Лекция 01 Общие вопросы хирургической инфекции.ppt
- Количество слайдов: 87
Общие вопросы хирургической инфекции ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Общая характеристика, принципы диагностики и лечения хирургических инфекций. 2
Микробиоты n – общее название неорганизменных и элементарно организованных носителей жизни в биосфере. n Они способны примитивно, но массово отвечать на изменения внешней среды, n размножаться, завоевывая жизненное пространство, n и проявлять при этом значительно большие приспособительные возможности, чем высшие организмы. n 3
Биотоп и биоценоз n Сформировавшийся локализованный природный комплекс физических, химических, температурных и других кондиционных параметров называется биотопом. n Биоценоз – комплекс кондиционных параметров биотопа и населяющих его биообъектов из состава флоры, фауны и микромира, которые отличаются тропностью (предрасположенностью) к данному биотопу. 4
Сосуществование микрои макробиотов n Синергический характер - симбиоз, то есть взаимодополняющее, взаимовыгодное сожительство. n Вместе с макроорганизмом живущие в его биотопах микробиоты составляют самостоятельную сложную систему с множеством нелинейных обратных связей, находящуюся в состоянии неустойчивого равновесия. 5
Сосуществование микрои макробиотов n Следующая форма сосуществования – носительство патогенных микробов, обусловленное индивидуальной иммунотолерантностью макроорганизма к данным патологическим микробиотам. n При определенных изменениях функций жизнеобеспечения макроорганизма равновесие нарушается, что может индуцировать инфекционный процесс.
Сосуществование микрои макробиотов n Обратная по отношению к носительству ситуация – персистенцию (от лат. persisto – упорствую). Организм изначально отвечает на инвазию микробиотов болезнью, которая подвергается лечению с использованием антибактериальных средств. 7
Сосуществование микрои макробиотов n Какая-то часть микробиотов выживает и начинают производить себе подобных. n Персистирующие микробиоты продолжают сосуществовать с макроорганизмом, будучи окруженными сапрофитами, при этом, как правило, не вызывают рецидивов перенесенной острой инфекции. n При этом в нем могут развиваться органные или системные патологические процессы. 8
Сосуществование микрои макробиотов n Представляющей наибольший интерес для хирургов является форма сосуществования, прямо противоположная симбиозу, – инфекция. 9
Определение n Инфекция – особого рода патологический процесс, который обусловлен агрессивным взаимодействием между организмом и различного рода патогенными микробиотами n Инфекцию определяют как процесс внедрения и развития микробов в несвойственных для них местах обитания с последующим развертыванием комплекса взаимодействий между макро- и микроорганизмами. 10
Определение Хирургические инфекции n Инфекционные процессы в организме человека, в лечении и профилактике которых необходимы или могут оказаться необходимыми хирургические пособия. n Любые инфекционные процессы, осложняющие хирургические заболевания, хирургические вмешательства и травмы. 11
Актуальность проблемы хирургических инфекций n Больные с хирургической инфекцией - до 25% больных хирургического профиля. n Каждое хирургическое инфекционное заболевание является потенциально опасным для жизни. n Развитие инфекции в послеоперационном периоде способно свести к нулю успех выполненной операции и оказаться причиной смерти пациента. n Лечение хирургической инфекции требует значительных материальных затрат. 12
Классификация. 1. По происхождению: Внегоспитальная Внутригоспитальная 2. По источнику инфицирования: Экзогенная Эндогенная 13
Классификация. 3. По этиологии: Неспецифическая: аэробная (стафилококковая, стрептококковая, колибациллярная, синегнойная и т. д. ) анаэробная (клостридиальная, неклостридиальная) грибковая смешанная Специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др. ) 14
Классификация. 4. По особенностям патогенеза: • Раневые инфекционные осложнения • Гнойно-воспалительные заболевания • Инфекционные осложнения, прямо не связанные с хирургическим вмешательством на пораженном органе 15
Классификация. 5. По клиническим проявлениям: Гнилостная Некротическая 6. По клиническому течению: Острая Хроническая Латентная Гнойная 16
Классификация. 7. По распространенности: Местная Прогрессирующая (инвазивная) Генерализованная (сепсис) 17
Классификация. 8. По локализации: • Поражения кожи, подкожножировой клетчатки • Поражения мозга, его оболочек • Поражения внутренних структур шеи • Поражения грудной стенки, плевральной полости, легких, средостения • Поражения брюшной стенки, брюшины, брюшной полости, внутрибрюшных органов • Поражения костей и суставов и т. п. 18
Этиология. Морфология и грамм- принадлежность возбудителей Аэробные микроорганизмы Анаэробные микроорганизмы Грамположительные кокки Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Pneumococcus Peptostreptococcus Грамположительные палочки Bacillus Corinebacterium Clostridium Propionibacterium Грамотрицательные палочки Escherichia Enterobacter Klebsiella Proteus Citrobacter Pseudomonas Acinetobacter Bacteroides Fusobacterium Грамотрицательные кокки Neisseria (менингококки) Veilonella Грибы Candida 19
Стафилококки n основные возбудители хирургической инфекции n характеризуются наибольшей устойчивостью к физическим и химическим воздействиям и быстрой выработкой устойчивости к антимикробным препаратам. n являются частыми возбудителями госпитальной инфекции n госпитальные штаммы часто антибиотикозависимы. 20
Стрептококки насчитывают свыше 20 видов. n А-стрептококк (пиогенный стрептококк) – возбудитель рожи, раневых инфекций, сепсиса; n В-стрептококк – возбудитель сепсиса новорожденных, изредка – остеомиелита детей; n С-стрептококк – возбудитель пневмонии, сепсиса; n D-стрептококк, или фекальный стрептококк (энтерококк) – возбудитель эндокардита, пиелонефрита, раневой инфекции, сепсиса; n пневмококк – возбудитель пневмонии, пневмококкового перитонита, мастоидита, среднего отита; может вызвать развитие абсцесса легкого, абсцесса мозга. Раневой стрептококковой инфекции свойственно образование жидкого гноя желто-зеленого цвета. 21
грамотрицательные микроорганизмы n В последние годы стали играть большую роль в этиологии n n хирургических инфекций. Устойчивость к неблагоприятным факторам внешней среды Природная резистентность к большинству антибактериальных препаратов и дезинфицирующих средств Неприхотливость к условиям роста и размножения. Присутствие грамотрицательных микроорганизмов в составе микробной ассоциации в очаге воспаления значительно усугубляет прогноз. 22
грамотрицательные микроорганизмы энтеробактерии n естественное место обитания - ЖКТ. n наибольшее значение имеют Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Serratia, Escherichia n E. coli - самый частый возбудитель пиелонефрита, инфекции желчных путей, перитониты n Proteus (vulgaris, mirabilis, morganii, rettgeri, inconstans) присутствует в ассоциациях при инфекции мочевыводящих путей, раневой инфекции 23
грамотрицательные микроорганизмы неферментирующие бактерии разнородная группа возбудителей, широко распространены во внешней среде (Pseudomonas, Acinetobacter и др. ) n Ps. aeruginosa обладает высокой устойчивостью к антимикробным средствам, сапрофитирует на коже человека, редко вызывает первичные гнойные очаги. Присоединяясь к микрофлоре уже имеющихся гнойных очагов, затягивает течение процесса, тормозит репаративные процессы, способствует длительному хроническому течению нагноения, трудно поддающемуся лечению. n Синегнойный сепсис отличается злокачественным течением с летальностью около 60%. 24
Грамположительные палочки – n Аэробы (коринебактерии, B. subtilis, В. mesentericus и др. ) n Анаэробы (некоторые клостридии – C. sporogenes, С. bifermentans, С. fallax и др. ) нередко вызывают гнилостное воспаление. Они отличаются невысокой патогенностью и слабыми инвазивными свойствами. 25
облигатные неклостридиальные анаэробы n входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, верхних дыхательных путей, кишечника, мочеполовых органов у женщин. n наиболее актуальны в челюстно-лицевой, торакальной и абдоминальной хирургии, акушерстве и гинекологии. n инфекции носят эндогенный характер. 26
облигатные неклостридиальные анаэробы n относятся к условно-патогенным возбудителям, действие которых проявляется при нарушении кровоснабжения тканей. В большинстве случаев развивается смешанная аэробно-анаэробная инфекция. n Основные представители: n n грамположительные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus), грамположительные палочки (Propionibacterium, Bifidobacterium и др. ), грамотрицательные кокки (Veilonella) грамотрицательные палочки (Bacteroides, Fusobacterium). 27
Анаэробная клостридиальная инфекция n С. perfringens, С. oedematiens или novyi, С. septicum, С. Hystolyticum n вегетируют в кишечнике животных, человека и очень широко распространены во внешней среде n рост и размножение возможны в строго анаэробных условиях (в ишемизированных и некротизированных тканях) 28
Анаэробная клостридиальная инфекция n высокая патогенность связана со способностью вырабатывать сильные экзотоксины и «факторы распространения» , которые вызывают гибель живой мышечной ткани, тромбоз сосудов, поражение внутренних органов, сильнейший эндотоксикоз (септический шок) n местно характерно отсутствие гнойного воспаления, выраженный отек тканей, скопление газа, резкий зловонный запах раневого отделяемого. 29
специфическая хирургическая инфекция n столбняк, актиномикоз, сибирская язва, дифтерия, туберкулез, сифилис n возбудители относятся к разным группам микроорганизмов 30
грибковые инфекции n микозы в хирургической практике встречаются все чаще n основные возбудители - дрожжеподобные грибы из рода Candida n распространены на коже, слизистых оболочках полости рта, кишечника, влагалища n предрасполагающие факторы: n n сопутствующие заболевания (например, диабет) интенсивное применение антибиотиков с широким спектром действия массивная терапия кортикостероидами Чаще регистрируется у больных с иммунодефицитами (сепсис, злокачественные новообразования и др. ) 31
Современные проблемы n Мир микробиотов повышает свою агрессивность. Эта агрессивность проявляется по ряду направлений: появление новых, ранее не известных, инфекционных заболеваний; n включение в этиологию инфекций новых видов микробиотов: вироидов, прионов, нанобактерий; n проявление патогенных свойств у сапрофитов; n появление новых, антибиотикорезистентных штаммов детерминированных (облигатных) патогенов, завоевывающих приоритеты среди госпитальных инфекций. n 32
Патогенез n патогенез хирургических инфекций заболеваний имеет общие закономерности, определяются тремя ведущими факторами: вид, свойства и количество микробных тел, попадающих в рану, во внутренние структуры в момент повреждения; n характер раны или другого очага внедрения возбудителей инфекции; n состояние противоинфекционной защищенности организма, слагающееся из неспецифических факторов защиты (резистентность организма) и специфических механизмов (иммунитет). n 33
инфицирование n Первое звено – проникновение возбудителя в ткани, несвойственные его естественному обитанию. n Инфицирование n n Экзогенное Эндогенное n Здоровые пограничные ткани - непреодолимый барьер. Инвазия возможна: n n n вследствие механического нарушения целостности покровных тканей при снижении их защитных свойств вследствие нарушения общей реактивности организма или факторов местной резистентности проникновению микроорганизмов через эпителий способствуют застой содержимого, обтурация выводных протоков, давление инородными телами. 34
инфицирование n патогенность (вирулентность) определяется n n инвазивностью - способностью преодолевать защитные барьеры макроорганизма и распространяться в тканях посредством вырабатываемых ферментов (гиалуронидаза, лецитиназа, эластаза, коллагеназа, липаза и др. ). токсигенностью - способностью возбудителей вырабатывать экзо- и эндотоксины, повреждающие клетки и тканевые структуры возбудителей n Наряду с микробными токсинами влияние на организм оказывают вторичные продукты распада тканей. Места экзогенного внедрения микробных агентов называются входными воротами инфекции, а возникающее на этой почве воспаление – первичным очагом инфекции. При переносе возбудителей за пределы первичного очага возникают вторичные (метастатические) очаги. 35
Входные ворота. n Для развития инфекционного процесса требуется, чтобы количество попавших в рану бактерий превысило критический уровень. n Шансы развития микроорганизмов повышаются при n n n значительных размерах и сложной конфигурации раны; обилии омертвевших тканей и участков, пропитанных кровью; расстройствах кровообращения; наличии инородных тел; скоплении крови; отсутствии свободного оттока. n Неодинаковая степень толерантности тканей. 36
Неодинаковая степень толерантности тканей. n Кожа с неповрежденным роговым слоем обладает высокими защитными свойствами по отношению к патогенным микробам. Кожное сало, пот, имеющие кислую реакцию, представляют неблагоприятную среду для развития патогенных микробов. 37
Неодинаковая степень толерантности тканей. n Рыхлая соединительная ткань. Сопротивляемость рыхлой соединительной ткани к инфекции низкая. n Особенно легко развивается инфекция в нежизнеспособной клетчатке, пропитанной кровью. Взаимосвязь между клетчаточными пространствами, в особенности при открытых травмах, способствует распространению инфекции и образованию гнойных затеков. 38
Неодинаковая степень толерантности тканей. n Мышцы. Неповрежденные поперечнополосатые мышцы обладают наибольшей устойчивостью и сопротивляемостью к гноеродной инфекции, т. к. они обладают разветвленной сосудистой сетью и хорошо снабжаются кровью. n Вместе с тем мышца, обладая большой подвижностью, способствует распространению гнойных процессов по окружающим межмышечным и межфасциальным пространствам. 39
Неодинаковая степень толерантности тканей. n Сухожильное влагалище обладает небольшими защитными свойствами. Однако благодаря волокнистому строению оно до определенной степени выполняет функцию барьера, препятствующего проникновению инфекции. n Сухожилие скудно васкуляризировано и обладает небольшой сопротивляемостью к инфекции. Вследствие большой подвижности инфекция обычно поражает значительный участок сухожилия. 40
Неодинаковая степень толерантности тканей. n Кость. n Надкостница обладает высокой стойкостью к инфекции. Лишенный периоста корковый слой кости становится доступным для инфекции. n Неповрежденный костный мозг обладает большой устойчивостью к раневой инфекции. n Эпифизы и метафизы кости, имеющие губчатое строение, обладают меньшей сопротивляемостью инфекции, чем компактная костная ткань диафизов. 41
Неодинаковая степень толерантности тканей. n Хрящ. Имеется высокая степень устойчивости неповрежденных внутрисуставных хрящевых образований к инфекции. Внутрисуставной хрящ служит хорошим барьером проникновению инфекции из сустава в эпифизы костей и наоборот. 42
Неодинаковая степень толерантности тканей. n Кровеносные сосуды. Если стенка их не повреждена, достаточно устойчивы к инфекции. Это объясняется строением стенки сосудов, а также защитой сосудов от гноеродной инфекции самой кровью, обладающей антимикробными свойствами. n Однако в отдельных случаях возможно расплавление неповрежденной стенки сосуда и возникновение вторичного кровотечения. 43
Неодинаковая степень толерантности тканей. n Периферические нервы. Нервные волокна собраны в нервном стволе в ряд отдельных пучков различной величины. Каждый пучок окружен плотной соединительнотканной оболочкой. Неповрежденные периферические нервы при ненарушенной их связи с окружающими мягкими тканями обладают высокой стойкостью к возбудителям. Нервы сравнительно редко вовлекаются в инфекционный процесс. Противоположная картина возникает при повреждении нерва. 44
Периоды инфекционного процесса n Инкубационный n Продромальный n Разгара n Исход n Длительность инкубационного и продромального периодов определяется особенностями макро- и микроорганизмов, процесса их взаимодействия и может колебаться от нескольких часов до нескольких суток. 45
Периоды инфекционного процесса n В период разгара возникают и нарастают симптомы инфекции, в полной мере проявляются ее специфические особенности. n Микробные клетки делятся с максимальной быстротой и выделяют наибольшее количество токсинов и ферментов. Проникающие в ткани микроорганизмы вызывают местную воспалительную реакцию и вместе с продуктами распада собственных тканей вызывают нарастающий эндотоксикоз. n n Стадия серозно-воспалительной инфильтрации (инфильтративное воспаление); Стадия нагноения (гнойно-деструктивного воспаления). 46
Периоды инфекционного процесса n Период исхода. n При благоприятном течении образуется грануляционный вал, отграничивающий очаг воспаления. n При неблагоприятном течении развивающийся гнойно(гнилостно)-деструктивный процесс распространяется на соседние ткани и органы, ведет к генерализации инфекции и может закончиться гибелью больного. n Выздоровление: Полное клиническое и бактериологическое n Полное клиническое с бактерионосительством n Неполное (переход в хроническую форму) n 47
Формы инфекционно-воспалительного процесса n Гнойная. Гной – продукт ферментативного разложения тканей n n микробами, фагоцитирующими лейкоцитами Гнилостная. При блокировании функции лейкоцитов ткани распадаются под непосредственным воздействием микробных ферментов Некротическая. n Моноинфекция - с участием возбудителя одного вида n В дальнейшем присоединяются другие микроорганизмы (смешанная инфекция). n Когда расплавлению подвергаются только некротизированные участки тканей - местная инфекция. n Когда возбудители поражают жизнеспособные ткани – инвазивная (прогрессирующая) инфекция. 48
Распространение инфекционного процесса n По протяжению; n Внутриполостное; n Внутриканаликулярное; n Лимфогенное; n Гематогенное 49
Клиническая картина и принципы диагностики. n Диагноз хирургической инфекции должен отражать ее этиологию, локализацию очага, тяжесть общего состояния, возникающие осложнения. 50
Клиническая картина и принципы диагностики. n Синдром местных воспалительных изменений. n гиперемия кожи, n отек тканей, n повышение местной температуры, n боль, n нарушение функции пораженного органа (сегмента конечности). n Выраженность этих симптомов зависит n от стадии воспаления n от характера инфекции n глубины расположения очага воспаления n типа реактивности организма. Синдром практически отсутствует при поражении внутренних органов и полостей организма. 51
Клиническая картина и принципы диагностики. n Исследование status localis позволяет оценить глубину расположения фокуса воспаления, его распространенность, выявить признаки диссеминации процесса за пределы очага, предположить характер инфекционного процесса. n Важным диагностическим этапом является исследование гнойной полости, гнойной раны в перевязочной и во время операции 52
Клиническая картина и принципы диагностики. n Общая реакция организма (синдром эндогенной интоксикации). недомогание, слабость, подъем температуры, озноб, учащение пульса, тахипноэ n характерные изменения морфологического и биохимического состава крови n Нарушение функции органов и систем (синдром полиорганной недостаточности). n 53
Клиническая картина и принципы диагностики. n При локализации инфекционно-воспалительного очага в полостях или внутренних органах выявляются синдромы их поражения: синдром воспаления брюшины, n кишечной диспепсии, n экссудативного плеврита, n сдавления головного мозга и др. n 54
Клиническая картина и принципы диагностики. n Для установления характера микрофлоры производится срочная бактериоскопия мазков экссудата, взятого из очагов инфекционного воспаления, которая позволяет создать предварительное представление о возбудителе инфекции. n Более поздние результаты бактериологических посевов окончательно подтверждают этиологический диагноз, определяют чувствительность выделенных возбудителей к антибиотикам и другим химиопрепаратам. 55
Клиническая картина и принципы диагностики. n Взятие материала является ответственной задачей; его производит врач из глубины гнойного очага (раны) строго асептично, чтобы не допустить «попутного» загрязнения. n Для достоверной идентификации возбудителя инфекционного процесса, определения его чувствительности к антибиотикам необходимы серийные исследования из ран, гнойных очагов, по показаниям – посевы крови, мокроты, спинномозговой жидкости, другого клинического материала. 56
Клиническая картина и принципы диагностики. n Для подтверждения и объективной оценки выраженности инфекционно-воспалительного процесса производят клинические и биохимические исследования крови и других биологических жидкостей. n Верификация диагноза, особенно при поражении внутренних органов, требует проведения рентгенологических, ультразвуковых исследований. Эти методы позволяют также оценивать динамику заболевания и эффективность проводимого лечения. 57
Принципы лечения. n Лечебная программа конкретного пациента должна учитывать три основных положения: n лечение проводится в соответствии с фазой воспаления; n приоритет отдается хирургическому вмешательству на очаге воспаления; n лечение должно быть комплексным, направленным на все звенья патогенеза хирургических инфекций. 58
Принципы лечения. n При лечении хирургических инфекций решаются следующие задачи: n подавление микробного возбудителя инфекции; n устранение эндотоксикоза; n создание благоприятных условий для заживления раневого дефекта. 59
Основы хирургического лечения. n Основной лечебный прием - операция вторичной хирургической обработки гнойной раны. n Главная цель оперативного вмешательства состоит в радикальной санации очага воспаления (гнойной раны), т. е. в наиболее полном очищении от некротического субстрата и гнойного экссудата, уменьшении микробной обсемененности тканей и диссеминации инфекционного агента. 60
Основы хирургического лечения. n Показания: n наличие в ране участков некротизированных или инфильтрированных гноем тканей; n обнаружение недренированных раневых карманов и гнойных полостей; n распространение инфекционно- воспалительного процесса за пределы раны в виде затеков, околораневой флегмоны, гнойных артритов и др. ; n возникновение аррозивного кровотечения из раны. 61
Основы хирургического лечения. n Операция по поводу инфекционного хирургического заболевания преследует цель максимальной санации гнойно-воспалительного очага. Выполняют вмешательства нескольких типов вскрытие и дренирование, n вскрытие и хирургическая обработка очага, n радикальное иссечение в пределах здоровых тканей. n 62
Антимикробная терапия n АБТ– важнейшая составная часть комплексного лечения больных с хирургической инфекцией. n она не может заменить собой радикальных приемов оперативного лечения Среди разнообразных антибактериальных средств центральное место принадлежит антибиотикам. 63
Антимикробная терапия n Для рационального построения АБТ необходимы сведения о характере возбудителей инфекции и их чувствительности к отдельным препаратам (бактериология). Недостаток «классического метода» – большие трудоемкость и продолжительность исследований, хотя он дает наиболее достоверную информацию. n Ускоренные методы определения чувствительности менее точны, но позволяют получить ответ через 818 ч. n 64
Антимикробная терапия n Назначение эмпирической АБТ до получения результата бактериологического исследования с последующей сменой на целенаправленную n Выбор пути введения антибиотика, создающего максимально возможную концентрацию. внутривенное и внутримышечное введение n регионарное введение (внутриартериально, внутривенно под жгутом, эндолимфатически). n Пероральное применение антибиотиков в гнойной хирургии, как правило, неэффективно. 65
Антимикробная терапия n преодоление антибиотикорезистентности n назначение антибиотиков по строгим показаниям n целенаправленное применение химиопрепарата узкого спектра действия более предпочтительно, чем обладающего широким спектром n непрерывное расширение арсенала антибактериальных средств n соблюдение доз и кратности введения n традиционные мероприятия по соблюдению строгого противоэпидемического режима работы хирургических стационаров. 66
Дезинтоксикационная терапия n направлена на n снижение всасывания токсинов из очага поражения, n разведение, связывание и выведение токсинов из кровеносного русла. Хирургическая санация, адекватное дренирование очага инфекции и рациональная антибиотикотерапия обеспечивают быстрое снижение микробной обсемененности тканей, продукции и поступления токсинов в кровеносное русло. Этих методов дезинтоксикации достаточно при лечении местных форм хирургической инфекции без выраженного синдрома эндогенной интоксикации. 67
Дезинтоксикационная терапия n При тяжелом течении хирургической инфекции значительный объем лизиса тканей обусловливает длительную и тяжелую интоксикацию. n Эти состояния и являются показанием к проведению дезинтоксикационной терапии в узком смысле 68
Дезинтоксикационная терапия n n Разведение и связывание токсинов достигается внутривенным введением растворов кристаллоидов, коллоидных кровезаменителей дезинтоксикационного действия, белковых препаратов. УФОК, ВСОКЛ, ЭХОК n Это воздействие дополняется каким-либо из методов выведения токсинов из организма: n n методы форсированного диуреза экстракорпоральной детоксикации (гемо-, плазмо-, лимфосорбция), гемодиализ. 69
Инфузионная терапия n проводится с целью нормализации n кислотно-основного состояния, n электролитного n белкового обмена n анаболических процессов n с целью восполнения энергетических затрат организма. n Показаниями к ней являются тяжелые раневые инфекции, послеоперационные осложнения и гнойные заболевания, генерализованные формы инфекции 70
Иммунокорригирующая терапия n Важное звено комплексного лечения хирургической инфекции: n готовые антитела (гипериммунные сыворотки, плазма, гамма-глобулин, иммуноглобулин) – пассивная иммунизация. Этот вариант позволяет быстро повысить показатели иммунитета и рассчитывать на непосредственное взаимодействие антител с возбудителями инфекции, их токсинами. n выработка организмом собственных антител в ответ на введение вакцин (анатоксинов) либо других стимуляторов иммуногенеза — активная иммунизация. 71
Инфекции области хирургического вмешательства 72
термины «хирургическая раневая инфекция» , «послеоперационное осложнение» и т. п. являются либо слишком широкими, либо слишком узкими. ИОХВ – инфекции области хирургического вмешательства 73
Эпидемиология ИОХВ в России возникают примерно у 5 -35% пациентов 74
ИОХВ Инфекции хирургического разреза Инфекции органа/полости поверхностные глубокие 75
Поверхностная ИОХВ Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза, 76
Глубокая ИОХВ Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата, причем есть основания считать, что инфекция связана с данной операцией и вовлекает глубокие мягкие ткани в области разреза. 77
ИОХВ органа /полости Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, причем есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и вовлекает любую часть организма, исключая разрез кожи, фасции или мышечные слои, которые были открыты или затронуты в процессе операции 78
Внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции (ВБИ) – любые инфекционные заболевания (состояния), возникшие в стационаре (и не имевшиеся до поступления в стационар даже в инкубационном периоде) и проявившиеся в условиях стационара или после выписки пациента в течение периода инкубации. Иначе ВБИ можно определить как любые инфекции, возникновение которых связано с оказанием медицинской помощи 79
Риски развития ИОХВ в зависимости от «чистоты» операции Класс I: чистая Неинфицированная послеоперационная рана при отсутствии воспаления, при этом не затрагивались дыхательный, пищеварительный, половой или мочевыводящий тракты. Класс II: условночистая Класс III: контаминированная ( «загрязненная» ) Класс IV: «грязная» (инфицированная) Послеоперационная рана, затрагивающая дыхательный, пищеварительный, половой или мочевыводящий тракты в контролируемых условиях и без необычной контаминации. Открытые, свежие, травматические раны. Кроме того, в эту категорию включены операции со значительными нарушениями асептики (например, открытый массаж сердца), или сопровождающиеся выраженной утечкой содержимого желудочно-кишечного тракта. Старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже имелась инфекция или произошла перфорация кишечника. 80
Эндогенное инфицирование. 80 -85%, преобладание E. coli (50% и более). Многие случаи ИОХВ обусловлены микроорганизмами, характерными для нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек. Экзогенное инфицирование. Менее значимо 81
ВОЗ: • постоянные носители (20%), • постоянные «неносители» (10%) • «перемежающиеся носители» (70%). Частота носительства стафилококков лицами, работающими в стационарах колеблется от 12 до 90%. 82
Места заражения и пути передачи. Основные места заражения ИОХВ - операционные, перевязочные и палаты. инкубационный период ИОХВ находится в пределах 7 дней более вероятно заражение в операционной, если период превышает 7 дней - более вероятно заражение в перевязочной. Передача возбудителей осуществляется контактным и воздушно-капельным путем. 83
Места заражения и пути передачи. Ведущее значение имеет контактный путь передачи. Основные факторы - руки персонала, дренажные системы, инструменты, реанимационная аппаратура, глазные капли, различные жидкости, матрацы, каталки и другие. Наиболее опасное место заражения - гнойная перевязочная. Заражение происходит по типу ре- и суперинфекции и может быть выявлено только при проведении систематических бактериологических исследований. Воздушно-капельная передача - при длительных манипуляциях на открытых ранах. 84
Факторы риска развития ИОХВ и меры их профилактики. Факторы риска развития ИОХВ связаны с рядом обстоятельств: n состоянием пациента; n предоперационным периодом; n операцией; n характером послеоперационного периода. 85
Факторы риска развития ИОХВ и меры их профилактики. Основные факторы, обусловленные состоянием организма: n возраст; n пол; n исходное состояние пациента; n ожирение; n генетические факторы. 86
Факторы риска развития ИОХВ и меры их профилактики. Факторы, связанные с лечебно-диагностическим процессом: n Длительность пребывания в стационаре. n Время проведения операции (НОЧЬ). n Техника операции. n Продолжительность операции. n Качество шовного материала. n Характер и количество послеоперационных процедур. n Качество противоэпидемического режима. n Техника и качество проведения перевязок.
Лекция 01 Общие вопросы хирургической инфекции.ppt