Скачать презентацию ОПП ARF Acute Renal Failure Скачать презентацию ОПП ARF Acute Renal Failure

ОПП на базе KDIGO.pptx

  • Количество слайдов: 112

ОПП • ARF • Acute Renal Failure • ОПН • Острая Почечная Недостаточность • ОПП • ARF • Acute Renal Failure • ОПН • Острая Почечная Недостаточность • CKD • Chronic Kidney Disease • ХБП • Хроническая Болезнь Почек • AKI • Acute Kidney Injury • ОПП • Острое Повреждение Почек • • или Острое Почечное Повреждение ? ? ?

KDIGO Клинические практические рекомендации по Острому Почечному Повреждению www. kdigo. org KDIGO Клинические практические рекомендации по Острому Почечному Повреждению www. kdigo. org

ОПН в крупном городском стационаре Сучков В. Н. Санкт-Петербург, Городская Мариинская больница ОПН в крупном городском стационаре Сучков В. Н. Санкт-Петербург, Городская Мариинская больница

Междисциплинарный подход Эксперты по : • Нефрологии – взрослой и детской • Интенсивной терапии Междисциплинарный подход Эксперты по : • Нефрологии – взрослой и детской • Интенсивной терапии • Радиологии • Кардиологии • Инфекционным болезням • Эпидемиологии Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Хир. реанимация Терапевтич. реанимация НХО реанимация Кардио. реанимация Травм. реанимация Другие стационары Профильные отделения Хир. реанимация Терапевтич. реанимация НХО реанимация Кардио. реанимация Травм. реанимация Другие стационары Профильные отделения

Основные темы рекомендаций • Определение ОПП • Предотвращение и лечение ОПП • Контраст-индуцированное ОПП Основные темы рекомендаций • Определение ОПП • Предотвращение и лечение ОПП • Контраст-индуцированное ОПП • Диализ в лечении ОПП Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Основные темы рекомендаций • Определение ОПП • Предотвращение и лечение ОПП • Контраст-индуцированное ОПП Основные темы рекомендаций • Определение ОПП • Предотвращение и лечение ОПП • Контраст-индуцированное ОПП • Диализ в лечении ОПП Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Глава 2. 1: Определение и классификация ОПП Разработаны и подтверждены два схожих определения, основанных Глава 2. 1: Определение и классификация ОПП Разработаны и подтверждены два схожих определения, основанных на уровне креатинина и диурезе (RIFLE and AKIN). Требуется единое определение для целей клинической практики, исследований и организации здравоохранения. Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Критерии ОПП RIFLE Увеличение Cr сыв. в 2 раза или снижение СКФ > 50% Критерии ОПП RIFLE Увеличение Cr сыв. в 2 раза или снижение СКФ > 50% Injury - Повреждение Failure – Недостаточность Увеличение Cr сыв. в 3 раза или снижение СКФ > 75% или Cr сыв. 0, 35 ммоль/л (Острое увеличение 0, 044 ммоль/л) Loss Утрата (функции) Диурез < 0, 5 мл/кг/час x 6 часов Высокая чувствитель Диурез < 0, 5 мл/кг/час ность x 12 часов Диурез < 0, 3 мл/кг/час x 12 часов или анурия x 12 часов Персистирующая ОПН = полная утрата функции почек > 4 недель ESRD – Терминальная стадия Kidney ХПН (> 3 месяцев) ХПН Disease: Improving Global Outcomes ria Risk Риск Увеличение Cr сыв. в 1, 5 раза или снижение СКФ > 25% Критерий диуреза Oligu Критерий СКФ Высокая специфичность Bellomo R et al. Crit Care 2004, 8: R 204 -12 www. ADQI. net WWW. KDIGO. ORG

RIFLE подтверждены на >200, 000 пациентах • Исследования в госпиталях и ОРИТ – Недавние RIFLE подтверждены на >200, 000 пациентах • Исследования в госпиталях и ОРИТ – Недавние исследования • 120 123 пациентов в 57 ОРИТ Австралии (Bagshaw et al) – У 36, 1% развилось ОПП – Больничная летальность: R: 17. 9%, I: 27. 7%, F: 33. 2% • 41 972 пациентов в 22 ОРИТ в Европе (Ostermann et al. ) – У 35. 8% развилось ОПП – Больничная летальность: R: 20. 9%, I: 45. 6%, F: 56. 8% • Популяционные исследования – Северная Шотландия (население 523 390) (Ali et al. ) • Частота ОПП 2147 на млн (16% ХБП) • Для сравнения: частота ОИМ в США примерно 2667 на млн Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

RIFLE критерии и смертность при ОПН Ricci et al, Kidney Int Advanced Access Dec RIFLE критерии и смертность при ОПН Ricci et al, Kidney Int Advanced Access Dec 2007

Модификация RIFLE, предложенная AKIN R (I) I (II) F Увеличение Cr сыв в 1, Модификация RIFLE, предложенная AKIN R (I) I (II) F Увеличение Cr сыв в 1, 5 раза ИЛИ > на 26 мкмоль/л диурез < 0, 5 мл/кг/час x 6 часов Увеличение Cr сыв в 2 раза диурез < 0, 5 мл/кг/час x 12 часов Увеличение Cr сыв в 3 раза (III)или Cr 0, 35 ммоль/л (Быстрый подъем 0, 044 ммоль/л) диурез < 0, 5 мл/кг/час x 24 часа Увеличение Анурия x 12 часов должно Старт ЗПТ произойти за 48 часов Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Модификация AKIN (ПСПГМУ, 2008) Модификация AKIN (ПСПГМУ, 2008)

Ограничения по критериям креатинин диурез Ограничения по критериям креатинин диурез

Глава 2. 1: Определение и классификация ОПП • 2. 1. 1: ОПП определяется как: Глава 2. 1: Определение и классификация ОПП • 2. 1. 1: ОПП определяется как: (нет степени) – Повышение Cr сыв. на ≥ 0, 3 мг/дл (≥ 26. 5 мкмоль/л) в течение 48 часов; или – Повышение Cr сыв. ≥ 1, 5 раз по сравнению с исходным уровнем (если он известен, или предполагается, что повышение произошло в течение предшествующих 7 дней); или – Объем мочи < 0, 5 мл/кг/час за 6 часов. Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 2. 1: Определение и классификация ОПП • 2. 1. 3: Причина ОПП должна Глава 2. 1: Определение и классификация ОПП • 2. 1. 3: Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно (нет степени) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Схема ОПП Норма Осложнения Стадии по Cr и диурезу СКФ Норма Риск Повреждение Сниж. Схема ОПП Норма Осложнения Стадии по Cr и диурезу СКФ Норма Риск Повреждение Сниж. СКФ Почечная недостаточ- Смерть ность Повреждение Предвестники Промеж. Стадии ОПП Исходы Маркеры NGAL KIM 1 IL 18 Adapted from Mehta RL, et al. Crit Care 2007; 11: R 31 Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Глава 2. 2 Оценка риска • 2. 2. 1: Мы рекомендуем разделять пациентов на Глава 2. 2 Оценка риска • 2. 2. 1: Мы рекомендуем разделять пациентов на группы в соответствии со степенью риска развития ОПП в зависимости от предрасполагающих факторов и воздействий, которым они подвергаются. (1 B) Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Глава 2. 2 Оценка риска • 2. 2. 2: Ведение больных должно осуществляться в Глава 2. 2 Оценка риска • 2. 2. 2: Ведение больных должно осуществляться в зависимости от предрасполагающих факторов и воздействий, которым они подвергаются, для снижения риска развития ОПП (см. соответствующие разделы). (нет степени) • 2. 2. 3: Следует тщательно мониторировать пациентов с риском развития ОПП, контролируя Cr сыворотки и измеряя объем мочи. (нет степени). Частоту и продолжительность мониторинга следует определять индивидуально в зависимости от степени риска и конкретной клинической ситуации. (нет степени) Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Концептуальная схема для оценки риска Осложнения ОПП Норма Смерть СКФ Демография Пол Коморбидность Медикаменты Концептуальная схема для оценки риска Осложнения ОПП Норма Смерть СКФ Демография Пол Коморбидность Медикаменты ПН Подверженность ХБП Повреждение Выздововление Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Стадии ОПП Высокий риск 1 2 3 Отменить по возможности все нефротоксичные препараты Обеспечить Стадии ОПП Высокий риск 1 2 3 Отменить по возможности все нефротоксичные препараты Обеспечить достаточный водный баланс и перфузионное давление Рассмотреть необходимость кардиоминиторирования Динамика креатинина и диуреза Избегать гипергликемии Рассмотреть альтернативные рентгеноконтрастным процедуры Неинвазивная диагностика Рассмотреть необходимость инвазивной диагностики Изменить дозировки лекарств Рассмотреть необходимость ЗПТ Рассмотреть необходимость ОРИТ Избегать подключичных катетеров Kidney Disease: Improving Global Outcomes Type the Presentation Title here – Type the Presentation Subtitle here WWW. KDIGO. ORG

Глава 2. 3: Обследование и общее ведение пациентов с ОПП и риском его развития Глава 2. 3: Обследование и общее ведение пациентов с ОПП и риском его развития • 2. 3. 4: Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев на предмет оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода острого почечного повреждения или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП. (нет степени) – Если у больного имеется ХБП, то его лечение должно осуществляться в соответствии с Практическими Рекомендациями KDOQI по ведению ХБП (Рекомендации 7 -15). (нет степени) – • Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития хронической болезни почек, и его следует вести в соответствии с практическими Рекомендациями KDOQI (Рекомендация 3 для пациентов с риском развития ХБП). (нет степени) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Патогенез острого канальцевого некроза Ишемия Нефротоксин Вазоконстрикция Ренин–ангиотензин Эндотелин ↓ NO ↓ПГ I 2 Патогенез острого канальцевого некроза Ишемия Нефротоксин Вазоконстрикция Ренин–ангиотензин Эндотелин ↓ NO ↓ПГ I 2 Повреждение канальцев (проксимальные канальца и нисходящая петля Генле) й Обструкция слепками поврежден ного эпителия ↑внутриканальце вого давления Прямое действие на клубочковую фильтрацию й ↓ СКФ й Обратный ток воды в канальцах Интерстициаль ное воспаление ↓ потока жидкости в канальцах олигурия

Патофизиология ОПН Vaidya et al, Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2008, 48: 17. 1– 17. Патофизиология ОПН Vaidya et al, Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2008, 48: 17. 1– 17. 31(epub)

Новые биомаркеры для ранней диагностики острого почечного повреждения • • • NGAL (желатиназа-ассоциированный комплекс Новые биомаркеры для ранней диагностики острого почечного повреждения • • • NGAL (желатиназа-ассоциированный комплекс – липокаин-2 нейтрофилов, сидерокалин) IL-18 (интерлейкин 18) NHE 3 (Nа/Н насос изоформа 3) KIM-1 (молекула почечного повреждения-1) NAG (N –ацетил-β-глюкозаминидаза) GGT (гамма- глутамилтарнсфераза) Щелочная фосфатаза GST (α-глутатион-s-трансфераза) π-GST Цистатин С α 1 и β 2 микпоглобулин Фетуин А

Распределение ОПН с 2010 г. по 2013 г. 2010 2011 7% 59% 34% 2012 Распределение ОПН с 2010 г. по 2013 г. 2010 2011 7% 59% 34% 2012 2013

Классификация ОПН Преренальная Ренальная 1. Абсолютная гиповолемия Поражение Острый крово-, плазмопотеря 2. Относительная гиповолемия Классификация ОПН Преренальная Ренальная 1. Абсолютная гиповолемия Поражение Острый крово-, плазмопотеря 2. Относительная гиповолемия тяжелая сердечная недостаточность, цирроз печени почечных сосудов гломерул онефрит интерсти циальны постинфекционный й нефрит васкулиты, микроскопиче гломерулонефрит, ский БПГН лекарственнополиангиит инфекционный 3. Стеноз, окклюзия или эмболия почечных артерий 4. Нарушение внуртипочечной гемодинамики -НПВС - и. АПФ или антагонисты рецепторов при СН или стенозе почечных артерий Постренальная Острый канальце вый некроз ишемический экзогенный -антибиотики -радиоконтрастные в-ва -химиотерапевтические агенты Обструкция мочевыводящих путей обструкция мочевого пузыря, мочеточников нефротоксический эндогенный внутриканальцевая обструкция: -пигментами (гемоглобин, миоглобин) -белком(миеломная б-нь) -кристаллами (оксалаты, мочевая кислота)

Структура ренальной ОПН Структура ренальной ОПН

PICARD (Program to Improve Care in Acute Renal Disease) Критерии острого повреждения почек: - PICARD (Program to Improve Care in Acute Renal Disease) Критерии острого повреждения почек: - увеличение уровня Cr более чем на 45 мкмоль/л, если исходный уровень ≤ 133 мкмоль/л - увеличение уровня Cr более чем на 88, 5 мкмоль/л, при исходном уровне 141, 5 – 433, 5 мкмоль/л Смертность: 24 – 62% 4% 20% 26% 20% ОКН 50% 11% 16% 19% Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, Chertow GM: The PICARD experience. Kidney Int 66: 1613– 1621, 2004

Критерии острого повреждения почек - быстрое увеличение уровня Cr более 177 мкмоль/л ОПН-Д : Критерии острого повреждения почек - быстрое увеличение уровня Cr более 177 мкмоль/л ОПН-Д : ОПН = 36% Смертность - общая: 45% - ОПН д: 65, 9% Lian˜o F, Pascual J: Epidemiology of acute renal failure: A prospective, multicenter, communitybased study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int 50: 811– 818, 1996

Факторы риска смертности при ОПН Исслед ователь (год) Клиническое подазделение Смертн ость N(%) Критерии Факторы риска смертности при ОПН Исслед ователь (год) Клиническое подазделение Смертн ость N(%) Критерии острого повреждения почек Установленные факторы риска смертности Liano (1993) Стационар 328 (53) Уровень Cr более 2. 0 mg/dl (177 мкмоль/л) (исходный 1. 5 mg/dl) Кома, МВЛ, гипотензия, олигурия, желтуха Paganini ОРИТ (1996) 512 (67) Необходимость начала ЗПТ Мужской пол, МВЛ, гипербилирубинемия, отсутствие хирургического вмешательства, распространение органной недостаточности, увеличение мочевины с момента поступления Chertow ОРИТ (1998) 256 (36) Увеличение уровня Cr на 1. 0 mg/dl Мужской пол, МВЛ, олигурия, ОИМ, ОНМК, низкий уровень бикарбоната крови Metnitz (2002) ОРИТ 839 (63) Необходимость начала ЗПТ МВЛ, сердечно-легочная реанимация, лечение осложненного метаболического ацидоза/алкалоза Lins (2004) ОРИТ 293 (51) Уровень Cr более 2. 0 mg/dl, или 50% увеличение Cr при исходной ХПН Пожилой возраст, низкий уровень альбумина, МВЛ, тяжелая СН, высокий ф. к. СН по NYHA, высокий уровень билирубина, сепсис, гипотензия Uchino (2005) ОРИТ 1738 (60) Увеличение уровня мочевины на 12, 5 ммоль/л или олигурия до 200 мл за 12 часов Пожилой возраст, задержка начала ЗПТ, МВЛ, неблагоприятный прогноз при оценке по шкалам тяжести состояния, использование вазопрессоров, септический шок, кардиогенный шок, гепаторенальный синдром 618 (37) Увеличение уровня. Cr на 0. 5 или 1. 0 mg/dl при исходной ХПН Пожилой возраст, ХПН, печеночная недостаточность, сепсис, высокий уровень мочевины крови Chertow ОРИТ (2006)

Основные темы рекомендаций • Определение ОПП • Предотвращение и лечение ОПП • Контраст-индуцированное ОПП Основные темы рекомендаций • Определение ОПП • Предотвращение и лечение ОПП • Контраст-индуцированное ОПП • Диализ в лечении ОПП Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

1. 2. 3. 4. 5. 6. Факторы риска смертности: Затянувшаяся ОПН Возраст, мужской пол 1. 2. 3. 4. 5. 6. Факторы риска смертности: Затянувшаяся ОПН Возраст, мужской пол Сепсис Неудовлетворительные показатели оценки тяжести состояния по шкалам, включающим уровень мочевины и темп мочеотделения ОИМ, ОНМК, СЛР СД, кетоацидоз

Факторы «защиты» • Ясное сознание • Гипертензия • Если причина ОПН нефротоксины • Энтеральное Факторы «защиты» • Ясное сознание • Гипертензия • Если причина ОПН нефротоксины • Энтеральное питание • ХБП

Системные проявления ОПН • Сердечнососудистая: артериальная гипертензия, кардиомиопатия, перикардит. • Дыхательная: отек, пневмония, альвеолит, Системные проявления ОПН • Сердечнососудистая: артериальная гипертензия, кардиомиопатия, перикардит. • Дыхательная: отек, пневмония, альвеолит, легочное кровотечение. • Пищеварительная: эрозии, язвы, колит, кровотечения, панкреатит. • Нейромышечная: нейропатия, миопатия, энцефалопатия. • Иммунная: снижение клеточного и гуморального иммунитета. • Кроветворная: анемия, тромбоцитопения, геморрагические диатезы. • Метаболизм: катаболизм белка, инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия. • и тд.

Консервативная терапия ОПН • • • Инфузионная терапия (восполнение ОЦК) кристаллоиды; коллоиды Гемодинамическая поддержка Консервативная терапия ОПН • • • Инфузионная терапия (восполнение ОЦК) кристаллоиды; коллоиды Гемодинамическая поддержка (обеспечение адекватного сердечного выброса, перфузионного давления) дофамин, добутамин, норадреналин Диуретики Петлевые диуретики; маннитол Почечные вазодилататоры антагонисты Са; натрийуретический пептид Антиоксиданты, антигипоксанты ацетилцистеин, реамберин • Полный метаболический контроль глюкоза, инсулин • Антагонисты аденозиновых рецепторов теофиллин, эуфиллин

Глава 3. 1: Гемодинамическое мониторирование и поддержка для предотвращения и лечения ОПП • 3. Глава 3. 1: Гемодинамическое мониторирование и поддержка для предотвращения и лечения ОПП • 3. 1. 1: При отсутствии геморрагического шока у пациентов с ОПП или риском развития ОПП, в качестве начальной терапии для поддержания внутрисосудистого объема мы предлагаем использовать главным образом изотонические растворы кристаллоидов, а не растворы коллоидов (альбумин или крахмал). (2 B) • 3. 1. 2: У пациентов с сосудистым шоком при наличии ОПП или риска развития ОПП мы рекомендуем использовать вазопрессоры в комбинации с растворами. (1 С) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Когда начинать ЗПТ? Когда начинать ЗПТ?

Тактика ведения больных при ОПН • Действие на этиологический фактор (предотвращение дальнейшего внутриклеточного повреждения) Тактика ведения больных при ОПН • Действие на этиологический фактор (предотвращение дальнейшего внутриклеточного повреждения) • Профилактика и лечение острых осложнений (гиперкалиемия, гипонатриемия, ацидоз, отек легких, эрозии и язвы ЖКТ) • Обеспечение ранней нутритивной поддержки (коррекция гипоальбуминемии) • Выявление и агрессивное лечение инфекций (адекватная антибактериальная терапия, санация очага инфекции) • Доза медикаментов должна соответствовать их клиренсу и режиму диализа

Когда начинать ЗПТ? (Bellomo R, Ronco C, 2001) • 1. Олигурия (диурез менее 500 Когда начинать ЗПТ? (Bellomo R, Ronco C, 2001) • 1. Олигурия (диурез менее 500 мл/день) Олигурия – диурез у взрослых менее 0, 3 мл/кг/час (ADQI, 2000) • 2. Анурия(отсутствие мочеотделения в течение более чем 12 • 3. Концентрация мочевины крови более чем 35 ммоль/л; азота мочевины крови (BUN) более чем 100 мг/дл) • 4. Уровень креатинина крови более чем 500 мкмоль/л • 5. Гиперкалиемия (уровень калия более чем 6, 5 ммоль/л) • 6. Отек легких, рефрактерный к введению диуретиков • 7. Метаболический ацидоз (p. H менее чем 7. 2) • 8. Уремическая энцефалопатия • 9. Уремический перикардит • 10. Уремическая нейропатия Наличие хотя бы одного из перечисленных критериев является обоснованием для начала заместительной почечной терапии. При наличии двух критериев - заместительная терапия становится обязательной.

Когда начинать ЗПТ? • Задержка в организме мочевины и креатинина является плохим индикатором ( Когда начинать ЗПТ? • Задержка в организме мочевины и креатинина является плохим индикатором ( «…слишком поздно…» ). • Использование других параметров уремической интоксикации, таких как перикардит, ацидоз – так же слишком поздно. • Волемический статус, задержка воды, резистентность к диуретикам, гемодинамическая нестабильность – является более важным. • Оптимальным является избегать развития острой уремической интоксикации. • Главное: раннее начало!!! • Решение должно приниматься индивидуально! Wilfred Druml, EDTA 2008 Stockholm

Уровень креатинина крови на момент начала ЗПТ 1200 1000 800 600 Cr, мкмоль 400 Уровень креатинина крови на момент начала ЗПТ 1200 1000 800 600 Cr, мкмоль 400 2008 2009 2010 2011 2012 2013 СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

Классификация заместительной почечной терапии при ОПН Модальность ЗПТ перитонеальный диализ CAPD CCPD (ПАПД) гемодиализ Классификация заместительной почечной терапии при ОПН Модальность ЗПТ перитонеальный диализ CAPD CCPD (ПАПД) гемодиализ интермиттирующий непрерывный (CRRT) (гемодиализ)IHD (гемофильтрация)IHF CAVH CVVH SLED/EDD (медленный низкоэффективный диализ/продленный ежедневный диализ) CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF SCUF CHFD (медленная продолжительная ультрафильтрация ) (High-Flux диализ)

Urea clearance [ml/min] Клиренс мочевины (мл/мин) Варианты ЗПТ в ОРИТ IHD SLED time [h] Urea clearance [ml/min] Клиренс мочевины (мл/мин) Варианты ЗПТ в ОРИТ IHD SLED time [h] CRRT время (часы) Lameire N. University Hospital Gent, Belgium

Параметры RRT • IHD – по общим правилам: -бикарбонатный диализ -магистраль заполнять только 0, Параметры RRT • IHD – по общим правилам: -бикарбонатный диализ -магистраль заполнять только 0, 9% р-ром Na. Cl -Na в диализате более 145 ммоль/л -температура диализата менее 37º С -длительность процедуры не более 2 часов -объем ультрафильтрации не более 4 литров -ежедневное проведение процедур -скорость кровотока 150 -250 мл/мин -URR не более 40% • CRRT (CVVHFD) -длительность 2 -3 суток -поток диализата 50 мл/мин (35 мл/кг/час – для CVVH) -скорость кровотока 100 мл/мин -подбор диализирующего раствора индивидуальный -температура диализата не менее 37ºС

Выживаемость в зависимость от дозы CRRT % survival Ronco et al Lancet 2000 * Выживаемость в зависимость от дозы CRRT % survival Ronco et al Lancet 2000 * * * Vicenza Heidelberg 425 ARF pts CVVH lactate * p < 0. 05 no sepsis 20 30. 9 35 55. 7 45 UF ml/kg/h 68. 2 daily UF vol l

Критерии прекращения ЗПТ у больных ОПН - Отсутствуют все критерии для начала ЗПТ - Критерии прекращения ЗПТ у больных ОПН - Отсутствуют все критерии для начала ЗПТ - Средний диурез составляет 1 мл/кг/час на протяжении 24 часового периода - Водный баланс может поддерживаться приблизительно нейтральным при имеющемся объеме диуреза - Имеются осложнения связанные с ЗПТ (Bellomo R, Ronco C, Intensiv Care Med 1999; 25: 781 -9)

В итоге: . . no patient dies FROM but only WITH Acute Renal Failure В итоге: . . no patient dies FROM but only WITH Acute Renal Failure – because renal function can «easily» be replaced with modern RRT….

Глава 3. 1: Гемодинамическое мониторирование и поддержка для предотвращения и лечения ОПП • 3. Глава 3. 1: Гемодинамическое мониторирование и поддержка для предотвращения и лечения ОПП • 3. 1. 3: У пациентов с высоким риском при подготовке к оперативному вмешательству (2 C), и у больных с септическим шоком (2 C), с целью предотвращения развития или усугубления ОПП мы предлагаем поддержание параметров оксигенации и гемодинамики согласно протоколам. Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ОБЪЕМА ЖИДКОСТЬ PER OS В/В ОСМОТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ КОЛЛОИДЫ АЛЬБУМИН 53 ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ОБЪЕМА ЖИДКОСТЬ PER OS В/В ОСМОТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ КОЛЛОИДЫ АЛЬБУМИН 53

Сам способ ведения жидкости (перорально или парентерально) зависит от конкретной причины ОПП и уровня Сам способ ведения жидкости (перорально или парентерально) зависит от конкретной причины ОПП и уровня сознания пациента. Если контакт с больным возможен и отсутствуют такие симптомы, как тошнота и рвота, то – per os не менее 2, 5 л в сутки. В противном случае под контролем ЦВД (10 -12 мм рт ст) инфузионная программа 30 -40 мл/кг/сут 54

Теоретическое обоснование применения коллоидов От введенного объема кристаллоидов через 1 -2 часа 75% секвестрируется Теоретическое обоснование применения коллоидов От введенного объема кристаллоидов через 1 -2 часа 75% секвестрируется экстраваскулярно. Коллоиды позволяют не только скорректировать гиповолемию и стабилизировать гемодинамику, но и способствуют восстановлению поврежденного эндотелия капилляров при синдроме повышенной проницаемости сосудов. Это происходит в связи с Ш прекращением переактивации эндотелиоцитов, Ш снижением выработки ими оксида азота, Ш нормализацией ОПСС. Результатом является снижение проницаемости капилляров и снижение утечки альбумина из сосудистого русла 55

Reinhart K. , Perner A. , Sprung Ch. L. et al. Consensus statement of Reinhart K. , Perner A. , Sprung Ch. L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Medicine 2012, 38 (3): 368 -383 консультативный комитет Европейского общества интенсивной терапии (ESIKM): Не рекомендуется использовать ГЭК с ММ >200 к. Да у больных с высоким риском ОПП 56

ИНФУЗИОННАЯ ПРОГРАММА ИНОТРОПЫ ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ АД 57 ИНФУЗИОННАЯ ПРОГРАММА ИНОТРОПЫ ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ АД 57

ДОПАМИН Мета-анализ 63 работы с 1980 по 2004 3359 больных ОШ смерти 0, 96 ДОПАМИН Мета-анализ 63 работы с 1980 по 2004 3359 больных ОШ смерти 0, 96 (0, 78 -1, 19) ОШ потребности в ЗПТ 0, 93 (0, 76 -1, 15) Применение низких доз допамина не способствует снижению летальности и потребности в ЗПТ Friedrich JO Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does 58 not prevent renal dysfunction or death Ann Intern Med. 2005; 142: 510 -524

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МИОКАРДА 59 ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МИОКАРДА 59

ЛЕВОСИМЕНДАН (СИМДАКС) Селективный ингибитор ФДЭ 3 in vitro. ч увствительность сократительных белков к Ca+ ЛЕВОСИМЕНДАН (СИМДАКС) Селективный ингибитор ФДЭ 3 in vitro. ч увствительность сократительных белков к Ca+ путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе. Действие: положительное инотропное и вазодилатирующее (артерии, включая коронарные, и вены). При СН: преднагрузку и постнагрузку. Активирует ишемизированный миокард у пациентов после коронарной ангиопластики или тромболизиса. С В (дозозависимое) давления в легочной артерии (дозозависимое) среднего гемодинамического АД и ОПСС. Положительное влияние на сердечный выброс и давление в легочной артерии сохраняется min в течение 24 ч после прекращения инфузии. За счет образования одного фармакологически активного метаболита, который дает схожие с левосименданом эффекты, влияние на гемодинамику сохраняется до 7 -9 дней после прекращения 24 ч инфузии. 60

ЛЕВОСИМЕНДАН. РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ Начальная доза — 6 -12 мкг/кг в течение 10 мин, затем ЛЕВОСИМЕНДАН. РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ Начальная доза — 6 -12 мкг/кг в течение 10 мин, затем длительное непрерывное введение со скоростью 0, 1 мкг/кг/мин. Более низкая начальная доза <6 мкг/кг рекомендуется у пациентов, получающих сопутствующую в/в терапию вазодилататорами и/или инотропными средствами. При низком АД или тахикардии скорость введения уменьшают до 0, 05 мкг/кг/мин или прекращают инфузию. Рекомендуемая длительность инфузии — 24 ч. 61

ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНОЙ СТИМУЛЯЦИИ НА ГОСПИТАЛЬНУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ 62 ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНОЙ СТИМУЛЯЦИИ НА ГОСПИТАЛЬНУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ 62

Глава 3. 3: Контроль гликемии и нутриционная поддержка • 3. 3. 1: У пациентов Глава 3. 3: Контроль гликемии и нутриционная поддержка • 3. 3. 1: У пациентов в критическом состоянии мы предлагаем проводить инсулинотерапию, направленную на поддержания целевого уровня глюкозы плазмы крови: 110 -149 мг/дл (6. 1 -8. 3 ммоль/л). (2 C) • 3. 3. 2: У больных с любой стадией ОПП мы предлагаем обеспечивать общее поступление калорий на уровне 20 -30 ккал/кг/сут. (2 C) • 3. 3. 3: Мы предлагаем избегать ограничения поступления белка для предотвращения или отсрочки начала ЗПТ (2 D) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 3. 3: Контроль гликемии и нутриционная поддержка • 3. 3. 4: Мы предлагаем Глава 3. 3: Контроль гликемии и нутриционная поддержка • 3. 3. 4: Мы предлагаем назначать 0. 8 -1. 0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП, не нуждающимся в диализе и без признаков гиперкатаболизма, (2 D), 1. 0 -1. 5 г/кг/сут пациентам с ОПП, получающим ЗПТ (2 D), и вплоть до 1. 7 г/кг/сут максимально – пациентам, получающим продленную заместительную почечную терапию и больным с гиперкатаболизмом. (2 D). • 3. 3. 5: У пациентов с ОПП мы предлагаем осуществлять питание преимущественно энтерально. (2 C) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 3. 4: Применение диуретиков при ОПП • 3. 4. 1: Мы рекомендуем не Глава 3. 4: Применение диуретиков при ОПП • 3. 4. 1: Мы рекомендуем не использовать диуретики для предотвращения развития ОПП. (IB) • 3. 4. 2: Мы предлагаем не использовать диуретики для лечения ОПП, за исключением случаев перегрузки объемом. (2 C) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Обоснование возможной эффективности диуретиков при ОПП • Неолигурическая ОПП имеет лучший прогноз, чем олигурическая Обоснование возможной эффективности диуретиков при ОПП • Неолигурическая ОПП имеет лучший прогноз, чем олигурическая • Увеличение скорости тока мочи может отмыть обтурированные канальцы, т. о. снять один из механизмов почечной дисфункции • активного транспорта Na в восходящем колене петли Генле может потребление кислорода, следовательно - энергетические потребности и защитить клетки в области нарушенной перфузии • синтеза простагландин дегидрогеназы - Pg. E 2 (вазодилататор) • Увеличение коркового кровотока на 10%, мозгового кровотока на 100% 66

ФУРОСЕМИД Используется чаще всего – 75% (Bagshaw SM, Delaney A, Jones D et al. ФУРОСЕМИД Используется чаще всего – 75% (Bagshaw SM, Delaney A, Jones D et al. Diuretics in the management of acute kidney injury: a multinational survey. Contrib Nephrol. 2007; 156: 236– 249). Одинаково эффективен в условиях ацидоза и алкалоза Дозировка от 100 мг/сут до 3 г/сут I фаза (30 мин) - вазодилатация II фаза (1 -2 часа) (поздняя) диуретический эффект 67

НО ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИНФУЗИИ 1. скорость выведения Na менее исходного уровня 2. активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая НО ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИНФУЗИИ 1. скорость выведения Na менее исходного уровня 2. активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система 3. активизируется симпатическая нервная система 4. уровень предсердного натрийуретического фактора 5. выработка антидиуретического гормона ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ ИШЕМИЯ 69

Kwok M Ho BMJ 2006; 333: 420 Мета-анализ 250 работ 1996 -2006 9 РКИ Kwok M Ho BMJ 2006; 333: 420 Мета-анализ 250 работ 1996 -2006 9 РКИ 849 б-х ОШ смерти 1, 11 (0, 921, 33), р=0, 28 ОШ потребности в ЗПТ 0, 99 (0, 8 -1, 22) р=0, 91 ФУРОСЕМИД неэффективен в профилактике и лечении ОПП 70

НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИУРЕТИКОВ Pg вазодилатация Диурез СВ ЭПК доставка СКФ альбумин Блок канальцев ТХ РААС НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИУРЕТИКОВ Pg вазодилатация Диурез СВ ЭПК доставка СКФ альбумин Блок канальцев ТХ РААС ТГ обратная связь 71

Глава 3. 5: Терапия вазодилятаторами: допамин, фенолдопам & натрийуретические пептиды • 3. 5. 1: Глава 3. 5: Терапия вазодилятаторами: допамин, фенолдопам & натрийуретические пептиды • 3. 5. 1: Мы рекомендуем не использовать низкие дозы допамина для предотвращения или лечения ОПП. (1 A) • 3. 5. 2: Мы предлагаем не использовать фенолдопам для предотвращения или лечения ОПП. (2 C) • 3. 5. 3: Мы предлагаем не использовать предсердный натрийуретический пептид (ПНП) для предотвращения (2 C) или лечения (2 B) ОПП. Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 3. 6: Терапия фактором роста • 3. 6. 1: Мы рекомендуем не использовать Глава 3. 6: Терапия фактором роста • 3. 6. 1: Мы рекомендуем не использовать рекомбинантный человеческий инсулиноподобный фактор роста – 1 (рч. ИФР-l) для предотвращения или лечения ОПП. (IB) Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Глава 3. 7: Антагонисты рецепторов аденозина • 3. 7. 1: Мы предлагаем для новорожденных Глава 3. 7: Антагонисты рецепторов аденозина • 3. 7. 1: Мы предлагаем для новорожденных с тяжелой перинатальной асфиксией, имеющих высокий риск развития ОПП, возможность однократного использования теофиллина. (2 B) Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Глава 3. 8: Предотвращение ОПП, связанного с аминогликозидами и амфотерицином • 3. 8. 1: Глава 3. 8: Предотвращение ОПП, связанного с аминогликозидами и амфотерицином • 3. 8. 1: Мы предлагаем не использовать аминогликозиды для лечения инфекций, за исключением ситуаций, когда недоступны альтернативные менее нефротоксичные препараты. (2 A) • 3. 8. 2: Мы предлагаем для пациентов с нормальной функцией почек и в стабильном состоянии, назначение аминогликозидов в однократной суточной дозе, а не режимы введения препарата несколько раз в день. (2 B) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 3. 8: Предотвращение ОПП, связанного с аминогликозидами и амфотерицином • 3. 8. 3: Глава 3. 8: Предотвращение ОПП, связанного с аминогликозидами и амфотерицином • 3. 8. 3: Мы рекомендуем контролировать концентрацию аминогликозидов в плазме крови в тех случаях, когда используется многократное введение препаратов в течение более 24 часов. (1 A) • 3. 8. 4: Мы рекомендуем контролировать концентрацию аминогликозидов в плазме крови в тех случаях, когда терапия этими препаратами с однократным введением в течение суток продолжается более чем 48 часов. (2 C) • 3. 8. 5: Мы предлагаем, в тех случаях, когда это возможно и оправдано, местное применение аминогликозидов (т. е. в виде дыхательных аэрозолей, местных инстиляций), а не внутривенное их введение. (2 B) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 3. 8: Предотвращение ОПП, связанного с аминогликозидами и амфотерицином • 3. 8. 6: Глава 3. 8: Предотвращение ОПП, связанного с аминогликозидами и амфотерицином • 3. 8. 6: Мы предлагаем использовать амфотерицин В в виде липидного комплекса, а не стандартную форму этого препарата. (2 А) • 3. 8. 7: Мы рекомендуем при лечении системных микозов или паразитарных инфекций использовать азольные противогрибковые препараты и/или эхинокандиновые препараты, а не стандартный амфотерицин B, если при этом может быть достигнут сопоставимый терапевтический эффект. (1 A) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 3. 9: Другие методы предотвращения ОПП у тяжелых пациентов • 3. 9. 1: Глава 3. 9: Другие методы предотвращения ОПП у тяжелых пациентов • 3. 9. 1: Мы предлагаем не считать выполнение аортокоронарного шунтирования на работающем сердце тактикой выбора только на основании снижения риска развития интраоперационного ОПП или возникновения необходимости в ЗПТ. (2 C) • 3. 9. 2: Мы предлагаем не использовать N-ацетилцистеин (NАЦ) для предотвращения развития ОПП у пациентов в критическом состоянии с гипотонией. (2 D) • 3. 9. 3: Мы рекомендуем не использовать N-АЦ перорально или внутривенно для предотвращения развития послеоперационного ОПП. (1 A) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

ПИТАНИЕ У БОЛЬНЫХ С ОПП Метаболические нарушения при ОПП определяются – Почечной дисфункцией (уремией) ПИТАНИЕ У БОЛЬНЫХ С ОПП Метаболические нарушения при ОПП определяются – Почечной дисфункцией (уремией) – Исходным заболеванием, приведшим к ОПН – Острым состоянием, например, синдромом системного воспалительного ответа – Осложнениями ОПП, например, инфекционными – Специфическим эффектом ЗПТ 79

метаболические нарушения при ОПП гиперкатаболизм белка гипергликемия Гипертри глицеридемия 80 метаболические нарушения при ОПП гиперкатаболизм белка гипергликемия Гипертри глицеридемия 80

Калорийность диеты рассчитывают исходя из 25 -30 ккал/кг/сут для мужчин и 20 -25 ккал/кг/сут Калорийность диеты рассчитывают исходя из 25 -30 ккал/кг/сут для мужчин и 20 -25 ккал/кг/сут для женщин Источники: 1. Углеводы: 30 -70% общей калорийности. При полном парентеральном питании – за счет глюкозы. При гипергликемии следует использовать инсулин короткого действия, лучше в виде инфузии 1 -2 ед/час. 2. Жиры: 20 -50% от общей калорийности. 3. Белки: 15 -20% от общей калорийности. 81

Большое количество пищевого белка НЕ МОЖЕТ способствовать преодолению последствий гиперкатаболизма. У больных в фазе Большое количество пищевого белка НЕ МОЖЕТ способствовать преодолению последствий гиперкатаболизма. У больных в фазе анурии увеличение квоты пищевого белка до 2, 5 г/кг/сут приводило к нормализации азотистого баланса лишь у 35% пациентов Scheinkestel CD, Adams F, Mahony L, et al. Impact of increasing parenteral protein loads on amino acid levels and balance in critically ill anuric patients on continuous renal replacement therapy. Nutrition 2003 82

Энтеральное питание улучшает выживаемость больных в ОРИТ [Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, et Энтеральное питание улучшает выживаемость больных в ОРИТ [Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, et al. Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients. Crit Care Med 2002; 30: 2051– 2058; ]. Если обычное кормление затруднено, следует в течение первых 24 часов начать зондовое питание. В связи с наличием дизэлектролитемия при ОПП расчет потребности в калии, натрии, кальции, хлоре должен производиться с учетом концентрации этих веществ в сыворотке крови. 83

Не следует избегать ограничения поступления белка для предотвращения или отсрочки начала ЗПТ Ø Пациентам Не следует избегать ограничения поступления белка для предотвращения или отсрочки начала ЗПТ Ø Пациентам с ОПП, не нуждающимся в диализе и без признаков гиперкатаболизма назначать 0. 8 -1. 0 г/кг/сут белка Ø Пациентам с ОПП, получающим ЗПТ 1. 01. 5 г/кг/сут Ø Пациентам получающим продленную ЗПТ и больным с гиперкатаболизмом 1, 5 -1, 7 г/кг/сут 84

ЦЕНТРАЛЬНАЯ МЕДИАТОРЫ СТРЕССА ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ 85 ЦЕНТРАЛЬНАЯ МЕДИАТОРЫ СТРЕССА ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ 85

Жесткий контроль уровня гликемии: уровень глюкозы крови в пределах 4, 4 -6, 1 ммоль/л, Жесткий контроль уровня гликемии: уровень глюкозы крови в пределах 4, 4 -6, 1 ммоль/л, однако риск гипогликемии возрастает в 4 раза. Поэтому у больных без сахарного диабета следует контролировать гликемию в пределах 6, 1 -8, 3 ммоль/л. Для этого целесообразно использовать введение инсулина дозатором из расчета 12 ед/час с регулярным контролем концентрации глюкозы крови. 86

Основные темы рекомендаций • Определение ОПП • Предотвращение и лечение ОПП • Контраст-индуцированное ОПП Основные темы рекомендаций • Определение ОПП • Предотвращение и лечение ОПП • Контраст-индуцированное ОПП • Диализ в лечении ОПП Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 4. 1: Контраст-индуцированная нефропатия: определение эпидемиология прогноз • 4. 1: Диагностика ОПП и Глава 4. 1: Контраст-индуцированная нефропатия: определение эпидемиология прогноз • 4. 1: Диагностика ОПП и определение стадии ОПП после внутрисосудистого введения контрастных препаратов должны осуществляться в соответствии с Рекомендациями 2. 1. 1 -2. 1. 2. (нет степени) – 4. 1. 1: При ухудшении функции почек после введения контрастных препаратов необходимо обследовать пациентов на предмет выявления КИ-ОПП а также других причин развития ОПП. (нет степени) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 4. 2: Оценка популяции риска для КИН • 4. 2. 1: У всех Глава 4. 2: Оценка популяции риска для КИН • 4. 2. 1: У всех больных, которым планируется проведение процедур с внутрисосудистым (внутривенным или внутриартериальным) введением йодсодержащих контрастных веществ, необходимо оценивать риск развития КИ-ОПП и проводить обследование на предмет наличия предсуществующего нарушения функции почек (нет степени). • 4. 2. 2: Следует рассмотреть возможность использования других визуализирующих методов диагностики у пациентов с высоким риском развития КИ-ОПП. (нет степени). Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 4. 3: Нефармакологические стратегии предотвращения КИН • 4. 3. 1: Необходимо использовать минимально Глава 4. 3: Нефармакологические стратегии предотвращения КИН • 4. 3. 1: Необходимо использовать минимально возможную дозу контрастных препаратов у пациентов с высоким риском развития ОПП. (нет степени). • 4. 3. 2: Мы рекомендуем использовать преимущественно изо-осмолярные и низкоосмолярные йодсодержащие контрастные вещества у пациентов с риском развития КИ-ОПП. (IB) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 4. 4: Фармакологические стратегии предотвращения КИН • 4. 4. 1: У пациентов с Глава 4. 4: Фармакологические стратегии предотвращения КИН • 4. 4. 1: У пациентов с риском КИ-ОПП мы рекомендуем внутривенное восполнение объема физиологическим раствором натрия или растворами натрия бикарбоната, проведение инфузионной терапии предпочтительней, чем отказ от нее. (1 A) • 4. 4. 2: Мы рекомендуем не ограничиваться только энтеральным введением жидкости больным с риском развития КИ-ОПП. (1 С) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 4. 4: Фармакологические стратегии предотвращения КИН 4. 4. 3: У пациентов с повышенным Глава 4. 4: Фармакологические стратегии предотвращения КИН 4. 4. 3: У пациентов с повышенным риском развития КИ-ОПП мы предлагаем использовать пероральную терапию N-АЦ в сочетании с внутривенным введением изотонических растворов кристалоидов. (2 D. ) 4. 4. 4: Мы рекомендуем не использовать теофиллин для предотвращения КИ-ОПП. (2 C) 4. 4. 5: Мы рекомендуем не использовать фенолдопам для предотвращения КИ-ОПП. (IB) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 4. 5: Эффекты гемодиализа и гемодиафильтрации 4. 5. 1: У пациентов с повышенным Глава 4. 5: Эффекты гемодиализа и гемодиафильтрации 4. 5. 1: У пациентов с повышенным риском развития КИ-ОПП мы предлагаем не использовать в профилактических целях (для удаления контрастных препаратов) интермиттирующий гемодиализ (ИГД) или гемофильтрацию (ГФ). (2 C) Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Основные темы рекомендаций • Определение ОПП • Предотвращение и лечение ОПП • Контраст-индуцированное ОПП Основные темы рекомендаций • Определение ОПП • Предотвращение и лечение ОПП • Контраст-индуцированное ОПП • Диализ в лечении ОПП Kidney Disease: Improving Global Outcomes www. kdigo. org

Глава 5. 1: Время для начала ЗПТ при ОПП 5. 1. 1: ЗПТ должна Глава 5. 1: Время для начала ЗПТ при ОПП 5. 1. 1: ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия. (нет степени). 5. 1. 2: Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но, в большей мере, на основании оценки динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации в целом. (нет степени). Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 2: Критерии остановки ЗПТ при ОПП 5. 2. 1: ЗПТ следует прекращать, Глава 5. 2: Критерии остановки ЗПТ при ОПП 5. 2. 1: ЗПТ следует прекращать, если она более не требуется, или в тех случаях, когда функция почек восстановилась до уровня, соответствующего потребностям пациента, или когда ЗПТ более не согласуется с целями терапии. (нет степени). 5. 2. 2: Мы предлагаем не использовать диуретики для ускорения восстановления функции почек или для уменьшения длительности и частоты процедур ЗПТ. (2 B) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

ПРЕИМУЩЕСТВА ПМОК Ш Отсутствие дезэквилибриум-синдрома Ш Управляемая дегидратация Ш Гемодинамическая стабильность Ш Активная элиминация ПРЕИМУЩЕСТВА ПМОК Ш Отсутствие дезэквилибриум-синдрома Ш Управляемая дегидратация Ш Гемодинамическая стабильность Ш Активная элиминация токсических веществ и провоспалительных цитокинов 98

НЕДОСТАТКИ ПМОК § Круглосуточное применение предполагает значительное увеличение нагрузка на персонал. § Ограничивается подвижность НЕДОСТАТКИ ПМОК § Круглосуточное применение предполагает значительное увеличение нагрузка на персонал. § Ограничивается подвижность больного § Появляется необходимость круглосуточной антикоагуляции (риск кровотечения) § Высокая стоимость лечения 99

ПВВГФ или ПВВГДФ Saudan P et al. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration ПВВГФ или ПВВГДФ Saudan P et al. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int. 2006; 70(7): 1312 -7 Проспективное рандомизированное исследование Женева 2000 -2003 206 пациентов с ОПП: ПВВГФ или ПВВГДФ ПВВГФ 1 -2, 5 л/ч замещающего раствора ПВВГДФ 1 -2, 5 л/ч замещающего раствора, 1 -1, 5 л/ч диализата ИСХОДЫ 28 дневная выживаемость: ПВВГФ 39% ПВВГДФ 59%, р=0, 03 90 -дневная выживаемость: ПВВГФ 39% ПВВГДФ 59%, р=0, 0005 Восстановление почечной функции у выживших: ПВВГФ 71% ПВВГДФ 78%, р=0, 62 100

Глава 5. 3: Антикоагуляция 5. 3. 1: Решение об антикоагуляции проведении ЗПТ у пациентов Глава 5. 3: Антикоагуляция 5. 3. 1: Решение об антикоагуляции проведении ЗПТ у пациентов с ОПП должно основываться на оценке потенциального риска и пользы антикоагулянтов. (нет степени). 5. 3. 1. 1: Мы рекомендуем использовать антикоагуляцию при проведении ЗПТ у больных с ОПП, не имеющих повышенного риска кровотечений или нарушений коагуляции и не получающих (к моменту начала ЗПТ) системную антикоагуляционную терапию. (IB) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 3: Антикоагуляция 5. 3. 2: Для больных без высокого риска кровотечения или Глава 5. 3: Антикоагуляция 5. 3. 2: Для больных без высокого риска кровотечения или нарушений коагуляции, и не получающих эффективную системную антикоагуляционную терапию мы предлагаем следующее: 5. 3. 2. 1: Для антикоагуляции проведении интермиттирующей ЗПТ мы рекомендуем использовать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (предпочтительней, чем другие антикоагулянты). (1 С) 5. 3. 2. 2: При продленной ЗПТ мы предлагаем использовать регионарную антикоагуляцию цитратом (предпочтительней, чем применение гепарина) для тех больных, кто не имеет противопоказаний для введения цитрата. (2 B) 5. 3. 2. 3: У пациентов, имеющих противопоказания для введения цитрата, мы предлагаем при проведении ПЗПТ использовать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (предпочтительней, чем другие антикоагулянты). (2 C) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 3: Антикоагуляция 5. 3. 3: Для пациентов с повышенным риском кровотечения, не Глава 5. 3: Антикоагуляция 5. 3. 3: Для пациентов с повышенным риском кровотечения, не получающим антикоагуляцию, мы предлагаем следующее для проведения антикоагуляции при ЗПТ: 5. 3. 3. 1: Использовать регионарную цитратную антикоагуляцию (предпочтительней, проведение ПЗПТT без антикоагуляции) для тех больных, кто не имеет противопоказаний для введения цитрата. (2 C) 5. 3. 3. 2: Мы предлагаем избегать применения регионарной гепаринизации проведении ПЗПТ у пациентов с повышенным риском кровотечения. (2 C) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 3: Антикоагуляция 5. 3. 4: У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ) любое Глава 5. 3: Антикоагуляция 5. 3. 4: У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ) любое введение гепарина должно быть прекращено. Этим больным мы рекомендуем использование прямых ингибиторов тромбина (таких как арготромбан) или ингибиторов фактора X-a (таких как данапароид или фондапаринукс). Использование этих препаратов при ГИТ предпочтительней, чем применение других антикоагулянтов или чем проведение ЗПТ без антикоагуляции. (1 A) 5. 3. 4. 1: У пациентов с ГИТ, не имеющих тяжелой печеночной недостаточности, при проведении ЗПТ мы предлагаем использовать арготромбан (предпочтительней, чем другие ингибиторы тромбина или ингибиторы фактора X-a). (2 C) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 4: Сосудистый доступ для ЗПТ при ОПП 5. 4. 1: Мы предлагаем Глава 5. 4: Сосудистый доступ для ЗПТ при ОПП 5. 4. 1: Мы предлагаем начинать проведение ЗПТ пациентам с ОПП через стандартный центральный венозный двухпросветный катетер (предпочтительней, чем использование в качестве первого доступа туннельного манжеточного катетера). (2 D) 5. 4. 2: При выборе точки для имплантации диализного катетера следует выбирать вены в следующем порядке: (нет градации): • В первую очередь, правая югулярная вена; • Во вторую очередь, бедренная вена; • В третью очередь, левая югулярная вена; • И лишь в последнюю - подключичная вена с доминантной стороны. Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 4: Сосудистый доступ для ЗПТ при ОПП 5. 4. 3: Мы рекомендуем Глава 5. 4: Сосудистый доступ для ЗПТ при ОПП 5. 4. 3: Мы рекомендуем устанавливать центральный венозный катетер при помощи ультразвукового наведения. (1 A) 5. 4. 4: При имплантации диализного катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену, мы рекомендуем проводить диагностическую рентгенографию органов грудной клетки сразу после установки катетера и перед первым его использованием. (IB). Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 4: Сосудистый доступ для ЗПТ при ОПП 5. 4. 5: У пациентов Глава 5. 4: Сосудистый доступ для ЗПТ при ОПП 5. 4. 5: У пациентов с ОПП, требующим проведения ЗПТ в отделениях интенсивной терапии, мы предлагаем не использовать нанесение антибактериальных препаратов на кожу в месте установки нетуннелированного катетера. (2 C). 5. 4. 6: При ОПП, требующем проведения ЗПТ, мы рекомендуем не использовать антибактериальные замки для предотвращения катетерассоциированной инфекции в нетуннелированных диализных катетерах. (2 C) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 5: Диализные мембраны для ЗПТ при ОПП 5. 5. 1: Мы предлагаем Глава 5. 5: Диализные мембраны для ЗПТ при ОПП 5. 5. 1: Мы предлагаем использовать диализаторы с биосовместимыми мембранами проведении ИГД и ПЗПТ у пациентов с ОПП. (2 C) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 6: Модальности ЗПТ при ОПП 5. 6. 1: Следует использовать продленную и Глава 5. 6: Модальности ЗПТ при ОПП 5. 6. 1: Следует использовать продленную и интермиттирующую ЗПТ в качестве взаимодополняющих методов у пациентов с ОПП. (нет степени) 5. 6. 2: У пациентов с нестабильной гемодинамикой мы предлагаем отдавать предпочтение ПЗПТ, а не стандартным интермиттирующим методикам ЗПТ. (2 B). 5. 6. 3: Мы предлагаем использовать ПЗПТ (предпочтительней, чем интермиттирующие методики ЗПТ) у пациентов с ОПП и острым повреждением головного мозга, или имеющих другие причины для повышения внутричерепного давления или генерализованного отека головного мозга. (2 B) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 7: Буфер для ЗПТ при ОПП 5. 7. 1: Мы предлагаем использовать Глава 5. 7: Буфер для ЗПТ при ОПП 5. 7. 1: Мы предлагаем использовать бикарбонат (предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в диализирующем и замещающем растворе для ЗПТ у пациентов с ОПП. (2 C) 5. 7. 2: Мы рекомендуем использовать бикарбонат (предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в диализирующем и замещающем растворе для ЗПТ у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком. (IB) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 7: Буфер для ЗПТ при ОПП 5. 7. 3: Мы рекомендуем использовать Глава 5. 7: Буфер для ЗПТ при ОПП 5. 7. 3: Мы рекомендуем использовать бикарбонат (предпочтительней, чем лактат) в качестве буфера в диализирующем и замещающем растворе для ЗПТ у пациентов с ОПП и печеночной недостаточностью и/или лактат-ацидозом. (2 B) 5. 7. 4: Мы рекомендуем, чтобы диализирующий и замещающий раствор для пациентов с ОПП, отвечали, как минимум, стандартам Американской Ассоциации Производителей Медицинских Инструментов (ААМИ) в отношении уровня бактериальной контаминации и содержания эндотоксинов. (IB) Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 8: Доза ЗПТ при ОПП • 5. 8. 1: Планируемая обеспеченная доза Глава 5. 8: Доза ЗПТ при ОПП • 5. 8. 1: Планируемая обеспеченная доза ЗПТ должна быть рассчитана перед каждым сеансом. (нет степени). Мы рекомендуем регулярно оценивать реально обеспеченную дозу ЗПТ и вносить соответствующие коррективы в расчеты режима лечения. (IB) • 5. 8. 2: Режимы ЗПТ должны обеспечивать такую коррекцию кислотно-щелочного равновесия, электролитного и водного баланса, которая будет отвечать нуждам пациентов. (нет градации). Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Глава 5. 8: Доза ЗПТ при ОПП 5. 8. 3: Мы рекомендуем обеспеченную дозу Глава 5. 8: Доза ЗПТ при ОПП 5. 8. 3: Мы рекомендуем обеспеченную дозу Kt/V - 3. 9 в неделю для интермиттирующих или продленных режимов ЗПТ у пациентов с ОПП. (1 A). 5. 8. 4: Мы рекомендуем при проведении ПЗПТ у пациентов с ОПП стремиться достигать обеспеченного объема фильтрата 20 -25 мл/кг/час (1 A), для чего, на практике, необходимо назначение большего расчетного объема фильтрата. (нет степени). Kidney Disease: Improving Global Outcomes WWW. KDIGO. ORG

Основные факторы танатогенеза при ОПП † † Гипергидратация, вызывающая отек мозга и легких Артериальная Основные факторы танатогенеза при ОПП † † Гипергидратация, вызывающая отек мозга и легких Артериальная гипертензия и гиперкалиемия, приводящие к нарушению деятельности сердца † Тяжелые нарушения кислотно-щелочного равновесия, сопровождающиеся либо предельным напряжением легочной вентиляции (недыхательный ацидоз), либо ее угнетением (гипохлоремический алкалоз) † Желудочно-кишечные кровотечения † Гиперкатаболизм с распадом белка, ведущий к истощению больного † Активизация условнопатогенной флоры в мочевыводящих путях при снижении скорости тока мочи 114

Алгоритм диагностики и лечения ОПП 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Дифференциальная Алгоритм диагностики и лечения ОПП 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Дифференциальная диагностика ОПП и ХПН Исключение обструкции мочевыводящих путей Исключение преренального ОПП Исключение почечного заболевания, приведшего к ОПП (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит) Исключение нарушения кровоснабжения почек (тромботическая или эмболическая окклюзия почечных сосудов) Определение тяжести ОПП Выбор терапии ОПП (консервативная или заместительная) Выбор метода заместительной терапии ОПП 115