Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях Основные

Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях

Основные понятия Основные требования 1. Готовность к оказанию неотложной медицинской помощи в должном объёме. Укомплектованность оборудованием, инструментами и лекарственными средствами. Медицинский персонал должен владеть необходимыми манипуляциями, уметь работать с аппаратурой, знать дозы, показания и противопоказания к применению основных лекарственных средств. Знакомиться с работой аппаратуры и читать справочники нужно заранее, а не в неотложной ситуации. 2. Одновременность проведения диагностических и лечебных мероприятий. Например, пациенту с комой неясного генеза последовательно внутривенно струйно вводят с лечебной и диагностической целью: тиамин, глюкозу и налоксон. Глюкоза — начальная доза 80 мл 40% раствора. Если причина коматозного состояния — гипогликемическая кома, больной придёт в сознание. Во всех остальных случаях глюкоза будет усваиваться как энергетический продукт. Тиамин — 100 мг (2 мл 5% раствора тиамина хлорида) для профилактики острой энцефалопатии Вернике (потенциально смертельное осложнение алкогольной комы). Налоксон — 0,01 мг/кг на случай отравления опиатами.

Основные понятия Основные требования 3. Ориентация в первую очередь на клиническую ситуацию В большинстве случаев дефицит времени и недостаточная информация о больном не позволяют сформулировать нозологический диагноз и лечение, по существу, является симптоматическим и/или синдромальным. Важно держать в голове заранее отработанные алгоритмы и уметь обращать внимания на самые важные детали, необходимые для постановки диагноза и оказания неотложной помощи. при коме всегда следует предполагать гипогликемию; при боли в груди исключают инфаркт миокарда; обморок у взрослого человека может быть проявлением аритмии; внезапная кратковременная потеря сознания у молодой женщины — прервавшаяся внематочная беременность? боль в животе и шоковое состояние — внутреннее кровотечение? внезапная сильная головная боль — субарахноидальное кровоизлияние? 4. Помнить о собственной безопасности Пациент может оказаться инфицированным (ВИЧ, гепатиты, туберкулёз и др.). Место, где оказывается неотложная помощь, — опасным (отравляющие вещества, радиация, криминальные конфликты и др.) Неправильное поведение или ошибки при оказании неотложной помощи могут явиться поводом для судебного преследования.

Анафилаксия — это острая, тяжёлая, генерализованная реакция гиперчувствительности, возникающая вследствие ускоренного массивного выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов Термин «анафилаксия» (греч. – «беззащитность») впервые был введён французскими исследователями Полем Портье (P. Portier) и Шарлем Рише (S. Richet) в 1902 году для обозначения необычной реакции у собак, возникающей в ответ на повторное введение экстракта щупалец актиний. Выделяют несколько патофизиологических механизмов анафилаксии. Анафилаксия может быть аллергической (IgE-опосредованная) или неаллергической (IgE-независимая) IgE-зависимый выброс медиаторов При первоначальном контакте с аллергеном происходит связывание IgE с мембранами тучных клеток и базофилов. В ответ на повторное воздействие аллергена развивается реакция гиперчувствительности – высвобождаются медиаторы воспаления (гистамин, лейкотриен, простагландины, тромбоксан, брадикинин). Эти медиаторы повышают секрецию мукоидных мембран, увеличивают сосудистую проницаемость, уменьшают тонус гладкой мускулатуры. Клинически это проявляется ангионевротическим отёком, бронхоспазмом, артериальной гипотонией. Типичные аллергены: антибиотики (сульфаниламиды, тетрациклины, пенициллины, цефалоспорины), местные анестетики, стрептокиназа, инсулин, вакцины, экстракты аллергенов, латекс (хирургические перчатки, эндотрахеальные трубки, системы для в/в вливаний), пищевые продукты (арахис и другие орехи, крабы, креветки, устрицы, рыба, яйца, коровье молоко, горох, соя и др.), яды перепончатокрылых (пчёлы, осы). Основной способ выявления аллергии – кожные пробы. Но сами пробы также могут вызвать аллергию, поэтому проводить их должен опытный аллерголог.

Анафилаксия — это острая, тяжёлая, генерализованная реакция гиперчувствительности, возникающая вследствие ускоренного массивного выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов IgE-независимый выброс (прямой) медиаторов Ранее данный вариант классифицировался как анафилактоидная реакция, которая развивается, в отличие от анафилаксии, по неиммунным механизмам. В настоящее времятермин «анафилактоидная реакция» больше не употребляется , т.к. клинически анафилактическая и анафилактоидная реакция неразличимы, лечение одинаковое при обеих формах. Дегрануляция тучных клеток происходит без участия IgE. Предварительного формирования индивидуальной чувствительности при первом контакте нет. И, следовательно, анафилактический шок может развиться уже при первом введении лекарства или вещества. Типичные триггеры: рентгеноконтрастные средства, аспирин и нестероидные анальгетики, опиаты, миорелаксанты, аминогликозиды, полимиксин В, тиамин, гидралазин, пероральные контрацептивы, пищевые добавки (производные бензойной кислоты, азокрасители), контактные раздражители (зубные и хирургические протезы, внутриматочные спирали), компоненты донорской крови (плазма, иммуноглобулины, криопреципитаты). Проб для предсказания анафилактических реакций, обусловленных IgE-независимым (прямым) выбросом медиаторов, не существует, поэтому спрогнозировать их наступление невозможно. С профилактической целью назначают преднизолон и димедрол (например, за 1 час перед рентгеноконтрастным исследованием), но полной гарантии эти меры не дают. Поэтому в процедурных кабинетах должна быть в наличии аптечка для борьбы с анафилактическим шоком.

Анафилаксия — это острая, тяжёлая, генерализованная реакция гиперчувствительности, возникающая вследствие ускоренного массивного выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов Этиология Распространённость точно неизвестна. В США на каждые 2700 госпитализированных у 1 больного возникают те или иные симптомы анафилаксии; смертельные случаи составляют 0,4 случая на 1 млн. населения в год [24]. Теоретически любое вещество может выступать в качества триггера, включая антигистаминные препараты и кортикостероиды [17]. Наиболее распространённые причины опасных для жизни реакций: При IgE-опосредованных анафилактических реакциях – это чаще всего лекарственные вещества (антибиотики, особенно пенициллины, и анестетики), продукты питания и яды перепончатокрылых (пчёлы, осы). При IgE-независимых анафилактических реакциях — рентгеноконтрастные средства, аспирин и нестероидные анальгетики. Примерно в 5 % случаев причину установить не удаётся. Тяжесть анафилаксии также может быть разной — от лёгкой, проявляющейся одной крапивницей, до крайне тяжёлой (анафилактического шока). Лёгкая реакция без лечения может быстро перерасти в тяжёлую. Важно знать, что если реакция была лёгкой, то следующая может оказаться смертельной.

Анафилаксия — это острая, тяжёлая, генерализованная реакция гиперчувствительности, возникающая вследствие ускоренного массивного выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов Основные причины развития анафилактического шока Это угрожающее жизни острое проявление аллергической реакции. Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как антибиотики, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых. Типичная клиническая картина анафилактического шока Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития - через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального давления, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, головной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием, появляются кожный зуд, высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть выражен геморрагический синдром с петехильными высыпаниями.

Анафилактический шок Первоначальная терапия 1. Эпинефрин (адреналина гидрохлорид) вводят внутримышечно (немедленно!) всем пациентам с клиническими признаками анафилактического шока или с затруднениями дыхания. Инъекции лучше выполнять в верхнюю часть тела (например, в дельтовидную мышцу) [18]. Доза для взрослых при внутримышечном введении составляет 0,5 мл 0,1% (1:1000) раствора. Если состояние пациента не улучшается, то дозу можно повторить через 5 минут. Иногда повторные дозы требуется вводить несколько раз, особенно когда улучшение носят кратковременный характер. При шоке внутримышечный способ введения имеет преимущество перед подкожным за счёт более быстрого всасывания лекарства [13, 14]. Внутривенное введение адреналина даже в концентрации 0,01% (1:10,000), а тем более в концентрации 0,1% (1:1000) сопряжено с риском и должно быть оставлено только для пациентов с глубоким шоком, при наступлении анафилаксии во время наркоза или при клинической смерти [6]. Хотя, врачи, имеющие опыт в/в применения адреналина, могут предпочесть его применение у любого пациента с признаками анафилаксии. Внутривенно адреналин вводится медленно, в течение 5 минут, а для получения 0,01% раствора необходимо к 1 мл 0,1% раствора адреналина добавить 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Но на приготовление уходит время, которое очень дорого при лечении анафилактического шока. Из-за возможных опасных последствий (нарушение артериального давления, ишемия миокарда, аритмии) в/в введение должно происходить под контролем монитора (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия). Внутримышечные инъекции адреналина – безопасны [6]. В литературе описан единственный случай развития инфаркта миокарда у пациента с множественными рисками развития ИБС после внутримышечного введения адреналина. Хотя, надо признать, что не всегда можно с уверенностью ответить на вопрос, чем была обусловлена ишемия миокарда — собственно анафилактической реакций или внутривенным применением адреналина [9, 10]. Для получения 0,01% раствора необходимо к 1 мл 0,1% раствора адреналина добавить 10 мл изотонического раствора натрия хлорида Введение адреналина внутривенно должно производиться медленно в течение 5 минут.

Анафилактический шок Первоначальная терапия Инфузия При систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. вначале вводят струйно (250-500 мл за 15-30 минут), затем капельно, ориентируясь на АД и диурез, изотонический раствор натрия хлорида 1000 мл, далее подключают полиглюкин 400 мл. Конечно, коллоидные растворы (5% раствор альбумина, декстран с молекулярной массой 50-70 тыс. – полиглюкин, декстран с молекулярной массой 30-40 тыс. – реополиглюкин) в сравнении с кристаллоидными (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы) значительно быстрее наполняют сосудистое русло. Но безопаснее начать именно с кристаллоидных растворов, т.к. декстраны сами могут быть причиной анафилаксии. Дыхание. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, для чего используют отсасывание накопившегося секрета. Проводят ингаляцию 100% кислорода со скоростью 10-15 л/мин. Подумать о целесообразности ранней интубации трахеи с подключением к аппарату ИВЛ. Нарастающий отёк гортани может позднее затруднить интубирование. Если отёк гортани не удаётся быстро устранить адреналином, выполняют трахеостомию.

Анафилактический шок Вторичная терапия Этот комплекс мероприятий не оказывает решающего влияния на исход анафилактического шока, но помогает уменьшить проявления анафилаксии, сократить её продолжительность и оказать профилактический эффект в плане возможного рецидива [17]. 1. Кортикостероиды не оказывают немедленного действия. Даже при в/в введении им иногда требуется до 4-6 часов для наступления эффекта [6, 17]. Тем не менее, на практике применение их в острой фазе приносит пользу (особенно у астматиков, получающих гормональную терапию), кроме того, кортикостероиды способны предотвратить или сократить продолжительность второй фазы анафилактической реакции. Рекомендуется вводить в/в преднизолон 90-120 мг, или гидрокортизон 125-250 мг, или дексазон 8 мг. Эти дозы можно повторять каждые 4 часа до купирования острой реакции [24]. 2. Антигистаминные препараты лучше назначать после восстановления гемодинамики, т.к. они могут понижать артериальное давление. Блокаторы Н1-рецепторов гистамина действуют на кожные проявления и сокращают длительность анафилактической реакции [23]. Наиболее рекомендуемым из этой группы лекарственных веществ является дифенгидрамин (димедрол): в/в медленно или в/м по 20-50 мг (2-5 мл 1% раствора). При необходимости повторить через 4–6 часов [17, 24]. При возможности можно дополнительно применить блокатор Н2-рецепторов гистамина (например, ранитидин 50 мг или циметидин 200 мг) в/в медленно [24, 15].

Анафилактический шок Вторичная терапия 3. Бронхолитики. При бронхоспазме, который не купируется адреналином, могут оказаться полезными ингаляции бета2-агонистов с помощью небулайзера (сальбутамол 2,5-5,0 мг, повторить по мере необходимости) [17, 6]. Применение ингаляций ипратропиума (500 мкг, повторить по мере необходимости) целесообразно у пациентов, находящихся на лечении бета-блокаторами [6]. Эуфиллин (в/в 6 мг/кг) используют как препарат резерва у больных с бронхоспазмом. Следует помнить, что эуфиллин, особенно в сочетании с адреналином, способен спровоцировать аритмии, поэтому назначают его только при необходимости. Дополнительные мероприятия 1. Придание больному горизонтального положения с приподнятыми ногами (для увеличения венозного возврата) и выпрямленной шеей (для восстановления проходимости дыхательных путей). 2. Если возможно, то необходимо устранить причинный фактор (удалить жало насекомого) или замедлить всасывание (наложить венозный жгут выше места инъекции, укуса на 30 минут, приложить лёд).

Гипертонический криз — это внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления (АД), сопровождаемое появлением или усугублением симптомов поражения органов-мишеней (мозг, сердце, почки, глаза) и, возможно, вегетативной симптоматикой. Ключевые моменты в определении гипертонического криза (в порядке важности): Бессимптомное повышение АД — это не гипертонический криз, поэтому никаких срочных мер предпринимать не требуется. Именно симптомы поражения органов-мишеней (кардиальные, церебральные и др.) определяют тактику вмешательства и выбор способа лечения! Не имеет значения, какое АД (систолическое или диастолическое) повысилось. Не важно до каких цифр поднялось АД (хотя нередко в зарубежных источниках в качестве диагностического критерия гипертонического криза упоминается уровень диастолического АД 120 мм рт. ст. и более) Распространение В прошлом веке (когда применялось курсовое лечение гипертонической болезни) гипертонический криз был неизбежным злом и отражал якобы кризовое течение заболевания. После распространения практики непрерывного гипотензивного лечения количество гипертонических кризов резко уменьшилось и сейчас гипертонический криз встречается, по данным американских авторов, у 1% больных артериальной гипертонией

Гипертонический криз — это внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления (АД), сопровождаемое появлением или усугублением симптомов поражения органов-мишеней (мозг, сердце, почки, глаза) и, возможно, вегетативной симптоматикой. Патогенез Общеизвестно, что артериальное давление складывается из сердечного выброса (ударный объём, помноженный на ЧСС) и общего периферического сосудистого сопротивления. Поэтому для резкого повышения АД достаточно изменения одной или обеих переменных. Участие ренин-ангиотензиновой системы в подъёме АД может быть различным: от ключевой роли при таких состояниях (большинство гипертонических кризов) до малосущественной при преобладании задержки натрия и воды (эклампсия). Причины Главной причиной развития гипертонического криза на фоне первичной артериальной гипертонии является нерегулярный приём гипотензивных препаратов, самостоятельное изменение доз, неконтролируемая сопутствующая терапия (в первую очередь приём нестероидных анальгетиков), избыточное употребление жидкости и соли. Понятие «гипертонический криз» относится не только к первичной артериальной гипертонии, оно также применимо ко вторичной артериальной гипертонии. Наиболее частыми причинами гипертонического криза при вторичной артериальной гипертонии являются феохромоцитома, острый гломерулонефрит, синдром Иценко-Кушинга, стеноз почечных артерий. Гипертонический криз не всегда является следствием артериальной гипертонии (первичной или вторичной), он может развиться и у здоровых лиц. Например, стресс-индуцированные, алкоголь-индуцированные гипертонические кризы возникают у лиц без предшествующего анамнеза артериальной гипертонии.

Гипертонический криз — это внезапное повышение систолического и/или диастолического артериального давления (АД), сопровождаемое появлением или усугублением симптомов поражения органов-мишеней (мозг, сердце, почки, глаза) и, возможно, вегетативной симптоматикой. Наиболее часто гипертонический криз провоцируют следующие факторы: Психоэмоциональные стресс, чрезмерное умственное или физическое напряжение. Наибольшее количество гипертонических кризов связано со стрессовыми ситуациями. Метеорологические колебания, межсезонье. Ещё в 19-м веке врачи рекомендовали для профилактики мозговых ударов весной и осенью «отворять больным кровь» (проводить кровопускания). Изменения гормонального фона. Число гипертонических кризов значительно возрастает на фоне климактерического синдрома, у некоторых женщин — во время менструации. Избыточная продукция катехоламинов. При употреблении ряда лекарств или их отмены происходит гиперстимуляция симпато-адреналовой системы: побочный эффект приёма эритропоэтина, циклоспорина, метоклопрамида, наркотиков (кокаин, ЛСД, крэк) и амфетаминов; синдром отмены клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов; взаимодействия тирамина, содержащегося в пище (сыр, бананы) или лекарствах (трициклические антдепрессанты), с ингибиторами моноаминоксидазы. Употребление алкоголя. Алкоголь-индуцированный гипертонический криз возможен как в фазу алкогольной интоксикации, так и в фазу абстиненции, и связан со стимуляцией симпатической нервной системы. Для его купирования могут быть применены бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. Не следует применять клонидин на фоне опьянения (фаза интоксикации), так как он усиливает эффект алкоголя

Стенокардия Важнейшим моментом в лечении стенокардии является купирование болевых приступов. Болевой приступ при стенокардии характеризуется сжимающей болью за грудиной, которая может возникнуть либо после физической нагрузки (стенокардия напряжения) либо в покое (стенокардия покоя). Боль длится в течение нескольких минут и снимается с помощью приема нитроглицерина. Как купируется приступ стенокардии? Для снятия приступа показано применение нитроглицерина (по 2-3 капли 1 % спиртового раствора или в таблетках по 0,0005 г). Препарат должен всосаться в слизистую оболочку полости рта, поэтому его следует помещать под язык. Нитроглицерин вызывает расширение сосудов верхней половины тела и коронарных сосудов. В случае эффективности нитроглицерина боли проходят через 2-3 минуты. Если через несколько минут после приема препарата боли не исчезли, можно принять его повторно.

Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда - некроз участка сердечной мышцы, развивающийся в результате нарушения ее кровоснабжения. Непосредственной причиной инфаркта миокарда является закрытие просвета венечных артерий или сужение атеросклеротической бляшкой либо тромбом. Каковы отличительные особенности боли в сердце при инфаркте миокарда? Основной симптом инфаркта - сильная сжимающая боль за грудиной слева. Боль иррадиирует в левую лопатку, руку, плечо. Повторный многократный прием нитроглицерина при инфаркте не снимает боли, она может длиться часами, а иногда и сутками. Каковы основные причины инфаркта миокарда? Инфаркт миокарда - некроз участка сердечной мышцы, развивающийся в результате нарушения ее кровоснабжения. Непосредственной причиной инфаркта миокарда является закрытие просвета венечных артерий или сужение атеросклеротической бляшкой либо тромбом.

Инфаркт миокарда Что представляет собой неотложная помощь в острой стадии инфаркта миокарда? Неотложная помощь в острой стадии инфаркта включает прежде всего снятие болевого приступа. Если предварительный повторный прием нитроглицерина (по 0,0005 г в таблетке или 2-3 капли 1 % спиртового раствора) боль не снял, необходимо ввести промедол (1 мл 2 % раствора), пантопон (1 мл 2 % раствора) или морфин (1 кл 1 % раствора) подкожно вместе с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина и 2 мл кордиамина. Если подкожное введение наркотических анальгетиков обезболивающего эффекта не оказало, следует прибегнуть к внутривенному вливанию 1 мл морфина с 20 мл 40 % раствора глюкозы. Иногда ангинозные боли удается снять только с помощью наркоза с закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 4:1, а после прекращения боли - 1:1. В последние годы для снятия болевого синдрома и предупреждения шока применяют фентанил по 2 мл 0,005 % раствора внутривенно с 20 мл физиологического раствора. Вместе с фентанилом обычно вводят 2 мл 0,25 % раствора дроперидола; эта комбинация позволяет усилить обезболивающий эффект фентанила и сделать его более продолжительным. Применение фентанила вскоре после введения морфина нежелательно из-за опасности остановки дыхания.

Коллапс Каков патогенез и основные причины возникновения коллапса? Коллапс - внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с ослаблением деятельности сердечной и дыхательной систем. Коллапс является легкой формой острой сосудистой мозговой недостаточности и обусловлен анемией мозга; чаще возникает у женщин. Коллапс может возникнуть в результате психической травмы, при виде крови, болевом раздражении, при длительном пребывании в душном помещении, при интоксикациях и инфекционных заболеваниях. Каковы клинические проявления коллапса? Степень выраженности обморочного состояния может быть различной. Обычно коллапс характеризуется внезапным возникновением легкого затуманивания сознания в сочетании с головокружением несистемного типа, звоном в ушах, тошнотой, зевотой, усилением перистальтики кишечника. Объективно отмечаются резкая бледность кожных покровов, похолодание рук и ног, капли пота на лице, расширение зрачков. Пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено. Приступ длится несколько секунд.

Коллапс Каковы клинические проявления тяжелого коллапса? В более тяжелом случае коллапса наступает полная потеря сознания с выключением мышечного тонуса, больной медленно оседает. На высоте обморока отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва прощупывается, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, а затем следует быстрое и полное восстановление сознания без явлений амнезии. Судорожный коллапс характеризуется присоединением к картине судорог. В редких случаях отмечаются слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Бессознательное состояние иногда длится несколько минут. После коллапса сохраняются общая слабость, тошнота, неприятное ощущение в животе. Какая неотложная помощь необходима больному? Больного следует уложить на спину с несколько опущенной головой, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха, К носу поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой. При более стойком обморочном состоянии следует подкожно ввести 1 мл 10 % раствора кофеина, можно применять эфедрин - 1 мл 5 % раствора, мезатон - 1 мл 1 % раствора, норадреналин - 1 мл 0,2 % раствора. Больной должен быть осмотрен врачом.

Судороги Каковы отличительные признаки судорожного припадка при эпилепсии? Одним из наиболее распространенных и опасных видов судорожных состояний является генерализованный судорожный припадок, который наблюдается при эпилепсии. В большинстве случаев больные эпилепсией за несколько минут до его наступления отмечают так называемую ауру (предвестник), которая проявляется повышенной раздражительностью, сердцебиением, ощущением жара, головокружением, ознобом, чувством страха, восприятием неприятных запахов, звуков и т. п. Затем больной внезапно теряет сознание и падает. В начале первой фазы (в первые секунды) припадка он нередко издает громкий крик. Каковы основные принципы оказания помощи при эпилептическом, припадке? Оказывая первую помощь больному, прежде всего, необходимо предупредить возможные ушибы головы, рук, ног при падении и судорогах, для чего под голову пациента подкладывают подушку, руки и ноги придерживают. Для предупреждения асфиксии необходимо расстегнуть воротник. Между зубами больного нужно вставить твердый предмет, например ложку, обернутую салфеткой, для того чтобы предупредить прикус языка. Во избежание вдыхания слюны голову больного следует повернуть в сторону.

Судороги Что представляет собой эпилептический статус? Опасным осложнением эпилепсии, угрожающим жизни больного, является эпилептический статус, при котором судорожные припадки следуют один за другим, так что сознание не проясняется. Эпилептический статус является показанием к срочной госпитализации больного в неврологическое отделение больницы. Какая неотложная помощь необходима при эпилептическом статусе? При эпилептическом статусе неотложная помощь состоит в внутривенном введении 10 мл 25 % раствора магния сульфата и 10 мл 40 % раствора глюкозы, внутривенном введении 10- 20 мг диазепама (седуксена), растворенного в 10 мл 40 % раствора глюкозы. При продолжающихся припадках медленно внутривенно вводят раствор тиопентала.

Одышка (диспноэ) — это субъективное ощущение нехватки воздуха, которое сопровождается необходимостью совершать большее усилие при вдохе и/или выдохе. Главным признаком одышки является именно субъективное восприятие респираторного дискомфорта, а не просто нарушение частоты, ритма или глубины дыхания. Учащение числа дыхательных движений (тахипноэ) встречается при различных состояниях (как физиологических, так и патологических), но тахипноэ только тогда перерастает в одышку, когда учащенное дыхание не удовлетворяет потребности организма и возникает чувство нехватки воздуха. Например, учащение дыхания у спортсмена во время аэробной тренировки является абсолютно нормальным явлением. Жалобы на одышку вообще всегда следует соотносить с возрастом и физическими кондициями человека. Например, у практически здоровых, но нетренированных лиц, в отличие от спортсменов, при физической нагрузке (бег, быстрый подъём по лестнице) развивается именно одышка. Но в данном случае она не свидетельствует о каком-либо заболевании, а является признаком детренированности. Внезапно появившаяся одышка — это очень серьёзный симптом, который нельзя оставить без внимания. Предугадать дальнейшее развитие событий трудно, т.к. ухудшение состояния может произойти за несколько часов.

Одышка (диспноэ) — это субъективное ощущение нехватки воздуха, которое сопровождается необходимостью совершать большее усилие при вдохе и/или выдохе. Патофизиологический механизм Патофизиологически одышка в большинстве случаев обусловлена раздражением дыхательного центра, в меньшей части случаев — усилением рефлекса Геринга-Брейера. Раздражение дыхательного центра возникает результате одной или комбинации (что бывает чаще) нескольких причин: гипоксии, гиперкапнии, изменения рН крови, патологической афферентной импульсации, например, из брюшной полости. Рефлекс Геринга-Брейера лежит в основе саморегуляции дыхания и связан с активацией механорецепторов лёгких в конце вдоха и выдоха, ведущих к торможению или стимуляции вдоха. Вследствие повышенного рефлекса Геринга-Брейера команда на окончание вдоха поступает раньше и необходимое количество воздуха не успевает попасть в лёгкие. Причины острой одышки Если одышка развивается внезапно (остро), то в первую очередь необходимо исключать инородное тело в дыхательных путях и анафилаксию. Когда одышка резко усиливается на фоне уже имеющейся хронической или рецидивирующей одышки, то чаще всего речь идёт об обострении бронхиальной астмы или декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

Одышка (диспноэ) — это субъективное ощущение нехватки воздуха, которое сопровождается необходимостью совершать большее усилие при вдохе и/или выдохе.

Одышка (диспноэ) — это субъективное ощущение нехватки воздуха, которое сопровождается необходимостью совершать большее усилие при вдохе и/или выдохе. 1. Кислородотерапия (40-60% кислород). Следует помнить, что чистый кислород оказывает токсичное действие на легочную паренхиму (применяют только при отравлениях угарным газом). При наличии ХОБЛ (гиперкапния) содержание кислорода в ингалируемой смеси не должно превышать 20-40%, в противном случае возможно наступление апноэ из-за депрессии дыхательного центра. 2. Действия в зависимости от симптомов: При симптомах пневмоторакса с угрозой остановки сердца — пункция плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии для удаления воздуха из плевральной полости, купирование болевого синдрома. При стридорозном дыхание (шум на вдохе) — приём Геймлиха, коникотомия. При бронхоспазме (экспираторная одышка со сниженной пиковой скоростью выдоха) — ингаляция 0,5 мл фенотерола (беротек) через небулайзер или 1 доза через ДАИ на приступ (400 мкг с фреоном или 100 мкг без фреона) при необходимости повторить через 5 минут; преднизолон 90-120 мг в/в. При отёке лёгких (влажные хрипы) — при отсутствии противопоказаний (систолическое АД 90 мм рт.ст. и ниже, инфаркт миокарда правого желудочка, ЧСС менее 50 или более 110 ударов в минуту) сублингвально нитроглицерин 0,5 мг каждые 5-10 минут до прекращения одышки либо падения систолического АД ниже 100 мм рт. ст.; морфин 5 мг в/в, фуросемид 40-80 мг в/в, антиаритмические средства (?), преднизолон 90-120 мг (при подозрении на некардиогенный отёк лёгких). При подозрении на острый коронарный синдром (боль в грудной клетке) — при отсутствии противопоказаний сублингвально нитроглицерин 1 доза (таблетка или спрей), разжевать аспирин 1 табл. без кишечнорастворимой оболочки, анальгезия (морфин), гепарин (?), тромболизис (?). При подозрении на эмболию легочной артерии (пациент из группы риска, внезапный приступ одышки, тахипноэ, боль, напоминающая плеврит) — стабилизация гемодинамики, купирование болевого синдрома, низкомолекулярные гепарины.

Утопление Смерть от утопления обусловлена следующими причинами: Страх — один из ведущих факторов гибели людей при катастрофах на воде. Возникающая у человека паника приводит к дискоординации движений. В результате он либо захлёбывается водой, либо выбивается из сил и, погружаясь в воду, делает непроизвольный вдох. Переохлаждение. Длительность безопасного пребывания в воде зависит от её температуры. Например, при 240С можно выжить, находясь в воде до 8 часов, при 200С — 2,5 часа, при 150С — 1 час, при 100С — 35 минут. При температуре воды 4–60С уже через 10–20 минут появляются нарушения двигательной способности и только 50% пострадавших выживают в условиях такого режима. Другие причины утопления: неумение плавать; назо- или ларингокардиальный рефлекс при попадании воды в нос; травмы головы и шеи, полученные при прыжке в воду; баротравма (при нырянии с аквалангом); переедание, алкогольная интоксикация; состояния, которые могут сопровождаться потерей сознания (эпилепсия, нарушения ритма сердца, сахарный диабет и др.); скорость течения воды, наличие водоворотов и т.д.

Утопление Любознательным личностям будет интересно знать, что выделяли три типа утопления: истинное («мокрое» утопление), асфиктическое («сухое» утопление) и синкопальное («смерть в воде»). 1. Истинное («мокрое») утопление Составляет около 70-80% всех случаев утопления. Истинное («мокрое») утопление характеризуется попаданием воды в трахеобронхиальное дерево, когда после погружения в воду утопающий совершает непроизвольные дыхательные движения. Привлечение плазмы крови в альвеолы способствует пенообразованию, пенистые выделения изо рта и носа носят обильный характер. Обращает на себя внимание резкий цианоз кожи. 2. Асфиктическое («сухое») утопление Развивается в 10-15% случаев утопления. Асфиктическое утопление происходит без аспирации воды. Вода, попадая в гортань, вызывает рефлекторный ларингоспазм, который приводит к асфиксии. Большое количество воды заглатывается в желудок. В лёгких остается воздух, образуется мелкопузырная пена, которая скапливается в уголках рта. Цианоз при этом типе утопления столь же выражен, как и при истинном («синие утопленники»). 3. Синкопальное утопление («смерть в воде») От слова «синкопе» — обморок. Также встречается в 10-15% случаев. Смерть наступает в результате рефлекторного прекращения сердечной и дыхательной деятельности из-за перепада температур вследствие погружения в холодную воду («ледяной шок», «синдром погружения»), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при повреждённой барабанной перепонке.

Утопление- это процесс, приводящий к первичному респираторному повреждению в результате погружения в жидкую среду

Утопление Симптоматика Состояние извлеченных из воды пострадавших во многом определяется длительностью пребывания под водой и степенью охлаждения. В лёгких случаях сознание может быть сохранено, но больные возбуждены. Отмечаются шумное дыхание с приступами кашля, рвота проглоченной водой, дрожь. При длительном утоплении пострадавший может быть извлечен из воды без признаков дыхания и сердечной деятельности. Первая помощь при утоплении Необходимо всегда помнить о собственной безопасности и в первую очередь минимизировать непосредственную угрозу для себя. Поэтому, по возможности, старайтесь спасать тонущего человека, не заходя в воду. Если утопления происходит недалеко от берега, следует, поддерживая словесный контакт с жертвой, протянуть утопающему палку, бросить верёвку или любой плавучий предмет, который можно будет эффективно использовать.

Утопление Первая помощь на воде При оказании первой помощи на воде необходимо помнить некоторые особенности поведения утопающего, а именно: судорожные, неосознанные, нескоординированные движения. Подплывать к утопающему надо сзади, чтобы он не мог обхватить вас руками. Просунув руки через подмышки или держа за волосы, надо повернуть его лицом вверх и плыть к берегу. Прежние рекомендации профессиональным спасателям – фиксировать шею пострадавшего спецсредствами – утратили силу. Во-первых, частота повреждения шейного отдела позвоночника у жертв утопления низка (приблизительно 0,5%) [9]. Во-вторых, попытки проведения иммобилизации позвоночника в воде очень затруднительны и ведут к задержке извлечения пострадавшего из воды. В третьих, неправильно наложенные шейные воротники сами могут вызвать обструкцию дыхательных путей у находящихся в бессознательном состоянии [2]. Первое и самое важное лечебное мероприятие для утонувших — это устранение гипоксемии. Искусственное дыхание во время буксировки утопающего в бессознательном состоянии может оказаться намного полезней, чем последующее искусственное дыхание на берегу. Однако, выполнить на воде эти приёмы может только хорошо подготовленный и физически сильный спасатель Если после открытия дыхательных путей у пострадавшего отсутствует самостоятельное дыхание, то необходимо выполнить несколько вдуваний воздуха в течение 1 минуты. Если жертва не начинает дышать, то дальнейшие действия зависят от расстояния до земли. Когда транспортировка (по расчётам) займёт меньше 5 минут, то можно продолжить искусственное дыхание в ходе буксировки. В противном случае следует как можно быстрее доставить жертву на берег без дальнейших попыток вентиляции

Утопление Первая помощь на берегу Как только пострадавший будет извлечён из воды, нужно проверить наличие дыхания. Профессионал также должен проверить пульс на сонной артерии, но это может вызвать затруднения, особенно если утопление произошло в холодной воде. В случае клинической смерти — начать реанимационные мероприятия. Реанимация при утоплении проводится по общим правилам, но есть некоторые отличительные особенности. Не нужно тратить время на удаление воды из лёгких — это бесполезно. У большинства утонувших аспирируется небольшое количество воды, которое (особенно при утоплении в пресной воде) быстро всасывается в кровь. Помимо того, что попытки удаления воды из дыхательных путей задерживают проведение реанимации, они ещё могут быть опасными. Например, брюшные толчки (приём Геймлиха) приводят к регургитации желудочного содержимого с последующей его аспирацией. Тем не менее, до сих пор ещё во многих руководствах можно встретить устаревшие рекомендации: «Если извлечённый из воды человек находится в бессознательном состоянии — положить его животом вниз на бедро согнутой ноги спасателя, чтобы голова была ниже грудной клетки и резкими толчкообразными движениями сжимать боковые поверхности грудной клетки в течение 10-15 секунд». Если есть желание спасти пострадавшему жизнь, то не следует выполнять подобные советы.

Утопление Некоторые особенности проведения реанимации утонувших: 1. Сердечно-легочную реанимацию при утоплении надо проводить даже в том случае, если человек находился под водой в течение 10-20 минут (особенно если речь идёт об утоплении ребёнка в холодной воде). Поскольку описаны случаи оживления с полным неврологическим восстановлением при нахождении под водой более 60 минут. 2. Обычная проблема при спасении утонувших — регургитация в ходе реанимации. В одном из исследований регургитация происходила у 2/3 пациентов, которым проводили искусственное дыхание, и 86% в случае сочетания непрямого массажа сердца и искусственного дыхания. Если во время сердечно-легочной реанимации произошёл заброс содержимого желудка в ротоглотку, следует повернуть реанимируемого на бок (при возможной травме шейного отдела позвоночника – следить за тем, чтобы взаиморасположение головы, шеи и туловища не изменились), очистить рот, а затем повернуть обратно на спину и продолжить реанимационные мероприятия. 3. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника рекомендуется попытаться обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, используя приём «выдвижения вперёд нижней челюсти» без запрокидывания головы пострадавшего. Но, если с помощью этого приёма не удаётся обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, то с 2005 года разрешено применять запрокидывание головы даже у пациентов с подозрением на травму шейного отдела позвоночника, поскольку обеспечение свободной проходимости дыхательных путей остаётся приоритетным действием при реанимации травмированных пациентов в бессознательном состоянии. 4. Одной из наиболее частых ошибок при проведении сердечно-легочной реанимации является преждевременное прекращение искусственного дыхания. Прекращать его можно только после полного восстановления сознания и исчезновения признаков дыхательной недостаточности. Искусственное дыхание необходимо продолжать в том случае, если у пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания, учащение дыхания (более 40 в минуту) или резкий цианоз.

Утопление Неотложная помощь при утоплении Если дыхание сохранено, то необходимо выполнить следующий перечень мероприятий: 1. Восстановление проходимости дыхательных путей и ингаляция 100% кислорода. При бронхоспазме — бронхолитики. При клинических признаках острой дыхательной недостаточности — интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции лёгких. После интубации трахеи необходимо ввести в желудок зонд и эвакуировать скопившуюся в нём воду и желудочное содержимое. 2. Антиоксиданты: Димеркапрол (унитиол) 5% раствор 1 мл/кг внутривенно Аскорбиновая кислота 5% 0,3 мл/10 кг в одном шприце с димеркапролом 3. Инфузионная терапия — для устранения гемоконцентрации и артериальной гипотонии, дефицита ОЦК (при утоплении в морской воде): 5-10% раствор глюкозы 800-1000 мл 4. Купирование отёка лёгких (основная причина смерти спасённых после утопления): Фуросемид (лазикс) 80 мг внутривенно Преднизолон 30 мг внутривенно 5. Активное согревание — снять мокрую одежду, растереть, укутать в тёплые сухие одеяла, дать чай или кофе. Согревание грелками, тёплыми бутылками недопустимо, т.к. ведет к нежелательному перераспределению крови в организме. 6. Госпитализация обязательна и проводится после восстановления жизненных функций. Во время транспортировки продолжают ИВЛ и все другие необходимые мероприятия. Если был введён желудочный зонд, на время транспортировки его не извлекают. Если по каким-либо причинам интубация трахеи произведена не была, транспортировать пострадавшего надо на боку (устойчивое боковое положение) без приподнимания подголовника носилок.

УТОПЛЕНИЕ имеет определенные отличия У в морской, речной и хлорированной воде бассейнов Истинное утопление (утопавшие, утонувшие - аспирация воды в количестве 3 – 22 мл/кг) утопавшие – сознание +, возбуждение или заторможенность, слабость, головная боль, охлаждение, тремор, повышение АД, одышка, кашель в течение нескольких дней утонувшие – разные клинические формы умирания в зависимости от длительности (от 1 до 8 мин.) пребывания под водой

УТОПЛЕНИЕ Асфиксическое утопление Синкопальное утопление – встречается в 5-10%, преимущественно у женщин и детей Переохлаждение в воде Смерть в воде – может развиться от острого инфаркта миокарда, острого инсульта, эпилептического приступа

УТОПЛЕНИЕ начальный период умирания Клиника: спутанное сознание, двигательное беспокойство, дрожь, одышка, тахикардия, АД ↑ (госпитализация!) опасность отсроченного отека легких через 6-8 часов Неотложная помощь: седация, оксигенация, профилактика регургитации, стабилизация гемодинамики, согревание (удаление мокрой одежды, укутывание), при брадикардии не нужен атропин

УТОПЛЕНИЕ преагональное состояние Клиника: кома, дыхание редкое, рвота, АД↓, брадикардия, мидриаз, цианоз, рефлексы вялые, изо рта и носа пенистая мокрота и/или кровь Неотложная помощь: восстановление проходимости ВДП, ИВЛ усилить приток крови к сердцу агональное состояние Клиника: редкие судорожные вдохи, нет пульса на периферических артериях, мидриаз, роговичные рефлексы вялые или отсутствуют

УТОПЛЕНИЕ клиническая смерть Клиника: выраженный цианоз, набухшие вены, одутловатость лица, обильное истечение из отверстий рта и носа пены с кровью Неотложная помощь: не следует тратить время и усилия на малоэффективные попытки удаления воды из бронхеального дерева, проводится оживление, а затем обязательная госпитализация

МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ восстановление проходимости дыхательных путей (электроотсос, механическое освобождение, опорожнить желудок) искусственное дыхание (простое, аппаратное ч/маску и эндотрахеальную трубку) Отек легких – ИВЛ с РЕЕР + 5-10 см Н2О массаж сердца специальные методы - атропин, адреналин, ЭИТ восстановление самостоятельного дыхания не должно приводить к прекращению ИТ профилактика и устранение судорожного синдрома профилактика пневмонии – антибиотики

УТОПЛЕНИЕ пресная вода гиперволемия, отек легких/мозга, гемодилюция, внутрисосудистый гемолиз, форсированный диурез, целесообразно в/в введение 5-10% р-ра NaCl морская вода гиповолемия, гемоконцентрация, гипернaтриемия целесообразно в/в введение глюкозы с КCl, декстрана 60, свежезамороженной плазмы

УТОПЛЕНИЕ хлорированная вода бассейнов возникает диффузное повреждение сурфактанта, что чревато развитием взрывного типа отека легких с вторичным утоплением

ЭЛЕКТРОТРАВМА ЭЛЕКТРОТРАВМА – случайное поражение атмосферным, бытовым или промышленным электротоком, которое может сопровождаться глубокими функциональными нарушениями ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также своеобразными местными повреждениями мягких тканей (электроожог)

ЭЛЕКТРОТРАВМА Тяжесть электротравмы зависит от многих характеристик (сила, напряжение, постоянный/переменный ток, длительность действия и др.) и «петли тока», электропроводности кожи в точках контакта, где могут возникать «метки тока» ПЕРЕМЕННЫЙ ТОК НАПРЯЖЕНИЕМ 127-220-380 V И ЧАСТОТОЙ 50 ГЕРЦ БОЛЕЕ ОПАСЕН «Неотпускающий ток» – следствие спазма дыхательных мышц, голосовых связок и мышц рук.

ЭЛЕКТРОТРАВМА Критические нарушения гемодинамики развиваются через 10-15 сек. действия бытового электротока. При поражении молнией потеря сознания развивается в 80-90%, но сердечно - сосудистые нарушения возникают реже 5 ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ церебральный респираторный кардиальный микроциркуляторный локальный

МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ Причины инородное тело западение языка гематома, отек (в области лица, ротоглотки, шеи) странгуляция - удушение, повешение (сочетание со сдавлением сосудов и нервов шеи)прогноз СА определяется ее длительностью, локализацией странгуляции, мех. свойствами петли – удавки, ее шириной, вторичными повреждениями сосудисто-нервных образований и органов шеи

МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ Стадии асфиксии 1 – глубокое форсированное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры 2 – утрата сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация 3 – остановка дыхания (длительность А > 8мин) 4 – агональное дыхание и смерть

МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ Восстановительный период после асфиксии кома резкое двигательное возбуждение, гипертонус иногда – непрерывные судороги ПО2↑ АД↑ ЦВД↑ одышка, аритмия отсроченное развитие легочных осложнений и отека – набухания головного мозга

МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ обеспечение проходимости дыхательных путей ларингоскопия бронхоскопия коникотомия / трахеостомия восстановление сердечной деятельности массаж сердца ИВЛ в условиях миорелаксации в режиме умеренной гипервентиляции

МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ противосудорожная и мозговая терапия (диазепины, наркотики, гепарин, дезагреганты, стероиды, витамин С) дегидратационная терапия (?) антагонисты Са, лазикс (?), профилактика пневмонии