Орындаған : Құралбек Ә Группа: ЖТД-615 -2 к

Орындаған : Құралбек Ә Группа: ЖТД-615 -2 к

Диссеминирлі туберкулез Өкпенің диссеминирлі (лат disseminare — тарап кетуші ) туберкулезі ТМБ-нің қан арқылы, лимфогенді немсме лимфогематогенді жолдармен таралуы салдарынан өкпеде, көбінесе қабынудың проуктивті түрінде өтетін көптеген туберкулезді ошақтардың пайда болуымен қатар, өкпе қабынуы дерттеріне тән әр түрлі клиникалық көріністердің айқындылығына байланысты сипатталады.

кпе туберкулезімен ал аш рет ауыр ан Ө ғ ғ нау астарды ішінде диссеминирлі қ ң туберкулез 5 -12% , ал туберкулезге арсы қ к рес ж ргізетін диспансерде т ратын ү ү ұ ауруларды арасында 12 -15 ң % — а дейін ғ кездеседі. ДТ балалар мен жас спірімдерді сирек ауырады. ДТ егде ө ң ж не те арт адамдарды арасында ә ө қ ң иммунды тапшылы ы бар адамдарда жиі ғ кездеседі.

Классификация Патогенезі бойынша : — біріншілік — екіншілік ТМБ таралу генезі бойынша: — гематогенді (92%) — лимфогенді (7%) — бронхогенді

Классификация Тіндік қабыну реакция типі бойынша: — продуктивті тип — экссудативті тип — аралас тип Клиникалық ағымына байланысты: — жіті -жітілеу — созылмалы (описан Bar и Pierie)

Классификация Ошақтың өлшеміне байланысты: — ұсақ (1 -3 мм) — орта(4 -7 мм) — ірі (8 -12 мм) Үш варианты : 1. жайылған; 2. өкпе зақымдануымен; 3. басқа да ағзалардың зақымдануымен.

Патогенез Патогенетикалық факторлар: Бактериемия (бактериолимфия) Организмнің жалпы резистенттілігінің төмендеуі Қан тамыр қабырғаларының гиперсенсибилизация жағдайы

Патогенез Бактериемия көздері КІЛТ (біріншілік және екіншілік туберкулез кезінде – реактивация) Өкпе тіндеріндегі ошақтар Басқа мүшелердегі инфекция ошақтары (бүйрек, сүйек, перифериялық лимфотүйіндер және т. б)

Гематогенно-диссеминированный туберкулез

Лимфогенные диссеминации

Отличия гематогенной и лимфогенной диссеминаций гематогенный туберкулез лимфогенный

Отличия гематогенной и лимфогенной диссеминаций гематогенный туберкулез лимфогенный

А ымығ Т рлеріү Оша тар морфологиясық Жіті Милиарный Продуктивные, мелкие Острейший ТБ сепсис Казеозно-некротические, мелкие Лобулярная ТБ пневмония Эксудативно-казеозные, крупные Лобулярная казеозная пневмония Казеозно-некротические, крупные Жітілеу Эксудативно-казезные средние и крупные Эксудативно-продуктивные Продуктивные Созыл малы Сочетание продуктивных, эксудативно-продуктивных и некротических разных размеров Продуктвнные Фиброзные изменения

Жіті диссеминирлі туберкулез Форма заболевания, характеризующаяся образованием в легких (в ряде случаев – в легких и других органах) множественных мелких просовидных (1 -3 мм) бугорков. Основные черты Разновидность острого диссеминированного туберкулеза легких (м. б. первичного генеза) Чаще гематогенный Продуктивный характер тканевой реакции Мелкоочаговый (1 -3 мм) Обычно распространенный, двусторонний Постепенное или одномоментное вовлечение других органов и систем Частота милиарного туберкулеза среди больных ДТЛ 3, 8%

Этапы формирования очага 1 этап: — поражение капилляров — повышение проницаемости сосудистой стенки — выход МБТ за пределы сосудистого русла — интерстициальный отек

Этапы формирования очага 2 этап: — формирование специфических очаговых изменений по ходу сосудов в интерстиции Характерные признаки: — формирование очагов 10 -14 дней — клинические изменения появляются раньше, чем формируются очаги специфического воспаления — поражение лимфатических сосудов – сетчатый лимфангоит

Белгілері Ерекшеліктері Патогенез Иммунодефицит фонында ы массивті инфекцияны ғ ң гематогенді таралуы Оша қ морфология сы са , тары т різдес, бір типті, ал ашында Ұ қ ә ғ эксудативті-некротикалы , кейін продуктивті, бірімен қ осылма ан қ ғ Оша қ локализация сы Альвиола абыр алары мен альвиола аралы қ ғ қ ал аларды капиллярларыны со ы жолданда, кпені қ қ ң ң ңғ ө ң жо ар ы арт ы б ліктерінде оюыра ғ ғ қ ө қ қ Таралуы К біне жайыл ан рдіс кпе тініні , бас а да м шелерді ө ғ ү ө ң қ ү ң тотальді за ымдануымен ж реді, сирек серозды қ ү абы шаларда қ қ

Кезе дерің Ша ымдары ғ Продромальді кезе (от3 нед. до 3 ң мес. ) Стертый синдром интоксикации: ыс а уа ытты температура Қ қ қ қ к терілуі, ме зе дік, дене салма ыны ө ң ң ғ ңк терілуі, ме зе дік, дене салма ыны ө ң ң ғ ң т мендеуі ж не т. б. ө әт мендеуі ж не т. б. ө ә Жіті кезе ң ызба 38 -40 гр. , т ра ты, кейін Қ ұ қ гектикалы , лсіздік, адинамия, т ндегі қ ә ү терше дік, дене салма ыны к рт ң ғ ң ү т мендеуі. ө р а ж тел, тынышты та ы ентігу. Құ ғ қ ө қ ғКлиникалы к рінісі қ өКлиникалы к рінісіқ ө

Белгілері К рінісі ө Жалпы жа дайы ғ ауыр Тері жабындылары Цианоз Дене салма ы ғ Кахексия а дейін азуғ кпе перкуссиясы Ө кпелік дыбыс немесе тимпанитӨ Аускультация Шамалы лсіреген немесе ата тыныс. 1/3 ә қ ң жа дайда са к піршікті, субкрепитация, ғ ұ қ ө сырылдар жауырынаралы тарында. қ Брюшная полость Бауыр ж нек кбауыр л аюы м мкін. ә ө ұ ғ үОбъективті м ліметтер әОбъективті м ліметтерә

К рсеткіштер ө згерістер Ө а ыры пенбактер Қ қ қ ия б лу ө Аны талмайды немесе лсіз (посевом в 10%) қ ә анда ы ТМБ Қ ғ Нередко, особенно методом ПЦР ЭТЖ Жо ары ғ Лейкоциттер Шамалы лейкоцитоз, кейін лейкопения ан формуласы Қ Сол а ы ысу, лимфопения, моноцитозғ ғ Анемия М мкін, кейде ай ын ү қ З р анализі ә М мкін лейкоцитурия, микрогематурияү Реакция Манту с 2 ТЕ К бінесе теріс өЛабаторлы зерттеу м ліметтері әЛабаторлы зерттеу м ліметтеріә

Белгілері К рінісі ө Ал аш ы 1 -2 апта ғ қ Патологиялы згерістер бай алмайдық ө қ Бірінші згерістер ө Усиление сосудистого рисунка, диффузное помутнение, нежная сетчатость. Типичная картина «Симптом манной крупы» Мелкие очаги, мономорфные, слабой или средней интенсивности, расположенные по ходу сосудов, несливающиеся друг с другом, с не очень четкими контурами. Легкие поражены тотально с зеркальной симметричностью, более густо в средних и нижних отделах, обязательно захвачены верхушки. Деструкции отсутствуют. Фон – умеренная эмфизема. Возможно отсутствие изменений на Rg на всем протяжении заболевания. Рентгендік зерттеу

Рентгенограмма больного милиарным туберкулезом

Рентгенограмма больного милиарным туберкулезом

Болжамы Қолайлы : Уакытылы және адекватты терапияда-ошақтардың толық сорылуыжәне өкпелік сурет қалпына келуі(сирек) мүмкін. Диффузды пневмосклероз және көптеген ұсақ тығыз ошақтар(жиі) қалыптасады. Қолайсыз : Уактылы ем болмаса, ТМБ тұрақтылығы- үрдістердің жайылуыжәне өлім.

Емі II б режим химиотерапии Парентеральное введение ПТП Дезинтоксикационная терапия (инфузионная, экстракорпоральные методы) Глюкокортикостероидные гормоны Витамины Гепатопротекторы Антиоксиданты

Вариант исхода милиарного туберкулеза легких

Белгілері Ерекшеліктері Бактериоемия Шамалы масивті Иммунодефицит Ай ын емесқ За ымдалатын ан қ қ тамырлар Ішкі б ліктік веналар, кпе артериясыны б лік ө ө ң ө аралы тарма тары қ қ Оша тар қ локализациясы Венула мен артериола айналасында Оша тарды лшемі қ ң ө Орта ж не ірі (5 -10 мм. )ә Оша тарды абыну қ ң қ сипатына байланысты т рлері ү Эксудативті-казеозды ал ашында, біртіндеп ғ продуктивті болады. Жітілеу диссеминирлі туберкулез Особенности патогенеза и патоморфологии гематогенного процесса

Оша тарды қ ң бірігуі Жиі , инфильтрат ж не абыну фокустарыны ә қ ң алыптасуымен қ Деструкция а ғ бейімділік Ай ын , кавернаны тез алыптасуымен. Жиілігі қ ң қ 70 -80% Каверна т рлері ү Штампованные – инфаркт-каверны (без перифокального воспаления вокруг с тонкими стенками) Пневмониогенные – с перифокальным воспалением вокруг Плевра за ымдалуы қ Жиі. С формированием плевральных наложений Бас а м шелер қ ү за ымдалуы қ Сирек емес.

Варианты Особенности Под маской пневмонии, бронхита Фебрильная температура, потливость, слабость, умеренное снижение массы тела, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, иногда кровохарканье Первые симптомы со стороны внеторакальной локализации процесса Осиплость голоса и боли при глотании, тупые боли в поясничной области с одной стороны, боли в области сустава или позвоночника с нарушением их функций и т. п. Признаки поражения плевры Боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании. Признаки гидроторакса Бессимптомное течение Процесс выявляется при профосмотре (редкий вариант)Клиникалы к ріністеріқ ө

Виды обследования Результаты Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное, хорошо переносится синдром интоксикации, масса тела соответствует норме или небольшое снижение Перкуссия Небольшое укорочение преимущественно в верхне-задних отделах грудной клетки Аускультация Дыхание везикулярное, иногда жестковатое, нередко влажные хрипы среднепузырчатые (над полостями распада), иногда – шум трения плевры. Физикальді зерттеу м ліметтеріә

Виды Результаты Микроскопия мокроты на МБТ Бактериовыделение в 70 -80%, преимущественно массивное (ММ+) Клинический анализ крови Умеренное повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, умеренный сдвиг влево, лимфопения, моноцитоз, иногда умеренная анемия Биохимический анализ крови Диспротеинемия: снижение альбуминов, увеличение глобулинов ( α 2 и γ ), повышение фибриногена, церулоплазмина и т. п. Лабораторлы зерттеу м ліметтеріә

Признаки Особенности Распространенность поражения легких Тотальный или ограниченный процесс Преимущественная локализация Верхне-задние кортикальные отделы легких Размеры очагов Мелкие (2 -3 мм), средние и крупные (разной величины) Интенсивность Различная Форма Неправильная Контуры Нечеткие Легочный рисунок Усилен в виде мелкопетлистой сетки Слияние очагов Нередко с образованием фокусов, инфильтратов Полости распадов Определяются часто штампованные или пневмониогенные, иногда симметричные ( «симпом очков» ). Нередко множественные, различной величины. Рентген м ліметтерә

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)

Емі II б режим химиотерапии Парентеральное введение ПТП Дезинтоксикационная терапия (инфузионная, экстракорпоральные методы) Глюкокортикостероидные гормоны Витамины Гепатопротекторы Антиоксиданты При наличии полостей распада — пневмоперитонеум

Болжамы Қолайлы : уақтылы емдегенде-сауығу, диффузды пневмосклероз және көптеген тығыз ошақтар қалыптасуымен; Қолайсыз : фиброзды-кавернозды немесе циррозды туберкулезге ауысу, летальді ағым.

кпені созылмалы диссеминирлі Ө ң туберкулезіні этиологиясы ң : • Диагнозы дер кезінде ны талма анда қ ғ • Жа а диссеминерлі туберкулезді емі ң ң н тижесіз ая тал анда ә қ ғ • ТМБ-сы айтадан гематогенді ж не қ ә лимфогемтоген жол ар ылы тарал анда. қ ғ

СДТ-ді патоморфологиялы ң қ к ріністері ө : Полиморфты оша қ тардан Интерстициалды оша тардан қ Массифты фиброзды учаскелерден ж не ә эмфиземадан т рады. ұ

СДТ-ны клиникалы к ріністері ауруды даму ң қ ө ң сатысына ж не дертті пайда болу мерзіміне ә ң байланысты 2 -ге б лінеді: ө 1. ршімеген-клиникалы к рініссіз Ө қ ө 2. ршіген- улану белгілері Ө : жалпы лсіздік ә к рініссіз теді. ө ө т ра сыз дене ызуыны к терілуі ұ қ қ ң ө Т бетті б зылуы, ары тау ә ң ұ қ К п уа ыт бойы ауыратын адамдарды кпесінде ө қ ң ө тіні атаюы, кпені кернеуі дамы анда ентігу, ол ң қ ө ң ғ физикалы к ш т кенде дейді, а ыры ты ж тел, қ ү ү ү қ қ қ ө тахикардия мазалайды.

Методы Проявления Общий осмотр Общее состояние средней степени тяжести или тяжелое, нередко Status Phtisicus , снижена масса тела, акроцианоз Перкуссия Притупление в верхних отделах Коробочный звук в нижних Аускультация Дыхание жесткое в верхних отделах, ослабленное в нижних. Каверны часто «немые» . При обострении возможны влажные крупно- или среднепузырчатые хрипы. Часто сухие хрипы

Лейкоциттердің саны (12 -14 ). Таяқша ядролвһы нейтрофилдердің саны көбейеді. Лимфопения, моноцитоз ЭТЖ жоғарылайды.

Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)

Признаки Особенности Очаги Полиморфные: различной формы, величины, интенсивности Контуры очагов Четкие и нечеткие Преимущественная локализация Верхне-задне-кортикальные отделы легких Симметричность Относительная или отсутствует Нижние отделы легких Повышенной прозрачности (эмфизема) Корни легких Подтянуты кверху Признаки фиброза Неравномерная сетчатость и грубая тяжистость легочного рисунка, симптомы «плакучей ивы» или «падающего дождя» , участки буллезного вздутия в верхних отделах Средостение Срединное положение, форма «дымовой трубы»

Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)

Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)

Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)

Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)

Емі Режим химиотерапии индивидуализированный (зависит от вида ЛУ МБТ и переносимости ПТП больным) Парентеральное введение ПТП Дезинтоксикационная терапия (инфузионная, экстракорпоральные методы) Препараты для лечения ХЛС: вета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ Антибиотики ШСД Витамины Гепатопротекторы Антиоксиданты При наличии полостей распада – пневмоперитонеум (если нет противопоказаний)

Болжамы Қолайлы : уақтылы емдегенде-сауығу, диффузды пневмосклероз және көптеген тығыз ошақтар қалыптасуымен; Қолайсыз : фиброзды-кавернозды немесе циррозды туберкулезге ауысу, летальді ағым.

1. Жітілеу диссеминирлі туберкулездегі рентгенограммада ы оша тар сипаты: ғ қ а) са , бір типті ұ қ б) ірі, аз интенсивті в) полиморфты г) лшемі р т рлі, біра интенсивтілігі бірдей ө ә ү қ 2. Жіті диссеминирлі туберкулезге т н ә оша тар: қ а) са , бір типті ұ қ б) ірі, аз интенсивті в) полиморфты г) лшемі р т рлі, біра интенсивтілігі бірдей ө ә ү қ Тест с ра тары ұ қс ра тарыұ қ

3. Жітілеу ж не созылмалы диссеминирлі ә туберкулезді рентгенограммасында ы ң ғ айырмашылы : қ а) оша тар локализациясында қ б) оша тар санында қ в) оша тар интенсивтілігінде қ г) оша тар лшемінде қ ө 4. СДТ-ге т н рентген к рініс: ә ө а) кпені жо ар ы ж не орта ы б ліктерінде ө ң ғ ғ ә ңғ ө орналас ан са , бір типті оша тар қ ұ қ қ б) кпені жо ар ы б лігінде орналас ан лшемі р ө ң ғ ғ ө қ ө ә т рлі, біра интенсивтілігі бірдей оша тар ү қ қ в) кпені жо ар ы б лігінде орналас ан лшемі ө ң ғ ғ ө қ ө де, интенсивтілігі де р т рлі оша тар ә ү қ г) кпені орта ы ж не т менгі б лігінде орналас ан ө ң ңғ ә ө ө қ лшемі р т рлі, біра интенсивтілігі бірдей оша тар ө ә ү қ қ

5. Диссеминирлі рдістерді ү ң патогенетикалы факторларына қ жатпайды: а) бактериемия б) жасушалы иммунитет с ндірілуі қ ө в) ан тамыр абыр аларыны ткізгіштігіні қ қ ғ ң ө ң жо арылауы ғ г) туберкулезді созылмалы формаларыны ң ң болуы 6. кпені диссеминирлі туберкулезі нені Ө ң ң за ымдануымен ж реді: қ ү а) к мей ө б) бауыр в) к кбауыр ө г) миокард

7. Жіті диссеминирлі туберкулезге т н оша тар рентгенде к рінеді : ә қ ө а) клиникалы згерістермен атар қ ө қ б) ауруды 7 -10 к ні ң ү в) 1 айдан кейін г) 3 -5 к ні ү 8. СДТ-ге т н клиникалы симптом: ә қ а) ентікпе б) т ра ты субфебрилитет ұ қ в) брадикардия г) тахикардия д) дистанционды сырыл

9. Жіті диссеминирлі туберкулезді ң клиникалы а ымына байланысты қ ғ формалары: а) кпелік, тифоидты ж не менингеальді ө ә б) малая, инфильтративная и туморозная в) диффузды ж не локальді ә г) оша ты ж не инфильтративті қ ә 10. А зада ы ТМБ таралу к здері: ғ ғ ө а) Гон оша тары қ б) лимфа т йіндеріндегі кальцинаттар ү в) м шелер мен ж йелердегі активті туберкулез ү ү г) б рі ә

Жа дайлы есепғ қ Нау ас Н. , 42 жаста, со ы 1, 5 жылда т ра сыз қ ңғ ұ қ температура а(37, 7 -ге дейін) кешке арай, азда ан шырышты ғ қ ғ а ыры пен ж телге, лсіздік, т бетіні т мендеуі, дене салма ыны қ қ қ ө ә ә ң ө ғ ң шамамен 7 кг- а т мендеуіне ша ымданады. Д рігерге ғ ө ғ ә аралма ан. Біртіндеп жа дайы нашарла ан ентікпе қ ғ ғ к шейген, а ыры м лшері к бейген, тама ында ж тын анда ү қ қ қ ө ө ғ ұ ғ к шейетін ауыру сезімі, осиплость голоса. Жергілікті мекен-жайы ү бойынша емхана аралып, ФЛГ-зерттеу ж ргізілді. Флюорограммада қ ү кпені жо ар ы б лігі фиброзды згерістер есбінен кішірейген. Екі ө ң ғ ғ ө ө кпеде де шынан диафрагма а дейін к птеген оша ты ө ұ ғ ө қ к леікелер, лшемі 5 мм-1 см –аз, орта, жо ары интенсивті, о ж не сол ө ө ғ ң ә жа 1 -2 сегментерде са ина т різді к ле келер 3 х4 см – ішкі ж не қ қ ә ө ң ә сырт ы контурлары. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 8 мм. Нау ас қ қ Т Д стационарына госпитализацияланды. Қ

Тапсырмалар: 1. нау ас а клиникалы қ қ қ диагноз ойы ыз қ ң 2. диагнозды негізде із. ң 3. зерттеу жоспарын та айында ыз ғ ң

Жауап: 1. кпені диссеминирлі Ө ң туберкулезі, инфильтрация ж не ыдырау ә фазасы(созылмалы а ым). К мей ғ ө туберкулезі, 2. Ауруды біртіндеп басталуы, кпелік ң ө рдісті к мей за ымдануымен ү ң ө қ бірігуі, диссеминация а т н рентген к рініс ғ ә ө 3. Исследование мокроты на МБТ методами люминесцентной микроскопии, посевов, ПЦР, лор-осмотр.

1. Петренко В. И. Фтизиатрия. Учебник. — Киев. — Медицина, 2008. — 487 с. 2 . Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по Томену. Вопросы и ответы. Второе издание, ВОЗ, 2004 (пер. С англ. ). -387 с. 3. Руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан, Алматы 2008 Момынов, Корякин “Фтизиатрия” 2012 жӘдебиеттер