Оценка тяжести состояния пациентов с циррозом печени Выполнила

Оценка тяжести состояния пациентов с циррозом печени Выполнила: Врач-интерн-инфекционист Мартыненко Е. А.

Цирроз печени – это прогрессирующее заболевание печени, носящее хронический характер и характеризующееся замещением соединительной тканью нормальных клеток печени. Появиться цирроз печени может как отдаленный результат ряда болезней печени, таких как холестаз, гепатит и др.

Почему развивается цирроз печени? Большую часть (примерно 80 %) случаев цирроза печени вызывают две причины: вирусный гепатит (главным образом, гепатиты С и В), алкогольная зависимость. В целом можно перечислить ряд причин, оказывающих влияние на развитие цирроза печени: алкогольные поражения печени (т. н. алкогольный гепатит), вирусные заболевания печени хронического и острого характера: гепатиты B, C и D, паразитарные болезни печени: эхинококкоз и проч. , поражения печени вследствие приема лекарств: лекарственный гепатит. болезни желчевыделительной системы (холестатический гепатите) аутоиммунные заболевания печени: первичный биллиарный цирроз, аутоиммунный гепатит. нарушения обмена веществ, носящие врожденный характер: нарушение обмена жиров в организме, галактоземия и проч. , болезни других органов: тромбоз воротной вены, сердечная недостаточность и т. д.

Стадии протекания заболевания: 1. Компенсированный цирроз печени. Организм функционирует еще достаточно хорошо, нет ярко выраженных симптомов заболевания, несмотря на поражение и рубцевание печёночной ткани. 2. Декомпенсированный цирроз печени. Наблюдается появление рубцов, и нарушаются важнейшие функции организма. У пациентов развиваются многие серьёзные и угрожающие жизни симптомы и осложнения.

Ранние симптомы при компенсированном циррозе печени: - Усталость и потеря энергии - Потеря аппетита и уменьшение веса - Тошнота и боль в животе - Очаги ангиом на коже (красные пятна размером с булавочную головку, «сосудистые звёздочки» ).

«Сосудистые звёздочки»

Симптомы декомпенсированного цирроза печени

Асцит Накопление жидкости в ногах (отеки) и в брюшной полости. Основные симптомы асцита проявляются только тогда, когда в брюшной полости накопилось около 1 литра жидкости. Может пройти много недель до появления явных признаков. Живот при асците постепенно увеличивается и отвисает, пупок выпячивается, становятся заметными вены в области пупка.

Желтуха

Кожный зуд Он появляется вследствие накопления желчных кислот при поражении желчевыводящих путей.

Ладонная эритема, или «печеночные ладони» Появляется в результате повышенного притока крови к коже в области ладоней Телеангиэктазии, имеющие форму многочисленных мелких прожилок, в основном проявляются на ладонях у большого пальца и мизинца

Склонность к кровотечениям часто образуются синяки; если больной был травмирован, кровь в течение долгого времени нельзя остановить

Половые дисфункции У мужчин может наблюдаться набухание молочных желез или сжатие яичек. Мужская грудь при гинекомастии увеличивается, ореол вокруг сосков становится более четким, чем прежде. В груди ощущается сдавленность и дискомфорт, особенно при ношении одежды. Могут наблюдаться выделения из сосков. При пальпации определяется подвижное уплотнение в груди.

Синдром портальной гипертензии – один из основных признаков цирроза печени. Возникновение его связано с повышением давления в воротной вене, которая приносит кровь к печени от органов брюшной полости (воротная вена). Когда давление в воротной вене повышено, кровь не имеет возможности оттекать от органов брюшной полости, в результате она в них застаивается.

Синдром портальной гипертензии

Оценка тяжести цирроза печени К основным способам оценки тяжести поражений печени относятся: шкала Чайлд-Трукотт Шкала Чайлд-Пью классификация статуса пациента по UNOS шкалы MELD и PELD

Классификация печеночно-клеточной функции при циррозе по Child-Turcotte Показатель Группа по Child-Turcotte (баллы) А (1 балл) В (2 балла) С (3 балла) Асцит Нет Легко поддается лечению Плохо поддается лечению Неврологич еские нарушения Нет Минимальные Билирубин (мг%) <2, 0 2 -3 >3, 0 Альбумин (г%) >3, 5 3, 0 -3, 5 <3, 0 Питание Хорошее Среднее Сниженное (истощение) Кома

Три степени тяжести – хорошая функция печени (5 -8 баллов), умеренно нарушенная – 9 -11 баллов и значительно нарушенная – 1215 баллов Основным недостатком шкалы Child-Turcotte является возможная субъективная трактовка таких показателей, как питание больного и наличие портосистемной энцефалопатии. Признана модификация R. Pugh (1973), в которой показатель питания больного заменен протромбиновым индексом, данная модифицированная шкала получила название Child-Pugh (встречается также и название Child-Turcotte-Pugh).

Оценка степени тяжести цирроза по Child-Pugh Показатель Асцит Небольшой Энцефалопатия Билирубин, мг/дл (ммоль/л) Альбумин, г/дл (г/л) Нет I-II ст. 3 Значительн ый III-IV ст. <2, 0 (< 34) 2 -3 (34 -51) >3, 0 (> 51) >3, 5 (> 35) 2, 8 -3, 5 (28 -35) <2, 8 (< 28) >70 50 -70 <50 (<4) (4 -6) (>6) Протромбиновый индекс, % (протромбиновое время, свыше контроля, с) 1 Баллы 2

В настоящее время критерий Child-Pugh используется повсеместно для характеристики степени риска выполнения хирургического вмешательства и функционального резерва печени у больных с циррозом печени, при этом выделяют группу А (5 -6 баллов), группу В (7 -9 баллов) и группу С (10 -15 баллов). У больных класса А ожидаемая продолжительность жизни составляет 15 -20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве – 10%. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30%. Ожидаемая продолжительность жизни больных класса С составляет 1 -3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве – 82%. A. Habib с соавт. (2001) предлагает на основании критериев Child-Pugh у больных циррозом оценивать необходимость в трансплантации печени, считая необходимость в трансплантации высокой у больных, относящихся к классу С, умеренной – у больных класса В и низкой – у класса А.

Шкала MELD (от Model for End Stage Liver Disease) служит моделью для оценки терминальных стадий заболеваний печени и прогноза краткосрочной (3 -месячной) жизни дотрансплантационной выживаемости у пациентов с 12 лет и старше. Это надежный и достоверный инструмент для прогнозирования уровня смертности больных, нуждающихся в пересадке печени. Наиболее точные результаты он дает при обследовании пациентов старше 30 лет.

Модель MELD выглядит следующим образом: MELD = 0, 957 × log e (креатинин, мг/дл) + 0, 378 × log e (общий билирубин, мг/дл) + 1, 120 × log e (МНО) + 0, 643 × (причина цирроза), • где МНО – международный нормализованный уровень для протромбинового времени, причина цирроза – холестатический и алкогольный – 0, другая – 1. • Если пациенту произведен диализ 2 и более раза за последнюю неделю, то уровень креатинина для расчета автоматически принимается за 4 мг/дл • С июля 2001 года при расчете MELD этиология поражения печени не учитывается, но стандартно прибавляют 0, 643, чтобы полученные значения можно было сопоставлять с ранее опубликованными данными

Модель основана на учете результатов следующих лабораторных исследований: • Уровень билирубина в крови говорит о том, вырабатывает ли печень этот пигмент (вызывающий желтушное окрашивание кожи и склер), а также вырабатывается ли печенью желчь в нормальных количествах. • МНО/ПВ(международный нормализированный уровень/протромбиновое время) показывает, достаточно ли печень вырабатывает свертывающих факторов. • Уровень креатинина используется для оценки функции почек, которая часто страдает на фоне печеночной недостаточности.

Шкала PELD(Pediatric End. Stage Liver Disease) для оценки терминальных стадий заболеваний печени и прогноза краткосрочной (3 -месячной) жизни дотрансплантационной выживаемости у пациентов от рождения до 12 лет — она основана на тех же трех факторах, что и MELD, плюс учет уровня альбумина, оценка физического развития (соответствие веса и роста возрасту), а также возраст на момент обследования.

PELD = 0, 480 × log e (общий билирубин, мг/дл) + 1, 857 × log e (МНО) – 0, 687 log e (альбумин, г/дл) + 0, 436 (если возраст младше 1 года) + 0, 667 (если показатели физического развития по массе или росту ниже средних значений более чем на 2 стандартных отклонения) Данные вводятся в компьютер, где обрабатываются с помощью специального программного обеспечения: результат по шкале MELD/PELD выдает вычислительная техника. Диапазон возможных значений — от 6 до 40. Результаты, превышающие 40, классифицируются как 40, поскольку это предел в данной программе. !Чем выше показатели по шкалам MELD/PELD, тем серьезнее заболевание печени.

• Шкалы MELD/PELD были разработаны с целью выявления среди пациентов подходящих кандидатов на пересадку донорской печени. • Все пациенты, внесенные в "Лист ожидания", регулярно проходят осмотры; тех, чье состояние ухудшается, переводят на более высокий уровень, соответствующий более срочной необходимости в пересадке печени. • При использовании классификации MELD/PELD было выявлено, что она обладает большой достоверностью при прогнозировании летального исхода в течение трех месяцев у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП). Так, при MELD/PELD >35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев, при MELD/PELD от 20 до 34 баллов - 10 -60%, при MELD/PELD <8 баллов - пациент переводится в неактивную фазу ЛО ТП.

Критерии UNOS (United Network for Organ Sharing) для проведения трансплантации печени пациентам с хроническими заболеваниями печени острая печеночная недостаточность пациенты с острой печеночной недостаточностью, или пациенты с первичной дисфункцией трансплантанта или с тромбозом печеночной артерии развившемся в первые недели после трансплантиции, или дети с декомпенсированным ЦП требующие постоянного нахождения в отделении интенсивной терапии декомпенсированное заболевание печени и ожидаемая продолжительность жизни менее 7 дней балл по шкале СТР-10 и более, нахождение в ОИТ и ожидаемая продолжительность жизни менее 7 дней. Статус 2 В декомпенсированное хроническое заболевание печени балл по шкале СТР 7 -10 в сочетании с рефрактерными к лечению осложнениями синдрома портальной гипертензии, или наличием ГЦК следующих параметров: 1 очаг до 5 см или 3 и менее очагов до 3 см каждый при отсутствии признаков метастазирования Статус 3 стабильное хроническое заболевание печени Статус 1 Статус 2 А балл по шкале СТР 7 и менее

• Пациенты с UNOS статусом 1 получают приоритет для проведения трансплантации печени перед всеми остальными пациентами. • Пациенты с UNOS статусом 2 и 3 не имеют корреляции между длительностью нахождения в листе ожидания и краткосрочной летальностью, поэтому в настоящее время UNOS статус 2 и 3 не определяют • Определение балла по шкале MELD используется вместо UNOS статуса 2 А, 2 В и 3; UNOS статус 1 (пациенты с острой печеночной недостаточностью и ожидаемой продолжительностью жизни менее 7 дней при отсутствии трансплантации) продолжает использоваться как критерий настоятельной необходимости трансплантации вне зависимости от рассчитанного балла по шкале MELD. • Определение балла по шкале PELD используется вместо UNOS статуса 2 В и 3 для детей; UNOS статус 1 продолжает использоваться как критерий настоятельной необходимости трансплантации вне зависимости от рассчитанного балла по шкале PELD.

График переоценки тяжести ЦП для кандидатов на трансплантацию: ВЗРОСЛЫЕ Переоценка балла MELD требуется не реже чем каждые: Лабораторные данные для расчета должны быть получены не позднее чем: UNOS статус 2 А 7 дней 48 часов назад балл MELD >25 7 дней 48 часов назад балл MELD 1824 1 месяц 7 дней назад балл MELD 1118 3 месяца 14 дней назад балл MELD 0 -10 12 месяцев 30 дней назад

График переоценки тяжести ЦП для кандидатов на трансплантацию: ДЕТИ UNOS статус 2 А или 2 В балл PELD/MELD >25 балл PELD/MELD 18 -24 балл PELD/MELD 11 -18 балл PELD/MELD 0 -10 Переоценка балла PELD/MELD требуется не реже чем каждые: Лабораторные данные для расчета должны быть получены не позднее чем: 7 дней 48 часов назад 14 дней 48 часов назад 1 месяц 7 дней назад 3 месяца 14 дней назад 12 месяцев 30 дней назад

Спасибо за внимание!