Опухоли яичников u Опухоли яичников занимают по частоте

Опухоли яичников u Опухоли яичников занимают по частоте 2 -е место среди всех новообразований женских половых органов. Среди них доброкачественные формы составляют 70%, злокачественные 30%.

Кисты яичников u Кисты яичников - это доброкачественные ретенционные образования, характеризующиеся отсутствием эпителиальной выстилки, ретенционные кисты возникают вследствие накопления секрета (retentio-задержка) и растяжения имеющейся в органе полости.

Классификация кист яичников 1. параовариальная киста u 2. воспалительные трубнояичниковые кисты u 3. фолликулярные кисты u 4. киста желтого тела u 5. массивный отек яичника u 6. текалютеиновые кисты. u

Истинные опухоли- кистомы яичников могут развиваться из 4 -х эмбриональных элементов, принимающих участие в формировании яичниковой ткани: целомического эпителия, первичных половых клеток, специализированной стромы яичников, неспецифической мезенхимы.

Фолликулярные кисты яичников. u Фолликулярная киста ретенционное образование в полости кистозно-атрезирующегося фолликула. По мере накопления жидкости фолликулярный эпителий атрофируется. В патогенезе фолликулярной кисты определенную роль играет нарушение деятельности гипофиза.

Фолликулярная киста яичника Клиника: течение может быть бессимптомным или может быть нарушение менструального цикла. При бимануальном исследовании пальпируется округлое подвижное образование размерами с куриное яйцо, с гладкой поверхностью, диаметром 6 -8 см. Опухоль занимает часть яичника, внутренняя поверхность гладкая, содержимое прозрачное. u Возраст больных 16 - 45 лет. u

Фолликулярная киста яичника Макроскопически- однокамерное тонкостенное образование тугоэластической консистенции. u Иногда при этой патологии происходит разрыв кисты - развивается апоплексия яичника, при этом показано хирургичекое лечение – резекция измененного участка яичника. Дополнительные методы исследования: УЗИ, лапароскопия. u Лечение: оральные контрацептивы (ОК) и рассасывающие средства. u

Киста желтого тела u u Составляет 2 -5% всех кист. Клиника: односторонние тазовые боли, может быть задержка месячных или кровотечение. При бимануальном исследовании пальпируется слегка увеличенная размягченная матка, с одной стороны от матки определяется округлое образование, не превышающее 8 см в диаметре. Капсула складчатая, содержимое красновото-желтого цвета. Возраст больных 16 -45 лет. Разрыв кисты сопровождается картиной острого живота, в этом случае лечение хирургическое. При отсутствии симптоматики- выжидательная тактика, антигонадотропные препараты или ОК.

Параовариальная киста Возникает из остатков вольфова канала - мезонефрального протока, который расположен в мезовариуме. Является ретенционным образованием. Частота-8 -16%. Возраст 20 -40 лет. Малигнизируется редко. u Клиника: часто немые образования. При бимануальном исследовании пальпируется опухолевидное образование и яичник. u Лечение: единственная из всех кист яичников лечится хирургически, в том числе и при отсутствии клиники острого живота. u

Гистогенетическая классификация кистом яичников: u u u 1. Эпителиальные опухоли, которые составляют 70% всех истинных новообразований, причем 50% из них злокачественные. К эпителиальным опухолям относятся: серозные (50%), муцинозные ( 15%), эндометроидные (20%). Чаще встречаются в пожилом возрасте. 2. Опухоли стромы полового тяжа, которые относят к факультативному раку. Они реже метастатируют и дают деструктивный рост. Эти опухоли обладают гормональной активностью (гранулезоклеточные-1 -3%, андробластомы ). 3. Липидоклеточные - редко встречаются, чаще злокачественные, секретируют кортикостероиды.

Гистогенетическая классификация кистом яичников: u u u 4. Герминогенные опухоли - кроме зрелой тератомы (дермоидная кистома) всегда злокачественные. Чаще встречаются в детском и юношеском возрасте. Возникают из 3 -х зародышевых листков Дисгерминомы составляют от 1 до 4% герминогенных опухолей. 5. Гонадобластомы. 6. Опухоли мягких тканей. 7. Неклассифицируемые 8. Метастатические. . Последние 4 класса опухолей - разной степени злокачественности.

Дифференциальная диагностика опухолей яичников Доброкачественные Односторонние, с неповрежденной капсулой, подвижные u u Поверхность гладкая u u Асцит отсутствует Опухоль обозрима Брюшина гладкая u u u u u Структура кистозная Внутренняя поверхность гладкая Однотипный внешний вид Кисты содержат волосы, зубы, салоподобное вещество u u u Злокачественные Двусторонние с разрывом капсулы Спаянные с подлежащей тканью Разрастания на поверхности Асцит , нередко геморрагический Участки кровоизлияний, некрозы Брюшинные имплантанты Солидное или полусолидное строение На внутренней. поверхности разрастания (сосочковые )

Опухоли яичников В СНГ среди всех новообразований опухоли яичников составляют 715%. В США отмечено увеличение смертности при этой патологии в 2 раза за последние 30 лет. ; 47 % смертности от рака гениталий составляет смертность от рака яичников( РЯ). Пятилетняя выживаемость составляет всего u 13 %. u

Опухоли яичников u Злокачественность - понятие не только морфологическое, но и клиническое. Злокачественная опухоль характеризуется: u 1) инфильтративным и деструктивным ростом, u 2) метастазированием по лимфо - и кровеносному руслу, u 3) асцитом, u 4) распадом опухоли.

Факторы риска u u u u u 1. Больные с доброкачественными опухолями яичников. 2. Больные с диагнозом миома матки. 3. Больные, длительно лечившиеся по поводу воспалительных заболеваний гениталия. 4. Больные с неопределенными опухолевыми массами в малом тазу. 5. Больные с неясными жалобами и выпотом в плевральной и в брюшной полости. 6. Больные, леченные по поводу злокачественных опухолей другой локализации. 7. Увеличение размеров яичников по сравнению с возрастной нормой при УЗИ. Возраст-41 -60 лет, особенно первые 4 года после менопаузы. у женщин не живущих половой жизнью возрастает в 3. 75 раза. Среди нерожавших риск в 5 раз больше,

Риск снижается: u. У женщин с 3 и более родов в анамнезе u Прием ОК в течение 1 года снижает риск в 2 раза u Не менее 2 -х чашек зеленого чая в день

u u u u u Сочетается с обменно-эндокринными нарушениями и соматической патологией. Нередко заболеванию способствуют колиты, язвенная болезнь, аппендицит, хронический тонзиллит, пороки развития. Гипертоническая болезнь встречается у 32% женщин с РЯ. Сахарный диабет - 21%. Ожирение - 36%. Миома матки - 52%. Эндометриоз - 63%. Гиперпластические процессы эндометрия 60% Хронические воспалительные заболевания наблюдались почти у всех женщин, у которых возник рак яичника. В анамнезе женщин высок процент гинекологических операций. Часто РЯ сочетается с раком молочной железы, карциномой матки. Наличие у близких родственников риск увеличивается в 20 раз. Неблагоприятно влияние работы с асбестом

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ u u Псевдомуцинозная кистома яичника составляет 20% всех кистом и относится к пограничным опухолям яичников. Возраст 4050 лет. Злокачественное перерождение в 7% случаев. Опухоль обычно односторонняя многокамерная, подвижная на ножке, с гладкой капсулой, нередко достигает больших размеров. Цилиоэпителиальная - составляет 25 -30% всех кистом. Чаще развивается в репродуктивном периоде. Сецернирующая цилиоэпителиальная кистома называется также простой серозной кистой. Около 40% женщин с диссеминированными серозными опухолями умирают.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ Первичный солидный рак - 4, 5% опухолей яичников. Выделяют три степени дифференцировки серозного рака яичников. u В высокодифференцированном серозном раке преобладают сосочковые и железистые структуры. u Низкодифференцированный серозный рак отличается солидными участками. Существует промежуточная форма между двумя этими состояниями. Опухоль обычно двусторонняя, асцит. u

Эндометриоидные опухоли. u u u Шоколадные кисты стоят отдельно в классификации. Шоколадные кисты - это кистомы. Увеличение этих кистом происходит за счет накопления крови. Составляют 6 -8 % эпителиальных опухолей яичников. В 1925 году Sampson впервые предположил, что РЯ может развиваться из очагов эндометриоза. Риск озлокачествления эндометриоидных опухолей невелик, но он существует. Как для злокачественных, так и для доброкачественных эндометриоидных опухолей яичника характерны кровоизлияния. Как правило, они могут сопровождаться выраженнейшим спаечным процессом. Страдают, как правило, молодые женщины в возрасте перименопаузы.

ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА. Составляют 5 -8% всех злокачественных опухолей яичника. Гранулезоклеточные : возраст любой, но чаще встречаются в возрасте 40 -45 лет. Представляет собой высокодифференцированную злокачественную опухоль. Размеры ее от нескольких мм до 20 см и более. Чаще всего это одностороняяя, небольшая опухоль солидного строения, имеет на разрезе пестрый вид. Поверхность опухоли гладкая. u Опухоль экскретирует эстрогены, поэтому клиника зависит от возраста. u

Опухоли стромы полового тяжа u u При развитии опухоли у девочек в 75% случаев наблюдается ложное преждевременное половое созревание. В детородном возрасте опухоль проявляется различными нарушениями менструального цикла. Часто наблюдается гиперплазия эндометрия. Больные в постменопаузе обычно обращаются к врачу по поводу кровянистых выделений из половых путей. Секреция эстрогенов значительно повышает риск развития рака тела матки. Его диагностируют у 5% больных с гранулезоклеточной опухолью яичника. У 10% наблюдается асцит, реже может иметь место выпот в плевральную полость. Характерно прогрессирование опухоли через 10 -5 лет. Могут наблюдаться метастазы в легкие, печень, головной мозг.

Опухоли стромы полового тяжа u u u Текаклеточная -2% всех случаев. чаще развивается у женщин старше 50 лет, в 4 -5 % случаев -злокачественная. Ее клинические проявления не отличаются от таковых при гранулезоклеточных опухолях. Андробластома или опухоль клеток Сертоли и Лейдига. Маскулинизирующая опухоль, развивающаяся чаще в возрасте 20 -40 лет. В большинстве случаев представляет собой высокодифференцированные злокачественные опухоли. Андробластомы обычно секретируют андрогены. Вирилизация наблюдается у 70 -85% больных. Характерны олигоменорея, а затем аменорея, уменьшение молочных желез, гирсутизм, появление угрей, залысин. Величина опухоли может быть горошины до головы новорожденного.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ. u Развиваются из первичных половых клеток. Гистологическая классификация u Дисгерминома u Тератома (зрелая и незрелая), которая может быть солидной и кистозной. Зрелые тератомы называют дермоидная киста, тератоид.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ u Дисгерминома: самая частая злокачественная герминогенная опухоль, составляющая 30 -40% злокачественных герминогенных опухолей яичника, 1 -3 % всех злокачественных опухолей яичника и 5 -10% злокачественных опухолей яичников в возрасте до 20 лет.

Дисгерминома u Развивается из дисгенетической гонады, в частности при чистой и смешанной дисгенезии гонад, а также при тестикулярной феминизации. При этом опухоль часто сочетается с гонадобластомой. Часто поражаются оба яичника. Нередко генитальный инфантилизм. Рост быстрый, у 25% больных на момент постановки диагноза опухоль диссеминированная. Основной путь метастазирования – лимфогенный, реже – гематогенный и контактный. Прогноз неблагоприятный. Иногда имеются симптомы кровоизлияния.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ: u Самый рань путь – контактный. Опухолевые клетки слущиваются с поверхности опухоли и прикрепляются к париетальной и висцеральной брюшине. Благодаря дыхательным движениям опухолевые клетки вместе с жидкостью перемещаются по ней. В связи с этим метастазы рака яичников чаще всего локализуются в прямокишечно - маточном углублении, вдоль латеральных каналов, на капсуле печени, в правом поддиафрагмальном пространстве, а также большом сальнике. Лимфогенный путь: Часто наблюдаются метастазы в тазовые (78%), поясничные (42%) лимфоузлы могут поражаться парааортальные лимфоузлы, средостение, грудная клетка, область головы. Гематогенный путь: у 2 -3% наблюдаются метастазы в печени и легких.

Стадии заболевания по Международной классификации акушеров гинекологов. u I-я стадия. Опухоль ограничена яичниками. u 1. А. Опухоль ограничена одним яичником, капсула интактна, u 1. В. Поражены оба яичника, капсула цела, опухолевых клеток в перитонеальной жидкости нет. u 1. С. В асцитической жидкости обнаруживаются опухолевые клетки

Стадии заболевания по Международной классификации акушеров гинекологов. u u II-я стадия. Опухоль ограничена малым тазом. II. А. Опухоль распространяется на матку и на маточные трубы, но сосочковых разрастаний на поверхности опухоли нет, в смывах из брюшной полости атипические клетки не выявляются. II. В. Опухоль распространяется на другие структуры малого таза, но сосочковых разрастаний на поверхности опухоли нет, в смывах из брюшной полости атипические клетки не выявляются. II. С. распространение в пределах малого таза, имеется разрыв капсулы, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости, есть сосочковые разрастания по поверхности опухоли.

Стадии заболевания по Международной классификации акушеров гинекологов. u u u III-я стадия. Имеются метастазы по брюшине за пределами малого таза или метастазы в паховые или забрюшинные лимфатические узлы, большой сальник, по капсуле печени. III. А. Опухоль ограничена малым тазом, есть метастазы по брюшине, в лимфоузлах метастазов нет. III. В. Метастазы по брюшине, диаметром не более 2 см. III. С. Метастазы по брюшине, диаметром более 2 см, метастазы в паховые или забрюшинные лимфатические узлы. IY–я стадия. Отдаленные метастазы за пределами брюшной полости, метастазы в печень, опухолевые клетки в плевральном выпоте.

ДИАГНОСТИКА. u ЖАЛОБЫ: неясные, неопределенные боли, увеличение живота, кровянистые выделения, нарушение функции мочевого пузыря и кишечника, потеря аппетита, похудание, слабость, снижение работоспособности, одышка, повышение температуры. Часто первый признак - острый живот.

ДИАГНОСТИКА. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: злокачественные заболевания среди родственников 1 и 2 степени. u ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОСМОТРА: форма живота, Caput meduzae, перкуссия живота (асцит), пальпация паховых и надключичных лимфоузлов, области пупка. u ДАННЫЕ БИМАНУАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: опухолевые массы в малом тазу, при ректо-вагинальном исследовании - резко болезненные шиповидные разрастания. u

ДИАГНОСТИКА. u ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий анализ крови – ускорение СОЭ и увеличение числа базофилов. Снижение общего белка, диспротеинемия. Повышение концентрации щелочной фосфатазы. Иммуно -ферментный анализ выявляет высокую концентрация Са -125. В последние годы исследуют раковые эритроцитарные антитела, увеличение содержания которых более 10 нг/л подозрительно на наличие злокачественного процесса.

ДИАГНОСТИКА. Пункция заднего свода. Цитологическое исследование перитонеальной и плевральной жидкости ( у 1/3 больных обнаруживают атипические клетки, но у 1/3 больных с 4 стадией рака результат отрицательный). u Рентгенография грудной клетки, желудка и мочевыводящих путей. u Лимфография (для определения стадии распространения процесса). u Колоноскопия или ирригография (функция прямой кишки). Гастроскопия (для выяснения состояния желудка - рак Крукенберга). УЗИ. Компьютерная томография. Лапароскопия u

Лечение u u u ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Объем операций - удаление матки с придатками и большим сальником, тщательная ревизия органов брюшной полости. 5 -летняя выживаемость составляет 6 -15%. Большое значение имеют повторные чревосечения, так называемые "second look"(операции повторного взгляда), которые производятся в следующих ситуациях: - больным в стадии ремиссии после первичного комбинированного лечения, с целью контроля за состоянием ремиссии - после нерадикальных по объему операций, произведенных в других лечебных учреждениях - при подозрении на рецидив после первичного комбинированного лечения - при клинически несомненном рецидиве с целью установления степени распространенности процесса.

Лечение u u u u Основные схемы полихимиотерапии: Цислаптин 75 -100 мг/м 2 - в/в + паклитаксел, 135 – 175 мг/м 2 в/в – 3 нед. Карбоплатин + паклитаксел, 135 – 175 мг/м 2 в/в – 3 – 4 нед. Цисплатин 75 -100 + циклофосфамид 650 -1000 мг/м 2 в/в – 3 нед. Карбоплатин + циклофосфамид 600 мг/м 2 в/в – 4 нед. Цисплатин 50 мг/м 2 в/в +Доксорубицин 50 мг/м 2 в/в + циклофосфамид 500 мг/м 2 в/в – 3 -4 нед. Альтрезамин 150 мг/м 2 внутрь с 1 по 14 сутки + циклофосфамид 500 мг/м 2 в/в в 1 и 8 сутки + Доксорубицин 20 мг/м 2 в/в в 1 и 8 сутки + Цисплатин 50 мг/м 2 в/в в 1 сутки. Побочное действие - нефротоксичность (цисплатина), кардиотоксичность (адриамицин, 5 фторурацил), подавление гемопоэза, иммунитета.

Лечение u ГОРМОНОТЕРАПИЯ эстрогенотерапия, андрогены, прогестинотерапия в сочетании с химиотерапией. Эффективна в возрастной группе до 55 лет с менопаузой не более 6 лет, чаще при гормонально-активных опухолях яичников.

Лечение ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ в последние годы используется реже, так как u малоэффективна. Используют гаммалучи, Cu-60, AU-198, P-32. u Противопоказания к лучевой терапии: u - общее тяжелое состояние u - большой объем опухолевых масс u - лейкопения (менее 3, 0 х 10 /л) u - мощный жировой слой u - асцит u - высокодифференцированный характер опухоли. u