Омская государственная медицинская академия Кафедра патологической анатомии профессор

Омская государственная медицинская академия Кафедра патологической анатомии профессор Кононов Алексей Владимирович Заключительный диагноз: структура, логика, ятрогенная патология. Нормативные документы: ФЗ№ 323; МКБ-10 Тюмень-2012

Методология диагноза Принципы: ü нозологический üмаксимально полное отражение патологии üсвоевременность üдинамичность üсоответствие международной классификации и номенклатуре болезней

Логика диагноза Гипотеза – умозаключение, в котором часть посылок (или хотя бы одна) неизвестны

"… лучше держаться такой гипотезы, которая со временем может оказаться неверною, чем никакой. " Дмитрий Иванович Менделеев 1834 -1907

Требование к диагностической гипотезе в медицине: • не должна противоречить твердо установленным и проверенным практикой положениям медицинской науки; • должна объяснять все симптомы, и ни один из них не должен ей противоречить; • не должна нуждаться для своего построения в других гипотезах; • должна быть принципиально проверяемой

Диагноз – медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например, беременность, климакс, а также заключения об эпидемическом очаге. М. А. Пальцев и соавт. , 2002

ВРАЧЕБНОЕ МЫШЛЕНИЕ "Клиника заплатила за увлечение техницизмом, подменяющим врачебное мышление, значительной атрофией искусства распознавания болезней. " Ипполит Васильевич Давыдовский 1887— 1968

"Определите значение слов и вы избавите мир от половины его заблуждений" Мишель Эйкем де Монтень (Montaigne) (1533 – 1592)

Четыре закона формальной логики – законы выводного знания. 1. Закон тождества: "А есть А". В диагностической практике – конкретность и определенность понятия, сохраняющие свою однозначность на всем протяжении исследования. Возбудитель уретрита – микроорганизм; хламидия может вызвать уретрит. Типичный пример нарушения закона логики – подмена тезиса: Причина шока – травма, причина анафилактического шока – чужеродный белок; следовательно, анафилактический шок - не шок. Подмена понятий: "шок" и "причина шока". Отраслевой стандарт "Термины и определения системы здравоохранения" (ОСТ ТО № 91500. 01. 0005 -2001)

Четыре закона формальной логики – законы выводного знания 2. Закон противоречия: "А есть В" и "А не есть В", эти суждения не могут быть одновременно истинными. Типичный пример нарушения закона логики – построение диагностической гипотезы на основании учета только части симптомов, признаки, противоречащие вышесказанному суждению, не учитываются.

Четыре закона формальной логики – законы выводного знания 3. Закон исключения третьего: "А есть либо В, либо не В". Типичный пример нарушения закона логики – из утверждения: "ожирение по типу болезни Иценко-Кушинга" не следует: есть ли у больного болезнь Иценко-Кушинга или нет.

Четыре закона формальной логики – законы выводного знания. 4. Закон достаточного основания: "если есть В, то есть его основание А". Является основным принципом дифференциальной диагностики. Типичный пример нарушения закона логики : "У больного стойкое повышение артериального давления, следовательно, у него гипертоническая болезнь"

«Понятие «диагноз» может быть определено как краткая формулировка врача о болезни пациента, ее осложнении и исходах, в основу которой положен принцип причинно-следственных отношений» . Д. С. Саркисов, 1990

Структура диагноза (по М. А. Пальцев, В. Л. Коваленко, Н. М. Аничков, 2002 г. ) Вариант генеза болезни и смерти Раздел диагноза А. Монокаузальный I. III. Основное заболевание. Осложнение (я), в том числе: непосредственная причина смерти) Сопутствующие заболевания Б. Бикаузальный I. Комбинированное основное заболевание: а) два конкурирующих основных заболевания б) основное и фоновое заболевания в) два сочетанных заболевания Осложнение (я), в том числе: непосредственная причина смерти) Сопутствующие заболевания II. III. В. Мультикаузальный I. II. III. Полипатии а) этиологические и патогенетически связанные несколько болезней и состояний ("семейство болезней") б)случайное сочетание нескольких болезней и состояний (ассоциация болезней) Осложнение (я), в том числе: непосредственная причина смерти) Сопутствующие заболевания

Основное заболевание - нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которых проводится лечение.

Осложнение основного заболевания – это такой патологический процесс, который патогенетически и/или этиологически связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение, становясь нередко причиной смертельного исхода. В отраслевом стандарте "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" (ОСТ ТО № 91500. 01. 00052001) осложнения определяются как: "Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса. Нарушение целостности органа и его стенки. Кровотечение. Развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. "

Сопутствующее заболевание нозологическая единица, которая этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием и его осложнениями, не оказывает на их течение и развитие неблагоприятных влияний и не способствует наступлению смерти.

Комбинированный диагноз основного заболевания отражает сочетание двух ведущих страданий у больного. Эти болезни вызывают новое патологическое состояние и, взаимодействуя между собой, приводят к смерти (бикаузальный генез заболевания и смерти). При этом две нозологические единицы могут находиться в различной патогенетической и танатологической связи. Выделяют:

Конкурирующие заболевания – две одновременно имеющиеся у больного нозологические единицы, каждая из которых в отдельности могла бы привести к смерти; как правило, они не поддаются разделению из-за общности клинико-морфологических проявлений и танатогенеза;

Сочетанные заболевания – две нозологические единицы, случайно совпавшие во времени и топике, каждая из которых в отдельности в данных условиях не могла привести к смерти, но в совокупности они становятся причиной смерти;

Фоновое заболевание играет существенную роль в возникновении и развитии основного заболевания, хотя этиология у него иная. Взаимодействие основной нозологической единицы с фоновым заболеванием ускоряет и утяжеляет танатогенез. Содержание понятия «фоновое заболевание» в ряде ситуаций до настоящего времени не является однозначным. Особенно это относится к диагностической категории «атеросклероз венечных сосудов» при инфаркте миокарда и «гипертонической болезни» при мозговом инсульте. В таких ситуациях в целях унификации оформления, соблюдения принципа структурности его составления целесообразно «атеросклероз» и «гипертоническую болезнь» расценивать как фоновые заболевания.

Монокаузальный генез болезни Основное заболевание. К 35. 0 острый флегмонозный аппендицит с перфорацией. Осложнение основного заболевания. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, респираторный дистресссиндром взрослых, центролобулярные некрозы печени, некротический нефроз. Операции: аппендектомия, санация и дренирование брюшной полости (дата), повторные лапаротомии, санация и дренирование брюшной полости (дата) Медицинское свидетельство о смерти I а) Перитонит б) К 35. 0 Острый флегмонозный аппендицит с перфорацией в) – г) II -

Бикаузальный генез болезни Комбинированный диагноз основного заболевания Основное заболевание. В 18. 2 Хронический вирусный гепатит С (степень. . , стадия …), (Вирусологическое исследование, дата, результат). Фоновое заболевание. F 11. 2 Хроническая опиоидная наркомания (характеристика). Осложнение основного заболевания. Печеночно-клеточная недостаточность (характеристика) Медицинское свидетельство о смерти I а) Печеночно-клеточная недостаточность б) В 18. 2 Хронический вирусный гепатит С в) – г) II F 11. 2 Хроническая опиоидная наркомания

Бикаузальный генез болезни Комбинированный диагноз основного заболевания Конкурирующие заболевания Основное заболевание. С 34. 1 Узловато-разветвленный рак левого верхнедолевого бронха (гистологически: низкодифференцированный плоскоклеточный) с метастазами в бронхопульмональные, бифуркационные, медиастинальные лимфатические узлы, в позвоночник (II-III поясничные позвонки) (Т 4 N 1 M 1). А 15. 2 Двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких (топография каверн) в фазе прогрессирования: ацинозно-лобулярная казеозная пневмония в верхних долях обоих легких. Осложнение основного заболевания. Легочно-сердечная недостаточность: острое венозное полнокровие внутренних органов, отек головного мозга, отек легких. Сопутствующие заболевания. Атеросклероз аорты (степень, стадия). Медицинское свидетельство о смерти I а) Легочно-сердечная недостаточность б) А 15. 2 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (топография каверн) в фазе прогрессирования в) – г) II С 34. 1 Рак левого легкого (Т 4 N 1 M 1)

Бикаузальный генез болезни Комбинированный диагноз основного заболевания Сочетанные заболевания Основное заболевание. С 71. 1 Глиобластома (гистологически – гигантоклеточная) левой лобной доли головного мозга с выраженными некрозами и кровоизлияниями. I 63. 5 Ишемический инфаркт правого полушария мозжечка. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (стадия, степень, стеноз основной артерии 50%). Осложнение основного заболевания. Отек-набухание головного мозга с дислокацией ствола. Сопутствующие заболевания. Хронический обструктивный бронхит. Камни желчного пузыря. Медицинское свидетельство о смерти I а) Дислокация ствола головного мозга б) Массивные очаги некроза и кровоизлияний в головном мозге в) С 71. 1 Глиобластома левой лобной доли головного мозга г) - II I 63. 5 Ишемический инфаркт мозжечка

Принципы формулирования диагноза, принятые в отечественной медицине: • нозологический; • соответствие Международной классификации болезней; • интранозологическая дополнительная характеристика клинико-анатомической формы (синдромы), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения; • патогенетический; • структурность с унифицированными рубриками; • фактическая, достоверность; логическая • своевременность и динамизм. обоснованность и

Нозологический диагноз не установлен В тех случаях, когда к концу эпизода оказания медицинской помощи точный нозологический диагноз не установлен, в заключение врача о сущности страдания у пациента следует вписать наименование выявленных признаков: симптома, синдрома, отклонения от нормы, а не формулировать диагноз как «возможный» , «сомнительный» , «предполагаемый» , «диагноз со знаком вопроса» . МКБ-10, Т. 2 - сборник инструкций, С. 108.

Неопределенный диагноз Клинические данные (по тексту посмертного эпикриза) Пациентка … 1967 года рожднния, поступила в стационар 15. 06. 09 в 10 часов с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. С диагнозом холецистит госпитализирована в хирургическое отделение для консервативного лечения. 17. 06. 09 в 18 -00 наступило ухудшение состояния, для исключения ургентных состояний органов брюшной полости выполнена лапароскопия с учетом которой выставлены показания к лапаротомии, холецистэктомии – 21. 00 -21. 15 во время которой развилась клиника тромбоэмболии легочной артерии, в 22 -15 констатирована биологическая смерть.

Клинический диагноз Комбинированное основное заболевание по типу сочетанных: 1. Хронический тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей; флеботромбоз правой голени. Варикозная болезнь нижних конечностей. 2. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Обострение. 17. 06. 09 г 20. 20 -20. 30 операция: «Диагностическая лапароскопия» 17. 06. 09 г 21. 00 -21, 15 операция: «Лапаротомия, ревизия брюшной полости» . 3. Хронический гепатит не уточненной этиологии с исходом в цирроз. Осложнение основного заболевания: Массивная тромбоэмболия легочной артерии. Острое легочное сердце. Желтуха смешанного генеза. Хроническая анемия тяжелой степени. Энцефалопатия смешанного генеза. Отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Миома матки. Глухонемота.

Первоначальный патологоанатомический диагноз Основное заболевание: Острый диффузный экссудативный миокардит. Фоновые: Подострый лимфоцитарный тиреоидит. Острый холецистит. Диффузный холестероз желчного пузыря. 17. 06. 09. операция: Диагностическая лапароскопия. 17. 06. 09. операция: Лапаротомия, дренирование брюшной полости. Осложнения: Отёк лёгких. Отёк головного мозга. Дистрофические изменения паренхиматозных органов. Желтуха смешанного генеза (билирубин общий - 114, 0; билирубин прямой- 72, 0 от 15. 06. 09. ). Сопутствующие: Миома матки. Флебит нижних конечностей. Глухонемота (клинически).

Патологоанатомический диагноз (после пересмотра) Основное заболевание: I 42. 9 Кардиомиопатия неуточненная: тромбоз интрамуральных сосудов миокарда, очаги кардиолизиса, липофусциноз кардиомиоцитов, липоматоз миокарда. К 71. 7 Токсическое поражение печени с центролобулярными некрозами и фиброзом: желтуха, гипербилирубинемия (билирубин общий 114 мкмолл, билирубин прямой 72 мкмолл. ). D 64. 9 Анемия (гемоглобин 56 гл). Операция: лапароскопия(17. 06. 09), лапаротомия (17. 06. 09). Осложнения основного заболевания: Острая сердечная недостаточность: отек легких, отек головного мозга. Сопутствующие заболевания: Хронический холецистит вне обострения, холестероз желчного пузыря. Лейомиома матки. Глухонемота (клинически). Лимфоцитарный тиреоидит.

Клинико-анатомический эпикриз В качестве основного заболевания выступает полипатия: кардиомиопатия, токсическое поражение печени, тяжелая анемия. Вполне возможна одноименная этиология перечисленных состояний. Непосредственной причиной смерти является острая сердечная недостаточность, обусловленная множественными очагами миолиза кардиомиоцитов при массивном тромбозе мелких ветвей интрамуральных сосудов сердца(давность образования фибриновых тромбов - более 9 часов). Анемия, возможно токсической природы, гипербилирубинемия, обусловленная массивными центролобулярными некрозами печени, существенно отягощали состояние больной.

Клинико-анатомический эпикриз (окончание) Токсический генез поражений сердца и печени косвенно подтверждаются тотальным некрозом канальцевого эпителия почек. Такие признаки, как липофусциноз и липоматоз миокарда и фиброз печени, могут отражать хронический характер интоксикации. Признаков обострения хронического воспаления желчного пузыря нет. Лапаротомическое вмешательство нельзя объяснить патологией желчного пузыря. Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов - расхождение.

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323 -ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Глава 8 Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека

Статья 67 Главы 8 Проведение патологоанатомических вскрытий 43

Случаи, при которых патологоанатомическое вскрытие не производится • По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего. • При волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни. 44

Случаи, при которых вскрытие производится в обязательном порядке, даже при наличии волеизъявления родственников, возражающих против вскрытия (курсив наш) • 1) подозрения на насильственную смерть; • 2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; • 3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; • 4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

Случаи, при которых вскрытие производится в обязательном порядке, даже при наличии волеизъявления родственников, возражающих против вскрытия (курсив наш) (окончание) • 5) смерти: • а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; • б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него; • в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; • г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; • д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; • 6) рождения мертвого ребенка; • 7) необходимости судебно-медицинского исследования.

Изъятие фрагментов трупа при аутопсии Волеизъявления умершего, высказанное при его жизни, или письменного заявления родственников либо законного представителя умершего не требуется при проведении следующих видов исследований во время патологоанатомического вскрытия: гистологического, биохимического, микробиологического и других необходимые методов исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей, так как последние являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния.

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается по требованию • супругу, • близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), • при отсутствии близких, иным родственникам, • при отсутствии родственников: • законному представителю умершего, • правоохранительным органам, • органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, • органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи

Право пригласить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия в патологоанатомическом вскрытии предоставляется: супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего.

Заключение о результатах патологоанатомического вскрытия может быть обжаловано в суде родственниками либо законным представителем умершего в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

Проект приказа Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2011 г. О внесении изменения в Положение о порядке проведения патолого-анатомических вскрытий, утверждённое приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Россиской федерации от 29 апреля 1994 г. № 82 Внести изменение в пункт 1 раздела IV Положение о порядке проведения патолого-анатомических вскрытий, утверждённое приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Россиской федерации от 29 апреля 1994 г. № 82, заменив слова «с массой тела 1000, 0 г и более, длиной тела 35 см и более(срок гестации 28 недель и более)» словами «с массой тела более 500 г и более, длиной тела 25 см и более(срок гестации 22 недели и более)» и исключив слова «На новорождённых массой от 500, 0 г до 999, 0 г, длиной тела 25 -34 см(срок гестации 22 -27 недель) свидетельство выдаётся в случае, если они прожили полных 7 суток» .

Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов • по основному заболеванию • по осложнениям основного заболевания • по сопутствующим заболеваниям

Категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов -первая категория: заболевания не распознано на предыдущих этапах (поликлиника, другое ЛПУ), а в данном стационаре не могло быть распознано из-за объективных трудностей (тяжелое состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре) -вторая категория: заболевание могло быть распознано в данном стационаре (ЛПУ), однако неправильная диагностика не повлияла на смертельный исход заболевания. -третья категория: неправильный диагноз обусловил неправильную тактику ведения больного, приведшую к летальному исходу.

ЯТРОГЕНИЯ С нозологических позиций «ятрогения» включает любое новое побочное заболевание, связанное с действиями (лечения, диагностические исследования, профилактика, поведение) врача или другого медицинского работника независимо от того, правильными или неправильными были эти действия. Ятрогенные болезни отражены в разных классах МКБ-10, а с учетом рубрик XX класса – «Внешние причины заболеваемости и смертности» – классифицируются следующим образом:

ЯТРОГЕНИЯ в МКБ-10 Х 40 -Х 44 – случайная передозировка лекарства, неправильное назначение или прием лекарственного средства по ошибке; Y 40 -Y 59 – лекарственные средства, медикаменты и биологические субстанции, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении; Y 60 -Y 69 – случайное нанесение вреда больному в ходе терапевтического и хирургического вмешательства; Y 70 -Y 82 – медицинские приборы и устройства, связанные с несчастным случаем при их использовании для диагностики и лечения; Y 83 -Y 84 – хирургические и другие медицинские процедуры как причина анормальной реакции пациента или позднего осложнения без упоминания о случайном нанесении вреда больному во время их выполнения; Y 88 – последствия терапевтического и хирургического вмешательств как внешних причин заболеваемости и смертности

Medical Error Врачебная ошибка – Ненамеренная профессиональная ошибка медицинского работника: добросовестнаое заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки, атипичном течении заболевания или недостаточной подготовке врача. При этом не обнаруживается: - медицинского невежества; - халатности; - невнимательности. Врачебная ошибка не является юридическим понятием, но может стать причиной юридической ответственности врача.

Adverse Event неблагоприятное последствие лечения: инфицирование операционной раны, пневмоторакс после катетеризации подключичной вены, декубитальные некрозы в проекции трахеостомической трубки, пищеводного зонда, последствия длительной иммобилизации пациента

Serious Adverse Event тяжелое неблагоприятное последствие лечения: инвалидизация, летальный исход. Unexpected Adverse Event неблагоприятное последствие анафилактический шок. Неожидаемое лечения: Suspected Unexpected Adverse Event тяжелое Подозреваемое неожидаемое серьезное неблагоприятное последствие лечения: синдром Кушинга или прогрессирование инфекции при стероидной терапии.

Adverse Effect Неблагоприятный эффект – ненамеренное, нежелательное, но, нередко, ожидаемое и предотвратимое побочное действие лечебно-диагностических мероприятий: НПВС-кровотечение. Adverse Reaction Побочный эффект: неблагоприятное последствие конкретной диагностической или лечебной процедуры, чаще всего, фармакотерапии.

Категорически запрещается употреблять термин «ятрогения» в какой-либо из рубрик диагноза, в заключении о причине смерти, в медицинском свидетельстве о смерти.

Место ятрогении в клиническом и патологоанатомическом диагнозах 1. Ятрогении – первоначальная причина смерти (основное заболевание) в том случае, если они являются причиной летального исхода. Основное заболевание. T 81. 2 (доп. Y 60. 1) Перфорация стенки правого предсердия внутрисосудистым катетером при пункции и катетеризации правой подключичной вены. Фоновое заболевание. J 13. Лобарная (крупозная) пневмония верхней доли правого легкого, стадия разрешения (бактериологически Streptococcus pneumoniae, дата ). Осложнение основного заболевания. Гемотампонада в сочетании с тампонадой инфузионной жидкостью полости сердечной сорочки. Медицинское свидетельство о смерти I а) Тампонада перикардиальной полости правого предсердия инфузионной жидкостью б) T 81. 2 Перфорация стенки правого желудочка сердца при катетеризации подключичной вены в) – г) II J 13 Лобарная пневмония Streptococcus pneumoniae

Место ятрогении в клиническом и патологоанатомическом диагнозах 2. Ятрогении c существенной только в танатогенезе (2 -е конкурирующее или сочетанное заболевание, 2 -3 -е места при полипатии) Основное заболевание. N 10 Острый гнойный двусторонний пиелонефрит. K 52. 1 (доп. Y 40. 8) Псевдомембранозный колит как аномальная реакция на терапевтическое применение анбибюиотиков. Осложнение основного заболевания. Кишечное кровотечение (объем крови, дата), острая постгеморрагическая анемия, жидкая кровь в полостях сердца, мелкоточечные кровоизлияния под серозные покровы, «шоковые почки» . Медицинское свидетельство о смерти I а) Постгеморрагическая анемия б) Кишечное кровотечение в) N 10 Острый гнойный пиелонефрит г) II K 52. 1 Псевдомембранозный колит как аномальная реакция на терапевтическое применение антибиотиков

Место ятрогении в клиническом и патологоанатомическом диагнозах 3. Ятрогении, не играющие существенной роли в танатогенезе, указывают в рубриках: «Осложнение основного заболевания» и «Сопутствующие заболевания» . Основное заболевание. I 22. 8 Повторный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (дата, размеры очага некроза); стенозирующий атерорсклероз коронарных артерий сердца (степень, стадия, степень стеноза). Осложнение основного заболевания. Кардиогенный шок: дилатация полостей сердца, отек легких. Выраженный геморрагический синдром (субарахноидальное кровоизлияние) – следствие массивной антикоагулянтной терапии (препараты, дозы, даты ), отек головного мозга. Медицинское свидетельство о смерти I II - а) Кардиогенный шок б) I 22. 8 Повторный инфаркт миокарда в) – г) -

Всю правду сказать невозможно, но все сказанное тобой должно быть правдой Отто фон Бисмарк