ОСНОВНЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Составил: профессор кафедры А.Н. Куликов

>ОСНОВНЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Составил: профессор кафедры А.Н. Куликов Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лекция для ОСНОВНЫЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Составил: профессор кафедры А.Н. Куликов Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лекция для курсантов (студентов) 3 курса на тему:

>Основные ЭКГ-синдромы: Аритмии Гипертрофии Очагового поражения миокарда Диффузных изменений миокарда Основные ЭКГ-синдромы: Аритмии Гипертрофии Очагового поражения миокарда Диффузных изменений миокарда

>Аритмии Нарушения автоматизма Нарушения проводимости  Экстрасистолии Эктопические тахикардии  Фибрилляция и трепетание предсердий, Аритмии Нарушения автоматизма Нарушения проводимости Экстрасистолии Эктопические тахикардии Фибрилляция и трепетание предсердий, желудочков Прочие (АВ-диссоциации, парасистолия, синдромы предвозбуждения)

>Нарушения автоматизма Синусовая тахикардия  (ЧСС>90 в мин) Синусовая брадикардия  (ЧСС<60 в мин) Нарушения автоматизма Синусовая тахикардия (ЧСС>90 в мин) Синусовая брадикардия (ЧСС<60 в мин) Синусовая аритмия (разность между интервалами РР > 0,15 с) ПРИЗНАКИ СИНУСОВОГО РИТМА: Наличие зубцов Р, положительных во II отведении; За каждым Р следует комплекс QRS, после каждого QRS следует P; Форма Р, интервалы PQ (PR) стабильные; Интервал PQ>0,12 с (за исключением синдрома WPW) +

>Нарушения автоматизма Повышение активности вторичных пейсмекеров: Предсердные ритмы:   -зубец Р перед QRS, Нарушения автоматизма Повышение активности вторичных пейсмекеров: Предсердные ритмы: -зубец Р перед QRS, отличный по форме, амплитуде или полярности от синусового Р Ритмы из АВ-соединения: -зубец Р отрицательный во II отведении непосредственно перед или позади QRS (может накладываться на QRS); -QRS обычно не деформирован (узкий) или незначительно деформирован Идиовентрикулярные (желудочковые) ритмы: -зубец Р перед QRS отсутствует -QRS расширен (>0,12) и деформирован -изменение ЧСС по сравнению с таковой при синусовом ритме; +

>

>Нарушения проводимости Синоаурикулярная блокада (СА-блокада) Внутрипредсердная блокада Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) Внутрижелудочковые блокады Нарушения проводимости Синоаурикулярная блокада (СА-блокада) Внутрипредсердная блокада Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) Внутрижелудочковые блокады

>СА-блокада Нарушение выхода импульсов из СА-узла через СА-соединение   СА-блокада I степени (по СА-блокада Нарушение выхода импульсов из СА-узла через СА-соединение СА-блокада I степени (по ЭКГ не видна) СА-блокада II степени СА-блокада III степени

>СА блокада II степени II типа (схема) ? с с с с с СА блокада II степени II типа (схема) ? с с с с с

>СА блокада II степени II типа Интервалы РР стабильные Внезапная пауза без предшествующего изменения СА блокада II степени II типа Интервалы РР стабильные Внезапная пауза без предшествующего изменения РР с пропуском 1-2 синусовых импульсов При далеко зашедшей СА-блокаде – пропуск 4, 5 и более комплексов (СА-блокада 4:1, 5:1 и т.д.)

>СА блокада II степени I типа  (с периодикой Венкебаха) (схема) ? с с СА блокада II степени I типа (с периодикой Венкебаха) (схема) ? с с с с с с 1,2 с 0,9 с 1,7 с 1,2 с

>СА блокада II степени I типа  (с периодикой Венкебаха)  Укорочение PP интервалов СА блокада II степени I типа (с периодикой Венкебаха) Укорочение PP интервалов от комплекса к комплексу Пауза после самого короткого PP, не равная 2 предшествующим РР Следующий за паузой РР длиннее, чем РР, предшествующий паузе

>СА блокада III степени   ? с с с с с с Исчезновение СА блокада III степени ? с с с с с с Исчезновение синусовых зубцов Р Появление замещающих ритмов (из предсердий, АВ-соединения)

>Межпредсердная блокада Р> 0,11 с Межпредсердная блокада Р> 0,11 с

>Межпердсердная блокада Удлинение Р ≥0,12 с Расшепленный Р (Р-Р’ > 0,035 с) (По М.С. Межпердсердная блокада Удлинение Р ≥0,12 с Расшепленный Р (Р-Р’ > 0,035 с) (По М.С. Кушаковский, 2004)

>АВ-блокада Нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам:  АВ-блокада I степени АВ-блокада II АВ-блокада Нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам: АВ-блокада I степени АВ-блокада II степени - типа I по Мобитц (периодика Венкебаха) - типа II по Мобитц АВ-блокада III степени

>АВ-блокада I степени РQ> 0,21 с АВ-блокада I степени РQ> 0,21 с

>АВ-блокада I степени Удлинение PQ > 0,21 с АВ-блокада I степени Удлинение PQ > 0,21 с

>АВ-блокада II степени АВ-блокада II степени

>АВ-блокада II степени I типа ? С периодикой Венкебаха  (Мобитц I) Постепенное удлинение АВ-блокада II степени I типа ? С периодикой Венкебаха (Мобитц I) Постепенное удлинение PQ Постепенное укорочение RR Пауза после максимально длинного PQ, короче 2-х предшествующих RR Следующий после паузы PQ – самый короткий (важно) Повторение цикла

>

>АВ-блокада II степени I типа АВ-блокада II степени I типа

>АВ-блокада II степени II типа ? С фиксированным PQ  (Мобитц II) Стабильный PQ АВ-блокада II степени II типа ? С фиксированным PQ (Мобитц II) Стабильный PQ (чаще нормальный, чем удлиненный) Стабильные PP и RR Внезапная пауза, равная 2-м предшествующим RR или 3 или 4-м… Следующий после паузы PQ той же длины, что и до нее QRS часто уширенные, деформированные

>АВ-блокада III степени (схема) P P P P P P Полное разобщение между деятельностью АВ-блокада III степени (схема) P P P P P P Полное разобщение между деятельностью предсердий и желудочков (интервалы PQ разные, «наложения» Р на комплекс QRS) Ритм предсердий чаще ритма желудочков

>АВ-блокада III степени Полная АВ-блокада: частота импульсов предсердий – 75 в мин, частота ритма АВ-блокада III степени Полная АВ-блокада: частота импульсов предсердий – 75 в мин, частота ритма желудочков – 31-32 в мин. В отведении V5 – эпизод блокады «выхода» с пропуском одного желудочкового импульса и паузой 3,8 с.

>Внутрижелудочковые блокады Блокады левой ножки пучка Гиса:  полная блокада левой ножки пучка Гиса Внутрижелудочковые блокады Блокады левой ножки пучка Гиса: полная блокада левой ножки пучка Гиса неполная блокада левой ножки пучка Гиса Блокады правой ножки пучка Гиса полная блокада правой ножки пучка Гиса неполная блокада правой ножки пучка Гиса

>Полная блокада левой ножки пучка Гиса  QRS≥0,12 с  Монофазные расширенные R в Полная блокада левой ножки пучка Гиса QRS≥0,12 с Монофазные расширенные R в V5-6, I, aVL Комплексы rS или QS в V1-2-3, III, aVF Время внутреннего отклонения > 0,06 с в V5-6 Депрессия ST выпуклостью кверху в V5-6, подъем ST вогнутостью книзу в V1-2 Отрицательные неравносторонние Т в V5-6, чрезмерно высокие Т в V1-2 Нередкое отклонение эл.оси сердца влево, вверх и кзади

>Полная блокада левой ножки пучка Гиса V1 V6 0,06 Полная блокада левой ножки пучка Гиса V1 V6 0,06

>Полная блокада ЛНПГ Полная блокада ЛНПГ

>Полная блокада ЛНПГ Полная блокада ЛНПГ

>Полная блокада ЛНПГ Полная блокада ЛНПГ

>Полная блокада ЛНПГ Полная блокада ЛНПГ

>Неполная блокада левой ножки пучка Гиса  QRS- 0,10-0,11 с  Расширенные R в Неполная блокада левой ножки пучка Гиса QRS- 0,10-0,11 с Расширенные R в V5-6, I, aVL (отсутствие Q) Комплексы rS или QS в V1-2-3, III, aVF Время внутреннего отклонения > 0,04 с в V5-6 ST на изолинии или несколько смещен выпуклостью кверху в V5-6, подъем ST на изолинии или несколько над изолинией вогнутостью книзу в V1-2 Сглаженные, реже слабо отрицательные неравносторонние Т в V5-6. Нередкое отклонение эл.оси сердца влево, вверх и кзади

>Передне-верхний левый полублок Передне-верхний левый полублок

>Неполная блокада левой ножки пучка Гиса V1 V6 Неполная блокада левой ножки пучка Гиса V1 V6

>Полная блокада правой ножки пучка Гиса  QRS≥0,12 с  Широкий терминальный расширенные S Полная блокада правой ножки пучка Гиса QRS≥0,12 с Широкий терминальный расширенные S в V5-6, I, aVL Высокий R (комплексы rSR, rsR, RsR, RSR в V1-2 Время внутреннего отклонения ≥ 0,06 с в V1 Депрессия ST выпуклостью кверху в V1-2, подъем ST вогнутостью книзу в V5-6 Отрицательные Т в V1-2 Нередкое отклонение эл.оси сердца вправо

>Полная блокада правой ножки пучка Гиса V1 V6 0,06 Полная блокада правой ножки пучка Гиса V1 V6 0,06

>

>Полная блокада ПНПГ Полная блокада ПНПГ

>Полная блокада ПНПГ Полная блокада ПНПГ

>Неполная блокада правой ножки пучка Гиса  QRS≥0,10-0,11 с  поздний r(R) в V1(2) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса QRS≥0,10-0,11 с поздний r(R) в V1(2) Углубленный и уширенный S в I, aVL, V5-6 V1 V6

>

>Экстрасистолия Экстрасистола -преждевременный (внеочередной) импульс Предэктопический интервал Постэктопический интервал Компенсаторный интервал (компенсаторная пауза) Экстрасистолия Экстрасистола -преждевременный (внеочередной) импульс Предэктопический интервал Постэктопический интервал Компенсаторный интервал (компенсаторная пауза)

>Экстрасистолия Наджелудочковая экстрасистолия Предсердная экстрасистолия Экстрасистолия из АВ-соединения Желудочковая экстрасистолия Классификация Экстрасистолия Наджелудочковая экстрасистолия Предсердная экстрасистолия Экстрасистолия из АВ-соединения Желудочковая экстрасистолия Классификация

>Экстрасистолия Одиночные экстрасистолы Нерегулярные Ритмированные по типу бигеминии, тригеминии, квадригеминии и т.д. Парные экстрасистолы Экстрасистолия Одиночные экстрасистолы Нерегулярные Ритмированные по типу бигеминии, тригеминии, квадригеминии и т.д. Парные экстрасистолы Групповые экстрасистолы Классификация

>Экстрасистолия Ранние экстрасистолы  (интервал сцепления до 1/2 предшествующего RR) Поздние экстрасистолы  (интервал Экстрасистолия Ранние экстрасистолы (интервал сцепления до 1/2 предшествующего RR) Поздние экстрасистолы (интервал сцепления более 1/2 предшествующего RR) Классификация

>Предсердная экстрасистола Предсердная экстрасистола

>Предсердная экстрасистола Компенсаторный интервал Предсердная экстрасистола Компенсаторный интервал

>Признаки предсердной экстрасистолы Преждевременный зубец Р, отличный от зубца Р основного ритма  За Признаки предсердной экстрасистолы Преждевременный зубец Р, отличный от зубца Р основного ритма За зубцом Р следует комплекс QRS, похожий на нормальный синусовый Сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов меньше суммы 2 интервалов RR основного ритма (неполный компенсаторный интервал)

>Предсердные экстрасистолы Предсердные экстрасистолы

>Экстрасистола из АВ-соединения Экстрасистола из АВ-соединения

>Экстрасистола из АВ-соединения Компенсаторный интервал Экстрасистола из АВ-соединения Компенсаторный интервал

>Признаки экстрасистолы  из АВ-соединения Отрицательный зубец Р непосредственно перед комплексом QRS или после Признаки экстрасистолы из АВ-соединения Отрицательный зубец Р непосредственно перед комплексом QRS или после него, может накладываться на комплекс QRS (часто невидим). Комплекс QRS, похожий на нормальный синусовый, иногда с умеренной аберрацией Сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов меньше суммы 2 интервалов RR основного ритма (неполный компенсаторный интервал)

>Экстрасистолы  из АВ-соединения Экстрасистолы из АВ-соединения

>Желудочковая экстрасистола P Желудочковая экстрасистола P

>Желудочковая экстрасистола Компенсаторный интервал Желудочковая экстрасистола Компенсаторный интервал

>Желудочковая экстрасистола Деформированный уширенный комплекс QRS (>0,12 с)  Зубец Р не выявляется, или Желудочковая экстрасистола Деформированный уширенный комплекс QRS (>0,12 с) Зубец Р не выявляется, или расположен в области сегмента ST-T (как правило «положительный» синусового происхождения) Сумма предэкстрасистолического и постэкстрасистолического интервалов равна сумме 2 интервалов RR основного ритма (полный компенсаторный интервал) или 1 интервала RR (вставочная экстрасистола)

>Желудочковые экстрасистолы Желудочковые экстрасистолы

>Желудочковые экстрасистолы Желудочковые экстрасистолы

>Эктопические тахикардии Определение тахикардии: наличие >=3 комплексов,  исходящих из какой-либо зоны миокарда, следующих Эктопические тахикардии Определение тахикардии: наличие >=3 комплексов, исходящих из какой-либо зоны миокарда, следующих друг за другом с частотой от 100-120 до 220-250 в мин

>Классификация По длительности эпизода:  Неустойчивые (нестойкие) < 30 с  Устойчивые (стойкие) ≥ Классификация По длительности эпизода: Неустойчивые (нестойкие) < 30 с Устойчивые (стойкие) ≥ 30 с По характеру: Пароксизмальные (склонные к спонтанному прекращению) Хронические (затяжные либо спонтанно не разрешающиеся) Постоянно-возвратные (залпы чередующиеся с синусовыми комплексами) Эктопические тахикардии

>Эктопические тахикардии Классификация По происхождению:  Наджелудочковые тахикардии  -предсердные тахикардии  -тахикардии из Эктопические тахикардии Классификация По происхождению: Наджелудочковые тахикардии -предсердные тахикардии -тахикардии из АВ-соединения -Атрио-вентрикулярные реципрокные тахикардии Желудочковые тахикардии

>Тахиаритмии Классификация По ведущему механизму образования:  Реципрокные      Тахиаритмии Классификация По ведущему механизму образования: Реципрокные (механизм re-entry) Очаговые (автоматические или триггерные) Сложные

>Признаки наджелудочковой тахикардии Выявляются зубцы Р перед или после каждого комплекса QRS (положительные или Признаки наджелудочковой тахикардии Выявляются зубцы Р перед или после каждого комплекса QRS (положительные или отрицательные) Комплекс QRS, похож на нормальный синусовый Интервалы RR (РР) стабильные

>Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия «Узкие» комплексы QRS (<0,12 с)  Эктопические зубцы Р Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия «Узкие» комплексы QRS (<0,12 с) Эктопические зубцы Р

>Признаки желудочковой тахикардии Комплекс QRS уширен и деформирован, иногда изменчивой формы, не похож на Признаки желудочковой тахикардии Комплекс QRS уширен и деформирован, иногда изменчивой формы, не похож на нормальный синусовый Признаки разобщения деятельности предсердий и желудочков в виде «захваченных комплексов»

>Желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия

>Желудочковая тахикардия Типа «пируэт» -  Torsades de pointes Желудочковая тахикардия Типа «пируэт» - Torsades de pointes

>Фибрилляция (мерцание) предсердий Сверхчастая хаотическая  электрическая активность предсердий Признаки: Отсутствие зубцов Р на Фибрилляция (мерцание) предсердий Сверхчастая хаотическая электрическая активность предсердий Признаки: Отсутствие зубцов Р на ЭКГ Наличие мелких различной формы и амплитуды беспорядочных волн f (фибрилляции предсердий), следующих с частотой 400-800 в минуту Нерегулярные комплексы QRS Часто умеренные колебания амплитуды QRS

>Мерцательная аритмия Нерегулярность  интервалов RR Волны f  (фибрилляция предсердий) Мерцательная аритмия Нерегулярность интервалов RR Волны f (фибрилляция предсердий)