Организационные и клинические аспекты деятельности акушера-гинеколога в условиях

Организационные и клинические аспекты деятельности акушера-гинеколога в условиях эпидемии гриппа. Асс. кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОНМед. У, главный акушер-гинеколог УЗО ОГА Чуева Т. П.

Регламентирующая база: Закон України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» ст. 27, «Про захист населення від інфекційних хвороб» ст. 1, 12, 13, «Про затвердження Загальнодержавної програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2009 -2015 роки» Постанова Держсанепідслужби від 17. 09. 2012 р. № 27 «Про забезпечення заходів щодо профілактики грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій в епідсезон 2012 – 2013 років» Витяг з протоколу від 26. 09. 2012 р № 74 засідання Кабінету Міністрів України. « Про стан забезпечення закладів охорони здоров’я вакцинами та сироватками з метою запобігання виникненню та розповсюдженню інфекційних захворювань»

Регламентирующая база: Наказ МОЗ України від 16. 09. 2011 р. № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» ,

Регламентирующая база: Наказ МОЗ України від 02. 11. 2009 р. № 795 «Про Порядок взаємодії лікувально-профілакт ичних закладів в умовах підвищеної захворюваност і населення України на гострі респіраторні інфек ції та пандемічний грип, викликаний вірусом (A(H 1 N 1) — (Каліфорнія)) » ; Наказ МОЗ України від 16. 07. 14 № 499 “Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях»

Регламентирующая база: Спільний наказ Державної санепідслужби України та УОЗ ОДА від 02. 10. 2013 р. № 160 адм\465 “Про проведення лікувально-профілактичних та протиепідемічних заходів з грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій в сезон 2013 -2014 рр. в Одеській області»

Отменены приказы наказ Міністерства охорони здоров’я України від 20 травня 2009 року № 189 -Адм «Про затвердження Протоколу діагностики та лікування нового грипу A (H 1/N 1)- Каліфорнія у дорослих»; 2) наказ Міністерства охорони здоров’я України від 12 серпня 2009 року № 590 «Про затвердження методичних рекомендацій «Принципи діагностики та лікування хворих на гострі респіраторні вірусні захворювання»; 3) наказ Міністерства охорони здоров’я України від 10 листопада 2009 року № 814 «Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H 1/N 1 Каліфорнія)»; 4) наказ Міністерства охорони здоров’я України від 11 листопада 2009 року № 813 «Про затвердження Алгоритму надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (А H 1/N 1 Каліфорнія)»; 5) наказ Міністерства охорони здоров’я України від 18 листопада 2009 року № 832 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 20. 05. 2009 № 189 -Адм «Про затвердження Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H 1/N 1 Каліфорнія) у дорослих».

Острые респираторные заболевания — группа заболеваний, вызванных разными возбудителями, которые объединены ввиду общих особенностей эпидемиологии, патогенеза и особенностей клиники.

Актуальность Среди причин временной нетрудоспособности грипп и ОРВИ занимают І место. Даже в межэпидсезонный период 1\6 часть населения Земли болеет гриппом и ОРВИ В Украине ежегодно болеет 10 -14 млн. человек – т. е. 30% всего населения

Термины «грипп и ОРВИ» Некорректно разделять эти термины, т. к. по сути грипп является одним из сотен ОРВИ Корректнее употреблять термин «грипп и другие ОРВИ» ОРВИ могут вызывать более 200 вирусов Наиболее изучены вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, короновирусы, реовирусы, аденовирусы

Типы вирусов 2014 -2015 В Украине в этом сезоне циркулируют вирусы гриппа A/California (H 1 N 1), A/Victoria (H 3 N 2) и B/Massachusetts. тип А H 3/N 2 вызывает наиболее сложные формы заболеваемости у детей и пожилых людей ( Главный инфекционист Минздрава Ольга Голубовская). Грипп А H 1/N 1 проявил свою агрессивность к группам риска среди взрослых – беременным, людям с избыточным весом тела, больным сахарным диабетом и бронхиальной астмой

Этиология и эпидемиология Респираторные вирусы распространены как среди людей, так и среди животных Могут вызывать заболевания у людей – тяжелый острый респираторный синдром (птичий грипп, свиной грипп)

Группы риска, подлежащие обязательной вакцинации: Военнослужащие, строители, работники Госавтоинспекции, работники Министерства внутренних дел, медицинские работники, лица, которые ухаживают за больными гриппом на дому, дети с 6 -месячного возраста, пожилые люди после 60 лет, трудовые коллективы предприятий, организаций, женщины, которые наверняка будут пребывать во время беременности в сезон эпидемии гриппа и беременные ( приказ МЗУ № 595 от 16. 09. 2011 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні» )

Особенности течения гриппа у беременных При зарегистрированных ранее пандемиях гриппа в 1918 и 1957 гг. среди беременных отмечалась более высокая заболеваемость и смертность в сравнении с остальной популяцией женского населения. Из 1350 описанных случаев гриппа у беременных женщин во время пандемии гриппа 1918 г. летальность составила 27%. В Миннесоте во время пандемии гриппа 1957 г. половина умерших женщин репродуктивного возраста были беременными.

Материнская смертность от гриппа (2009 г. ) Грипп у беременных в 2, 5 раза чаще осложняется пневмониями Из числа пациенток с вирус-A(H 1 N 1)-ассоциированными пневмониями 9% находились в состоянии крайней степени тяжести, 11% — в тяжелом. МС в Украине от гриппа составила 44% от общего количества.

Особенности течения гриппа у умерших беременных Средний возраст умерших беременных в период пандемии гриппа 2009 г. составил — 24, 6 года. Длительность заболевания составила 12 суток (от 8 до 16 суток), длительность пребывания в стационаре от 5 до 11 койко-дней, в среднем 8 койко-дней. Во всех случаях обращению за медицинской помощью предшествовало самолечение. Ни одна беременная из умерших не была вакцинирована. Обращает на себя внимание позднее обращение за медицинской помощью и запоздалая госпитализация (более 5 суток от начала заболевания).

Особенности клиники гриппа у умерших беременных В клинической картине на первом плане отмечались явления дыхательной недостаточности, резко выраженный синдром интоксикации. Заболевание у всех пациенток начиналось бурно, с озноба, повышения температуры тела, головной боли (гипертермия до 38– 40 °С с ознобом, рвота, менингеальные явления, возбуждение, судороги, сонливость, спутанное сознание). В дальнейшем нарастали явления дыхательной недостаточности прогрессировала одышка, резко выраженный цианоз слизистых, акроцианоз Всех больных беспокоил сухой кашель, боли за грудиной.

Особенности клиники гриппа у умерших беременных Геморрагический синдром проявлялся как в острой, так и в более поздних стадиях течения болезни, наблюдалось кровохарканье, легочное, носовое кровотечения, геморрагии на коже. Изменения со стороны сердца проявлялись тахикардией, падением артериального давления, вплоть до коллапса, глухостью тонов сердца, аритмией, болями в области сердца. При рентгенографическом исследовании изменения в легких носили однотипный характер в виде усиления сосудистого рисунка, массивных «облаковидных» инфильтратов по всем легочным полям обоих легких, расширения корней легких. Искусственная вентиляция легких проводилась от нескольких часов до четырех суток.

Посмертные исследования Смерть беременных наступала в среднем на 8 сутки от момента госпитализации Сроки гестации у умерших приходились на II и III триместр Во всех случаях морфологически верифицирована вирусно-бактериальная пневмония, (ассоциации Staphylococcus aureus (2/3) и Streptococcus pneumoniae (1/3)) Пневмонии носили гнойно-геморрагический характер При аутопсиях и последующем патоморфологическом исследовании отмечены макро- и микроскопические признаки тяжелейшей полиорганной недостаточности: дыхательной, церебральной, сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, плацентарной. Во всех наблюдениях в легких выявлена морфологическая картина острого респираторного дистресс-синдрома взрослых

Опасны ІІ и ІІІ триместры риск развития тяжелых осложнений гриппа увеличивается пропорционально возрастанию срока беременности шанс заболеть тяжелым гриппом во втором и третьем триместре по сравнению с первым в 9– 10 раз выше, так как в этот период активно происходят основные адаптационные процессы: физиологическая иммуносупрессия, изменения в эндокринной, дыхательной и сердечно-сосудистой системах

Опасные симптомы: Повышение температуры выше 37, 5 С ЧД больше 20 Снижение Sp. O 2 ниже 95% Цианоз Сухой кашель Боли за грудиной

Лечение гриппа у беременных Лишь в случае удовлетворительного состояния беременной, нормальной температуры тела и при отсутствии специфических акушерских жалоб, можно воздержаться от госпитализации В амбулаторных условиях рекомендуется масочный и постельный режимы, проветривание помещения, влажные уборки, поливитамины, рациональное питание ( кисломолочные продукты, свежие фрукты, овощи и зелень ) При отсутствии отеков употребление до 2 л жидкости Полоскание горла р-ром пищевой соды и обработка спрэем хлорофилипта, отварами ромашки, календулы, шалфея Капли в нос, отхаркивающие и муколитические средства на основе корня алтея, термопсиса и других растительных компонентов При повышении температуры, ухудшения общего состояния – срочная госпитализация!!!

Лечение гриппа в условиях стационара При лихорадке у беременной — до приезда врача (ночью — скорой помощи) – парацетамол 0, 5 г (до 4 раз в сутки) Аспирин – противопоказан!!! Тамифлю (озельтамивир) по 150 мг 2 раза в день – 5 дней При пневмониях – антибактериальная терапия (фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин; макролиды: кларитромицин, азитромицин, спиромицин; аминопенициллины с клавулановой кислотой: амокликлав, аугментин; цефоперазон в комбинации с сульбактамом; цефалоспорины ІІІ –ІV поколения в комбинации с макролидами) Карбопинемы (имипинем) – при нозокомиальной пневмонии

Инфузионная терапия в условиях стационара Ограничение инфузионной терапии с поддержанием нулевого водного баланса (рестриктивный тип инфузий) Кортикостероиды назначаются только при гипотензии или надпочечниковой недостаточности Питание должно быть высококалорийным – не менее 2500 ккал\сутки

Начало родовой деятельности Госпитализация – в акушерский стационар, где организовывается палата или родильный зал с интенсивной терапией Тактика определяется совместно акушером-гинекологом и анестезиологом Оперативное родоразрешение – только по акушерским показаниям

Изменения в лабораторных исследованиях крови беременных, которые выжили В гемограммах у беременных тяжелой формой гриппа отмечалась выраженная лейкопения (лейкоциты менее 4, 0 × 10 9 /л) в 80% случаев Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево -20% случаев тромбоцитопения и анемия, увеличение СОЭ Гиперкоагуляционные изменения в 4, 2 раза более вероятно указывали на тяжелую форму гриппа Во всех случаях у больных, «едва не погибших» от гриппа, имел место геморрагический синдром, который проявлялся и в острой, и в более поздних стадиях течения заболевания кровохарканьем, легочными и носовыми кровотечениями, геморрагиями на коже

Легочные и внелегочные осложнения при крайне тяжелом течении гриппа При крайне тяжелом течении пневмонии развивались как легочные, так и внелегочные осложнения. На фоне двустороннего и субтотального поражения легких в 40% случаев развивался острый респираторный дистресс-синдром. Среди внелегочных осложнений у беременных, «едва не умерших» от гриппа, были миокардит — 22, 2%, септический шок — 27, 8%, ДВС-синдром — 16, 7% Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у беременных, «едва не погибших» от гриппа, проявлялись тахикардией, снижением артериального давления, вплоть до коллапса, глухостью тонов сердца, изменениями на электрокардиограмме в виде нарушений процессов реполяризации. Всем беременным, «едва не умершим» от гриппа, потребовалось лечение в отделениях интенсивной терапии. Длительность критического состояния у этих пациенток составила 7 суток.

Случай МС в Одесской области от гриппа (2012) Бер. Т. , 20 лет, взята на учет в женской консультации г. Керчь в 10 недель. В связи с изменениями семейного состояния беременная переехала в Одесскую область. Однократно обратилась в женскую консультацию 22. 10. 12. в сроке 22 -23 недели. Соматически здорова. Шевеления плода ощущала хорошо. Следующая явка назначена на 14. 11. 12. Из обстоятельств случая выяснено, что 08. 11. 2012 в 17. 59 фельдшером приема вызовов отделения скорой и неотложной помощи получен вызов по адресу проживания беременной. Причина вызова «Повышение температуры тела» . В 18. 06 во время осмотра беременная жаловалась на повышение температуры тела до 38 С и недомогание. Состояние средней степени тяжести: t до 38, 6 С, АД 120\80 ЧД -18 в мин, дыхание свободное, гиперемия слизистой зева. Установлен диагноз: ОРВИ. Ринофарингит. Фельдшером даны рекомендации обратиться к районному терапевту и акушеру-гинекологу.

Случай МС в Одесской области от гриппа (2012) 09. 11. 12 в 05. 02 повторно поступил вызов с указанного адреса. Причина вызова та же «Повышение температуры тела» . Состояние средней степени тяжести: t 38 С, АД 120\80, ЧСС 80 в мин, ЧД 20 в 1 мин, дыхание свободное, везикулярное, гиперемия слизистых. Выставлен диагноз: ОРВИ. Ринофарингит. Фельдшером оказана помощь: в\м введен 50% раствор анальгина – 2, 0 и 1% р-р димедрола – 1, 0 мл. Рекомендовано обратиться к районному терапевту и акушеру-гинекологу. 09. 11. 12 в 20. 30 зарегистрирован следующий вызов по той же причине – повышение температуры. Во время осмотра состояние пациентки удовлетворительное при t 38, 5 С, АД 100\60, ЧСС – 86 за 1 мин, ЧД 18 в 1 мин. Слизистые гиперемированы. Дыхание свободное, везикулярное. Выставлен диагноз: ОРВИ. Ринофарингит. Оказана помощь: в\м введен 50% раствор анальгине – 2, 0 и 1% раствор димедрола – 1, 0. Фельдшером предложена госпитализация, от которой беременная отказалась. Письменный отказ отсутствует.

Случай МС в Одесской области от гриппа (2012) 10. 11. 12. в 16. 10 зарегистрирован очередной вызов к беременной по причине «Повышение температуры тела» . При осмотре в 16. 15 состояние средней степени тяжести: температура тела 38, 6 С, АД 110\70 мм. рт. ст. , ЧСС 85 в мин. , ЧД 18 в мин, гиперемия слизистых, дыхание свободное. Диагноз: ОРВИ. Ринофарингит. Фельдшером предложена госпитализация, от которой беременная отказалась, письменного отказа нет. 12. 11. 12. беременная обратилась в ж\к, где осмотрена участковым акушером-гинекологом. При осмотре жалобы на сухой кашель, заложенность носа, повышение t до 39, 6 С, АД 70\40 мм. рт. ст. , ЧСС 110 в мин. Диагноз: Бер. І 25 -26 нед. ОРВИ. Интоксикационный синдром. Беременная направлена на консультацию к врачу терапевту, ответственному за беременных, который установил диагноз: ОРВИ, ринофарингит, интоксиационный синдром, артериальная гипотензия (АД 80\40) Оказана помощь: реосорбилакт – 200 мл в\в с последующей госпитализацией.

Какие ошибки в ведении беременной?

Из комиссионного рассмотрения случая выявлено: В поликлиническом отделении КУ «МЛ» в «Журнале активных патронажей участковых терапевтов» врачом терапевтом в свободной форме 09. 11. 12 и 12. 11. 12 зафиксированы патронажи, которые не проводились. В 13. 00 беременная осмотрена заведующим родильным отделением. Установлен диагноз: Бер. І 25 -26 нед. ОРВИ, тяжелая форма. Пневмония? Оказана помощь: тамифлю 150 мг, преднизолон 80 мг, меронем – 2, 0 в\в

12. 11. 12. в 13. 45 после согласования с зав. ЦЭПАГП ОКБ беременная была госпитализирована в отделение интенсивной терапии ОКБ. Установлен диагноз: ОРВИ. Двухсторонняя внебольничная вирусная (? ) пневмония. ДН ІІІ ст. Отек мозга? Анемия легкой ст. Бер І, 24 -25 нед. Проведены забор анализов для вирусологического обследования. Производилось динамическое наблюдение за состоянием пациентки, мониторинг сатурации О 2, показателей гемодинамики, лабораторных данных. Проводилась кислородная поддержка с помощью маски, противовирусная терапия (тамифлю), минимальная инфузионная терапия (до 200 мл в сутки) Рентгенологически — двусторонняя полисегментарная нижнедолевая пневмония. Назначена антибактериальная терапия (амоксиклав+сумамед) Произведено УЗИ: плод живой, соотв. 23 -24 нед. гестации

13. 11. 12 в 11. 50 у больной появились судороги, были купированы 13. 11. 12 в 13. 45 судороги повторились, сопровождались апноэ. Осмотрена консилиумом. Принято решение о переводе на ИВЛ. Беременная заинтубирована, взята на ИВЛ. Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. Лабораторно: анемия легкой ст. (100 г\л), нормоцитоз (5, 3 г\л) со смещением лейкоцитарной формулы влево (п\я\21%), лимфопения (9%), тромбоцитопения (48), повышение трансаминаз (АЛТ – 136, АСТ – 233) В 15. 05 13. 11. 2012 г. Зарегистрирована асистолия. Проводимая в течение 40 мин. реанимация – без эффекта В 15. 45 констатирована биологическая смерть. Посмертный диагноз: Двусторонняя внебольничная вирусная (? ) пневмония. ДН ІІІ. Отек мозга. Отек легких. Острая легочно-сердечная недостаточность. Анемия легкой степени. Бер. І, 24 -25 нед.

Диагноз патологоанатомический: І а) Легочно-сердечная недостаточность б) Другие вирусные болезни, которые осложняют беременность, роды и послеродовый период. Шифр – О 98. 5 ІІ Бер. І 24 -25 нед. При вирусологическом исследовании методом ПЦР: микстинфекция – вирус герпеса и вирус Эпштейна-Бара.

Замечания по ведению: Недооценка состояния беременной на амбулаторном этапе Госпитализация должна была быть при первом обращении и начинать интенсивную терапию еще 08. 11. 12 Введенные реосорбилакт – 200 мл и преднизолон 80 мг ухудшили состояние легочной ткани и вызвали угнетение и так сниженного иммунитета Беременная не осмотрена инфекционистом В отделение реанимации б-я поступила уже в крайне тяжелом состоянии с неуправляемой гипотензией на фоне полиорганной недостаточности

Замечания по ведению: Нет письменных отказов от госпитализации На догоспитальном этапе не проводилась пульсоксиметрия, не определялась сатурация При совместном осмотре терапевта и акушера-гинеколога выявлена гипотензия, однако врач анестезиолог не вызван на консультацию Не отмечена ЧД Терапевтом при проведении аускультации легких у больной с двусторонней пневмонией отмечено «дыхание везикулярное, хрипов нет»

Вывод: Пусковым моментом явилась инфекция, вызванная вирусом герпеса 4 типа Эпштейна-Бара, которая осложнилась пневмонией (дополнительную роль сыграл герпес 6 типа), энцефалитом (характерно для 6 типа), что привело к судорожному синдрому. Смерть беременной условно предотвратима на первичном догоспитальном этапе при условии своевременной, после первого обращения, госпитализации и оказании адекватной медицинской помощи.

Предупредить смерть! Своевременно начатая противовирусная, комбинированная антибактериальная терапия и адекватная респираторная поддержка согласно «Клиническому протоколу» оказывают высокий терапевтический эффект при лечении беременных с тяжелыми осложненными формами гриппа и предупреждают летальные исходы.

Профилактика: Вакцинация беременных с целью профилактики ОРВИ и гриппа разрешена: В любых сроках беременности В любое время года При любом эпидпороге заболеваемости После совместного осмотра акушера-гинеколога и терапевта В условиях кабинета для вакцинации ж\к, п-ки или стационара

Противопоказания для использования противогриппозных вакцин: — гиперчувствительность к активным веществам и другим вспомогательным компонентам вакцины, куриным яйцам, яичному белку, формальдегиду и гентомицину; — острое инфекционное заболевание. В соответствии с мониторингом в области не зарегистрировано ни одного случая реакций на прививку против гриппа.

Прививочные кабинеты

Вакцинацию могут проводить только медработники (врач, фельдшер, младший специалист с медобразованием), которые прошли специальную подготовку и владеют правилами организации техники проведения прививок и оказания неотложной помощи в случае развития поствакцинальной реакции или осложнения. Медосмотр перед прививкой и получение информированного согласия является обязательным.

Наблюдение за привитым

Вакцины, зарегистрированные на территории Украины ВАКСІГРИП / VAXIGRIP, Франция FLUARIXTM / ФЛЮАРИКСTM, Германия ІНФЛУВАКR (ІNFLUVACR), Нидерланды Эти вакцины содержат обновленный штаммовый состав эпидсезона 2014 —

Будьте здоровы!

Благодарю за внимание!