, лимфоцитопения, анемия, лейкоцитоз, или лейкопения), l Б/х крови неспецифичные изменения l ( ЩФ, амилаза, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креатинин), l ОАМ, исследование мокроты, исследование кала Атипические клетки, форменные элементы крови
Опухолевые маркеры- белки, гликопротеины либо ферменты, которые продуцируются опухолью и являются ответом организма на наличие ЗО l Альфа-фетопротеин (АФП)-рак печени, яичка; l Раковоэмбриональный антиген (РЭА)- ЗО ЖКТ, легкого); l СА-125 – рак яичников; l СА-19 -9 – рак легкого, молочной железы, ЖКТ; l Хорионический гонадотропин- эмбриональные опухоли яичка; l PSA- рак простаты.
Ультразвуковое исследование l Позволяет судить о структуре тканей, состоянии лимфатических узлов и кровеносных сосудов. Рак почки, кистозная форма. Признаки: 1. Неровность контуров опухоли 2. Неоднородность структуры, обусловленная наличием кистозных Участков и обызвествлений
Эндоскопические исследования l Позволяют увидеть выступающую в просвет опухоль или ее часть, определить инфильтрацию слизистой, сужение и деформацию органа, позволяет получить материал для цитологического и гистологического исследований.
Эндоскопические методы Торакоскопия: Рак легкого Лапароскопия
Эндоскопические методы Ректороманоскопия Бронхоскопия с биопсией
Рентгенологические методы исследования l Признаки ЗО: - Тень опухоли или дефект наполнения; - Нарушение рельефа или обрыв складок слизистой оболочки; - Отсутствие перистальтики в зоне поражения; - Деформация контуров органов
Рентгенологические методы исследования l Рентгенодиагностика базируется на симптомах, которые определяют точную локализацию, форму, размеры отдельных органов и патологического очага. l Кроме традиционных исследовательских приемов - рентгеноскопии и рентгенографии, в данное время применяют томографию, в частности, компьютерную, а также методы с применением искусственного контрастирования: l ангиография, пневмография, лимфография, сиалография, гайморография.
Рентгенологические методы исследования Рентгенография Ангиография почек при раке желудка Центральный рак легкого
Компьтерная томография l является радиологическим обследованием, позволяющим получать изображение изучаемых структур. l Это исследование, при котором используют рентгеновские лучи. l Оно позволяет получить четкие и детальные снимки органов или костей. l Целью обследования является диагностика структуры органов и выявление потенциальных нарушений в их строении.
Компьтерная томография l Получение компьютерной томограммы можно схематически разбить на несколько этапов: l 1. Сканирование. Узкий пучок излучения сканирует тело, двигаясь вокруг него по окружности. На противоположной стороне установлена круговая система датчиков излучения, преобразующих излучение в электрические сигналы. l 2. Усиление записи сигнала. Сигнал от датчиков усиливается и преобразуется в цифровой код, поступающий в память компьютера. Процесс этот дискретен, т. е. после снятия одной элементарной томограммы компьютер дает сигнал сканирующему устройству повернуться на заданный угол и снять следующую томограмму. К концу вращения излучателя в памяти компьютера оказываются зафиксированными сигналы от всех датчиков. Время сканирования всего слоя – не более 3 секунд.
Компьтерная томография l 2. Усиление записи сигнала. Сигнал от датчиков усиливается и преобразуется в цифровой код, поступающий в память компьютера. Процесс этот дискретен, т. е. после снятия одной элементарной томограммы компьютер дает сигнал сканирующему устройству повернуться на заданный угол и снять следующую томограмму. К концу вращения излучателя в памяти компьютера оказываются зафиксированными сигналы от всех датчиков. Время сканирования всего слоя – не более 3 секунд.
Компьтерная томография l 3. Синтез и анализ изображения. Компьютер воссоздает внутреннюю структуру объекта. Используя цифровые компьютерные технологии можно легко масштабировать полученную картинку, что помогает детальнее рассмотреть
l Спиральное сканирование заключается в одновременном выполнении двух действий: непрерывного вращения источника — рентгеновской трубки, генерирующей излучение, вокруг тела пациента, и непрерывного поступательного движения стола с пациентом вдоль продольной оси сканирования. l В этом случае траектория движения рентгеновской трубки относительно направления движения стола с телом пациента имеет форму спирали.
Показания к КТ: l мозг, его структуры, глаз, внутреннее ухо, пазухи; l шея, плечи, шейный отдел позвоночника и кровеносные сосуды шеи; l грудная полость, сердце, аорта, легкие, средостение; l верхний живот, печень, почка, поджелудочная железа и другие органы брюшной полости; l таз, бедра, мужская и женская репродуктивная система, мочевой пузырь.
Компьтерная томография Рак почки Рак легкого
Магнитно-резонансная томография l Послойное изображение: + головной мозг; + почки; + костные и мягкотканные саркомы; + предстательна железа - Продолжительное время процедуры.
МРТ Опухоль головки предстательной поджелудочной железы
Позитронно- эмиссионная томография l Методика молекулярной визуализации, проводимой после в/в введения фтордезоксиглюкозы, меченой ультракороткоживущим изотопом 18 F- позволяет оценить метаболизм тканей и органов.
Позитронно- эмиссионная томография l + стадирование онкологических заболеваний; l + возможность визуализации метаболических изменений; l + поиск первичного очага; l + выявление мтс в л/узлы и отдаленные органы; l + контроль эффективности лечения; l +выявление рецидивов; l +дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований.
Позитронно- эмиссионная томография Показания: l - рак легкого; l- опухоли головы и l - мтс без п. в. о. ; шеи; l - лимфомы; l- рак пищевода; l - рак молочной l- рак яичка; железы; l- рак поджелудочной l - колоректальный рак; железы; l - меланома; l- саркомы мягких l онкогинекологические тканей и костей; заболевания; l- рак печени; l - рак желудка.
Сроки проведения ПЭТ/КТ исследования: l - ч/з 2 -3 месяца после радикальных оперативных вмешательств (кроме необходимости рестадирования М); l - ч/з 2 -3 недели после локальных оперативных вмешательств; l - ч/з 7 -10 дней после пункции; l - ч/з 3 -4 недели после ХТ; l - ч/з 5 -7 недель после лучевой терапии.
ПЭТ - исследование Множественные метастазы во всех Без признаков отделах позвоночника, костях метастатического таза, ребрах, левой ключице. поражения костей.
ПЭТ/КТ - исследование l двойное исследование ПЭТ/КТ с комбинацией индикаторов C-11 и ФДГ является более эффективным при изучении гепатоцеллюлярной карциномы, чем КТ с контрастированием, и может использоваться для выявления пациентов, которые получат наибольшую пользу от трансплантации печени.
Радиоизотопное исследование l Основано на избирательном поглощении некоторых радиоактивных веществ определенными тканями. Проводится с помощью сканеров и гамма камер, улавливающих радиоактивное излучение. l Передвигая сцинтилляционный детектор по поверхности тела можно изучить характер накопление изотопа в исследуемом органе.
Радиоизотопное исследование l Позитивное l Негативное сканирование: - изотопы: технеция, - изотоп йода, золота – гелия, фосфата- поглощаются накапливаются в неизмененными опухоли- очертания клетками, но не которой видны на улавливается сканограмме. опухолью – виден «дефект наполнения»
Сканирование щитовидной железы l Исследование может выявить «холодные» и «горячие» узлы. l «Холодные» узлы не накапливают радиоизотопы, что свидетельствует об опухолевом заболевании или об узловом зобе. l «Горячие» узлы наоборот накапливают радиоизотопы, что свидетельствует том, что эти узлы вырабатывают гормоны без контроля ТТГ. l Сцинтиграфия позволяет оценить и другие параметры поглощения: повышенность или пониженность, что может свидетельствовать о других заболеваниях щитовидной железы.
Сцинтиграфия костей l Патологические очаги, как правило, выявляются в виде участков гиперфиксации (повышенное накопление) радиофармпрепарата - «горячий» очаг (признак усиленного остеообразования). Реже выявляются «холодные» очаги, биологической основой которых могут быть литические или склеротические изменения в костях.
Тепловидение l Способ регистрации инфракрасного излучения от органов и тканей, улавливается с помощью тепловизоров Поле внутренних температур молочныхжелез пациентки А. , 22 года, здорова
Поле внутренних температур молочных желез пациентки С. , 57 лет, рак левой молочной железы, нижний внутренний квадрант.
Основной принцип в онкологии - лечение не может быть начато без морфологического подтверждения злокачественной опухоли. Морфологическая диагностика Цитологическая Гистологическая
Цитологическая диагностика l Методы забора материала: исследование мазков- отпечатков, соскобов, промывных вод, жидкостей из плевральной и брюшной полости, мокроты, аспирационная биопсия, интраоперационное цитологическое исследование. l Методы исследования: световая микроскопия, электронная. l Обладает меньшей точностью, чем гистологическое.
Гистологическая диагностика n Установление гистотипа опухоли, установление структурных особенностей опухоли, характер роста, черты сходства и различия опухоли с исходными тканями. Определение стадии заболевания!!!!!! n Методы: эксцизионная биопсия, инцизионная биопсия, трепан- биопсия, экспресс-биопсия
Биопсия n Термин "биопсия"(от греческого "биос" жизнь и "опсис" зрение) был предложен в 1879 г. французским дерматологом Эрнестом Анри Бенье для обозначения исследования кусочка ткани, удаленного прижизненно хирургическим путем с диагностической целью.
Виды биопсии: n Эксцизионная биопсия (мини операция) n Инцизионная биопсия n Стереотаксическая тонкоигольная n Стереотаксическая толстоигольная n Трепанбиопсия n Аспирационная биопсия тонкой иглой (ТАБ) n Щипцовая биопсия. n Кюретаж. n Аспирация жидкости, скопившейся в результате патологического процесса в полостях, пространствах и полых органах. n Мазки-отпечатки. n Соскобы.
Эксцизионная биопсия Хирургическое удаление всего патологического очага с захватом здоровой ткани.
Инцизионная биопсия -иссечение кусочка опухоли на границе с неизмененной тканью
Трепанбиопсия или пункционная биопсия - получение столбика ткани с помощью специальной двухкомпонентной иглы.
Аспирационная биопсия тонкой иглой
Для правильного выбора метода лечения необходимы: Полная информация о распространенности опухолевого процесса: ¢ Локализация опухоли ¢ Анатомическая форма роста опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная) ¢ Морфологическая структура опухоли ¢ Состояние регионарных лимфатических узлов ¢ Отношение к соседним органам оценка общего состояния больного
l КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ¡ радикальные; ¡ паллиативные; ¡ симптоматические
l Радикальные методы – направлены на полное излечение, применимы, когда опухолью не достигнута определенная критическая масса; l Паллиативное лечение - направлено на улучшение качества жизни больного, когда опухоль удалить невозможно; l Симптоматическое лечение – направлено на устранение симптомов злокачественного новообразования (устранение болевых ощущений, гиповолемии; антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия)
В лечении онкологических больных могут использоваться: n хирургический, n лучевой, n лекарственный методы
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ l Комбинированное лечение- это использование двух методов воздействия, один их которых оказывает местное воздействие на опухоль, а другой - системное влияние на организм. Например, хирургическое лечение и химиотерапия, которые могут быть применены в различной последовательности. l Комплексное лечение- это применение трех и более методов, обладающих местным воздействием на опухоль и системным воздействием на организм (операция + лучевая терапия + химиотерапия) l Сочетанное лечение - сочетание двух принципиально идентичных, но разных по механизму действия и применению методов (внутриполостная и дистанционная лучевая терапия; применение двух-трех противоопухолевых препаратов с разным механизмом действия)
Хирургический метод лечения n Частый компонент комбинированного и комплексного лечения онкологических больных
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ l Принцип радикализма- это удаление первичного очага, отступая от видимых границ опухоли, т. е. в пределах здоровых тканей, и регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой. l Абластика подразумевает собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации l Антибластика подразумевает собой комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление опухолевых клеток, которые могли попасть и/или попали в операционную рану
Понятия операбельности и резектабельности. l Операбельность - это термин, подразумевающий под собой возможность проведения радикального хирургического лечения конкретному пациенту. Операбельным или неоперабельным является пациент, но не опухоль. l Резектабельность - это наличие технических возможностей и условий для хирургического удаления опухоли. Резектабельность опухоли зависит прежде всего от стадии процесса.
Лечебные операции делятся на: l Радикальные l Паллиативные (цель: обеспечение пациенту максимально комфортных условий жизни. Например, при распадающейся опухоли молочной железы) l Циторедуктивные (удаление основного компонента опухоли с целью возможности добавления химиотерапии, лучевой терапии. Например, при раке яичников) l Симптоматические (цель: облегчение страданий больного. Например, наложение обходных анастомозов при стенозах выходного отдела желудка) l Реабилитационные (пластические, косметические, восстановительные)
По объему удаляемых тканей операции различают: l Стандартныерадикальные l Комбинированные (кроме органа, в котором выросла опухоль, удаляют орган или органы, в которые прорастает опухоль) l Расширенные (вынуждено с регионарным распространением опухоли удаляют лимфатические барьеры шире типичных) l Экономные l Органосохраняющие l функциональнощадящие
Операции, выполняемые с помощью эндоскопической техники: n Торакоскопические, n Лапароскопические, n Медиастиноскопические и т. д.
Лучевой метод лечения Лучевому лечению подвергается 60 -70% онкологических больных Лучевая терапия может использоваться: l как самостоятельный, или основной, метод лечения l в комбинации с хирургическим лечением l в сочетании с химио-, гормонотерапией (взаимное усиление эффекта, синхронизирующее действие цитостатиков на митотический цикл опухолевых клеток) l в составе мультимодальной терапии (сочетание методов с радиомодифицирующими воздействиями: гипертермией, гипербарической оксигенацией, гипоксической гипоксией и т. д. )
Лучевой метод лечения Как самостоятельный метод лучевая терапия может использоваться, когда является предпочтительной в косметическом и функциональном отношении (рак кожи, губы, шейки матки) Лучевая терапия может быть проведена l по радикальной программе (направлена на полное излечение больного от опухоли и регионарных метастазов) l как паллиативное средство (для уменьшения размеров опухоли и метастазов; используется в тех случаях, когда невозможна лучевая терапия по радикальной программе) l как симптоматическое средство (проводится по жизненным показаниям для снятия или уменьшения клинических симптомов поражения, способных привести к быстрой гибели больного. Например, синдром сдавления верхней полой вены, острая асфиксия и т. п. )
Лучевой метод лечения Как компонент комбинированного лечения лучевая терапия позволяет: l повысить эффективность хирургического лечения за счет снижения частоты развития местных рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов l при ранних стадиях дополнительно проведенное облучение позволяет шире выполнять органосохраняющие операции l при местно-распространенных опухолях повысить резектабельность опухоли, расширить показания к радикальному оперативному вмешательству
Лучевой метод лечения В комбинации с хирургическим вмешательством лучевая терапия используется: l в предоперационном периоде (снижение митотической активности и жизнеспособности опухолевых клеток; частичная регрессия опухоли за счет гибели наиболее чувствительных клеток; снижение риска развития рецидивов и метастазов; позволяет снять параканкрозное воспаление) l в послеоперационном периоде (снижение биологической потенции возможно оставшихся опухолевых клеток; ликвидация опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах) l Интраоперационно (однократное облучение опухоли перед ее удалением или после нерадикальной операции, или если опухоль нерезектабельна) – лучевая терапия быстрыми электронами
Основные принципы лучевой терапии l Подведение оптимальной дозы к опухоли для ее разрушения при минимальном повреждении окружающих опухоль здоровых тканей l Одновременное лучевое воздействие на первичную опухоль и пути регионарного метастазирования l Первый курс лучевой терапии должен быть по возможности радикальным и единовременным l Предотвращение лучевых повреждений, использование наряду с лучевой терапией средств, направленных на улучшение результатов лечения
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ l Дистанционные методы облучения Дистанционная лучевая терапия (рентгенотерапия, гамма-терапия, терапия тормозным излучением высокой энергии, терапия быстрыми электронами, терапия протонным излучением и нейтронным излучением). ¡ Статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку, через свинцовый клиновидный фильтр, через свинцовые экранирующие блоки. ¡ Подвижная: ротационная, маятниковая (секторная), тангенциальная или эксцентричная, ротационно-конвергентная, ротационная с управляемой скоростью. l Контактные методы облучения: ¡ внутриполостной; ¡ внутритканевой; ¡ радиохирургический; ¡ аппликационный; ¡ близкофокусная рентгенотерапия; ¡ метод избирательного накопления изотопов l Сочетанные методы лучевой терапии - сочетание одного из способов дистанционного и контактного облучения l Комбинированные методы лечения злокачественных опухолей: ¡ лучевая терапия и хирургическое лечение; l лучевая терапия и химиотерапия, гормонотерапия.
Режимы распределения дозы во времени n Классическое фракционирование дозы (облучение проводится 1 раз в день РОД=1 -2 Гр, курс лечения 1, 5 месяца до подведения к опухоли канцерицидной дозы) n среднее (РОД 3 -4 Гр) и крупное (РОД - 5 Гр и более) фракционирование – для предоперационного облучения, паллиативного и симптоматического лечения n Мультифракционирование дозы – дробление дневной дозы на 2 и более раз (облучение быстро пролиферирующих опухолей)
Радиочувствительность опухолевых тканей n Радиочувствительность – способность клеток, тканей реагировать на действие излучения (эффективность лучевой терапии определяется степенью различия в радиочувствительности опухолевых и нормальных тканей; радиочувствительность разных тканей различна) n Радиопоражаемость – устойчивость к ионизирующему излучению (обратно зависит от степени дифференцировки клеток; быстро
радиомодификаторы n Под радиомодифицирующими агентами понимают физические и химические агенты, способные изменить (усилить или ослабить) радиочувствительность клеток, тканей и организма в целом n Для усиления лучевого повреждения опухолей применяется гипербарическая оксигенация, метронидазол, гипертермия
Фотодинамическая терапия в онкологии Лечение методом ФДТ выполняется в несколько этапов: l На первом этапе больному вводится фотосенсибилизатор, далее выжидают время, необходимое для накопления фотосенсибилизатора в опухолевой ткани (от нескольких часов до трех суток). О накоплении фотосенсибилизатора и о размерах опухоли судят по результатам спектрально-флуоресцентной диагностики. l На следующем этапе пораженный участок облучают светом определенной длины волны в течение 20 -30 минут. В качестве источника света используют лазерные аппараты со световодами, позволяющими подвести свет лазера к различным органам. После этого в участках опухолевой ткани, клетки которой накопили фотосенсибилизатор в достаточном количестве, развиваются фотохимические цитотоксические реакции с внутриклеточным образованием синглетного кислорода и избирательной гибелью раковых клеток. При этом здоровые клетки разрушению не подвергаются. Этап восстановления занимает от 2 до 6 недель
Фотодинамическая терапия в онкологии n Вид до лечения Результаты спектрально Вид после лечения флюоресцентной диагностики
ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ l Химиотерапия злокачественных опухолей - это использование с лечебной целью лекарственных средств, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки. l В широком смысле этот термин отражает все виды лечения злокачественных новообразований, связанных с влиянием фармакологических средств непосредственно на опухоль. Наиболее полно все аспекты химиотерапии злокачественных опухолей отражает термин "лекарственная терапия опухолей", подразумевающий применение синтетических препаратов, веществ природного происхождения, антибиотиков, гормонов и других противоопухолевых средств.
ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Показаниями к использованию химиотерапии являются: l лечение первично распространенного процесса, l рецидивов болезни после локальных методов терапии, l адъювантная и неоадъювантная химиотерапия. Противопоказания к химиотерапии ¡ Терминальное состояние больного с огромной массой опухолевой ткани. ¡ Значительные нарушения функции жизненно важных органов
ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ l Ни один из имеющихся цитостатиков не оказывает строго избирательное действие только на опухолевую клетку. Цитостатики токсичны и для нормальных пролиферирующих клеток. Обеспечивая противоопухолевый эффект, химиотерапия может сопровождаться широким спектром разнообразных осложнений различной степени тяжести l Универсального противоопухолевого средства, эффективного при опухолях любых локализаций, не существует. Спектр действия известных цитостатиков и гормональных препаратов, как правило, ограничивается одним или несколькими видами злокачественных опухолей. l Показаниями к назначению химио- и гормонотерапии являются опухоли, при которых можно добиться излечения или длительной ремиссии, и опухоли, при которых ведущим методом
Чувствительность солидных опухолей (преимущественно распространенные формы) и гемобластозов к современным методам лекарственного лечения Химиотерапия дает высокую частоту Достигается Возможно ремиссий и регрессия опухоли у излечение с Малочувствительны продление жизни, 20 -40% больных, помощью к химиотерапии излечение редко продление химиотерапии наступает менее жизни чем у 10% больных Хорионэпителиома Острые лейкозы Рак желудка, толстой Немелкоклеточный матки Миеломная болезнь и прямой кишки рак легкого Опухоль Беркитта Эритремия Хронические лейкозы Рак пищевода Острый Саркома Юинга Нейробластома у Рак печени лимфобластный Рак молочной железы детей Рак поджелудочной лейкоз у детей Рак яичников Меланома железы Злокачественные Рак легкого Плоскоклеточный рак Рак почки опухоли яичка (мелкоклеточный) головы и шеи Рак шейки матки Лимфогрануломатоз Рак тела матки Рак гортани Рак влагалища Опухоль Вилмса Рак щитовидной Рак мочевого пузыря железы Эмбриональная Саркомы мягких рабдомиосаркома у тканей
ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ l Опухоли, возникающие в одном и том же органе, нередко различны по своему гистологическому строению и чувствительности к цитостатикам (при семиноме яичка сарколизин приводит к регрессии опухоли у 66% больных, а при тератоме яичка он неэффективен) l Известна различная чувствительность к цитостатикам первичной опухоли, ее рецидивов и метастазов (Рецидив рака желудка и метастазы в печень регрессируют под влиянием 5 -фторурацила или полихимиотерапии. В тоже время метастазы рака желудка в легких, костях, яичниках, мягких тканях не реагируют на химиотерапию)
Адъювантная химиотерапия l Направлена на уменьшение риска развития рецидива заболевания путем воздействия на микрометастазы после хирургического или лучевого излечения первичной опухоли. l Проведение истинной (после радикального лечения) адъювантной химиотерапии рационально в сравнительно ограниченной группе больных: при саркоме Юинга, остеогенной саркоме, несеминомных опухолях яичка, опухоли Вильмса, эмбриональной рабдомиосаркоме, первичных опухолях мозга у детей, раке молочной железы (в основном у женщин в пременопаузе с метастазами в 1 - 3 лимфоузла), отдельных вариантах злокачественных лимфом, мелкоклеточном раке легкого.
Неоадъювантная химиотерапия l Применение химиопрепаратов до операции или лучевой терапии с целью уменьшения размеров опухолевых масс и последующей оценки чувствительности их к использованным цитостатикам). Наибольшее распространение получила при плоскоклеточном раке головы и шеи, местно-распространенном раке молочной железы. l Проведение неоадъювантной химиотерапии обосновано: ¡ лучшим проникновением цитостатиков в неповрежденную опухоль ¡ уменьшением массы опухоли, позволяющим сократить объем терапии ¡ ранней эрадикацией микрометастазов ¡ возможностью применения более высоких доз цитостатиков ¡ оценкой индивидуальной чувствительности опухоли к ним, что важно для планирования дальнейшей терапии.
Основные задачи лекарственного метода n увеличение частоты и длительности полных ремиссий; n увеличение продолжительности жизни; n улучшение качества жизни.
Общие принципы химиотерапии l Раковые клетки должны быть чувствительны к используемым цитостатикам; l Препарат должен достигать опухолевых клеток (например, проникать через ГЭБ при метастазах в головной мозг); l Если препарат эффективен лишь в одну фазу клеточного цикла, он должен вводиться так часто, чтобы все опухолевые клетки прошли эту фазу в период его присутствия в организме; l Опухолевые клетки должны быть разрушены до того, как они станут резистентными к цитостатикам; l Полихимиотерапия эффективнее применения цитостатиков в монорежиме.
Принципы полихимиотерапии (De Vita V. et al. , 1993) n Препараты должны обладать умеренной или высокой эффективностью при опухоли данной локализации. n При наличии нескольких препаратов одного класса, обладающих близкой эффективностью, предпочтение отдается наименее токсичному. n Использование наиболее эффективного режима и дозы препарата. n Предпочтительнее комбинировать цитостатики с разными механизмами действия и спектром токсичности.
Виды химиотерапии по способу применения противоопухолевых препаратов l Системная - рассчитана на общий (резорбтивный) противоопухолевый эффект. Препараты вводятся внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно и ректально. l Региональная - повышенные концентрации цитостатика воздействуют на опухоль путем введения в сосуды, питающие новообразование, при этом ограничено его поступление в другие органы. l Локальная - нанесение соответствующих лекарственных форм на поверхностные очаги, введение в серозные полости при выпотах, внутрипузырно или в спиномозговой канал.
Характеристика противоопухолевых средств l По оказываемому эффекту: цитотоксические и цитостатические l По механизму действия и химическому строению: алкилирующие соединения, антиметаболиты, соединения с компонентом алкилирующего и антиметаболитного действия, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения, ферменты и разные препараты l По происхождению: синтетические и природные.
Биотерапия рака l Вакцинотерапия (основной принцип – научить иммунную систему распознавать специфический опухолевый антиген) l Использование цитокинов (белки, осуществляющие взаимодействие между иммунными клетками. Интерферон и интерлейкин 2 активируют Т-лимфоциты) l Адоптивная терапия (к популяции лимфоцитов, выделенных из крови пациента, добавляют интерлейкин 2, тем самым усиливая их активность, и вводят пациенту - такой вид биотерапии назван адоптивным) l Гибридомные технологии (создание моноклональных антител, которые связываются с антигенами на опухолевых клетках и блокирую их механизм деления приводят к гибели. Пример, препарат для таргетной терапии - герцептин)
Критерии оценки результатов Эффект лечения Характеристика исчезновение признаков опухоли во всех Полная регрессия (CR) известных очагах при отсутствии появления новых метастазов на срок не менее 4 недель. уменьшение на 50% и более произведения от умножения наибольшего диаметра на наибольший перпендикулярный ему диаметр Частичная регрессия (PR) измеримого образования на срок не менее 4 недель при условии отсутствия появления новых метастазов или прогрессирования старых. уменьшение менее, чем на 50% произведения наибольшего диаметра на наибольший ему Стабилизация процесса (NC) перпендикулярный диаметр измеримого очага поражения или увеличение его менее чем на 25%. увеличение одного из измеримых очагов более чем на 25% или появление нового. Прогрессирование (PD) Необходимой минимальной продолжительностью лечебного эффекта считают 4 недели.
Осложнения химиотерапии l Осложнения, связанные с токсическим (цитостатическим) действием препаратов ¡ Местнораздражающее (неспецифическое действие): токсические дерматиты, воспалительные инфильтраты и некрозы подкожной клетчатки, флебиты, асептические циститы и серозиты (плеврит, перитонит и др). ¡ Системные, относительно неспецифические побочные эффекты: миелодепрессия, диспепсический синдром, поражение кожи и её придатков, слизистых оболочек, нарушение репродуктивной функции. ¡ Системные, сравнительно специфические побочные действия: нейротоксическое, гепатотоксическое, панкреатотоксическое, кардиотоксическое действия, поражение лёгких, мочевыделительной системы, свёртывающей системы крови, зрительного аппарата, эндокринно-обменные нарушения, хромосомные нарушения, тератогенные эффекты, канцерогенное действие (возникновение вторичных опухолей);
Осложнения химиотерапии l Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом ¡ Иммунодепрессивное действие: интеркуррентная бактериальная, грибковая, вирусная и протозойная инфекция, обострение хронической очаговой инфекции прогрессирование опухолевого процесса ¡ Аллергические реакции: аллергический дерматит, аллергический пульмонит, общие реакции анафилактического типа; ¡ Аутоиммунные реакции: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, васкулиты.
Осложнения химиотерапии l Осложнения, обусловленные непереносимостью цитостатика (врождённой сверхчувствительностью, идиосинкразией) ¡ Любые (непредсказуемые) осложнения, но чаще всего связанные с основными цитотоксическими свойствами препарата (миелодепрессия, независимая от дозы и др. ). ¡ Парадоксальные и несвойственные фармакологическому действию препаратов реакции (лихорадка и др. )
Осложнения химиотерапии l Осложнения, вызванные взаимодействием в организме цитостатика с другими лекарствами( в том числе с прочими противоопухолевыми препаратами) ¡ Усиление свойственных цитостатику побочных эффектов; ¡ Проявление несвойственных цитостатику побочных эффектов за счёт образования новых метаболитов и других механизмов; ¡ Усиление цитостатиком токсичности других фармакотерапевтических средств.
Токсичность химиотерапии n Определение степени токсичности производится в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1979 г. ), в которых детально отражены основные виды побочного действия противоопухолевых препаратов.
Проблемы химиотерапии n Развитие множественной лекарственной резистентности к цитостатикам
Боль и обезболивание при раке n Острый болевой синдром – послеоперационная и посттравматическая боль (временный характер, снижение интенсивности по мере устранения причин) n Хронический болевой синдром – сопутствует почти всем злокачественным новообразованиям в стадии генерализации, сильные длительные боли
Типы боли при раке и причины их развития Типы боли Причины боли поражение костей и суставов; спазм скелетных мышц; повреждение (или Соматическая растяжение) сухожилий, связок; прорастание в мягкие ткани (кожа, подкожная Ноцицептивные клетчатка). (вызванные раздражением повреждение внутренних чувствительных нервных органов; растяжение полых и окончаний) капсул паренхиматозных органов; повреждение Висцеральная серозных оболочек, гидроторакс, асцит; запоры, кишечная непроходимость; сдавление кровеносных и лимфатических сосудов. повреждение периферических нервных стволов, сплетений; Нейропатическая (деафферентационная) поражение спинного, головного мозга
Алгометрия- оценка интенсивности боли (ориентированная на субъективную оценку пациентом силы болевых ощущений) n Шкала вербальных (словесных) оценок (ШВО) n 0 баллов - нет боли, n 1 балл - слабая боль, n 2 балла - умеренная (средняя) боль, n 3 балла - сильная боль, n 4 балла - нестерпимая боль.
Ко-аналгетики l Глюкокортикоиды (дексаметазон) применяют при наличии явлений перифокального отека, воспаления, поражения периферической и центральной нервной системы, лимфостазе, поражениях костей и суставов (соматическая боль). l Антидепрессанты (амитриптиллин) применяют при сопутствующей заболеванию депрессии, бессоннице, для облегчения нейропатической боли с парестезией и дизестезией (жжение, приступообразная "пробивающая током", стреляющая боль на фоне онемения и др. ). l Антиконвульсанты (карбамазепин) также применяют при нейропатической боли с приступами стреляющего и колющего характера.
Принципы фармакотерапии хронической боли Эксперты ВОЗ рекомендуют при лечении ХБС у онкологических больных: l Подбирать аналгетики "по восходящей", ступенчато от более слабого к более сильному. l Дозу аналгетика подбирать индивидуально, увеличивать "по нарастающей", т. е. по мере нарастания боли. Эффективной дозой аналгетика считать такую которая адекватно снижает боль на приемлимый период времени (более 4 -6 час. ) l Принимать аналгетики "по часам", а не "по требованию больного", то есть, определив время действия аналгетика, принимать его за 15 -20 минут до ожидаемой боли. Стараться предупредить боль, а не бороться с ней после ее возникновения. l Дозу аналгетиков увеличивать в зависимости от времени суток (вечером, ночью) или при других усиливающих боль обстоятельствах (например, при движении). l Бессонницу лечить энергично. Часто боль усиливается ночью и лишает больного полноценного сна. l Предпочтение стараться отдавать неинвазивному приему препаратов (per os, per rectum, под язык), так как иньекции - тоже источник боли; больной становится зависимым от персонала, производящего иньекции, что ухудшает качество его жизни. l Активно назначать ко-аналгетики и адъювантные средства, усиливающие действие аналгетиков, устраняющие их побочные эффекты и устраняющие другие мучительные симтомы. l Оценивать эффект проводимой аналгезии (аналгезиметрия) с целью своевременной коррекции назначений.
Действие на Препараты Форма выпуска Доза опиатные рецепторы Кодеин пор. , табл. 0. 15 Слабый опиат, Пенталгин табл. 0. 01 агонист Седалгин табл. 0. 01 ампулы, 0. 05 - 0. 1 капсулы, 0. 05 Синтетический Трамадол (трамал) свечи, 0. 1 опиоид, агонист капли 0. 05/мл. ампулы, 1 -2% - 1 мл. Промедол табл. 0. 025 Синтетический ампулы, 1% - 1. 0 опиат, агонист. Просидол табл. 0. 025 Синтетический ампулы 0. 0003 Бупренорфин опиоид, агонист- табл. 0. 0002 антагонист Омнопон ампулы 1 -25 - 1 мл. ампулы 1% -1 мл. Морфин пор. 0. 01 - 0. 02 Опиат, агонист МСТ-континус табл. 0. 01 -0. 1 ТТС - фентанил пластырь
Оптимальная тактика фармакотерапии хронической раковой боли Интенсивность боли по ВАШ Фармакотерапия Ненаркотический аналгетик + адъювантная Слабая боль (1 балл) терапия Кодеин или трамадол+ ненаркотический Умеренная боль (2 балла) аналгетик + адъювантная терапия Просидол+ ненаркотический аналгетик + Боль между умеренной и сильной адъювантная терапия Бупренорфин + ненаркотический аналгетик Сильная боль (3 балла) + адъювантная терапия Морфин или ТТС фентанила + Нестерпимая (4 балла) ненаркотический аналгетик + адъювантная терапия
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Основные принципы диагностики и лечения злокачественных новообразований
Диагностика и лечение.ppt