Опухоли верхних дыхательных путей и уха Экзаменационные

Опухоли верхних дыхательных путей и уха

Экзаменационные вопросы • • • Злокачественные новообразования придаточных пазух носа. Юношеская ангиофиброма носоглотки. Рак небной миндалины. Ранняя диагностика рака гортани. Папилломы гортани у детей.

Опухоли ВДП и уха • • Злокачественными опухолями занимаются онкологи – в отделении «опухоли головы и шеи» Доброкачественными образованиями – ЛОР -врачи Первичная диагностика - необходимо знать симптомы, методы диагностики и принципы лечения. Ранняя диагностика это основное направление оказании медицинской помощи.

Частота поражения различных отделов ВДП и уха злокачественными опухолями • У взрослых: – – гортань - 67%, глотка - 18%, нос и околоносовые пазухи - 14%, ухо - 1% наблюдений. У • У детей: – – опухоли носа и околоносовых - 35%, носоглотки - 30%, ротоглотки - 19%, среднего уха - 16%, • рак гортани у детей встречается очень редко

Опухоли слизистых оболочек • • • Плоскоклеточный рак ВДПП составляет около 6% всех вновь выявленных случаев рака у мужчин и 2% у женщин. Мужчины болеют намного чаще. Существует географическая и расовая зависимость.

Опухоли слизистых оболочек (факторы риска) • • Солнечный свет - рак губы и кожи Курение - в табаке множество канцерогенов. Риск заболевания определяется сочетанием степени контакта с канцерогеном и наследственной восприимчивостью тканей. – • • • В азиатских странах, где принято жевание табака, наивысшая в мире заболеваемость раком полости рта и глотки, Рак губы связан с курением трубки. Курение сигарет чаще вызывает рак языка, глотки, гортани, пищевода и легких. Алкоголь сам по себе не является канцерогеном, но обладает синергизмом с табаком. Профессиональные факторы. Контакт с никелем или с древесиной повышает риск рака околоносовых синусов. Вирус Epstein-Barr Virus (EBV) – предположительно вызывает рак носоглотки. Генетические факторы – некоторые семьи обладают повышенной склонностью к раковым заболеваниям, но механизм пока не установлен. Плохая гигиена полости рта – рак языка, дна полости рта и слизистой альвеолярного отростка

Рак головы и шеи (гистология) • Более 90% - плоскоклеточный рак • Аденокарцинома и другие - редко • Эпителиальные карциномы головы и шеи имеют тенденцию – к врастанию в окружающие ткани – к метастазам в региональные лимфоузлы

Рак головы и шеи (симптоматика) • Зависит от локализации и степени распространенности опухоли. • Общими симптомами для всех опухолей верхних дыхательных путей являются следующие: – – – – – Кровотечение Неприятный запах изо рта Боль при глотании Боль в ухе, локальная или отраженная Тризм Заложенность носа, особенно односторонняя Стекание слизи по задней стенке глотки (postnasal drip) Носовой оттенок голоса Охриплость Парезы черепномозговых нервов

Рак головы и шеи (диагностика) • В большинстве случаев рак области головы и шеи излечим при раннем выявлении. Однако, очень часто опухоль диагностируется в довольно запущенном состоянии. • Сбор анамнеза. Выяснять профессиональные вредности, тип курения, наследственность • Осмотр. Внимательно осматривать и пальпировать полость рта, корень языка и небо. Стандартный ЛОР осмотр, включая назофарингоскопию и ларингоскопию. Фиброриноларингоскопия. • Дополнительные методы. Общий анализ крови с лейкограммой, анализ мочи. Рентгенограмма грудной клетки для выявления метастазов.

Рак головы и шеи (диагностика) • Биопсия - при наличии подозрительных участков. • При поверхностной локализации - биопсия • При глубоких образованиях – аспирация иглой с большим диаметром с последующим цитологическим исследованием. • Биопсия с разрезом нарушает целостность капсулы и потенциально может способствовать распространению опухоли. • Эксцизионная биопсия – полное иссечение подозрительной массы. При раке ВДП показана редко.

Рак гортани • Заболевание, поражающее преимущественно мужчин в возрасте 40 -60 лет, т. е. в период их максимальных творческих возможностей • В структуре всех злокачественных опухолей занимает 5 место, а среди опухолей головы и шеи – 1 • При лечении рака гортани на первых стадиях удается добиться выздоровления применением лучевого воздействия • При запущенных III и IV стадиях требуется комбинированных метод лечения с облучением на первом этапе и последующим хирургическим вмешательством

Рак гортани • Взрослые: – гортань - 67% от всех злокачественных образований ЛОР органов. – у стоит на четвертом месте по частоте поражения вообще, уступая по заболеваемости раку желудка, легких и пищевода. – у женщин рак гортани стоит на одном из последних мест среди прочих раковых заболеваний.

Рак гортани • Более 75% больных раком гортани поступают на лечение в III и IY стадии заболевания. • Отсюда следует вывод о необходимости всячески совершенствовать службу ранней диагностики злокачественных опухолей.

4 стадии рака гортани • 1 стадия - опухоль занимает ограниченный участок одного этажа гортани. • 2 стадия - опухоль располагается – – в пределах одного этажа только на слизистой оболочке и в подслизистом слое не распространяется на подлежащие ткани отсутствует ограничение подвижности этого отдела гортани • 3 стадия - опухоль распространяется за пределы одного этажа, включая преднадгортанниковое пространство, или вглубь него. – При этой стадии всегда ограничена подвижность соответствующей половины гортани, имеются регионарные метастазы. • 4 стадия - опухоль переходит на окружающие ткани и органы: глотку, корень языка, щитовидную железу, трахею. – Если имеются несмещаемые двухсторонние регионарные или отдаленные метастазы, независимо от размеров первичной опухоли всегда диагностируется 4 стадия рака гортани.

Рак гортани • Клиническая картина начальных стадий рака гортани зависит от локализации опухоли • Следует помнить, что патогномоничных жалоб для рака гортани (как и вообще для рака любой локализации) нет • Больные предъявляют самые обычные жалобы, встречающиеся и при других заболеваниях гортани.

Рак гортани • • Заболевание обычно начинается с охриплости, к которой со временем присоединяется затруднение дыхания, а в отдельных случаях и болевые ощущения приеме пищи Появляется и усиливается кашель с выделением большого количества мокроты, иногда с примесью крови, отмечается гнилостных запах изо рта Нередко первым симптомом заболевания является увеличение шейных лимфатических узлов с одной или с обеих сторон Классифицируется по системе TNM

Рак гортани • 1. Лучевая терапия. – При 1 и 2 стадии гортани лечение чаще начинают с лучевого метода. – Как правило используют дистанционную гамматерапию. – Если после первой дозы облучения отмечается значительный регресс опухоли, дают полную дозу, если опухоль сокращается меньше, чем на половину, - лучевую терапию прерывают и прибегают к хирургическому вмешательству. – При назначении лучевой терапии следует учитывать, что рак среднего этажа гортани наиболее радиочувствителен, рак преддверия - менее, а рак нижнего этажа - радиорезистентен.

Рак гортани • 2. Хирургическое лечение. Существует большое количество хирургических вмешательств по поводу рака гортани: – а. эндоларингеальное удаление опухоли - возможно в начальных стадиях рака среднего этажа гортани; – б. удаление наружным доступом при тиреотомии или ларингофиссуре - такая операция может называться хордэктомией и выполняется при 2 стадии рака среднего этажа; – в. резекция гортани - она может быть горизонтальной, боковой, переднебоковой; – г. ларингэктомия или экстирпация гортани - это полное удаление гортани. Операция выполняется, если невозможно произвести тот или иной вариант резекции гортани; – д. расширенная ларингэктомия - при ней удаляется гортань вместе с под язычной костью, корнем языка, частью боковой стенки гортаноглотки.

Рак гортани • 3. Комбинированный метод представляет собой сочетание хирургического и лучевого. При этом возможны варианты: • 4. Химиотерапия обычно используется в качестве дополнения к основному методу лечения - лучевому или хирургическому. – Иногда в запущенных случаях, при невозможности выполнить операцию и предпринять облучение, химиотерапию применяют как основной метод.

Рак гортани • Результаты лечения рака гортани оценивают по 5 летней выживаемости. • Наиболее эффективным является комбинированное лечение, причем в варианте - операция с последующим обучением. • При таком лечение 5 лет и более жили 71 -75% больных со второй стадией рака гортани, • 60 -73% с третьей стадией и 25 -35% больных с четвертой стадией рака гортани. • При первой стадии рака гортани одна лучевая терапия приводит к клиническому излечению в 8090% наблюдений.

Принципы ранней диагностики рака гортани • • • Онкологическая настороженность врачей (не только оториноларингологов, но и терапевтов, педиатров, и др. ), поскольку жалоб, патогномоничных для рака гортани, нет. Систематическое проведение профилактических осмотров лиц, имеющих по роду работы контакт с проф. вредностями (продукты нефтехимии, каменноугольная пыль, ядохимикаты и др. ), с последующим диспансерным наблюдением за пациентами, у которых выявлены хронический гипертрофический ларингит, монохордит (специфический - туберкулезный, сифилитический или неспецифический - вазомоторный, травматический), папилломы гортани. Обязательный осмотр гортани всем больным, обращающимся на прием к оториноларингологу в поликлинику, независимо от предъявляемых жалоб. Детальное и тщательное обследование больных с жалобами на охриплость голоса и дискомфортные ощущения в гортаноглотке: наружный осмотр шеи, пальпация регионарных лимфатических узлов, непрямая ларингоскопия с осмотром всех отделов, анатомических элементов гортани. Использование в диагностике дополнительных методов: микроларингоскопии, электронной ларингостробоскопии, рентгенографии и томографии.

Опухоли миндалин • Миндалины могут поражаться и такими новообразованиями, как плоскоклеточный рак, аденокарцинома, малигнизирующаяся папиллома, меланобластома, • Однако эти опухоли обычно возникают на соседних с миндалинами участках глотки и лишь при дальнейшем развитии вторично поражаются сами миндалины. • Радиочувствительные опухоли исходят из тканей, входящих в состав тонзиллярных образований.

Опухоли миндалин • Клиническими признаками радиочувствительных опухолей являются: – 1) быстрый инфильтрирующий рост; – 2) раннее метастазирование в регионарные л/узлы, причем метастазы, как правило, увеличиваются в размерах быстрее, чем первичная опухоль; – 3) чрезвычайно высокая наклонность к генерализации, выражающаяся во множественном метастазировании в отдаленные органы.

Опухоли миндалин • Радиочувствительные опухоли чаще всего развиваются из небных миндалин, реже из глоточной, трубных и язычной миндалин. – Вначале отмечается увеличение одной из миндалин. При локализации опухоли в области небной миндалины это обычно не беспокоит больного, реже вызывает ощущение инородного тела в горле. В отличие от вульгарной гипертрофии поражение всегда одностороннее. – При опухоли глоточной миндалины отмечается нарастающее затруднение носового дыхания, трубной поражение слуха на пораженной стороне. На ощупь увеличенная миндалина имеет плотноэластическую консистенцию. В дальнейшем, продолжая увеличиваться, опухоль распространяется на примыкающие к миндалине участки, нередко изъязвляется, что сопровождается болью.

Опухоли миндалин • Первичный очаг опухоли может распространяться за пределы глотки - на десны, корень языка, окружающие костные образования, а при поражении носоглотки - в полость носа. При таком распространении жевание и глотание затруднены, распад опухоли сопровождается резким неприятным запахом изо рта. • Изъязвившаяся тонзиллярная опухоль нередко ошибочно трактуется как язвено-пленчатая ангина Сиановского-Плаута. Венсана. – Дифф. диагноз между двумя этими заболеваниями должен базироваться на сопоставлении их клинической картины и данных биопсии. – Данные бактериологического исследования налета или отделяемого язвы не имеют решающего значения, так как симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта может обнаруживаться при изъязвлении различного происхождения.

Опухоли миндалин • В настоящее время основным методом лечения радиочувствительных опухолей миндалин является лучевая терапия - дистанционная гамма-терапия. • При первой стадии опухоли небной миндалины показано комбинированное лечение (хирургическое и лучевое). • Рецидивы тонзиллярных опухолей часто возникают не в месте первичного очага, а в области регионарных и других л/узлов, в отдаленных очагах. • Наиболее часто в глотке встречаются эпителиальные опухоли т. е. рак. • Развиваются все эти новообразования чаще всего в носоглотке - 53%, реже - в глотке - 30%, еще реже - в гортаноглотке - 17% наблюдений.

Доброкачественные опухоли верхних дыхательных путей и уха • Отличаются многообразием по своему строению, поскольку могут развиваться из всех тканей образующих эти органы. • Здесь встречаются опухоли из эпителия, мышечной, костной, хрящевой, нервной ткани и т. д. Кроме того, могут быть опухоли смешанного гистогенеза и неклассифицируемые. • Самыми частыми доброкачественными опухолями носа, глотки, гортани и уха являются папилломы, гемангиомы и фибромы. • В околоносовых пазухах, которые поражаются доброкачественными опухолями значительно реже, чем полость носа, чаще всего обнаруживается остеома. Ее преимущественная локализация - лобная пазуха, реже - пазухи решетчатой кости. • В верхнечелюстной пазухе обычно наблюдаются доброкачественные одонтогенные опухоли - цементомы, адамантиномы и др.

Ангиофиброма носоглотки • Доброкачественная опухоль • 0, 5 % опухолей головы и шеи • Встречается преимущественно у мальчиков и юношей в возрасте от 8 до 25 лет (средний возраст 15 лет) • Внутричерепное распространение 1020% • Рецидивы до 50%

Ангиофиброма носоглотки • Происходит из соединительной ткани – свода носоглотки, чаще всего носоглоточного кармана рядом с основно-небным отверстием, – реже передней стенки клиновидной пазухи

Ангиофиброма носоглотки • Фиброма носоглотки - самая частая опухоль этой локализации. • Ее называют также ювенильной ангиофибромой и фибромой основания черепа. • Встречается опухоль у мальчиков и у юношей, располагается в своде носоглотки, часто проникает в полость носа через хоаны. • Эта опухоль обладает экспансивным ростом, вызывает вследствие сдавления атрофию костных стенок и может врастать в полость черепа. • Растет фиброма носоглотки быстро и нередко рецидивирует даже после кажущегося радикального удаления. • Оба эти обстоятельства с полным основанием отнести юношескую ангиофиброму к пограничным опухолям. • Кровоснабжение из верхнечелюстной артерии – иногда также из внутренней сонной

Ангиофиброма носоглотки • Клиническая картина ангиофибромы носоглотки достаточно характерно: • нарастающее затруднение, а затем невозможность носового дыхания через одну половину носа (со временем через обе), заложенность уха • пол/возраст – молодой мужчина/подросток • рецидивирующее носовое кровотечение, головная боль. – При задней риноскопии • определяется опухолевидное образование в носоглотке или на боковой стенке носа • бледная, багряная, красно-серая, багрово-синюшного или ярко красная опухоль на широком основании, • при пальпации можно обнаружить, что опухоль плотная, сжимаемая и бугристая – В виду поверхностного расположения кровеносных сосудов пальцевое исследование нередко сопровождается кровотечением

Ангиофиброма носоглотки • Хирургия – Золотой стандарт • Лучевая терапия – неоперабильные опухоли – затрагивающие жизненно важные образования • Химиотерапия – Рост опухоли после удаления и лучевого лечения • Гормональная терапия – Эстрогены и антиандрогены обычно уменьшают размер опухоли и васкуляризацию

Ангиофиброма носоглотки • Лечение при юношеских фибромах хирургическое. – Удаление фибромы довольно сложная операция из-за особенностей локализации (основание черепа) и возможности опасного для жизни кровотечения – Существует несколько способов операций при фиброме носоглотки • • • эндоскопический трансназальный транснебный по Денкеру лицевая транслокация средняя максллэктомия – Предоперационная подготовка • перевязка наружных сонных артерий • селективная эндоваскулярная эмболизация артериальных сосудов за 24 -72 часа до вмешательства

Эндоскопический чрезносовой • Резекция средней носовой раковины

Эндоскопический чрезносовой • Вскрытие средних ячеек решетчатой кости • Резекция задних отделов медиальной стенки верхнечелюстной пазухи

Эндоскопический чрезносовой • Лигирование основно-небной артерии • Резекция опухоли

Чрезнебный • Рассечение мягкого неба

Чрезнебный • Резекция твердого неба

Чрезнебный • Резецирована небная кость

По Денкеру • Передняя антростомия • Резекция боковой стенки полости носа

Максиллэктомия • Верхнечелюстная остеотомия • Сагиттальная остеотомия

Максиллэктомия