Основные принципы диагностики и лечения инсульта Инсульт

Основные принципы диагностики и лечения инсульта

Инсульт в Российской Федерации l Более 450 000 новых случаев ежегодно l Второе место среди причин смертности l Ведущая причина инвалидизации l Менее 20% среди выживших могут вернуться к работе Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, 2007

Экономическое бремя инсульта l Стоимость лечения 1 пациента: 127 тыс. рублей в год l Общая сумма прямых расходов: 57, 2 млрд. рублей в год l Непрямые расходы на инсульт: 304 млрд. рублей в год l ВОЗ: за 2005 -2015 гг. потеря ВВП из-за сосудистых заболеваний – 8, 2 трлн. рублей В. И. Скворцова, 2008

Лечение больных с инсультом l Все пациенты с инсультом должны лечиться в отделениях острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) (Класс I, уровень А) l Все пациенты с инсультом, при необходимости, должны получать высокотехнологичную медицинскую и хирургическую помощь (Класс III, уровень В) l Развитие клинической системы, включающей телемедицину, расширяет возможности высокотехнологичной специализированной помощи при инсульте (Класс II, уровень В) ESO Recommendations for stroke Management – Update 2008.

Патогенетические варианты ишемического инсульта (TOAST) l Атеротромботический l Кардиоэмболический Лакунарный Другой известной этиологии l l Тромбоз in situ Артерио-артериальная эмболия Диссекция Тромбофилии Гемодинамический и др. l Неизвестной этиологии Adams H, Bendixen B, Kappelle J et al. Stroke 1993; 24; 1: 35 -40.

Диагностика инсульта l Дифференциальный диагноз ОНМК: 1 -е сутки – КТ (или МРТ – DWI, PWI, Т 2*, FLAIR, МРА) Со 2 -х суток – МРТ (Т 1, Т 2, FLAIR) l Патогенетический вариант инсульта: Дуплекс МАГ, ТКДС, КТА, МРА ЭКГ (+ холтер), Эхо-КГ, СМАД, чреспищеводная Эхо-КГ Лабораторные тесты: липидограмма, коагулограмма, агрегатограмма, гомоцистеин, СРБ

Основные принципы лечения ишемического инсульта l l Тромболитическая терапия Базисная терапия – – l мониторинг основных физиологических показателей коррекция и поддержание показателей гемодинамики, дыхания, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы коррекция отека мозга коррекция повышенного внутричерепного давления Нейропротективная терапия

Стратегии реканализационной терапии Медикаментозная ТЛТ в/в тромболизис • rt-PA • 0 -3 часа в/а тромболизис • • rt-PA r-pro-UK UK 0 -6 часов в/в + в/а в/а + механич. Комбинированный тромболизис rt-PA - алтеплаза ТЛТ - тромболитическая терапия UK - урокиназа r-pro-UK - проурокиназа Механическая тромбэктомия и стентирование • Фотоакустическая реканализация • УЗ деструкция тромба • Механическое удаление

Тромболитическая терапия (ТЛТ) rt-PA (0, 9 мг/кг, max – 90 мг): 10% – болюс в/в струйно в течение 1 мин, 90% – в/в капельно в течение 60 мин Показания: – Клинический диагноз ишемического инсульта – Возраст 18 -80 лет – Время не более 3 часов от начала заболевания до ТЛТ rt-PA – алтеплаза

Противопоказания к тромболизису Противопоказания 1. Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии 2. Тяжелый инсульт (более 25 баллов по шкале NIHSS) 3. Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния 4. Судорожный припадок в дебюте инсульта 5. САД >185 мм рт. ст. или ДАД >105 мм рт. ст. 6. Более 3 часов от начала заболевания или если точное время заболевания неизвестно (инсульт во сне) 7. Применение гепарина в предшествующие 48 часов до инсульта 8. Больные с любым инсультом в анамнезе и сопутствующим сахарным диабетом 9. Недавнее или имеющееся выраженное кровотечение 10. Количество тромбоцитов менее 100 000 11. Гликемия менее 2, 8 или более 22, 5 ммоль/л

Антиагрегантная терапия в остром периоде ишемического инсульта Ацетилсалициловая кислота (АСК) CAST (160 мг) 21 106 больных риска ранней смерти в течение 14 дней (3, 3% vs 3, 9%; p=0, 04) IST (325 мг) 19 435 больных 30 -дневной летальности International Stroke Trial Collaborative Group LANCET 1997; 349: 1569 CAST Collaborative Group LANCET 1997; 349; 1641

Гепаринотерапия Показания: l Прогредиентное развитие атеротромботического ишемического инсульта (нарастающий тромбоз) (уровень IV) l Кардиогенная эмболия с высоким риском повторной эмболии (мерцательная аритмия, искусственные клапаны, тромбоз левого предсердия) (уровень IV) l Расслоение стенки артерии (диссекция) (уровень IV) International Stroke Trial Collaborative Group LANCET 1997; 349: 1569 EUSI Recommendations for stroke Management – Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311 -337

Лечение инсульта Коррекция дыхательных нарушений Поддержание перфузии и оксигенации Реперфузия Нейропротекция Коррекция АД Снижение ВЧД Нормотермия Нормогликемия Медикаментозная цитопротекция

Коррекция дыхательных нарушений при инсульте l Не доказана эффективность кислородотерапии в качестве рутинного лечения Ronning OM, Guldvog B. Stroke 1999; 30: 2033 -2037 l Рекомендуется проведение мониторинга неврологического статуса, ЧСС, АД, температуры и сатурации кислородом в течение 72 часов у больных с сохраняющимся неврологическим дефицитом (Класс IV, GCP) l Рекомендуется подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95% (Класс IV, GCP) ESO Recommendations for stroke Management – Update 2008.

Контроль АД в остром периоде инсульта Оптимальное АД: для пациентов с АГ 170 -190/80 -90 мм рт. ст. для пациентов без АГ 150 -170/80 -90 мм рт. ст. При тромболитической терапии АД не должно превышать 185/105 мм рт. ст. ESO Recommendations for stroke Management – Update 2008.

Коррекция гипергликемии l Гипергликемия наблюдается у 60% больных с инсультом Kiers L. , et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 263 -270. van Kooten F, Stroke 1993; 24: 1129 -1132 l Связь гипергликемии с обширными очагами поражения l Неблагоприятное влияние гипергликемии на исход Baird TA et al. . Stroke 2003; 34: 2208 -2214 Baird TA, J Clin Neurosci 2002; 9: 618 -626 Parsons MW, Ann Neurol 2002; 52: 20 -28. Коррекция гипергликемии >10 ммоль/л l Не доказана эффективность глюкозо-калиево-инсулиновой смеси l Langhorne P. , et al. Ageing 2002; 31: 365 -371 Gray CS , Lancet Neurol 2007; 6: 397 -406.

Гипертермия при инсульте Причины гипертермии: l l инфекционные заболевания гипертермия центрального генеза Fukuda H et al. Acta Neurol Scand 1999; 100: 385 -390. Рекомендуется снижение температуры при гипертермии >37, 5°C (парацетамол и физическое охлаждение) (Класс III, уровень С) Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется (Класс II, уровень В) ESO Recommendations for stroke Management – Update 2008.

Патогенез ишемии мозга Кровоток мл/100 г в мин 50 АТФ Метаболический ацидоз Ca 40 30 20 10 глутамата Свободные радикалы 0 -6 час Реперфузия (rt-PA, АСК, антикоагулянты) Нейропротекция Терапевтические стратегии NO Воспаление Экспрессия генов 1 -6 сут Нейропротекция Апоптоз

Возможности применения нейропротекторов на разных этапах Догоспитальный этап Не требуется проведение КТ/МРТ Возможно использование при ГИ Отделение нейрореанимации Неврологическое отделение Реабилитация

Ожидаемые положительные эффекты нейропротективной терапии l Возможность применения на догоспитальном этапе (до КТ, МРТ) – внутри «терапевтического окна» l Увеличение удельного веса ТИА и «малых» инсультов в структуре ОНМК l Уменьшение размеров инфаркта мозга l Удлинение «терапевтического окна» с расширением возможностей для тромболизиса l Защита от реперфузионной травмы

Ограничения клинических испытаний нейропротекторов (Joachim Rother, 2008, Stroke; 39: 523 -524) l позднее назначение (> 6 часов) l отсутствие доказательств проникновения препарата через ГЭБ l «недифференцированный» подход к выбору (критерии TOAST, локализация и объем ишемии) l отсутствие полного соответствия ответа генома экспериментальных животных и человека на ишемию l использование «грубых» клинических шкал (NIHSS) l отсутствие изучения концентрации исследуемого препарата в плазме l современные исследования зачастую не слепые и не рандомизированные

Первичная нейропротекция Направление Группа препаратов Антагонисты потенциал-зависимых каналов Дигидропиридины Антагонисты потенциал-зависимых каналов Антагонисты NMDA рецепторов неконкурентные Состояние изучения Эффективность не доказана Грубые побочные эффекты Продолжение исследований Агонисты ГАМК Продолжение исследований Препараты с нейромедиаторными и нейрорецепторными свойствами Показана умеренная эффективность

Вторичная нейропротекция Направление Группа препаратов Состояние изучения «Ловушки» свободных радикалов Эффективность не доказана Блокаторы NO Доклинические исследования Селен-органические соединения Продолжение исследований Торможение местного воспаления АТ к молекулам межклеточной адгезии Грубые побочные эффекты Улучшение трофического обеспечения Нейротрофические факторы Доклинические исследования Антиоксиданты

Вторичная нейропротекция Направление Группа препаратов Состояние изучения Нейромодуляция Нейропептиды Продолжение исследований и доклинические исследования Регуляция рецепторных структур Ганглиозиды Продолжение исследований Статины Эстрогены Продолжение исследований

Первичная и вторичная нейропротекция Направление Группа препаратов Представители Препараты с нейромедиаторными и нейрорецепторными свойствами ЦИТИКОЛИН (ЦЕРАКСОН) Репаративная терапия АКТОВЕГИН Состояние изучения Показана умеренная эффективность Продолжение исследований

ЦЕРАКСОН цитидин-5 -дифосфохолин l Аналог эндогенного цитиколина l Донатор холина в процессе синтеза АЦХ* l Незаменимый метаболит в биосинтезе фосфолипидов (основных компонентов клеточных мембран) *АЦХ - ацетилхолин

Эффекты Цераксона (данные экспериментальных исследований) l l l Уменьшает разрушение фосфатидилхолина Снижает образование ПНЖК Замедляет процессы перекисного окисления липидов ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

Комбинированная терапия (результаты экспериментальных исследований) ЦИТИКОЛИН + rt-PA l Уменьшение объема инфаркта мозга l Улучшение функционального восстановления l Снижение частоты смертельных исходов l Защита от реперфузионной травмы Andersen M. , Overgaard K. , et al. Stroke. 1999; 30: 1464 -1471

Na+/K+-АТФаза (ммольпл/мг протеина) Отек мозга (плацебо) АТФаза (Цераксон) Отек мозга (Цераксон) 0 24 48 АТФаза (плацебо) 56 64 72 Восстанавливает активность Na+/K+-АТФазы Усиливает реабсорбцию жидкости при церебральном отеке, достигая нормализации к 4 -му дню (плацебо – 10 сутки) Conadon F, et al Neurochirurgie 1982; 28: 287 -290. Вес воды / вес сухого вещества Влияние Цераксона на изменение активности Na+/K+-АТФазы и выраженности отека мозга Время/час

Влияние Цераксона на степень функционального восстановления больных с ишемическим инсультом Сознание Улучшение общих симптомов * * *p<0. 05 % Tazaki Y. , Sakai F. , et al. Stroke. 1988; 19: 211 -216

Достоверное улучшение состояния пациентов на фоне терапии Цераксоном Оценка степени тяжести комы по шкале Глазго Баллы Цераксон + стандартная терапия плацебо + стандартная терапия 1 3 7 10 n=80 Продолжительность наблюдения 10 дней Цераксон 1000 мг/сут Начало терапии в первые 48 ч. Guelen F, et al. 5 th Meeting of the European Neurological Society. 1995. выписка Время, дни р=0, 05 (между группами сравнения) р=0, 001 (группа Цераксона)

Динамика объема инфаркта головного мозга у больных с ишемическим инсультом на фоне применения Цераксона % прироста объема очага инфаркта Результаты объединенных исследований 84, 7% 34% 1, 8% Цераксон 2000 мг n= 214 12 недель S. Warach, et al. Stroke 2002; 33: 354 Цераксон 500 мг плацебо

% полного восстановления Мета-анализ: применение Цераксона при лечении пациентов с ишемическим инсультом 25, 2% 20, 2% Цераксон (n=789) Продолжительность 3 мес. Цераксон 2000 мг/сут Начало терапии в первые 24 часа плацебо (n=583) p=0, 0043 n=1372 (оценка, включающая NIHSS, индекс Бартела, оценку по модифицированной шкале Рэнкина) S. Warach, et al. Stroke 2002; 33: 354

ЦЕРАКСОН при геморрагическом инсульте l Уменьшение зоны ишемии вокруг гематомы (данные экспериментальных исследований) l l Снижение % инвалидизации к концу острого периода Улучшение высших психических функций у пожилых пациентов Andersen M. , et al. Stroke. 1999; 30: 1464 -1471 Secades J. J. et al. Cerebrovasc. dis. 2006

Фармакоэкономические данные лечения ишемического инсульта с использованием Цераксона Средняя стоимость лечения 1 пациента (Euro) Снижение затрат на 1 пациента (Euro) Соотношение цена/эффективность Кохрейновское исследование: Цераксон 3026, 10 плацебо 3127, 30 101, 2 6694, 95 8859, 31 Госпитальный и амбулаторный период Цераксон 3633, 50 плацебо 3759, 90 126, 4 8038, 72 10651, 28 A. Casado, J. J. Secades et al. Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2008; 8(2): 151 -157

Нейропротекция при ишемическом инсульте Европейские Рекомендации …Мета-анализ результатов исследований выявил эффективность цитиколина, клинические исследования этого препарата продолжаются. ESO Recommendations for stroke Management – Update 2008.

Актовегин Высокоочищенный гемодиализат крови телят l Повышает обмен высокоэнергетичных фосфатов l Активирует ферменты окислительного фосфорилирования l Ускоряет распад продуктов анаэробного гликолиза l Способствует утилизации глюкозы и кислорода мозговой тканью

АКТОВЕГИН ЦЕРАКСОН

Схемы лечения Цераксон l l l Максимальная эффективность достигается при продолжительности терапии в течение 3 -х месяцев Применение парентеральной формы: – первые 7 дней в/в в дозе 2000 мг/сут, – последующие 7 -10 дней в/м в дозе 2000 -1000 мг/сут в зависимости от тяжести состояния При наличии пероральной формы продолжить лечение в дозе 2 -3 мл 3 раза в день в оставшийся период, не менее 1 месяца Актовегин l Оптимальная доза Актовегина: 800 -1000 мг в сутки в первые 14 дней инсульта (до 2000 мг – 20% 250 мл ), с последующим уменьшением дозировки (400 -800 мг, если есть возможность переход на таблетированную форму 200 -400 мг 3 раза в сутки, не менее 1 месяца)

Профилактика инсульта Воздействие на факторы риска Популяционная стратегия l l l Курение Избыточный вес Недостаток физической нагрузки Стрессы Нарушение диеты l l l Контроль АД Антитромбоцитарная терапия Антикоагулянты Хирургическое лечение (КЭАЭ, стентирование) Статины